este mai mică cu 5,6% la pacientele din grupul “d” decât în grupul “c”, şi cu 4,2% mai mare în grupul “d” făţă de grupul “b” şi conform datelor lui Newsholme E.A., 1994 vorbesc despre faptul că activitatea proceselor metabolice şi endocrine este mult mai mare la pacientele cărora în timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan în tratament ( P (t) = 0,95 ).

Concluzii1. Rezultatele obţinute ne denotă că nivelul seric de oxiprolina, lisină şi prolina este majorat

considerabil la pacientele cu process aderenţial, în comparaţie cu grupul sănătos de paciente. 2. Regesanul poate fi folsit cu scop de profilaxie a procesului aderenţial la pcientele supuse

corecţiei laparoscopice a sterilităţii peritoneal tubare ( nivelul de oxiprolină, lisină şi prolina - 7,9% comparativ cu cele care nu sa folosit regesanul – 149,9%, P (t) = 0,95 ).

3. Activitatea proceselor metabolice şi endocrine apreciate după determinarea indexului Fişer, Coeficienţilot S, R şi raportul tirosin/fenilalanin este mult mai mare la pacientele cărora în timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan în tratament ( P (t) = 0,95 ) şi astfel se confirmă unul din multiplele mecanisme de reabsorbţie a Regesanului.

Bibliografie1. Afanasiev L., Iacovleva N. Microsurgical treatment tuboperitoneal sterility. // Acta

Obstetr.et.Gynecol. – 1996. - V.76. - N 167. - P.39.2. Aral O.S., Cates W. Prevention of post-surgical tubal adhesions. // J.A.M.A. - 1983. - V.25. -

P.2327-2331.3. Ellis H. Internal overheating: the problem of introperitoneal adhesions // World J. Surg. -

1980. - V.4. - N3. - P.303-306.4. Eskeland G. Regeneration of parietal peritoneum in rats. 1. A light microscopical study //

Acta patol. et Microbiol. Immunol. Scand. - 1966. - V.68. - N3. - P.355-378.5. Hăulică I. „Stresul oxidativ şi antioxidantele” Medicina modernă.1995, p.543-544.6. Chegini N. Peritoneal molecular environment, formation and clinical implication. Front

Biosci., 2002 Apr., nr. 7, p. 91-115.7. Dejică Doru // „Antioxidanţi şi terapie antioxidantă” //Cluj – Napoca, 20018. Томашов П. Н. Особенности метаболизма коллагена у болъных со спаячной

болезнъю // Сб. науч. Трудов ХХХ конференции Общества молодых ученных МГМСУ. – Москва. 2007.- с. 389-399.

5

SARCINA MULTIPLĂGheorghe Paladi, Uliana Tabuica, Ludmila Tăutu

Catedra Obstetrică şi ginecologie rezidenţiat

Summary Multiple gestation

Multiple gestation is an actual subject due to the frequent maternal and fetal complications and its continuing increasing incidence as a result of a large application of assistant reproduction technologies.

This article brings in several review data and the results of a clinical study that was based on analyzing 641 women with multiple gestation that were hospitalized in NR.1 Municipal Hospital in the period of 1994-2007.The incidence of multiple gestation was observed to make up 1.01%, the complications we pointed out were - premature rupture of the membranes (67,9%),gestation hypertension (12,4%),preeclampsia (2,9%), placenta previa(1%), abruptio placentae (3,2%),umbilical cord prolapse (2,26%),postpartum uterine atony (4,58%); the medical tactics included the  justifiably enlargement of cezarian surgery indications - its rate increased from 20% (1994-1999) to 48% (2000-2007) fact that contributed to a decline of the perinatal mortality from 97‰ to 47,3‰.

RezumatSarcina multiplă e un subiect de mare actualitate datorită complicaţiilor frecvente materne

şi fetale şi incidenţei sale în continuă creştere ca urmare a aplicării tehnologiilor de reproducere asistată.

În articolul nostru vă prezentăm câteva date de literatură şi rezultatele unui studiu clinic ce a avut la bază analiza a 641 de femei cu sarcini multiple internate în SCM Nr 1 pe parcursul anilor 1994-2007. Am constatat că rata gemelarităţii a constituit 1,01%.Complicaţiile sarcinii semnalate de noi au fost - ruperea prenatală a pungii amniotice(67,9%), hipertensiune indusă de sarcină (12,4%) , preeclampsie (2,9%), DPNI (3,2%), placenta previa (1% ), prolabarea anselor cordonuui ombelical(2,26%), hemoragia hipotonă (4,58%).Tactica medicală a prevăzut lărgirea indicaţiilor pentru operaţia cezariană rata cărea a crescut de la 20%(1994-1999) la 48%(2000-2007) ceea ce a condus la scaderea mortalităţii perinatale de la 97 ‰ la 47,3‰.

Sarcina multiplă, graţie multitudinii de complicaţii obstetricale şi perinatale pe care le comportă, este atribuită sarcinilor cu risc major. Cu atât mai actual este acest subiect având în vedere creşterea vertiginoasă a incidenţei sale în ultimele decenii ale sec.20 şi începutul sec.21,ceea ce s-ar datora tehnologiilor de reproducere asistată.

Institutul Francez Naţional de statistică şi Studii Economice semnalează valori record al incidenţei sarcinii gemelare în 2000, în comparaţie cu ultimele două secole (vezi fig.1).

Fig.1 Incidenţa sarcinii multiple în Franţa (1850 - 2000).

6

Dacă luăm în consideraţie faptul că ponderea cuplurilor sterile la noi în republică atinge valoarea de 17%,ne putem da bine seama că incidenţa sarcinilor multiple în perspectivă va creşte mult, iar medicii specialişti obstetricieni – ginecologi se vor confrunta din ce în ce mai frecvent cu sarcina multiplă. Iată de ce ne-am propus să revizuim acest subiect atât teoretic cât şi practic efectuând un studiu clinic prezentat în cele ce urmează.

Clasificarea sarcinilor gemelareDouă treimi din sarcinile gemelare ( aproximativ 66 % ) sunt dizigotice ( dizigotice-

diamniotice ) şi o treime monozigotice : diamniotice - dicorionice ( 11%) , diamniotice – monocorionice ( 22%) , şi monoamniotice – monocorionice( 1%).Gemenii dizigoţi apar în urma unei ovulaţii multiple urmate de fecundarea a două ovocite ( adesea din ovare diferite) de către doi spermatozoizi.Gemelaritatea dizigotă nu rezultă în urma acţiunii unor factori teratogeni,ci e exspresia unor varietăţi fiziologice.Asemănarea dintre gemenii dizigoţi e ca şi între orice alţi fraţi.

Sarcina gemelară monozigotică este rezultatul fecundării unui singur ovul de către un singur spermatozoid cu ulterioara clivare a blastomerului format.Separarea are loc într-un studiu precoce ( 1 – 5 zile de facundare) de blastomer – morulă rezultând configuraţia dicorionică – diamniotică.Dacă clivarea a avut loc în stadiul de blastocist ( zilele 6 – 9) , când trofoblastul e deja individualizat, iar amniosul nu e încă format fiecare buton embrionar v-a induce propriu amnion rezultând o sarcină monocorionică – diamniotică.Clivarea în stadiul de disc embrionar ( după a 10 zi ) , amnionul fiind individualizat ,numai embrionul se divide , duce la apariţia sarcinii monocorionice – monoamniotice. Separarea după formarea axului embrionar primitiv ( 12 – 13 zi ) are ca consecinţă apariţia gemenilor conjugaţi (vezi Fig.2).

Fig 2 Corionicitatea şi amnionicitateaA. Bicorional B. Monocorional biamnioticC. Monocorional monoamniotic

Gemenii monozigotici sunt genotipic şi fenotipic identici .Totuşi , pe parcursul vieţii , în urma influienţei diverşilor factori de mediu pot apărea diferenţe fenotipice , ba char şi genotipice între gemeni monozigoţi. Noţiunea de heterocariotip semnifică discordanţa rară citogenetică între gemenii monozigoţi.

EtiologiaSarcinile dizigote variază în funcţie de :a) rasă E cea mai mare în rasa neagră( aproximztiv la 80 naşteri ) şi cea mai mică în rasa galbenă

( 1 : 150 naşteri ). Rasa albă are o frecvenţă de aproximativ 1 : 100 de naşteri. E de remarcat faptul că rata gemelarităţii dizigote creşte la femeile de rasă galbenă născute în alte zone geografice decât Asia.

b) ereditateSe consideră, că o genă existentă pe cromozomul 3, ar cauza o secreţie mai mare de FSH,

cu o creştere ulterioară a raportului FSH : LH , ceea ce duce maturizarea a mai multor foliculi ovarieni şi sporirea posibilităţii apariţiei sarcinii multiple dizigote.

7

Prezenţa gemelarităţii la părinţi sau la ascendenţii acestora sporeşte posibilitatea survenirii unei sarcini multiple de 3 ori . Genotipul matern ar juca un rol mai important decât cel patern , în etiologia genetică a gemelarităţii.

c) vârstaIncidenţa sarcinii multiple creşte cu vârsta datorită sporirii nivelului bazic de FSH , fiind

maximă între 35 – 37 ani.Sunt autori care consideră ca vârsta femeii ar influienţa şi frecvenţa sarcinilor monozigote.S-a stabilit că alterarea ovogenezii prin dezechilibru hormonal se întâlneşte la vârste foarte tinere ( > 20 ani )

d) paritateaDupă unii autori creşterea numărului sarcinilor multiple dizigote e proporţională cu

paritatea. e) starea de nutriţieNivelul crescut de sarcini dizigote în rândul populaţiei de culoare s-ar datora consumului

în alimente de rădăcinoase, esenţial pe continentul african.f) inducerea ovulaţiei şi fertilizarea în vitroInducerea ovulatiei cu citrat de clomifen creste incidenta sarcinilor multiple cu 6 – 8 %,

iar după utilizarea gonadotropinei se constată o creştere de 20 – 30 %.Fertilizarea în utero contribuie la creşterea frecvenţei sarcinilor multiple în special a celor de ordin înalt. În jur de 23% din sarcinile obţinute prin fertilizarea în vitro sunt multiple .

Se cunoaşte că sarcinile monozigote au o frecvenţă constantă de 3,5% şi nu sunt influenţate de factorii de mai sus.

Metode de diagnozăCheia succesului evoluţiei şi terapiei (în caz de necesitate ) a sarcinii multiple e diagnoza

precoce.Diagnoza clinică o omitem, ea fiind bine cunoscută de cititori. Cu toate acestea în 1980 o

pătrime din sarcinile gemelare rămâneau nediagnosticate până la debutul travaliului.Astăzi cel mai precis examen paraclinic este ecografia, având o acurateţe în stabilirea diagnozei din cele mai mici termene de 99,3% .Utilizarea ecografiei permite obţinerea de informaţii deosebit de utile precum ar fi :

Prezenţa anomalii cromozomiale şi de dezvoltare ,, Fenomenului geamănului tranzitoriu”(prezent în 31,5-57,8%) Amionicitate şi corionicitate Retardul de creştere intrauterin Sindromul hemotransfuziei feto – fetale Prezentaţia fetală Moarte antenatală a unui făt sau a ambilor

De o importanta majora in sarcinile multiple e stabilirea amnionicitatii şi corionicitatii. La etapa actuală, fară această informaţie ar fi imposibilă exercitarea a aşa intervenţii ca reducerea, fetuciderea selectivă, ar fi greu de adopdat decizii terapeutice în cazul morţii intrauterine a unui făt; e bine cunoscut că frecvenţa complicaţiile sarcinilor şi naşterilor multiple e în stânsă corelaţie cu corionicitatea şi amnionicitatea.

Pâna la 10 saptamini de sarcina ,diferenţa dintre sarcina dicorionică şi cea monocorionica se face prin observarea inelului corionic ce înconjoara sacul gestational. Între saptamina 10-14 corionicitatea se determină prin stabilirea semnului „lambda” sau „tween-peak” pentru prima oara descris de Finberg în 1992 .Acest semn se prezintă doar în sarcinile dicorionice şi se caracterizează prin forma triunghiulară constituită între tesutul placentaar şi foiţele membranelor separatoare.El devine greu de individualizat dupa saptamina 16 de gestatie.

În sarcinile monocorionice diamniotice se vizualizează semnul “T”.In sarcinile triple ,la locul fuzionarii celor trei membrane se determina asa numitul semn

„epsilon”

8

Fig.3 Semnul lamda Fig. 4 Semnul T

Care ar fi problemele ce trebuie să fie rezolvate sau revăzute de către medicii obstetricieni, ce ar putea, implicit, să îmbunătăţească indicii perinatali în sarcinile multiple:

- particularităţile evoluţiei sarcinii şi naşterii şi conduita obstetricală în dependenţă de zigocitate (sutură pe col, tocoliză profilactică etc)

- modalitatea optimă de finalizare a sarcinii (în dependenţă de termenul sarcinii, prezentaţia intrauterină a feţilor, zigocitate etc)

- tactica obstetricală în caz de deces antenatal a unui făt- tactica în caz de sindrom de hemotransfuzie feto-fetală- aprecierea gradului de suferinţă fetală şi momentul şi modalitatea de finisare a sarcinii

Scopul studiului nostru a fost aprecierea incidenţei gemelităţii la pacientele internate pentru naştere în SCM-1 pe parcursul anilor 1994-2007, stabilirea complicaţiilor evoluţiei sarcinii şi naşterii, a indicilor perinatali în caz de gemelaritate,evidenţierea complicaţiilor fetale asociate sarcinilor multiple.

Materiale şi metode În studiu au fost incluse 642 paciente cu sarcini multiple,dintre care 5 triplexuri ,internate

în SCM-1 pe parcursul anilor 1999 -2007. În perioada estimată în clinică au avut loc în total 63745 naşteri , deci incidenţa sarcinii multiple a constituit 1,01%

Au fost examinate şi fişele nou-nascuţiilor din sarcinile multiple internaţi în secţia de reanimare.

Rezultate Vârsta pacientelor a fost sub 20 ani în 7,3%, înre 21-28 ani – în 49,3%, între 29 şi 34 ani –

în 30,1%, peste 34 ani-13,3%, primipare fiind 62,3%, iar multipare – 37,7% femei, dintre care 1/3 – cu a III-a şi mai mult sarcină.

În literatură creşterea numărului sarcinilor multiple dizigote e proporțională cu paritatea şi vârsta.

Datele noastre diferă deoarece în anii studiați de noi situația demografică din republică a suferit un declin semnificativ,iar numarul multiparelor s-a redus mult.

Evaluând tipul corionicităţii am constatat dificultăţi în înregistarea ei, fiind prezente date în 211 naşteri (circa 1/3), dintre care în 18 (9,7%) ea a fost monocorială monoamniotică, în 34 cazuri (16,1%) - monocorională biamniotică, în restul 159 naşteri (74,2%) - bicorională.

La repartizarea cazurilor conform termenului de gestaţie la naştere s-a constatat că în 32 de cazuri (5%) naşterea a survenit la 21 – 28 săptămâni, în 73 cazuri(12%) la 29 – 33 săptămâni, în 182 cazuri(30%) la termenul de 34 – 36 săp şi în 315 cazuri (53%) la termen.

Aşadar, circa ½ din naşteri au survenit înainte de termen, ce corespunde datelor de literatură, conform căror prematuritatea este una din cele mai frecvente complicaţii a gemelităţii.

Evaluând incidenţa complicaţiilor evoluţiei sarcinii am stabilit: hipertensiune indusă de sarcină – 12,4% cazuri, preeclampsie – 2,9% femei, DPPNI – 3,2%, placenta previa – 1% caz, polihidramnioză – 13,9%.

9

Aşezarea şi prezentaţia fătului la naştere este reprezentată în următorul tabel :

Repartizarea cazurilor conform aşezării şi prezentaţiei feţilor

Prezentaţia şi aşezarea intrauterină a fătului N (%)1. Cefalică la ambii 169 (42,5%)2. Cefalică la 1,alta la al 2 135 (33,92%)3. Pelviană la 1,craniană la al 2 25 (6,28%)4. Pelviană la ambii 32 (8,03%)5. Pelviană la 1 transvers la al 2 28 (7,02%)6. Transvers la ambii 9 (2,25%)

În 211 cazuri (48,3%) naşterea s-a terminat prin operaţie cezariană, dintre care 92 de cazuri– în mod planic şi 119 – în mod urgent.

Indicaţiile pentru operaţia cezariană la femeile incluse în studiu au fost în ordinea frecvenţei – stările hipertensive ( 11,84%),prezentaţii patologice ale fătului(9% ),fecundare extracorporială (9,48%), insuficienţa primară şi/sau secundară a forţelor de travaliu (8,53%), decolarea prematură a placentei normal inserate( 5,68%), retard în dezvoltarea intrauterină a unui sau ambilor feţi (5,21%), prolabarea cordonului ombilical(3,32%).

Analizând termenele de sarcină la care s-a efectuat operaţia cezariană am stabilit, că marea majoritate a operaţiilor de plan (88,4%) au fost efectuate la termene peste 37 săptămâni, iar cele de urgenţă – în 15,1% s-au efectuat la termene cuprinse între 29 şi 33 săptămâni gestaţionale, în 42% - între 34 şi 36 săptămâni şi în 42,9% - după 37 săptămâni gestaţionale.

Analizând masa feţilor la naştere am constatat că doar 44,8% din feţii născuţi din sarcinile gemelare avea masa mai mare de 2500 g, pe când 48,1% s-au născut cu masa mică (între 1500 şi 2500g), iar 7,1% - cu masa extrem de mică (sub 1500g).

De menţionat că, deşi au fost înregistrat un nivel înalt al masei mici la naştere, determinată, în primul rând, de prematuritate, starea nou-născuţilor în majoritatea cazurilor (71,9%) a fost apreciată cu 7 şi mai multe puncte după scorul Apgar, în 26,8% fiind apreciată ca asfixie medie (4-6 puncte) şi în 1,1% - ca asfixie gravă (1-3 puncte).

În evoluţia travaliului sarcinilor multiple cele mai frecvente complicaţii au fost ruperea prenatală a pungii amniotice(67,9%),insuficienţa forţelor de contracţie(10,5%),placenta aderents(4,9%), hemoragia hipotonă (4,58%),prolabarea anselor cordonuui ombelical(2,26%).

Fiind cunoscut că intervalul dintre naşterea feţilor este o condiţie importantă a stării fătului II, l-am evaluat în cazurile incluse în studiu.Astfel, în marea majoritate a cazurilor (85,9%) intervalul dintre naşterea feţilor a fost mai mic de 10 min, în 12,4% fătul II s-a născut peste un interval cuprins între 10 şi 20 minute şi doar în 1,6% cazuri - peste mai mult de 20 minute.

Mortalitatea şi morbiditatea perinatală fiind unul din cei mai sensibili indicatori ai calităţii asistenţei medicale perinatale, aceşti indicatori au fost evaluaţi din mai multe aspecte.

Morbiditatea neonatală precoce s-a stabilit prin analiza cazurilor de internare a nou-născuţilor în secţia de reanimare şi terapie intensivă. Astfel, encefalopatia hipoxico-traumatică a fost constatată la 18,2% din nou – născuţi , leziuni hipoxico-ischemice ale SNC – la 15,2% copii, edem cerebral la aproximativ 4,8%, sindromul detresei respiratorii în 26,7% din cazuri, pneumopatie la 47,2% din nou-născuţi; bronhopneumonie la 10,7% nou-născuţi, infecţie intrauterină – în 55,7% din cazuri. Dintre toţi nou-născuţii din duplex 27,13% s-au născut cu hipotrofie gr. I, 7,43 % – cu hipotrofie de gr. II şi 4,1% – cu hipotrofie de gr. III.

Am comparat raportul dintre rata cezarienelor şi mortalitatea perinatală pe două perioade de timp 1994 – 1999 şi 2000 – 2007,constatând o dată cu creşterea ratei cezarienei (de la 22,8% la 48,3%) o scădere foarte semnificativă, practic dublă (de la 97‰ la 47,3‰) a mortalitatea perinatală.

Deasemenea suntem deacord cu faptul că extragerea fătului doi prin manevre obstetricale e de prefefat având rezultate mai bune decât extragerea lui prin cezariană.

10

Indicatorii perinatali

Concluzii Frecvenţa înaltă a complicaţiilor evoluţiei sarcinii şi naşterii la pacientele cu duplex,

necesitatea sporită în diverse operaţii şi intervenţii, la fel şi indicii perinatologici nefavorabili la pacientele cu duplex impun necesitatea unei atitudini mai atente în conduita pacientelor din acest contingent şi permit atribuirea gemelităţii către factorii de risc major pentru morbiditatea şi mortalitatea maternă şi perinatală.

Complicaţiile frecvente ale evoluţiei sarcinii, în special, a prematurităţii, impune necesitatea eliberarea concediului prenatal la femeile cu duplex începând cu 25 săptămâni gestaţionale, ce va permite, implicit, prevenirea naşterii premature.

Indicii perinatali mai favorabili după operaţia cezariană permit concluzionarea, că este necesară lăgirea indicaţiilor pentru efectuarea operaţiilor cezariene.

Extragerea fătului doi prin manevre obstetricale e de prefefat având rezultate mai bune decât extragerea lui prin cezariană

Bibliografie 1. Marie M .Clay University of New Zealand – Quadruplets and Higher Multiple Births2. Bell.D, Johanson D, McLean FH,et al ; Birth asphyxia , trauma and mortality in twins;

Has cesarean section improved outcome.3. Munteanu Ioan. Tratat de Obstetrică .Ediţia Academiei Române 2004.4. Benirschke K: The biology of the twinning process: How placentation influences

outcome5. Cunningham, MacDonald, Gant, et al (eds). Williams Obstetrics, 20 Edition ,19976. Hofmeyr GJ,Hannah ME.Planned Caesarean section for term breech delivery7. Crowther CA, Caesarean delivery for the second twin (Cochrane Review ) Oxford8. Cruickshank DP. Malpresentations and Umbilical Cord Complications In : Danforth s ۥ

Obstetrics and Gynecology, Sixth edition.

PIERDERILE REPRODUCTIVE ÎN REPUBLUCA MOLDOVA ÎN CONTEXT CU SITUAŢIA DEMOGRAFICĂ ACTUALĂ

P. Roşca, Eudochia Gaidău, V. Fruptu, Tatiana Revencu, Ana Musteaţă, Liliana ProfireCatedra Obstetrică şi Ginecologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary Reproductive losses in the Republic of Moldova within the actual demographic context

Reproductive losses and the socio-demographic situation have a great impact on the population reproduction; that is they influence each other and the population reproduction in to two directions: ameliorative and negative. This article presents a reproductive loss analysis in the

1. Mortinatalitatea în naşterile multiple 28,18‰2. Mortalitatea neonatală precoce în naşteri

multiple20,3‰

3. Mortalitatea perinatală în naşterile multiple 47,35‰4. Mortalitatea perinatală în raport cu modalitatea

naşterii- după operaţia cezariană- după naşterea naturală

33,17‰60,2‰

5. Mortalitatea perinatală în raport cu termenul de gestaţie

- la termen- premature

13,1‰83,9‰

11

Republic of Moldova over the last 15 years (1991 - 2006). There have been examined embryonic and foetus losses (including the ectopic pregnancy); perinate and maternal mortality within the actual demographic context of our republic.

RezumatPierderile reproductive şi situaţia socio-demografică se influenţează reciproc cât în

direcţia de ameliorare, atât şi în plan negativ de reproducere a populaţiei. În articolul dat este prezentată analiza pierderilor reproductive din republică pe parcursul ultimilor 15 ani (1991 - 2006). Au fost analizate pierderile embrionare şi fetale (inclusiv sarcina ectopică); mortalitatea perinatală şi maternă în context cu situaţia demografică actuală din Republica Moldova.

Evoluţia proceselor demografice în Republica Moldova din ultimile decenii este asemănătoare cu schimbările respective, care s-au constatat în Europa de Vest în jumătatea a doua a secolului XX. În prima jumătate a secolului XX, rata medie a natalităţii pe Terră era destul de înaltă (în limetele 35-40‰), care ulterior s-a redus lent şi la începutul secolului XXI a atins nivelul puţin mai sus de 20‰, variind de la 37,2‰ în Africa până la 20,7‰ în Asia şi 10,4‰ în Europa.

Reducerea substanţială a ratei natalităţii este caracteristică pentru toate statele din Europa, dar ritmurile de reducere a ei sunt diferite de la stat la stat. Cea mai mică micşorare a natalităţii în perioada anilor 1995-2005 s-a înregistrat în Franţa (15,3‰), Italia (18,8‰), pe când în ţările europene postsovetice acest indice s-a micşorat de la 2 şi mai multe ori.

Starea demografică în Republica Moldova este demonstrată prin următorul tabel:Tabelul 1

Mişcarea naturală a populaţiei în Republica Moldova în anii 1969-2006(la 1000 populaţie)

Denumirea indicatorilor Anii1969 1979 1989 1999 2001 2006

Natalitatea 18,9 20,0 18,9 10,6 10,0 10,5Mortalitatea generală 7,4 10,0 9,2 11,3 11,0 12,0Sporul natural 11,5 9,8 9,7 -0,7 -1,0 -1,5

Analiza evoluţiei natalităţii ne permite să evidenţiem 2 perioade: I- până în anul 1989, când rata nataliăţii era suficientă – 18-20 ‰, cu un spor natural pozitiv – de la 7,4‰ la 10,2‰; şi a II perioadă – după anul 1999, cu o natalitate stabilă joasă (10,0-10,6‰) şi deja cu un spor natural negativ în progresie, în 1999 (-0,7‰) și în 2006 (-1,5‰), preponderent din contul creşterii mortalităşii generale a populaţiei (în 2006 – 12,0‰).Evoluţia natalităţii în ţară este influienţată de mai mulţi factori, precum: creşterea ritmului de urbanizare în republică; motivaţii negative către naşterea copiilor, provocate de scăderea veniturilor bugetare şi a nivelului de trai, cât şi de dorinţa de aşi finisa studiile, realiza cariera dorită, etc.; migraţia activă a populaţiei, preponderent de vârstă fertilă; accesibilitatea liberă la diverse metode de contracepţie (utilizarea preponderentă a dispozitivelor intrauterine – cu o durată lungă de acţiune (8-10 ani)); morbiditatea ginecologică răspândită (până la 800 cazuri de maladii la 1000 femei de vârstă fertilă), sterilitatea în cuplu (femenină şi masculină), râspândirea tot mai pe larg a maladiilor sexual transmisibile.Rata totală a natalităţii (numărul mediu de copii născuţi de o femeie pe parcursul vieţii sale fertile) s-a stabilit la un nivel critic a reproducerii populaţiei atingând cifra de 1,249 copii în anul 2001 şi 1,229 copii în 2006, pe când pentru reproducerea simplă a populaşiei (1:1) este necesar ca acest indicator să nu fie mai mic de 2,312 copii. Acest fapt influienţează substanţial genofondul republicii, despre ce şi ne vorbeşte sporul natural negativ instalat în ţară din 1999. Aceste fenomene (natalitatea şi rata totală a natalităţii) se vor răsfrânge negativ în perspectiva îndepărtată.

În contextul socio-demografic, un interes deosebit prezintă şi problemele de familie şi căsătoriile. Nivelul redus al natalităţii şi descreşterea lui continuă, depinde de fregvenţa

12

căsătoriilor înregistrate şi a celor caracterizate ca uniuni libere, de stabilitatea căsătoriei şi creşterea divorţurilor. Se constată o tendinţă clară de diminuare a numărului de căsătorii, îndeosebi raportate la 1000 de femei de vârstă reproductivă de la 23,5 cazuri în 1979 până la 13,4 cazuri în anul 2006 (aproximativ de 2 ori).

Un fenomen nefavorabil care se reflectă asupra natalităţii şi fertilităţii sunt divorţurile, numărul cărora a crescut de la 23,2% la 100 căsătorii în 1979 până la 46,4 % în anul 2006.

Totodată, scăderea natalităţii, creşterea numărului divorţurilor, migraţiei a provocat creşterea numărului familiilor monoparentale, cât şi a copiilor născuţi în afara căsătoriei (în 2006 – 23,3% cazuri din numărul total de copii născuţi vii, adică aproximativ 9000 copii orfani anual sau fiecare al patrulea).

Nivelul natalităţii este direct determinat de fertilitatea populaţiei. Diminuarea pronunţată a fertilităţii femenine generale de la 180,6 sarcini la 1000 femei de vârstă fertilă în 1985 până la 49,1 cazuri în 2006 (de 3,7 ori!), este un indicator alarmant pentru perspectiva demografică din ţară.

Analiza fertilităţii specifice (numărul de nou-născuţi la 1000 femei de vârstă fertilă în dependenţă de grupul de vârstă), la fel ne demonstrează o diminuare continuă şi stabilă în fiecare grupă în parte, şi o fertilitate majoră în grupele de vârstă 20-24 ani şi 25-29 ani, alcătuind 86,7% şi respectiv 71,6% în anul 2006.

În elaborarea politicii demografice în aspectul natalităţii este necesar de ţinut cont de această particularitate a fertilităţii şi politica demografică necesar să fie axată prioritar spre aceste grupuri de vârstă.

Situaţia socio-demografică şi pierderile reproductive reciproc se influenţează cât în direcţia de ameliorare, atât şi în plan negativ de reproducere a populaţiei.

Analizând aceste momente am considerat binevenit de a prezenta starea situaţiei în Republica Moldova referitor la pierderile reproductive în context cu mişcarea naturală şi migratorie şi alţi indicatori demografici (fertilitate, nupţialitate, divorţuri, rata fertilităţii etc), indicaţi anterior.

Pierderile reproductive reprezintă un final fatal pentru mamă şi făt ce sunt provocate de influienţa factorilor nocivi, sociali, biologici, fizici şi medicali.

Clasificarea pierderilor reprodictive în dependenţă de vârsta sarcinii şi modalitatea de finisare a ei este prezentată în felul următor:

Pierderi reproductive

Pierderi embrionare

şi fetalePierderi materne

-Avort în termen precoce (până la 12 SA*)-Avort în termen tardiv (13-21 SA*)-Sarcina ectopică

Mortalitate perinatală (mortinatalitate antenatală şi intranatală,mortalitate neonatală precoce – în primele 148 ore după)

Decese indirecte(Maladii

extragenitale)

Decese directe(decese cauzate decomplicaţii obstetricaleasociate sarcinii, intervenţii incorecte)

*SA- săptămâni de amenoreePierderile reproductive totale pe parcursul celor 15 ani, raportate la 100.000 femei de

vârstă fertilă constituie 65.416 cazuri (ceea ce reprezintă anual aproximativ 4.361 cazuri).

13

Cea mai mare cotă parte în totalul pierderilor reproductive îi revine avorturilor – 94,60%, apoi sarcinilor extrauterine – 2,94%, pierderile fetale (de la 22 SA) – 2,4% , şi pe ultimul loc – decesele materne (dar cele mai tragice) – 0,04%. Este semnificativ şi faptul că din numărul total de avorturi în această perioadă 80,4% revin avorturilor la cerere, 15,0% - spontane, în 2,9% - după indicaţii medicale, 1,6%, - neidentificate şi 0,1% - clandestine. Cota marcantă a avorturilor în pierderile reproductive justifică planificarea raţională a familiei, ce ar contribui substanţial la sănătatea reproductivă.

Sarcina ectopică este un indicator a stării nefavorabile a funcţiei reproductive a femeiei, ca urmare a celor avorturi efectuate în antecedente, maladii inflamatorii ale organelor genitale interne, a dereglărilor funcţiei menstruale, etc., ce necesită o evidenţă strictă a acestor femei şi asanarea lor tempestativă (preconcepţional).

O altă grupă de pierderi reproductive o constituie mortalitatea perinatală.În ultemele decenii mortalitatea perinatălă pe Terră şi îndeosebi în ţările dezvoltate a avut

o tendinţă lentă de micşorare, datorită implimentării serviciului de perinatologie, folosirea noilor tehnologii în obstetrică şi neonatologie (în Europa în anul 2000 – mortalitatea perinatală - 13‰; America de Nord - 7‰; în ţările scandinave şi Japonia 2-6‰).

Pe fondalul scăderii natalităţii şi fertilităţii, sănătăţii reproductive încă precară şi situaţiei socio-economică insuficientă, în ţară totuşi, mortalitatea perinatală, are o tendinţă de micşorare lentă, dar rămâne de aproximativ 2 ori mai mare comparativ cu ţările europene sus indicate, constituind în ultimii 5 ani – 10,8 cazuri de decese la 1000 nou-născuţi vii.

Ca şi în anii precedenşi rămâne decalajul sporit între nivelurile mortalităţii perinatale între prematuri şi maturi, fiind, respectiv 110,2‰ şi 5,7‰ sau de 19 ori mai mare şi prezintă o rezervă de ameliorare a acestui indicator.

În structura mortalităţii neonatale precoce a nou-născuţilor cu masa corpului de 500-999g în ultimii 5 ani predomină sindromul de detresă respiratorie – 31,8 %; ulterior hipoxia şi asfexia – 26,9%; infecţiile congenitale şi a perioadei neonatale – 26,6%; malformaţii congenitale – 8,0%; traumatismul obstetrical – 5,4%; şi alte cauze – 1,3%.

Rezultatele relatate referitor la pierderile fetale şi neonatale în grupul de întrerupere a gravidităţii la termenul de 22-27 SA ne demonstrează o situaţie nefavorabilă din ce motive se impune un studiu ştiinţifico-practic al acestei probleme în republică în scop de ameliorare a funcţiei reproductive. Rezervele principale în acest aspect, ar fi diminuarea fregvenţei întreruperii sarcinii în aceşti termeni, cât şi ameliorarea îngrijirii nou-născuţilor cu masa extrem de mică pentru supraveţuirea lor, ce şi se realizează în ultimii ani.

Structura mortalităţii perinatale în dependenţă de timpul decesului se prezăntă în următorul tabel:

Tabelul 2Structura mortalităţii perinatale (de la 28 SA şi mai mult) în RM în anii 1991-2006 în

funcţie de timpul decesului (numărul de decese la 1000 nou-născuţi vii şi morţi)

Denumirea indicatorilor 1991-1995 1996-2000 2002-2006

‰ % ‰ % ‰ %

Mortalitatea perinatală 15,3 100,0 13,5 100,0 10,8 100,0

Mortalitatea neonatală precoce 8,2 53,6 6,6 48,8 4,7 44,0

Mortinatalitatea 7,2 46,4 7,0 51,2 6,2 56,0

Mortinatalitatea antenatală 3,9 54,5* 4,3 61,8* 4,4 70,9*

Mortinatalitatea intranatală 3,2 45,5* 2,7 38,2* 1,8 29,1*

*- % din numărul născuți morți ante- și intranatală

14

Datele prezentate ne permit constatarea diminuării stabile şi exprimate a moratalităţii nou-născuţilor vii în primele 148 ore, de la 8,2 cazuri în aa 1991-1995, până la 4,7‰ în ultimii cinci (1,7 ori).

Totodată mortinatalitatea practic rămâne stabilă (7,2 şi 6,2‰), însă remarcăm faptul creşterii intense a ponderii mortinatalităţii antenatale de la 54,5% în 1991-1995 până la 70,9% în ultimii 5 ani. Acest fenomen în mortintalitate necesită o atenţie deosebită a sectorului primar de asistenţă medicală (medicii de familie) în plan de ameliorare a supravegherii antenatale a gravidelor şi luarea măsurilor necesare de tratament.

Expertiza cazurilor de deces matern are drept scop depistarea cauzelor şi modalităţile de evitare a rezultatelor fatale. Decesele materne, am dori de a le interpreta ca fenomene rare, multe dintre femei cu maladii severe care se declanşează în sarcină, naştere şi lăuzie supraveţuiesc, însă altele spre regret, decedează. Mortalitatea maternă, fiind puternic influienţată de factorii economici, sociali, ecologici, de nivelul culturii generale al societăţii conform estimărilor OMS s-a constatat a fi: total în lume 400-430 decese la 100 000 nou-născuţi vii; În regiunile slab dezvoltate economic 480-1000;în ţările în curs de dezvoltare 25-32; în ţările înalt dezvoltate 7-14.

În scopul evaluării tendinţei mortalităţii materne în RM s-a efectuat un studiu al problemei vizate, care include perioadele aa 1990-1994, aa 1995-1999 şi aa 2003-2007.

Studierea deceselor materne, determinarea problemelor şi soluţionarea lor este o modalitate directă şi eficientă de ameliorare a calităţii serviciilor medicale prestate tuturor gravidelor. Decesul matern este o catastrofă atât medicală cât şi socială. Consecinţele pierderilor reproductive influienţează întreg sistemul de sănătate şi demografic din republică.

Pentru estimarea mortalităţii materne este necesară informaţia cât mai amplă despre fiecare caz în parte: Unde a avut loc decesul; Detalii referitoare la deces (ex. Adresarea şi spitalizarea tardivă, refuz de asistenţă medicală); Asistenţă antenatală; Informaţia cu privire la procesul de naştere, perioada puierperală;Intervenţiile utilizate; Rezultatele necropsiei; Alte circumstanţe care au existat în momentul decesului (probleme legate de transport, telefonie, etc.).

Analiza cazurilor de deces matern conform documentaţiei medicale (anchete de evaluare a cazurilor), rapoartelor statistice pe perioada anilor 1990-2007 e elucidată în următorul tabel:

Tabelul 3Coefecientul mortalităţii materne şi structura lui cauzală în R. Moldova pe anii 1990-2007

(numărul de cazuri de deces matern absolut şi în coraport la 100 000 nou-născuţi vii)

Cauzele de deces matern Anii1990-1994 1995-1999 2003-2007 total

Abs. %oooo Abs. %oooo Abs. %oooo Abs. %ooooI RISC OBSTETRICAL DIRECT

Hemoragiile obstetricale 40 11,4 21 8,3 7 3,8 68 8,6Maladii puerperal septice 50 14,4 24 9,5 9 4,8 83 10,5Eclampsie 13 3,7 7 2,8 3 1,6 23 2,9Embolie amniotică 12 3,4 9 3,5 3 1,6 24 3,0

Total: 115 61 22 198II RISC OBSTETRICAL INDIRECT

Trombembolia a.pulmonare 6 1,7 6 2,4 3 1,6 15 1,9Maladii extragenitale 37 9,1 28 9,8 10 5,4 75 9,5 Complicaţii anesteziologice

1 1,7 1 1,7 1 0,6 3 0,4

Total: 44 35 14 93TOTAL: 159 45,4 96 38,0 36 19,4 291 36,8

După cum este relatat în tabel, studiul cuprinde analiza a 291 cazuri din diferite raioane şi instituţii medicale din republică. Coeficientul mortalităţii materne constituie în mediu 36,8 la

15

100 000 nou-născuţi vii pe întreaga perioadă, diminuând de la 45,4 (1990) până la 19,4 (aa 2003-2007), fapt care indică amelioararea asistenţei medicale gravidelor şi parturientelor (în a. 2007 CMM este de 16,0 la 100 000 nou-născuţi vii).

Nivelul mortalităţii materne a evoluat de la 3,6 la 100 000 femei de vârstă reproductivă (a. 1990) până la 0,6 (a. 2007), fiind în descreştere continuă şi cauzat de micşorarea mortalităţii materne, a numărului de femei de vârstă reproductivă în urma migraţiei şi alte cauze elucidate anterior.

Compararea acestor două structuri a stabilit că în R. Moldova în aa.2003-2007 primele trei locuri revin: Patologia extragenitală (27,9‰); Maladiile puerperal septice (25,0‰); Hemoragiile obstetricale (19,4‰). Pe când structura mortalităţii materne mondiale diferă şi primele trei locuri revin: Hemoragiilor obstetricale – 25% ; Hipertensiunei induse de sarcină – 20%; Complicaţii septice – 14%.

Ponderea cauzelor directe de deces matern în R. Moldova în aa 2003-2007 constituie 68,0%,iar a celor indirecte – 32,0%, aceşti indicatori în structura mortalităţii materne mondiale constituie 73,0% şi respectiv – 27,0%. O astfel de repartizare a cauzelor directe şi indirecte în Moldova ne indică rezerve substanţiale în diminuarea mortalităţii materne, deoarece conform concluziei experţilor OMS primele 3 cauze majore de deces matern constatate în ţară se interpretează ca evitabile şi condiţionat evitabile.

Pe parcursul anilor 2003-2007 s-a stabilit un CMM egal (1,6 la 100 000 nou-născuţi vii), a cazurilor de deces provocate de embolia amniotică, eclampsie şi trombembolia a.pulmonare şi ocupă în structura mortalităţii materne câte 8,3%. Merită o atenţie deosebită şi cele 24 cazuri de deces matern provocate de embolie amniotică, cât şi cele 15 cazuri de trombembolie pulmonară dintre care 5 cazuri au avut loc la domiciliu, după externare din secţiile de maternitate.

În descreştere continuă sunt cazurile de deces provocate de hemoragiile obstetricale, de la 11,4%oooo până la 3,8%oooo, fapt ce se explică prin conduita mai raţională a naşterilor, micşorarea numărului de sarcini extrauterine şi rupturi uterine.

Gestozele tardive au prezentat şi vor prezenta o problemă actuală în obstetrica contemporană prin tendinţa de creştere a fregvenţei acestei patologii prin complicaţiile ce prezintă pericol pentru viaţă, caracteristice ei (dezlipirea precoce a placentei normal inserate, sindrimul CID, ictus cerebral, etc.). Pe parcursul perioadei supuse studiului au avut loc 23 cazuri de deces matern cu o diminuare de la 13 cazuri în aa1990-1994, până la 3 cazuri în aa 2003-2007. Diminuarea substanţială a deceselor materne cauzate de gestoze tardive ne permit de a constata o depistare mai precoce a acestei patologii, utilizarea noilor tehnologii în tratament şi în finisarea naşterii (în forme severe – prin operaţie cezariană).

Paralel cu creşterea morbidităţii generale a populaţiei (în a.2007 de 1,7 ori faţă de a.1990) se majorează treptat şi rata mortalităţii materne cauzată de complicaţiile şi maladiile extragenitale,care în perioada 2003-2007 se plasează pe primul loc, cu un coeficient de 5,4 cazuri la 100 000 nou-născuţi vii.

În structura mortalităţii materne cauzate de patologia extragenitală cota parte majoră revine maladiilor şi complicaţiilor cardio-vasculare – 24,0%; urmate de afecţiunile hepatice – 17,4%; rupturi de anevrisme – 8,7%; tuberculoză pulmonară 6,5% şi altele câte 1-2 cazuri: pneumonie, insuficienţă renală, diabet zaharat, leucemie, pancreonecroză, hernie diafragmală, meningoencefalită (43,4%).

O importanţă deosebită în diminuarea mortalităţii materne cauzată de boli extragenitale îi revine consultului preconcepţional cu depistarea şi asanarea bolilor depistate, cât şi monitorizării stricte cu spitalizări repetate în secţiile de profil pe parcursul sarcinii pentru pregătire prenatală. Ca un moment important în diminuarea acestui indicator este impunerea unei colaborări responsabile între medicii obstetricieni şi medicii specialişti în dependenţă de corelaţia "sarcină – afecţiune".

În structura deceselor materne rămâne înaltă fregvenţa maladiilor puerperale septice, ca o cauză directă de deces, cu o pondere de 28,5% din structura mortalităţii materne şi necătând la diminuarea considerabilă a CMM provocat de această patologie (14,4%oooo în aa 1990-1994 şi

16

4,8%oooo în aa 2003-2007) ea rămâne o problemă primordială pentru perspectivă deoarece poate fi prevenită şi tratată, fiind ca o rezervă în diminuarea mortalităţii materne. Unul din factorii infecţioşi sunt maladiile sexual transmisibile incidenţa cărăra s-a mărit de 1,2 ori în a.2007 faţă de a.2002 şi de 3,1 ori faţă de a.1990.

O cauză comună pentru toate complicaţiile în caz de deces este migraţia gravidelor dintr-o instituţie medicală în alta şi insuficienţa consecutivităţii în supravegherea antenatală. Asistenţa medicală antenatală prezintă un capitol deosebit de important, deoarece aprecierea factorilor de risc în sarcină şi ulterior în naştere sunt asociate direct cu reducerea mortalităţii materne, evidenţiind problemele posibile şi modalităţile de soluţionare sau evitarea lor. Cauzelele de deces prin risc obstetrical direct pe toată perioada, predomină dublu faţă de decesele prin risc obstetrical indirect. Această corelaţie reese din structura cazuală a mortalităţii materne, însăşi structura poate fi modificată, orientativ după ţările europene, prin îmbunătăţirea calităţii asistenţii medicale, stării materiale ale familiei, rezolvarea problemelor socio-economice.

Concluzii1. Reducerea natalităţii, alături de alte fenomene, precum morbiditatea şi mortalitatea

maternă şi perinatală, creşterea migraţiei populaţiei preponderent de vârstă tânără au contribuit la pierderea rapidă a genofondului de reproducere.

2. Referitor la pierderile reproductive embrionare şi fetale (avorturi, sarcină extrauterină), necătând la diminuarea lor în dinamică, îndeosebi a avorturilor la cerere (mai mult de 6 ori pe perioada studiată), poate fi argumentată prin implimentarea planificării familiale şi folosirea pe larg a contraceptivelor,îndeosebi de lungă durată (dispozitive intrauterine), cât şi posibil de plenitudinea incompletă a numărului de avorturi efectuate în diverse instituţii medicale statale și private. O astfel de situaţie, incontestabil se va reflecta la sănătatea reproductivă a femeielor în perspectivă.

3. Sarcina ectopică prezintă şi pentru viitor o problemă discutabilă atât în plan de prevenire, cât şi în plan de diagnostic şi curativ. Profilaxia şi tratamentul tempestativ al maladiilor sexual-transmisibile, dereglărilor endocrine cât şi asigurarea instituţiilor medicale cu echipament medical şi de laborator coraspunzător contemporan ar reduce considerabil incidenţa sarcinilor ectopice şi consecinţele ei.

4. Analiza cauzelor mortalităţii atât materne cât şi perinatale în R. Moldova demonstrează că o bună parte dintre acestea pot fi evitate şi reduse la nivelele înregistrate în ţările industriale dezvoltate.

5. Ameliorarea sănătăţii reproductive a populaţiei, cât şi diminuarea pierderilor fetale şi materne în sarcină, naştere şi lăuzie pot fi obţinute prin perfecţionarea continuă a formelor organizatorice de asistenţă medicală obstetricală deja iniţiate (planificarea familială, regionalizarea asistenţei obstetricale, asigurarea asistenţei de urgenţă, etc.)

6. Desfăşurarea analizei cazurilor de deces matern şi perinatal conform cerinţelor Ministerului Sănătăţii şi utilizarea în perspectivă a auditului cazurilor de proximitate va facilita evidenţierea factorilor predisponibili cu aplicarea măsurilor profilactice de emitere a lor.

Referinţe bibliografice1. Cerneţchi O., Paladi Ch. "Sarcina tubară", Chişinău, 19972. Leca V. "Infecţia puierperală", Bucureşti, 19973. Paladi Gh., Matei C., Gagauz O., Caunenco I., "Transformări demografice, viaţa

familială şi sănătatea populaţiei", Chişinău, 20074. Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н., "Профилактика репродуктивных

потерь", Ставрополь, 19995. Фролова О.Г., Пугачева Г.Н., Глинянская С.В., "Новые методы оценки

репродуктивных потерь", Вестник акушера-гинеколога, 1964, №2, стр.7-11.6. Фролова О.Г., "Материнская смертность В Российской Федерации в 1995г.",

Акушерство и гинекология, 1997, №6, стр.55-57.

17

ASPECTE HISTOLOGICE ŞI MORFOMETRICE ALE ARTERELOR UTERINE ÎN CAZ DE FIBROMIOM UTERIN

Corina Cardaniuc*, A. Ciornîi**,V. Friptu*, L. Guţu**, M. Surguci*, M. Todiraş***Catedra Obstetrică şi Ginecologie a USMF “ Nicolae Testemiţanu”

**Institutul Oncologic din Moldova

Summary Histological and morphometrical aspects of uterine arteries in uterine myomaThe present study was designed to assess the vascular morphology of isolated uterine

arteries in case of uterine fibromyoma. Our histological and morphometric findings demonstrated the increase in thickness in all layers of uterine artery wall, and there was a correlation between the degree of thickening and tumor size. These morphometric changes are supposed to contribute to the changes in the mechanical properties of the arterial walls as a result of adaptation of uterine arteries to haemodynamic and functional changes that occur in local blood circulation in women with uterine fibromyoma. Key words: uterine fibromyoma, uterine artery.

Rezumat Lucrarea prezentă a fost destinată studierii morfologiei vasculare a arterelor uterine

izolate de la pacientele cu fibromiom uterin. Rezultatele histologice şi morfometrice au demonstrat o creştere a grosimii tuturor straturilor arterelor uterine, cu o corelaţie directă între gradul îngroşării şi dimensiunile tumorii. Aceste schimbări morfometrice pot fi responsabile de schimbările în proprietăţile mecanice ale pereţilor arteriali în rezultatul adaptării arterelor uterine la modificările hemodinamice şi funcţionale care au loc în circulaţia sanguină locală la pacientele cu fibromiom uterin. Cuvinte cheie: miom uterin, artera uterină.

Întroducere Sistemul vascular suportă remodelări pe parcursul vieţii: la început vasele se formează şi

se reorganizează, apoi circulaţia se acomodează la modificările perfuziei tisulare. În circulaţia adultă remodelarea adaptează arterele la modificările cronice ale funcţiei hemodinamice [5,10].

Peretele vascular este alcătuit din trei straturi: adventice, medie şi intimă. Media, limitată de lamina elastică şi formată din celule musculare netede, este responsabilă de menţinerea tonusului vascular. Celulele musculare netede asigură structura, elasticitatea şi proprietăţile contractile ale vaselor sanguine periferice. Aceste celule îşi păstrează capacitatea de a prolifera postnatal, proprietate care permite răspunsurile adaptative la leziune, stimulare mecanică sau hormonală. Intima, sediul de bază a endoteliocitelor, modulează perfuzia tisulară prin sinteza locală de factori cu acţiune atât vasorelaxantă, cât şi vasoconstrictoare [3]. Adventicea, la rândul sau, este un strat complex format din diferite tipuri de fibre, celule şi terminaţii nervoase, care prezintă un suport structural important pentru medie [4].

În condiţii patologice funcţia şi lumenul vascular se modifică, fapt ce conduce la perturbări ale fluxului sanguin în teritoriul irigat de vasul respectiv. Procesele care se produc în vasele sanguine pot fi înţelese numai când caracteristicele speciale ale structurii şi funcţiei arteriale sunt cunoscute şi când o metodologie corespunzătoare este folosită [6]. În legătură cu acest fapt se recurge la aprecierea cantitativă a modificărilor structurale vasculare [4,12,13]. Studierea recrutării şi sincronizării celulelor musculare netede este cheia pentru înţelegerea mecanismelor fizice care duc la oscilarea spontană a diametrului arterial, numită vasomotricitate [9].

Scopul studiului Studiul prezent a fost orientat spre evaluarea grosimii straturilor din peretele arterelor

uterine în caz de fibromiom uterin de diverse dimensiuni. Material şi metode Histologic şi morfometric au fost studiate 49 de artere uterine. 38 au fost prelevate de la

paciente supuse histerectomiei pentru miom uterin simptomatic şi au fost divizate în subgrupuri,

18

în funcţie de dimensiunile fibromiomului: sub 12 s.a.; 12–16 s.a.; 16-20 s.a. şi peste 20 s.a. Vârsta medie a pacientelor a constituit circa 45,2±1,12 ani. Arterele uterine izolate de la 11 paciente operate pentru tumori ovariene, vârsta medie a cărora a fost de 44,0±1,1 ani, au constituit seria de referinţă.

Secţiunile au fost reprezentative din punct de vedere cantitativ şi calitativ. Condiţiile de preparare a preparatelor au fost standarte : tipul şi regimul de fixare, deshidratare, metodele de colorare şi contrastare, includerea în parafină. Uniformitatea acestor metode de preparare a permis evitarea obţinerii unor date contradictorii sau interpretării greşite a parametrilor morfometrici obţinţi.

După recoltare, vasele au fost fixate în soluţie formaldehidă 10%, tăiate în segmente multiple, deshidratate în soluţie de alcool în concentraţii progresive şi incluse în parafină.

Cu ajutorul unui microtom, au fost tăiate secţiuni cu grosimea de 5 µm. Secţiunile au fost efectuate în plan transversal, perpendicular pe axul vasului. După deparafinizare, secţiunile au fost colorate cu hematoxilină-eozină, apoi au fost vizualizate şi măsurate intima, media şi adventicea fiecărui segment vascular. Media a fost definită ca regiunea limitată de lamina elastică internă şi cea externă; intima- ca regiunea limitată de endoteliu şi lamina elastică internă; adventicea – regiunea limitată de lamina elastică externă şi ţesutul perivascular.

Grosimea tunicilor peretelui arterial au fost apreciată cu ajutorul micrometrului- ocular şi a obiect- micrometrului, utilizând microscopul Microstar AO (SUA), al cărui câmp de vedere este de 2mm diametru în cazul ocularului 10X şi a obiectivului 10X, şi de 0,5 mm (500 mcm) în caz de ocular 10X şi obiectiv 40X.

Pentru a minimaliza eroarea măsurătorilor, fiecare parametru a fost calculat de 3 ori şi a fost raportată valoarea medie. Orientarea perfect transversală a vaselor sanguine a fost imposibilă, ceea ce a impus „rotungirea” datelor morfometrice până la zeci de micrometri. Metode matematice şi statistice de prelucrare a datelor au fost folosite pentru a obţine rezultate reprezentative.

Pentru o vizualizare mai bună a unor componente vasculare şi pentru a evidenţia compoziţia celulară în intimă, medie şi adventice, secţiunile vasculare au fost examinate pe lame ultrafine cu grosimea de 1 µm. Fragmentele de arteră uterină au fost fixate în soluţie de aldehidă glutarică 5%, în tampon fosfat 0,1 M, pH 7,4 şi ulterior fixate în soluţie de osmiu tetraoxid 1% în tampon fosfat 0,1M, pH 7,2. Piesele tisulare după deshidratare au fost incluse în epon-araldit. Secţiunile ultrafine au fost tăiate cu ajutorul ultramicrotomului „ TESLA BS – 490 A” şi colorate cu soluţie de albastru de metilen 1%.

Rezultate Analiza rezultatelor morfometrice a indicat că grosimea straturilor vasculare a arterelor

uterine izolate de la pacientele operate pentru fibromiom uterin a fost diferită comparativ cu vasele din seria de referinţă. La nivelul arterelor recoltate de la pacientele operate pentru miom cu dimensiuni sub 12 s.a. grosimea intimei a crescut cu 55,5%, iar a mediei cu 34,2% în raport cu fragmentele vasculare prelevate de la pacientele din lotul de referinţă. Ţinem să menţionăm că grosimea adventicei în acest caz nu s-a modificat (fig.1). Analizând grosimea straturilor arterelor uterine în dependenţă de creşteriea fibromiomului s-a constatat că toate tunicile vasculare au suportat modificări corespunzătoare volumului tumorii. Grosimea intimei a rămas nemodificată în arterele prelevate de la bolnavele cu fibromiom până când tumora a atins dimensiunile 20 s.a., dar a crescut cu 64,3% în fragmentele vasculare recoltate de la pacientele cu miom mai mare de 20 s.a. La ultimul lot s-a atestat o îngroşare a intimei cu 155,6% faţă de lotul referinţă (fig.1).

Stratul muscular a prezentat o îngroşare uniformă în dinamică, o dată cu creşterea dimensiunilor fibromiomului. Diferenţele de creştere au fost nesemnificative atunci când valorile mediei au fost comparate în ordinea consecutivităţii subgrupurilor de paciente. Totodată, s-a constatat, ca la pacientele cu miom mai mare de 20 s.a. tunica medie s-a mărit cu 24% comparativ cu subgrupul tumorilor mai mici de 12 s.a. (fig.1).

19

0

50

100

150

200

250

300

350

mcm

Intima Media Adventicea

control < 12 s.a. 12-16 s.a. 16-20 s.a. > 20 s.a.

Fig. 1. Grosimea straturilor arterelor uterine în caz de fibromiom uterin.

Grosimea adventicei a rămas nemodificată în cazul primelor două subgrupuri de paciente, valorile fiind comparabile cu cele de la pacientele din lotul de referinţă. Începând cu subgrupul de bolnave cu miom de 16-20 s.a. s-a determinat o augmentare substanţială a tunicii externe, care s-a îngrosat cu 22,2% faţă de valorile obţinute la lotul precedent de paciente (12-16 s.a.). Modificări semnificative s-au atestat şi la ultimul lot de paciente (>20 s.a.), la care adventicea a crescut cu 19,86% comparativ cu lotul precedent (16-20 s.a.) şi cu 46,4% faţă de pacientele din primele două subgrupuri.

Datele obţinute în urma examinării lamelor ultrafine sugerează faptul că îngroşarea pereţilor arterei uterine în caz de fibromiom uterin este rezultatul creşterii numărului de miocite netede în stratul muscular şi adventiceal. În arterele recoltate din uterul miomatos, la nivelul stratului muscular vascular, au fost evidenţiate în medie 22,7 straturi de miocite netede dispuse în fascicole, vis-a-vis de vasele normale, unde s-au constatat în medie 17,09 straturi miocitare. Se poate presupune că îngroşarea mediei s-ar datora hiperplaziei celulelor musculare netede în acest strat.

Studiul indică prezenţa modificărilor semnificative celulare şi structurale în adventicea arterelor uterine în caz de fibromiom uterin. Astfel, rezultatele au evidenţiat o adventice hipercelulară, bogată în fascicole de celule musculare netede (proliferare miocitară în adventice), capilare dilatate. Hipercelularitatea stratului adventiceal, proliferarea miocitară la acest nivel, sunt asociate cu dezvoltarea adventicei îngroşate, fapt evidenţiat în deosebi în vasul recoltat de la pacientele la care dimensiunile fibromiomului depăşeau 16 s.a.

Membrana elastică internă în majoritatea cazurilor a fost greu decelabilă. Totodată la acest nivel s-a vizualizat o bandă eozinofilică subendotelială, fapt absent în arterele recoltate din uterul pacientelor din seria de referinţă.

Discuţii Răspunsul peretelui vascular la diverse leziuni sau condiţii patologice reprezintă baza

fiziopatologică pentru dezvoltarea unui spectru larg de dereglări. Aceste procese pot duce la modificări în compoziţia microscopică şi a dimensiunilor peretelui vascular. Există o insuficienţă a studiilor în literatură, referitor la caracteristicele structurale ale peretelui vascular în uter, utilizând material uman şi tehnici morfometrice specializate.Analizele histometrice se bazează, în principal, pe modelarea structurii tisulare, cuantificarea modificărilor ţesuturilor şi stabilirea limitelor dintre acestea. Analiza cantitativă a modificărilor

20

structurale a elementelor tisulare şi compoziţiei acestora oferă date convingătoare referitor la caracterul modificărilor morfometrice şi dereglările funcţionale în organe şi ţesuturi [12,13].

În studiul prezent au fost examinate histopatologia şi morfometria artrelor uterine în caz de fibromiom uterin simptomatic. Măsurările morfometrice au arătat că grosimea intimei, mediei şi adventicei la pacientele cu miom a fost mai mare comparativ cu femeile sănătoase. Gradul îngroşării tunicilor vasculare a corelat cu dimensiunile tumorii, fiind semnificativ mai mare în cazul tumorilor care depăşeau 20 s.a. Se poate presupune că îngroşarea mediei s-ar datora hiperplaziei celulelor musculare netede în acest strat. Mai mult, studiul indică implicarea adventicei, cu modificări semnificative celulare şi structurale la acest nivel. Hipercelularitatea stratului adventiceal, proliferarea miocitară la acest nivel, sunt asociate cu dezvoltarea adventicei îngroşate, fapt evidenţiat în deosebi în vasul recoltat de la pacientele la care dimensiunile fibromiomului depăşeau 16 s.a. Aceste modificări pot avea un important rol funcţional în remodelarea peretelui vascular în condiţii patologice.

Mecanismele alterărilor structurale vasculare sunt puţin înţelese. Se consideră că remodelarea arterială ca răspuns la un flux sanguin alterat este critică pentru adaptarea vasculară la modificările fiziologice, patologice şi induse terapeutic ale fluxului sanguin [1]. Datele existente susţin ipoteza că grosimea peretelui vascular este determinată de presiunea circumferenţială asupra acestuia, iar dimensiunea lumenului este determinată de tonusul vascular [11]. Substanţe vasoactive şi hormoni circulanţi au fost implicate în acest proces, iar studii pe culturi de celule sugerează că „deformarea” mecanică a celulelor endoteliale şi musculare netede joacă un rol important. Întinderea pulsatilă a celulelor musculare netede în culturi de celule sau a celulelor endoteliale stimulează proliferarea acestora şi producţia factorilor de creştere [3]. Hiperplazia intimei se produce ca o consecinţă a stimulilor fiziologici sau patologici, constituind o încercare a ţesutului de a menţine condiţii normale a fluxului, tensiunii parietale, sau a ambelor. Studii in vivo au demonstrat augmentarea fluxului sanguin în artera uterină la pacientele cu fibromiom uterin [2,7,8]. Ţinând cont de cele menţionate şi analizând datele prezente, putem presupune, că fluxul sanguin crescut spre uterul afectat de miom intensifică diverse mecanisme implicate în migrarea celulară şi remodelarea vasculară. Rezultatele studiului sugerează necesitatea investigării ulterioare mai profunde a modificărilor structurale şi funcţionale în patul vascular uterin pentru a înţelege unele aspecte posibile ale patogenezei şi pentru a clarifica corelaţia morfo-funcţională de reglare a fluxului sanguin regional în uterul miomatos.

Concluzii1. În artera uterină prelevată din uterul afectat de miom se constată augmentarea tuturor

straturilor peretelui vascular, iar gradul îngroşării tunicilor corelează cu dimensiunile tumorii. 2. La nivelul adventicei şi mediei se produce o proliferare miocitară, cu creşterea numărului

straturilor de fascicole musculare netede.3. Aceste schimbări morfometrice pot fi responsabile de schimbările în proprietăţile mecanice ale

pereţilor arteriali în rezultatul adaptării arterelor uterine la modificările hemodinamice şi funcţionale care au loc în circulaţia sanguină locală la pacientele cu fibromiom uterin.

Bibliografie1. Brownlee R.D., Langille B.L. „Arterial adaptation to altered blood flow.” Can J Physiol

Pharmacol. 1991 Jul; 69(7):978-83.2. Caruso A., Caforio L., Testa A.C. et al. Conventional ultrasonography and color Doppler

velocimetry of uterine leiomyomas. Rays 1998 Oct-Dec; 23(4): 649-54.3. Cojocaru V., Sofroni D., Todiraş M., Cobeţ V. Aportul endoteliului vascular în homeostazie,

Chişinău, 1999, 101 pag.4. Gonzalez M.C., Arribas S.M., Molero F., Fernandez-Alfonso M.S. „Effect of removal of

adventitia on vascular smooth muscle contraction and relaxation.” Am J Physiol Heart Circ Physiol 280: H2876-2881,2001.

5. Cwynar M, Wojciechowska W, Kawecka-Jaszcz K, Grodzicki T.”Mechanisms of large artery remodeling” Przegl Lek. 2002; 59 Suppl 3:1-8.

21

6. Holle G. “Some theoretical principles of aging research and its use in the aging of arteries. B. The aging of the arterial wall.” Z Gesamte Inn Med. 1982 Aug 15; 37(16):513-8.

7. Farmakides G., Stefanidis K., Pascholopoulos M. et al. Uterine artery Doppler velocimetry with leiomyomas. Rch Gynecol Obstet 1998; 262 (1-2):53-7.

8. Friptu V., Bairac V., Corina Cardaniuc, L. Guţu, Ludmila Nacu, M. Todiraş.„ Particularităţile hemodinamicii uterine regionale în fibromiomul uterin simptomatic.” Buletin de perinatalogie N 4.2003, pag.36-39.

9. Lamboley M., Schuster A., Bény J.L., Meister J.J. “Recruitment of smooth muscle cells and arterial vasomotion.” Am J Physiol Heart Circ Physiol 285: H562-H569, 2003.

10. Levy B.I. “Aging of the arterial system.” Presse Med. 1992 Jul 22;21(26):1200-3.11. Prewitt RL, Rice DC, Dobrian AD. “Adaptation of resistance arteries to increases in

pressure.” Microcirculation. 2002; 9(4):295-304. 12. Автандилов, Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. Москва.

Медицина, 1980, 216 с. 13. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфология. Москва. Медицина, 1990, 382 с.

PARTICULARITĂŢILE CLINICE, CONDUITA SARCINIIŞI REZULTATELE PERINATALE ÎN CAZ DE

INSUFICIENŢA FETO-PLACENTARĂLiudmila Stavinskaia*, Zinaida Sărbu*, Inga Oprea*, A.Leaşev**

*Catedra de Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat), **IMSP SCM 1 Mun. Chişinău

SummaryClinical peculiarities, the management of pregnancy and

perinatalresults in fetoplacental insufficiencyThe study results have appreciated that the most frequent extra genital pathology which is

causing FPI (fetoplacental insufficiency) was chronic pielonephritis present in every third patient included in the study and that each of the 5-th patient study has a risk factor infection with CMV, HV, toxoplasmosis and ureoplasmosis.

The tactics for the monitoring of pregnancy in patients with FPI were as following: recommendation of Doppler measurement in dynamics over 3 weeks after finishing the treatment. The indications for the emergency of caesarian section serve the critical velocimetric signs in uterine and umbilical arteries and intrauterine delay syndromes of the III dgr. of the fetus development. Indications for the planned caesarian section are fetal retardation of the .II dgr with no effect from treatment during 5-7 days and the presence of circulation disorders in the mother-craft-placenta fetus.

RezumatRezultatele studiului au apreciat că cea mai frecventă patologie extragenitală care a

condiţionat IFP (insuficienţa fetoplacentară) a fost pielonefrita cronică, prezentă la fiecare a treia pacientă inclusă în studiu şi că fiecare a 5 pacientă din studiu are ca factor de risc infecţia cu CMV, HV, toxoplasmă şi ureoplasmă. Tactica de conduită a sarcinii la pacientele cu IFP a fost următoarea: recomandarea doplerometriei în dinamică peste 3 săptamâni dupa finisarea tratamentului. Indicaţii pentru operaţie cezariană de urgenţă servesc indicii velocimetrici critici în artera uterină şi ombilicală, şi sindrom de reţinere a dezvoltării intrauterine a fătului gr III. Indicaţii pentru operaţia cezariană de plan este retard fetal gr.II în lipsa efectului de la tratament pe parcurs a 5-7 zile şi prezenţa dereglarilor circulatorii in vasele sistemului mamă-placentă-făt.

22

Actualitatea temei Insuficienţa feto-placentară (IFP) până în prezent rămîne una din cele mai actuale

probleme a obstetricii contemporane. Ponderea IFP potrivit datelor M. Pricop (2001) în patologia fetală este de 33-77%.

Conform datelor literaturii de specialitate, insuficienţa fetoplacentară reprezintă una din cauzele principale a dereglării dezvoltării fizice si psihice a nou-născuţilor şi a copiilor în primul an de viaţă [1,2,3,8,12].

Cercetătorii străini cât şi cei autohtoni, au apreciat că patologia placentei, inclusiv insuficienţa feto-plalcentară constituie mai mult de 20% din structura cauzelor mortalităţii neonatale (60.7% cazuri de mortalitate perinatală si 55% de decese în perioada neonatală precoce) şi conduce la sporirea morbidităţii somatice şi infecţioase [1,2,3,12,14,].

In baza cercetărilor efectuate de Ancel P.Y. (2001), Thiebaugeorges O., Droullé P. (2004), Paladi Gh. A, et all (2005), s-au stabilit următorii factori de risc de dezvoltare a insuficienţei fetoplacentare: factori de mediu nocivi (noxe profesionale), condiţii social-economice nefavorabile, situaţii de stres, efortul fizic greu, alcoolismul, fumatul, narcomania, vârstagravidei, patologia extragenitală, anamneza obstetricală şi ginecologică complicată.

Conform datelor literaturii de specialitate, insuficienţa fetoplacentară însoţeşte practic toată patologia sarcinii. Astfel, frecvenţa acestei patologii pe fonul bolii avortive constituie 50-77%, în gestoze - 30,6%, în patologia extragenitală-24-45 %.[3,4,5,10,11,18]

După datele lui Н.М.Пасман şi coautori (2001), în etiologia insuficienţei fetoplacentare, un loc aparte îl ocupa infecţiile atât de origine virală cât şi bacteriană (50-60%), care pot duce la dezvoltarea insuficienţei fetoplacentare manifeste, moartea intrauterină a fătului sau invalidizarea nou -născutului.

Gravitatea complicaţiilor sus enumerate, în mare masură, este determinată de tropismul agenţilor patogeni la anumite ţesuturi embrionare, la placentă, la organele şi ţesuturile fătului, de originea bacteriană sau mai ales virală a agentului patogen, de virulenţa lui şi timpul de acţiune a agenţilor patogeni, de forţele de protecţie ale mamei şi fătului.

Aşadar, în caz de acţiune îndelungata şi repetată a factorilor declanşatori se produce o hiperactivare a activităţii funcţionale a placentei şi a tuturor mecanismelor compensatorii existente, care în final conduce la epuizarea lor şi dezorganizarea funcţiilor placentare de baza cu dezvoltarea modificărilor ireversibile la nivel placentar.

Conform datelor literaturii de specialitate, IFP reprezintă un sindrom clinic condiţionat de modificări morfologice şi functionale produse în placentă cu perturbarea funcţiei de transport, trofice, endocrine şi metabolice care se află la baza patologiei fătului şi nou-născutului care clinic se manifestă prin retard fetal, hipotrofie şi hipoxie fetală. Reeşind din conceptul, că insuficienţa fetoplacentară reprezintă o dereglare a proceselor compensatorii, deosebim forma compensată, subcompensată si decompensată [8,9,10,12,13,16,17,18].

Potrivit opiniilor contemporane tratamentul insuficienţei fetoplacentare este efectiv doar în stadiile iniţiale de dezvoltare a acestui sindrom. În caz de prezenţă a modificărilor patologice la nivel de placentă, care, de regulă, sunt însoţite de retard de dezvoltare intrauterină a fătului, efectivitatea tratamentului e minimă. Administrarea unui tratament intensiv contribuie doar la prelungirea sarcinii şi nu la tratamentul retardului de dezvoltare intrauterină [8,10,11,12,14,17,18].

Deci, rezolvarea problemelor legate de insuficienţa fetoplacentara sunt actuale în obstetrica practică şi au un rol social important pentru naşterea generaţiilor viitoare sănătoase.

Scopul studiului Evaluarea particularităţilor clinice, conduitei sarcinii şi naşterii în caz de insuficienţă feto-

placentară.Materiale şi metode În studiu au fost incluse 110 gravide cu insufucienţă fetoplacentară internate în secţia de

patologie a sarcinii nr.4 a IMSP SCM nr.1, pe parcursul anilor 2005-2007.

23

Criteriile de includerea în studiu a fost: -sarcina monofetală după 22 săpt. în evoluţie, - EUSG cu dopplerometrie cu prezenţa semnelor de IFP. În funcţie de termenul sarcinii la care s-a depistat IFP, cele 110 gravide au fost divizate în 2 loturi:

Lotul I - constituit din 48 paciente cu termenul de sarcină până la 30 săpt. Lotul II – 62 paciente cu termenul de sarcină după 30 săpt.

Pentru realizarea scopului studiului s-au folosit următoarele metode: 1. Clinică – examenul general şi obstetrical, 2. Investigaţii de laborator: analiza imuno-enzimatică (AIE) şi reacţia polimerazică în

lanţ (RPL) pentru depistarea infecţiilor complexului TORCH, hemograma, urograma, investigarea bacterioscopică a conţinutului vaginal

3. Instrumentală – EUSG cu dopplerometrie 4. Statistică - veridicitatea ipotezelor studiului a fost confirmată prin următorii indici

matematici: - media aritmetică a valorilor absolute şi devierea medie aritmetice şi t - criteriului Stiudent; diferenţele între seriile variaţionale erau considerate concludente la o valoare p<0,05.

Metoda de tratament aplicat: tocolitic: partusisten, ginipral (β-mimetice) - influenţează favorabil indicii

cardiotocogramei, bilanţul acidobazic şi pO2 ai fătului şi nou-născutului. dezagregante: heparina - ca profilaxie a trombozelor vasculare şi infarctelor

placentare; curantil, trental care pe lîngă efectul dezagregant au şi acţiune vasodilatatoare, de reducere a rezistenţei vasculare periferice, de amplificare a circulaţiei colaterale, de intensificare a microcirculaţiei şi reologiei sîngelui.

de ameliorare a circulatiei fetoplacentare: solcoseril, actoveghin, cocarnit care îmbunătăţesc circulaţia periferică la gravide, amendează insuficienţa circulaţiei uteroplacentare, normalizează activitatea cardiacă a fătului.

antibacteriale, antivirale ca tratament etiopatogenetic. Baroterapie, care favorizează saturaţia hemoglobinei cu oxigen şi măreşte cantitatea

oxigenului dizolvat în plasmă. preparate metabolice, care influenţează schimbul energetic: glucoza, care acoperă

necesităţile energetice ale fătului în asociere cu vit.C ca antioxidant; cocarboxilază şi vit.gr.B, esenţiale, riboxină.

Criteriile de apreciere a eficacităţii tratamentului aplicat: EUSG cu dopplerometrie de control cu îmbunătăţirea indicilor velocimetrici . dinamica mişcărilor fetale şi BCF (bătăile cordului fetal). masa fătului la naştere şi scorul după Apgar

Rezultatele studiului Vârsta pacientelor incluse în studiu a variat de la 16-40 ani, în mediu reprezintând 24,1 ±

8,11ani: în lotul I – 28,7 ± 9,52 ani , în lotul II- 25,4 ± 8,1(p>0,05) ani. Dintre ele numărul primiparelor a constituit 80 gravide (72,7±22,14%) : în lotul I-36 (75±1.4%) cazuri, în lotul II - 44 (70.97 ±1.5%) cazuri, iar a multiparelor - 30 paciente (27,28±1.8%): în lotul I-12 (25.0±1.4%) cazuri, în lotul II-18 (29.03 ±1,5%) cazuri, deci nu au fost constatate diferenţe statistice concludente.

Analiza datelor anamnezei extragenitale a stabilit că prezenţa focarelor de infecţie cronică în organismul matern şi a dereglărilor endocrine şi autoimune reprezintă factori favorizanţi pentru dezvoltarea IFP în ambele loturi de studiu cu prevalenţă considerabilă în lotul II.

În ambele grupe de studiu a fost determinat un grad înalt de dezvoltare a anemiei ferodeficitare (47,9% şi 38,0% respectiv), care denotă rolul ei în dezvoltarea stării hipoxice şi agravarea dereglărilor în sistemul fetoplacentar.

Analiza fondului premorbid al gravidelor incluse în studiu a evidenţiat următoarele patologii (tab. 2):

24

Tabelul 1Anamneza extragenitală la pacientele examinate

Patologia extragenitală

Lotul I (n-48) Lotul II (n-62) În total

Pielonefrita cronică

8 16.61± 0.6% 21 43.75 ±1.2% 29 (22.7 % ± 1,5)

Hipotiroidia 3 6.25 ±2,4% 5 8.06±3.6% 8 (14.31 ±1.5%)Hepatite virale 1 2,35 ±2.1% 2 3.22 ±1.2% 3 (5.22 ±3.1% )Sindrom antifosfolipidic

2 4.17 ±2.3% 0 2 (4.1 ±1.6%)

Anemia feriprivă

23 47.91±1.9% 24 38.70±1% 47(42.72±7%)

Tabelul 2Fondul premorbid al gravidelor cu IFP

Fondul premorbid Lotul I (n-48) Lotul II (n-62) În total

Miom uterin 3 4,83%±1,2 0 0 3 (6,23%±1,2)Sarcina ectopică 1 2.08 ±1,7% 1 1,62%±1,31 2 (1,81%±3,4)Disfuncţia ovariană 2 4,16%±1,4% 1 1.62% ±1.2 3 (2,72%±1,7)Boala avortivă 5 10,42 ±2.3% 9 14,51%±1,8 14 (12,72%±2,6)Moartea antenatală a fătului

2 4,16±1,6% 14 22,58%±1,7 16 (14,54%±2,5)

Naşteri premature 2 4,16%±0,8 2 3,22%±1,1 4 (3,63%±1,5)Sterilitate 3 6,25%±1,6 3 4,83%±1,9 6 (5,45%±11,6)

La analiza complicaţiilor survenite în timpul sarcinii actuale se remarcă frecvenţa înaltă a iminenţei de întrerupere a sarcinii şi naşterii premature (30,9% şi 28,1% respectiv). Printre alte complicaţii, care au survenit în perioada de gestaţie se poate enumera HTA indusă de sarcină, determinată în 2,7% cazuri, edeme gravidare în 3,8 % cazuri, dermatoza gravidelor în 2,7 % cazuri , care de asemenea influienţează dezvoltarea şi progresarea insuficienţei circulatorii în complexul fetoplacentar.

Analiza acuzelor gravidelor la internare a demonstrat accelerarea mişcărilor fătului la 24 (21,84 ±1.3%) gravide repartizate în ambele loturi uniform (20,83 ±1.6% şi 22.58 ±1.7% respectiv). Aşadar, diminuarea mişcărilor fetale s-a observat la 44 paciente (40,32± 1.2%), în acelaşi timp, în lotul II (46,77 ± 2.7% cazuri), rata gravidelor a fost mai mare de două ori in comparaţie cu lotul I (31,25±1.7 % cazuri) (p<0,05), ce veridic denotă despre suferinţa fetală intrauterină în cadrul IFP .

În cadrul EUSG cu doppler s-a determinat starea placentei şi a circulaţiei sangvine placentare care presupune determinarea localizarii şi structurii placentei, precum şi placentometria (determinarea grosimii, suprafeţei şi volumului placentei). Pentru aprecierea circulaţiei sangvine placentare a fost determinat fluxul sangvin uterin, uteroplacentar, fetoplacentar şi fetal. De asemenea, s-a efectuat fetometria, adica măsurarea diametrului biparietal, circumferinţei craniului, diametrului craniului, circumferinţei abdomenului, lungimii femurului pentru diagnosticarea hipotrofiei fetale sau retardului de dezvoltare intrauterine a fatului [1,3,4,8,11,12]. În majoritatea cazurilor diagnosticul şi gradul IFP a fost stabilit şi confirmat în baza dopplerometriei (creşterea indicelui de rezistenţă şi a coeficentului sistolă/diastolă, scăderea indicelui pulsatil, flux diastolic nul sau înversat). Rezultatele obţinute în urma analizei indicilor

25

velocimetrici şi repartizarea pacientelor cu insuficienţă circulatorie după gradul de gravitate sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3Analiza datelor EUSG cu dopplerometrie

IFP Lotul I (n-48) Lotul II (n-62) În total IFP gr I 42 87,51± 1.8% 44 70,96 ±1.4 %* 86 (78.18 ±1.7%)IFP gr II 5 10,41±1,8% 16 25,80 ±1.6%** 21(19.09±2.1%)IFP gr III 1 2.08 ±1.4% 2 3.22 ±1.2%** 3 (2.72 1±.5%)În total 48 43,63±1,7% 62 56,36±1,1% 110

*p=0,05, **p>0,05

Comparînd rezultatele obţinute în urma dopplerometriei în ambele loturi se observă că incidenţa IFP gr. II-III este de două ori mai mare la pacientele din lotul II, care poate fi explicată prin influienţa îndelungată a factorilor declanşatori, fonul premorbid, asocierea infecţiei intrauterine şi retardului fetal precum şi diagnosticarea tardivă a IFP.

De asemenea, în cadrul fetometriei ultrasonografice în 24,54% (la 27 paciente) cazuri s-a determinat retardul de dezvoltare intrauterină a fătului, ca complicaţie gravă a IFP, dintre care retard gr.I s-a apreciat în 11,8 % cazuri , gr. II – 7,7 % cazuri , gr. III – 5,04 % cazuri. Trebuie de remarcat că majoritatea cazurilor de retard fetal s-au stabilit în lotul II ( 15,45±1.6%), dintre care hipotrofie fetala de tip simetric a constituit 6,36 % cazuri şi de tip asimetric – 9,09 % cazuri. Folosind metoda clinică, care constă în aprecierea înălţimii fundului uterin şi circumferinţei abdomenului la completarea gravidogramei, a fost determinată devierea considerabilă a acestor indici în comparaţie cu termenul sarcinii. Aşadar, apreciind indicele lichidului amniotic (ILA) în cadrul EUSG s-a determinat asocierea IFP cu polihidramnioză în 11 (10 ±1.7%) cazuri repartizate uniform în ambele loturi (10.41± 2.1% şi 9.67±1.2 % respectiv) şi oligoamnioză în 21 (19.09±1.2%) cazuri cu devieri nesemnificative în loturile respective (22,91±1.5% şi 16.12±1.2%) , care la rîndul lor reprezintă semne de infecţie intrauterină.

Cauzele cele mai frecvente care duc la insuficienţa fetoplacentară sunt legate nemijlocit de dezvoltarea structural-funcţională a placentei, inserţia patologică a acesteia şi a cordonului ombilical. Astfel, în cadrul placentometriei s-a apreciat edem al placentei în 11.5% cazuri, formaţiuni chistice placentare în 14,5 % cazuri, calcificate în 3,6 % cazuri.

De asemenea un rol important joacă şi prezenţa infecţiilor genitale atît de origine bacteriană cît şi virală, care produc aceste modificări morfologice la nivelul complexului fetoplacentar. Majoritatea gravidelor din loturile studiate au fost investigate la infecţiile complexului TORCH prin determinarea prezenţei în sînge a anticorpilor specifici din clasa IgG şi IgM, depistarea ADN-ului viral prin intermediul RPL, în rezultatul cărora s-a determinat prezenţa infecţiilor în 42% cazuri (tabelul 4). Paralel, s-a efectuat investigarea bacterioscopică a conţinutului vaginal la gravidele incluse în studiu. Gradul III de puritate a vaginului s-a determinat în 37 (77,08 ±1,2%) cazuri, iar gradul IV de puritate - în 8 (7,21 ±2,1%) cazuri, care deasemenea confirmă existenţa infecţiilor genitale.

La studierea structurii patologiei infecţioase s-a stabilit că locul principal îi revine infecţiei herpetice şi CMV, care constituie 33,3%, deasemenea chlamidiozei care constituie 17,8 %, pe cînd candidoza vaginală şi a vaginoza bacterienă (26,6 %), ureaplasma (2,72%) au fost mai rar depistate la pacientele cu insuficienţă fetoplacentară.

Recidivarea infecţiei intrauterine a fost confirmată prin leucocitoză la 27 paciente (24.54 ±1.3%), repartizate uniform în ambele loturi 27 ± 1.7% cazuri şi 22.58 ±1.2% respectiv, dintre acestea devierea formulei leucocitare spre stînga s-a determinat în 13 cazuri (14.8 ±1.5 % şi 39.85 ±0.92% respectiv). Datele obţinute în cadrul studiului corespund cu datele literaturii [8,10,11,12,18] şi denotă, că persistenţa şi recidivarea infecţiei intrauterine contribuie la dezvoltarea IFP de 2-3 ori mai frecvent.

26

Tabelul 4Rezultatele investigării la infecţiile complexului TORCH

la pacientele incluse în studiuInfecţia Lotul I Lotul II În total CMV 5 10.41±1.6% 8 12.9 ±3.1%* 13(11.81 ±1.4%)

Herpes virus tip II 4 8.33 ±1.7% 2 3.22 ±2.2% 6 (5.45 ±1.9%)Toxoplazma 1 2.08-1.2% 0 10.41±1.6% 1 (0.90±0.9%)

Chlamidia trachomatis 5 10.41±1.6% 15 24,19±1.6% * 20(17,8±1,4 %)Ureaplazma urealiticus

0 3 4.83 ±1.4%* 3(2.72±1.3%)

Infecţii asociate CMV/chlamidii/herpes

5 10.41±1.8% 9 18,75±0.9%* 14(12,72±1.5%)

*p>0,05

Numărul de cazuri de infecţii depistate printre pacientele din lotuil II în comparaţie cu cele din lotul I ne demonstrează că adresarea întărziată şi diagnosticarea tardivă a infecţiei intrauterine contribuie la dezvoltarea IFP în 33,64 % cazuri.

La toate gravidele la externare din staţionar li s-a recomandat dopplerometria în dinamică peste 3 săptămâni după finisarea tratamentului. Repetat au fost internate 23 (20.90±1.8%) gravide: din I lot- 10 gravide (20.83±1.8%), din lotul II -13 gravide (20,96±3.2 %)cazuri.

Date despre modul de rezolvare a sarcinii la pacientele incluse în studiu este reprezentatz în tabelul 5.

Tabelul 5Modul de rezolvare a sarcinii la pacientele cu IFP

Loturile

Per vias naturalis86 (78,18±1,6%)

Operaţia cezariană24 (21,1±1,3%)

Pretermen (28-36 săpt)

La termen (după 37 săpt)

Pretermen (28-36 săpt)

La termen (după37 săpt.)

În mod urgent

În mod planificat

Lotul I (n-48)

12 (25 ±1.4%)

27(60,0 ±1.5%)

- 3 (6,25±1.2%)

2(1,84±1,2%)

16(14,54±1,6%)

Lotul II (n-62)

15 (24,19 ±1.2%)

32(51,6 ±1.4%)

3(4,83±1,4%)

18(29,5±1,4%)

4(6,45±1,4%)

2(3,22±1,3%)

În total 27 (24,54±1.7%)

59 (53,63±1.6%)

3(2,72±1,4%)

21(19,09±1,1%)

6(5,45±1.1%)

18 (16,36 ±2.6%)

Toate pacientele incluse în studiu au născut copii vii, dintre care per vias naturalis au născut 86 (78,18±1,6%) paciente. La 24 (21.81 ± 1.3%) naşterea s-a terminat prin operaţit cezariană, dintre care în 6(25 ±2.1%) cazuri - în mod urgent şi în 18 (75 ±2.6%) cazuri operaţia a fost planificată.

Termenul de sarcină la care s-a finisat naşterea a fost divers de la lot la lot. Naşterea prematură la termenul sarcinii -28-36 săpt. s-a realizat la 30 (27,27±1,7%) paciente: dintre care din lotul I-în 12 (25,2 ±1.4%) cazuri, iar în lotul II – în 18 (29,03 ±1,2%) cazuri (p=0,05). La termen naşterea s-a finisat în 80 (72,72 ±1,6%) cazuri: dintre ele în lotul I - în 30 (27,27±1,7%) cazuri, în lotul II – în 50 (45,45 ±1,5%) cazuri (p>0,05).

Rezultatele studiului au apreciat că din 86 paciente cu IFP de gr. I naşterea s-a finisat la termenul de 37-40 săpt cu nou născuţi vii cu masa mai mare de 2800 – fără hipotrofie fetală, după scorul Apgar 7/7, 7/8, 8/8 baluri. Din 21 paciente cu IFP de gr. II s-au născut feţi vii hipotrofic cu masa 2000-2700 gr. în 6 (5.45 ±1.4%) cazuri: lotul I - în 2 (4.16 ±1.7%) cazuri, în lotul II- în 4 (6.45 ± 2.7%) cazuri. Din 3 paciente cu IFP de gr. III din lotul I s-au nascut feţi vii

27

cu masa 1800-2100, după scorul Apgar 6/7 baluri, prin operaţie cezariană efectuată pretermen în mod urgent.

Discutii În prezent se pune în discuţie problema: necesită sau nu tratament insuficienţa feto-

placentară? Conform rezultatelor studiului dat, cât şi a datelor literaturii de specialitate, este confirmată necesitatea tratamentului IFP[1,2,4,8] .

Se evidenţiază necesitatea aprecierii atât a grupelor de risc pentru dezvoltarea insuficienţei feto-placentare cît şi măsurarea în dinamică a CA şi ÎFU pentru stabilirea indicaţiilor către examenul USG cu Doppler [1,2,4,8,10,12,17,18].

Tratamentul IFP trebue iniţiat cât mai precoce posibil, respecând următoarele principii de bază :- înlăturarea cauzei de bază (infecţii –antibacteriale, antivirale)

-ameliorarea circulaţiei utero-placentare si feto-placentare-intensificarea schimbului gazos-corecţia dereglarilor reologice şi de coagulare ale sângelui-înlăturarea hipovolemiei şi hipoproteinemiei-normalizarea tonusului vascular şi a activităţii contractile a uterului-tratament antioxidant-optimizarea proceselor metabolice [11,12].Importantă este intrebarea cu privire la termenul şi metodele optimale de rezolvare a

sarcinii asociate cu insuficienţă feto-placentară cronică. E necesar de ţinut cont de termenul sarcinii, gradul de decompensare a funcţiei placentei, gradul de hipoxie fetală şi sindromul de reţinere a dezvoltarii intrauterine a fătului.

Indicaţii pentru operaţie cezariană de urgenţă servesc sindromul de reţinere a dezvoltării intrauterine a fătului gr.II - III şi indicii velocimetrici critici in artera uterină şi ombelicală în lipsa efectului de la tratament pe parcurs a 5-7 zile [10,14,15].

Depistarea grupelor de risc pînă la sarcina, pregătirea adecvată către graviditatea, tratamentul patogenetic în timpul sarcinii, conduita raţională a naşterii permit micşorarea incidenţilor complicaţiilor sarcinii şi gravitatea evoluţiei IFP, morbiditatea şi mortalitatea perinatală.

Concluzii1. IFP mai frecvent se întâlneşte la primipare decât la multipare, iar în structura

cauzelor ce o provoacă, infecţia ocupă unul din primele locuri.2. Aprecierea grupelor de risc pentru dezvoltarea insuficienţei feto-placentare şi

necorespunderea CA şi ÎFU termenului de gestaţie sunt indicaţii către efectuarea examenului USG cu Doppler.

3. Tratamentul IFP trebuie iniţiat cât mai precoce posibil, în funcţie de termenul sarcinii, gradul de decompensare a placentei, gradul de hipoxie fetală şi sindromul de reţinere a dezvoltării intrauterine a fătului.

4. Cu cât mai precoce se stabileşte diagnosticul de IFP şi se iniţiază tratamentul ei, cu atât mai mai buni sunt indicii ce caracterizează starea a nou –născutului.

5. Indicaţiile pentru operaţie cezariană de urgenţă sunt indicii velocimetrici critici în artera uterină şi ombelicală, sindrom de reţinere a dezvoltarii intrauterine a fătului gr. II- III în lipsa efectului de la tratament pe parcurs a 5-7 zile.

Bibliografie1. Ancel P.Y. «Retard de croissance intra-utérin: Devenir à long terme.», Unité de

Recherches Epidémiologiques en Santé Périnatale et Santé des Femmes, 2001;2. Boulot P., Giacalone P.L. «Le Retard de Croissance Intra Utérin: de quoi s'agit-il?», La

revue du praticien 1999; 45:1751-1757;3. Fignon A., Chaabane A.. «Retard de croissance intra-utérin», JEMU 2001; 15,2:53-62;4. Fournié A. «Hypotrophie foetale». J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999; 27: 289-291;

28

5. Langer B., David E., Ancel P.Y., Treisser A. «Critères d'extraction foetale lors de retard de croissance in utero», CNGOF (Ed) : Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique, Paris, Vigot, 2002: 35-66;

6. Paladi Gh., Iliadi C. «Retardul de dezvoltare intrauterină (RDIU) al fătului şi influenţa lui asupra indicilor perinatali», Buletin de perinatologie 1.2005, Chişinău; 61-66;

7. Thiebaugeorges O., Droullé P. «Retard de croissance intra-utérin: diagnostic anténatal - valeur de l'échographie.» J Reprod. Hum. et Horm. 2004; n° 8, 585 – 594

8. Gladun E, Ştenberg M, Stratulat P., Friptu V, Petrov V, Corolcova N. Complexul fetoplacentar (aspecte perinatale), Chisinau 2000, 51-62,123-128.

9. БурлевВ.А., Задиева З.С., Тютюнник В.Л., Кравченко Н.Ф., Павлович С.В. Коноводова Е.Н. Роль факторов роста развитии плацентарной недостаточности (обзор литературы), Москва, "Проблемы репродукции" ,1999, №6

10. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности. Акуш и гин 1996;4:43–45.

11. Орджоникидзе Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность и немедикаментозные методы ее терапии: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1994.

12. Радзинский В.Е. Фармакокинетика плацентарной недостаточности. Клиническая фармакология и терапия 1998; 3: 91–96.

13. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. Акуш и гин 1999; 1: 11–16.

14. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М: Медицина 1991; 272.

15. Сидорова И.С., Макаров И.О. Акушерские факторы гипоксических повреждений плода и тактика родоразрешения. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1995; 40: 2: 25–31

16. Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность при вирусной инфекции (клинико-морфологические параллели). «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза»: Материалы симпозиума, Москва, 19-20 ноября, 1998; 221

17. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. Акуш и гин 1997; 5: 40–418. Чернуха Г.Е., Сметник В.П. Роль факторов роста в функции репродуктивной

системы. Пробл репрод 1996; 2: 8–12.

STAREA ORGANELOR ŢINTĂ (GLANDE MAMARE, OVARE ŞI COL UTERIN) DUPĂ HISTERECTOMIE LA PACIENTELE OPERATE PENTRU MIOM UTERIN

Olga Andreev, Inga Pasat, Corina Cardaniuc, M. Surguci, V. Mămăligă, C. BurnususCatedra Obstetrică şi Ginecologie a USMF “N. Testemiţanu”

Summary The state of target organs (ovaries, cervix and breasts) in

women after hysterectomy for uterine myomaThe aim of the study was to evaluate the state of target organs (ovaries, cervix and

breasts) in women after hysterectomy for uterine myoma. Our results showed that women after hysterectomy for uterine myoma without ablation of cervix and ovaries are at high risk to develop further oncological pathology of reproductive organs.

Rezumat Scopul studiului prezent a fost evaluarea stării organelor ţintă (ovare, col uterin şi glande

mamare) la pacientele după histerectomie efectuată pentru miom uterin. Rezultatele studiului indică faptul, că femeile după histeretomie fără ablaţia colului şi a ovarelor aparţin grupului de risc pentru dezvoltarea ulterioară a patologiilor oncologice a organelor reproductive.

29

Introducere Miomul uterin rămâne una din cauzele principale ale operaţiilor radicale în practica

ginecologică contemporană şi continuă să fie în centrul atenţiei cercetătorilor [1,2,9]. Conform datelor lui Савицкий Г.А. şi Савицкий А.Г. (2001), 8 din 10 femei cu miom uterin sunt supuse tratamentului chirurgical, frecvent radical [9]. Фальянц А.Г. relatează că intervenţia chirurgicală este efectuată la 50-75% din totalitatea bolnavelor cu miom uterin, 85% dintre acestea fiind radicale [7]. Operaţia radicală înlătură simptomele legate de miomul uterin, dar nu rezolvă problemele reproductive şi nu reprezintă soluţia preferată pentru femeile care vor să-şi păstreze uterul. În plus, posthisterectomia creşte riscul de boli cardio-vasculare, depresie sau modificări ale funcţiei sexuale [3].

Rămâne discutată necesitatea păstrării sau ablaţiei ovarelor la femeile de vârstă reproductivă tardivă şi premenopauzală, în legătură cu posibilitatea dezvoltării în anexele rămase şi în glandele mamare a modificărilor benigne şi maligne. O serie de autori susţin că anexele uterine rămase asigură păstrarea îndelungată a influenţelor hormonale în organism şi reprezintă o aşa-numită „garanţie” pentru evoluţia mai favorabilă a perioadei de tranziţie, evitând apariţia acceselor în perioada postoperatorie imediată sau la distanţă. [5,6,10] . Alţi autori [4], din contra, consideră că ovarele trebuie să fie păstrate total sau parţial numai până la vârsta de 50 ani.

În ciuda lucrărilor existente despre influenţa ovarectomiei asupra organelor şi sistemelor, efectul ei asupra glandelor mamare este insuficient studiat. Procentul înalt al asocierii patologiei glandelor mamare cu diferite afecţiuni ginecologice, în special cu miomul uterin, indică necesitatea studierii mai profunde a influenţei ovarelor asupra glandelor mamare după operaţiile efectuate în legătură cu această tumoră [4,6,7,8].

Scopul studiului Evaluarea stării organelor ţintă (ovare, col şi glande mamare) după histerectomie, la

pacientele operate pentru miom uterin. Material şi metode În studiu au fost incluse 100 femei cu vârsta cuprinsă între 43 şi 54 ani, care cu 5-8 ani

anterior au fost supuse intervenţiei chirurgicale pentru miom uterin in cadrul Institutului Oncologic din Moldova. Principalele indicaţii pentru intervenţia chirurgicală au fost: creşterea rapidă a tumorii în 25 de cazuri (25%), dimensiunile mari ale tumorii (peste 16 s.a.) – 22 cazuri (22%), hemoragia uterină patologică asociată miomului în 53 cazuri (53%).

A fost efectuată analiza retrospectivă a fişelor de obstervaţie, de unde au fost obţinute date referitor la antecedentele personale patologice (afecţiuni concomitente extragenitale şi ginecologice), acuzele pacientelor şi istoricul bolii: dinamica creşterii tumorii, debutul şi evoluţia principalelor manifestări ale miomului uterin.

Analiza antecedentelor personale fiziologice a inclus vârsta la menarhă, caracterul ciclului menstrual (durata, intervalul, abundenţa, dismenoreea), eventuale dereglări de ciclu (hipermenoree, hipomenoree, polimenoree, oligomenoree, etc.). Studiul funcţiei reproductive a cuprins numărul de sarcini, naşteri, avorturi (spontane şi artificiale). Prin examen USG s-au apreciat dimensiunile uterului şi ale miomului, numărul şi localizarea nodulilor, starea endometrului şi a anexelor uterine. Pentru concretizarea stării glandelor mamare, preoperator, în toate cazurile incluse în studiu s-a efectuat examen palpator şi ecografic al acestora.

Pacientele incluse în studiu au fost divizate în două loturi:Lotul I – 33 femei care au fost supuse histerectomiei subtotale fără înlăturarea ovarelor. Lotul II – 67 femei, la care o dată cu histerectomia s-a efectuat overectomie bilaterală.

Tututror pacientelor li s-a efectuat un examen clinic şi de laborator complex, inclusiv examen ecografic al organelor bazinului mic şi al glandelor mamare, colposcopie simplă şi lărgită, cervicoscopie. La indicaţii (în caz de depistare a mastopatiei nodulare, chisturilor, fibroadenoamelor sau în cazuri dubioase) s-a efectuat mamografie şi puncţie-bipsie a glandelor mamare sub ghidaj ecografic, cu examen citologic ulterior al materialului obţinut.

30

Rezultate Sintetizând datele despre instalarea şi particularităţile funcţiei menstruale, s-a constatat că

la pacientele incluse în studiu, vârsta medie la menarhă a constituit 13,5±0,14 ani. Menarha instalată la vârsta de 10-12 ani s-a constatat in 12 cazuri (12%); intre 13-14 ani – 69 cazuri (69%); 15-16 ani - 14 cazuri (14%). Menarha tardivă (peste 16 ani) s-a constatat în 5 cazuri (5%).

Majoritatea pacientelor incluse în studiu, până la depistarea tumorii, au avut un ciclu menstrual normal ca interval şi durată a sângerării menstruale. 90% până la depistarea miomului, au prezentat un ciclu normal, cu durata de 21-35 de zile şi o sângerare menstruală normală, timp de 3-7 zile. O sângerare menstruală cu durata de peste 7 zile (polimenoree) s-a constatat la 4 paciente (4%). Un exces cantitativ al pierderii de sânge menstrual (hipermenoree), la intervale normale, s-a stabilit la 4 paciente (4%). Cicluri neregulate de la bun început, din momentul instalării funcţiei menstruale, au avut 2 paciente (2%).

Din analiza funcţiei generative s-a constatat că 2 paciente (2%) n-au avut nici o sarcină în antecedente, 15 paciente (15%) au avut 1-2 sarcini, iar 83 paciente (83%) au avut cel puţin 3 sarcini în anamneză. 71 paciente (71%) au născut o singură dată, iar 26 bolnave (26%) au avut cel puţin 2 naşteri în antecedente.3 femei (3%) nu au avut naşteri în anamneză.

În acelaşi timp, s-a constatat prezenţa unui număr mare de avorturi în antecedentele pacientelor cu miom uterin. Astfel, 74 paciente (74%) au suportat in anamneza cel puţin un avort artificial. Avorturi spontane au fost semnalate la 11 paciente (11%): 1-2 avorturi spontane - în 7 cazuri (7%); 3-4 avorturi spontane – in 4 cazuri (4%).

Studierea antecedentelor personale patologice, a evidenţiat un procent procent relativ înalt de depistare a patologiei extragenitale. Patologie hepato-biliară a fost evidenţiată în 24% cazuri, inclusiv litiaza biliară - la 7 paciente (7%), colecistită cronică - la 13 paciente (13%). Asocierea patologiei gastro-intestinale a fost remarcată în 11% cazuri. Patologia cardio-vasculară a fost depistată la 18 femei, ceea ce a constituit 18%. HTA asociată miomului uterin s-a constatat la 17 paciente (17%), obezitate - la 15 paciente (15%). Patologia glandei tiroide a fost evidenţiată în 4 cazuri (4%), diabetul zaharat - la 2 paciente (2%). Varice la nivelul membrelor inferioare au fost prezente în 18 cazuri (18%).

În ceea ce priveşte antecedentele ginecologice, 31 paciente (31%) au avut în anamneză afecţiuni inflamatorii cronice ale anexelor uterine. La 15 paciente (15%) s-au constatat procese hiperplastice ale endometrului.

Dezvoltarea miomului uterin a dus la apariţia dereglărilor de ciclu menstrual la 64 paciente (64%). Acesteau s-au manifestat sub formă de menoragii în 20 cazuri (20%), metroragii în 40 cazuri (40%), menometroragii în 4 cazuri (4%). Simptomul algic, de intensitate variabilă, a fost prezent la 58 paciente (58%). În majoritatea cazurilor (55%), localizarea durerii a fost în regiunea abdominală inferioară, uneori cu iradiere lombară (3%).

Conform datelor examenului ecografic, dimensiunile uterului au fost următoarele: sub 12 s.a. – 37 cazuri (37%); intre 12 si 16 s.a. – 41 cazuri (41%); peste 16 s.a.- 22 cazuri (22%). Noduli multipli au fost evidentiati la 42 paciente (42%); noduli solitari – 58 paciente (58%). La examenul USG s-a stabilit localizarea interstitiala a nodulilor miomatosi in 68 cazuri (68%); noduli cu localizare subseroasă – 18 cazuri (18%); noduli cu localizare submucoasă – 12 cazuri (12%); intraligamentară – 2 cazuri (2%).

Pacientele incluse în studiu au fost divizate în două loturi:Lotul I – 33 femei care au fost supuse histerectomiei subtotale fără înlăturarea ovarelor. Lotul II – 67 femei, la care o dată cu histerectomia s-a efectuat overectomie bilaterală.

Vârsta medie a pacientelor din primul lot a fost de 45±1,3 года, cu limite între 44 şi 53 ani. În lotul al II-lea, vârsta medie a pacientelor a constituit 48±0,8 лет, cu limite între 43 şi 54 ani.

În primul grup de paciente, ovarele au fost nemodificate şi s-a efectuat histerectomie subtotală fară anexe.

31

În al doilea lot, s-a efectuat histerectomie subtotală cu ovarectimie bilaterală, în legătură cu prezenţa chisturilor ovariene seroase în 39 cazuri (58,2%), chisturi dermoide în 3 cazuri (4,5%), chisturi endometrioide în 2 cazuri (3%), fibrom ovarian – 1 caz (1,5%), tecom ovarian – 1 caz (1,5%), chistademon ovarian seros – 2 cazuri (3%), atrofie sau scleroză ovariană – 14 cazuri (21%), chist ovarian mucinos- 5 cazuri (7,5%).

Studiind starea glandelor mamare la pacientele din lotul I (peste 5-8 ani după intervenţia chirurgicală), s-au constatat modificări patologice în 91% cazuri (30 femei). Mastopatie fibroasă chistică difuză s-a constatat în 14 cazuri (43,3%), forme nodulare – în 8 cazuri (26,7%), fibroadenom – în 4 cazuri (13,3%), cancer mamar – în 2 cazuri (6,7%).

Studiind starea glandelor mamare la pacientele din lotul II, supuse histerectomiei cu ablaţia ovarelor (peste 5-8 ani după intervenţie), s-au constatat modificări patologice doar în 5 cazuri (7,5%). Datele despre starea glandelor mamare la pacientele operate în legătură cu miom uterin sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1 Starea glandelor mamare după histerectomie la pacientele operate pentru miom uterin

n Norma

Patologia mamară Total

patologiiMastopatie

fibro-chistică

Fibroadenom

Chist Cancer

n % n % n % n % n % n %

Lotul I (histerectomie fără ovarectomie)

33 3 9 14 43,3 4 13,3 8 26,7 2 6,7 30 91%

Lotul II (histerectomie cu ovarectomie)

67 62 92,5 3 4,5 1 1,5 1 1,5 - - 5 7,5

Astfel, rezultatele studiului au constatat o incidenţă semnificativ mai mică a modificărilor patologice ale glandelor mamare la pacientele din lotul II, supuse histerectomiei cu ovarectomie bilaterală, comparativ cu pacientele din lotul I, supuse histerctomiei fără ovarectomie.

Studiind starea colului uterin la pacientele din lotul I, s-a constatat prezenţa modificărilor de fond în 8% cazuri, displazie în 4% cazuri, cancer de col uterin – în 6% cazuri. Cancer ovarian s-a depistat la 2% cazuri, chisturi ovariene seroase sau mucinoase borderline – în 4% cazuri. Durata de timp de la intevenţia chirurgcală până la apariţia patologiei depistate a constituit circa 3-8 ani.

Nici una din modificările menţionate la nivelul colului uterin nu a fost constatată la pacientele din lotul al II lea, pe fond de ovarectomie bilaterală.

Discuţii Conform rezultatelor studiului prezent, în cazul intervenţiilor chirurgicale cu păstrarea

ovarelor, efectuate pentru miom uterin, incidenţa dezvoltării patologiei hormonal-dependente în organele ţintă restante este semnificativ mai mare comparativ cu pacientele supuse histerectomiei cu ovarectomie bilaterală.

O serie de autori susţin, că înlăturarea miometrului hormonal dependent exclude fenomenul de „stimulare a consumului” [3,8]. În acelaşi timp, alte organe-ţintă, ca glandele mamare, sunt la fel supuse influenţlor hormonale continui, ceea ce poate explica frecvenţa mai mare a patologiei glandelor mamare, ovarelor şi colului uterin la pacientele din lotul I.

Datele descrise demonstrează faptul, că scurtarea duratei vârstei reproductive prin intermediul ovarectomiei, reduce riscul dezvoltării cancerului mamar, ceea ce coincide cu rezultatele altor autori. [8,9]. Ţinând cont de cele menţionate, considerăm că la pacientele cu vârsta de peste 45-50 ani, în special la cele cu miom uterin şi patologie mamară asociată, în caz de histerectomie, este raţională efectuarea ovarectomiei totale sau subtotale. În cazul păstrării

32

ovarelor, este necesară supravegherea minuţioasă a stării glandelor mamare, şi efectuarea măsurilor de reabilitare, care să includă corecţia hormonală a dereglărilor survenite [6,8,9].

Femeile supuse histerectomiei pentru miom uterin fără ablaţia ovarelor şi a colului uterin aparţin grupului de risc pentru dezvoltarea ulterioară a patologiei oncologice a organelor reproductive.

Rezultatele obţinute confirmă conceptul teoretic despre afectarea poliorganică sincronă a organelor reproductive, despre existenţa „atacului hormonal” (a hormonilor steroizi şi gonadotropi) asupra receptorilor hormonali ai glandei mamare, colului şi canalului cervical în cazul înlăturării uterului.

Concluzii1. Femeile supuse histerectomiei pentru miom uterin fără ablaţia ovarelor şi a

colului uterin aparţin grupului de risc pentru dezvoltarea ulterioară a patologiei oncologice a organelor reproductive.

2. La pacientele cu vârsta de peste 45-50 ani, în special la cele cu miom uterin şi patologie mamară asociată, în caz de histerectomie, este raţională efectuarea ovarectomiei totale sau subtotale.

3. În cazul păstrării ovarelor, este necesară supravegherea minuţioasă a stării glandelor mamare, şi efectuarea măsurilor de reabilitare, care să includă corecţia hormonală a dereglărilor survenite.

Bibliografie1. Christiansen J.K. „The facts about fibroids. Presentation and latest management options”

Postgrad Med 1993 Sep1; 94(3):129-34,137. (3)2. Ciatto S. Diagnosi dell neoplasi non palpabili della mammeila // Acta chir. ital. -1991. -vol.

47. -P.257-761. (10)3. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. -М., 1990.

(1)4. Бохман Я.В., Ткелашвили В.Т., Вишневский А.С. и др. Миома матки в пре- и

постменопаузе, как маркер онкологической патологии // Акуш. и гин.-1987. N-7. -C. 12-16. (2)

5. Гладун Е.В., Дюг В.М., Корчмару В.И., Попович М.И. Особенности гормональных соотношений после оперативного лечения больных миомой матки // Акуш. и гин. 1988. М-5.-С.17-19. (3)

6. Дуда И.В., Герасимова Л.Н. Сочетанные гормонально-зависимые заболевания матки и молочных желез // Клиническая медицина. 1996. N12. C3-4. (4)

7. Фальянц, Ф.Г. Оптимизация лечения вегетоневротического синдрома (ВНС) после операций по поводу миомы матки. Материалы V Росийского Форума „Мать и дитя”. Москва, 6-10 октября, 2003, с. 482. (241)

8. Пиддубный М.И. Сочетание миомы матки с дисгормональной патологией молочных желез. Дисс... канд. мед. наук. -М. 1994. (7)

9. Савицкий, Г.А.; Савицкий, А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). Издательство „ ЭЛБИ- СПб”, 2000, 235 с. (229)

10. Сидорова И.С., Пидоубный М.И., Гуриев Т.Д., Унанян А.Л. Состояние органов репродуктивной системы после удаления матки с сохранением яичников // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Сборник научных статей и тезисов докладов, посвященных 50-летнему юбилею республиканского гематологического центра. Ереван. -1998. С-343-356. (10)

33

CARACTERISTICA COMPARATIVA A METODELOR DE CALCUL A MASEI PROBABILE A FATULUI

Natalia Corolcov, M.Alaeldin, C.Rusu, Victoria RaeţcaeaCatedra Obstetrica si Ginecologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryComparative characteristics of the methods of calculation

of the estimated weight of fetusesThe article contains retrospective analysis of 254 delivery cases, where a comparison

between ultrasonographic and clinical methods of calculation of the estimated weight of fetuses was performed.By precision the article exposed that the clinical methods conceded the ultrasonographic method. A more exact determination of fetometric measurement to ameliorate the ultrasonographic results is recommended.

Rezumat Acest articol contine analiza retrospectiva a 254 cazuri de nasteri in care sa efectuat

compararea metodelor clinice si a celei ultrasonografice de calculare a masei probabile a fatului. S-a determinat ca metodele clinice cedeaza prin exactitate metodei ultrasonografice. Cu scop de imbunatatire a rezultatelor ultrasonografice se recomanda o precizie mai mare a datelor fetometrice.

Actualitatea temeiAprecierea masei probabile a fatului are o importanta clinica majora in alegerea unui

algoritm optim de conduita a nasterii,a metodei si timpului de rezolvare a sarcinii, indeosebi in cazurile cu feti macrosomi sau hipotrofi. Pentru aprecierea masei probabile a fatului au fost propuse mai multe metode clinice (Bublicenko, Iakubova, Jordania, Jonson, Lancoveţ s.a.), insa exactitatea in utilizarea acestor metode este insuficienta si in mare masura depinde de experienta medicului. Cele mai importante greseli se intilnesc in situatiile cu polihidramnios si obezitate materna.

Odata cu utilizarea in practica clinica a examenului ultrasonor au fost propuse mai multe formule de calcul a masei probabile a fatului, paralel obtininduse rezultate mult mai convingatoare (veridice), comparativ cu metodele clinice. Insa nu este mereu posibila examinarea ultrasonografica imediat inaintea nasterii (cu scop de a primi date mai concrete referitoare la masa fatului) si chiar daca s-ar reusi, aceste rezultate in mare masura depind de exactitatea aprecierii parametrilor ultrasonografici.

Scopul lucrariiScopul lucrarii este de a compara veridicitatea rezultatelor in urma calcularii masei

probabile a fatului dupa diferite metode atit clinice, cit si paraclinice, pe baza materialelor centrului perinatal din Municipiul Chisinau.

Materiale si metodeAm efectuat un studiu retrospectiv a 254 fise medicale din care s-au utilizat urmatorii

parametri clinici: talia in centimetri, masa in kilograme, circumferinta abdomenului si inaltimea fundului uterin in centimetri, sau utilizat date ultrasonografice ca: circumferinta craniana, circumferinta abdomenului si lungimea femurului in centimetri (cm.).

Cele 254 de cazuri studiate au fost impartite in 4 grupe in dependenta de greutatea mamei:I grupa cuprinde 71 cazuri: 52kg ≥ Masa < 68kgII grupa cuprinde 128 cazuri: 68kg ≥ Masa < 84 kgIII grupa cuprinde 44 cazuri: 84kg ≥ Masa < 100kgIV grupa cuprinde 11 cazuri: Masa ≥ 100kg.

In studiu au fost folosite urmatoarele metode clinice de calcul a masei probabile a fatului:Formula Iacubova: (IFU + CA) / 4 *100Formula Jordania: IFU * CAFormula Bublicenco: M / 20 (daca greutatea mamei > 90kg nu s-a utilizat)

34

Formula Jonson: (IFU-15)*155Formula Lancoveţ: (T + M + IFU + CA) * 10 (*11 daca M>90kg.)unde :IFU – inaltimea fundului uterin (cm)CA – circumferinta abdomenului (cm)M – greutatea mamei (kg)T – talia mamei (cm)

Paralel pentru datele ultrasonografice am folosit formula de calcul a masei fetale probabile dupa Strijakov – Bunin – Medvedev: M = CC*61,62 + CA*143,32 + LF*274,16 – 5500,91 unde :M – masa probabila a fatului in grameCC – circumferinta craniana in centimetriCA – circumferinta abdomenului in centimetriLF – lungimea femurului in centimetri

In studiu au fost incluse fisele medicale cu nasteri la termen si fara patologie a lichidului amniotic (atit in sarcina,cit si in nastere).

Metoda statistica a servit pentru prelucrarea datelor obtinute.RezultateRezultatele grupei I de studiu (fig.1) demonstreaza ca masa probabila a fatului obtinuta cu

ajutorul formulei Strijakov este cea mai aproape de realitate, avind o eroare medie de 112 grame (3.7%). Tot din grafic se evidentiaza metoda de calcul dupa Ecubova, care are cea mai mica eroare medie dintre cele 5 metode clinice de calcul a masei probabele fetale, aceasta constituind 116 grame (3.84%). Astfel din considerente practice aceasta formula nu cedeaza metodei ultrasonografice. Eroarea medie in formula lui Jordania este de 248 grame (8.22%), dupa Bublicenco este de 196 grame (6.5%). Cele mai mari erori de calcul au dat formulele dupa Jonson si Lancovet, cu deviatia medie respectiv de 378 grame (12.5%) si 476 grame(15.79%).

Figura nr.1. Rezultatele medii de calcul a masei probabile a fatului la mamele din grupa I.

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500masa in gr.

Ma

sa

la n

as

tere

Ma

sa

ca

lcu

lata

US

G

Iac

ub

ov

ici

Jo

rda

ni

Bu

blic

en

co

Jo

ns

on

La

nc

ov

et

Gr.I: 52>68kg(n=71)

In grupul II de studiu (fig.2) s-a constatat ca rezultatele obtinute prin metoda ultrasonografica sunt cele mai optime comparativ cu rezultatele metodelor clinice, deoarece eroarea medie a formulei Strijakov constitue 153 grame (4.49%).La fel ca si pe graficul precedent formula dupa Iacubova are cea mai mica eroare medie din toate metodele clinice studiate, constituind 179 grame (5.25%).

35

Graficul nr.2. Rezultatele medii de calcul a masei probabile a fatului la mamele din grupa II.

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

3700

3800masa in gr.

Ma

sa

la n

as

tere

Ma

sa

ca

lcu

lata

US

G

Icu

bo

vic

i

Jo

rda

ni

Bu

blic

en

co

Jo

ns

on

La

nc

ov

et

Gr.II: 68>84(n=128)

In rezultatul prelucrarii acestor date sa demonstrat ca eroarea medie dupa formula Jordania este de 246 grame(7.22%), iar dupa formula Jonson este de 262 grame(7.69%). Metoda dupa Bublicenco sa dovedit a fi cu cea mai mare abatere de la realitate, avind eroarea medie de 355 grame (10.43%). Formula lui Lancovet demonstreaza o eroare de 334 grame(9.81%).

La analiza rezultatelor grupei III de studiu (fig.3) se urmareste aceeasi tendinta ca in graficele precedente, care demonstreaza prevalenta formulei Strijakov comparativ cu celalalte metode, avind o eroare medie ce nu depaseste 171 grame(4.67%).

Printre rezultatele obtinute cu ajutorul metodelor clinice formula dupa Iacubova s-a evidentiat a fi cea mai optima in acest grup de studiu, care a obtinut o eroare medie de la masa de facto de 213 grame(5.82%). In pronosticul dupa formula Jordania eroarea medie a echivalat cu 439 grame(12%). Formula dupa Bublicenco s-a utilizata pentru 23 cazuri din acest acest grup in care greutatea mamei a fost pina la 90 kilograme.Rezultatul ei a demonstrat o eroare de 651 grame(17.79%). Eroarea medie de calcul a masei probabile a fatului dupa formula Jonson a constituit 235 grame(6.42%), iar cu ajutorul formulei Lancovet – 459 grame(12.54%).

Graficul nr.3. Rezultatele medii de calcul a masei probabile a fatului la mamele din grupa III

330034003500360037003800390040004100420043004400masa in gr.

Ma

sa

la n

as

tere

Ma

sa

ca

lcu

lata

US

G

Iac

ub

ov

ici

Jo

rda

ni

Bu

blic

en

co

Jo

ns

on

La

nc

ov

et

Gr.III: 84>100 (n=44/23)

36

Rezultatele studiului in grupa IV (11 cazuri)Masa medie la nastere in aceasta grupa a constituit 3959 grame. Ca si in primele trei grupe

de studiu la calcularea erorii medii s-a observat ca prin utilizarea datelor ultrasonogrfice se obtin cele mai veridice rezultate. Astfel, pentru formula Strijakov eroarea medie a constituit 135 grame (3.4%), masa medie probabila fiind de 4094 grame. Masa medie calculata prin formula Iacubova a fost de 4189 grame corespunzator si eroarea medie de 230 grame este cel mai bun rezultat clinic. Formula dupa Jordania a dat rezultate cu cea mai mare eroare care a valorat 1130 grame (28.54%) la o masa medie probabila de 5089gr.

Prelucrarea datelor pentru formula Bublicenco nu s-a efectuat, deoarece greutatea mamelor din aceasta grupa de studiu depaseste 90 kilograme.

Eroarea medie pentru metoda Jonson a depasit valoarea medie reala cu 409 grame (10.33%), prezentind o masa probabila medie de 4368grame. Calculul efectuat prin metoda Lancovet a pronosticat o greutate medie la nastere de 4860grame, ceea ce a depasit valoarea de facto cu 901 grame(22.75%).

Prima incercare de a calcula masa probabila a fatului a fost efectuata de Demidov V.N., insa neajunsul acesteea a fost eroarea relativ mare in calculul care constituia in mediu 251gr. Studii asemanatoare au fost efectuate mai tirziu de Klimek M., insa in aceasta lucrare se descriu niste date foarte precise. De exemplu, in grupul cu femei sanatoase eroarea in pronosticul greutatii fetale a fost in mediu de 18.3gr. In grupul de femei cu sterilitate in anamneza si o graviditate ce a decurs fiziologic eroarea a constituit 133.7gr., iar in grupa mamelor cu sterilitate in anamneza si graviditate pe fon de eminenta de intrerupere a sarcinii sau nasteri premature ea s-a stabilit la un nivel mai ridicat, echivalind 187.7gr. care practic coincid cu rezultatele studiului nostru.

Reiesind din datele obtinute putem face urmatoarele concluzii:1. Ultrasonografia este metoda de electie in aprecierea masei probabile a fatului.2. Obtinerea rezultatelor veridice necesita parametri precisi ai fetometriei ultrasonografice3. Din metodele clinice utilizate formula dupa Iacubovici are veridicitate mai inalta. 4. Obezitatea materna denatureaza rezulatele obtinute prin metodele clinice.

Literatura1. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в

акушерской клинике. М.: Медицина, 19902. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия.

Определение массы и роста плода в III триместре беременности // УЗ-диагностика.- 1996.- N1

3. Deter R.L., Stefos T., Harrist R.B., Hill R.M. Detection of intrauterine growth retardation in twins using individualized growth assessment. II. Evaluation of third-trimester growth and prediction of growth outcome at birth// J. Clin. Ultrasound, 1992, Nov-Dec

4. Hansmann M., Hackeloer B.J., Staudach A. Ultrasound diagnosis in obstetrics and gynecology. - Berlin, Springer-Verlag, 1986

5. Hadlock F.R., Harrist R.E. et al. Sonographic estimation of fetal weight.- Radiology, 1984

6. Hobbins J.C. In Book: Operation manual for ultrasound System for fetal growth measurement, Toshiba Corp., Amsterdam, 1992.

7. Klimek M., Fraczek A., Hann R. et co. Prospective clinical evaluation of fetal weight gain in late pregnancy by means of computer aided fetometry// Archivio di ostetricia e ginecologia - Fasc. 2/1994

8. Shepard M.J., Richard V.A., Berkovitz R.K. et al. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound.// Amer. J. Obstet. Gynecol., 1982, Vol. 142, No.1

37

UNELE ASPECTE ALE TRAUMEI CERVICALE LA NOU-NASCUTNatalia Corolcova., Victoria Raeţcaia, M.Alaeldin., C.Rusu

Catedra Obstetrica si Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummarySome aspects of cervical trauma of the neonates

As a result of analysis the medical records of 74 neonates with cervical trauma, as well as delivery histories of their mothers, realization of X-ray examinations of cervical region of the vertebral column and ultrasonographic investigations of neonates’ brains, the priority risk factors of this pathology have been established and the main clinical symptoms and structure of natal cervical trauma exposed.

RezumatAnaliza fiselor medicale a 74 nou-nascuti cu trauma natala cervicala si a mamelor acestora,

studierea rezultatelor examenului renghenologic a segmentului cervical a coloanei vertebrale si a examenului ultrasonor cerebral a stabilit factorii de risc, structura si simptomatica clinica a acestei patologii.

Actualitatea temeiIn ultimii ani specialistii interesati de problema dereglarilor neurologice perinatale la copii

acorda pe linga traumele cerebrale o deosebita atentie si traumelor coloanei vertebrale si/sau maduvei spinarii.

Conform datelor de literatura, frecventa diagnosticarii traumei natale a maduvei spinarii sau coloanei vertebrale variaza de la 19.6% la noi-nascutii din populatia generala, pina la 96% la cei din grupul de risc. In nastere cel mai frecvent este traumat segmentul cervical al coloanei vertebrale si maduvei spinarii. Dupa datele Wall LL (1999), Sandmire HF (2002) trauma maduvei spinarii in nastere se intilneste in 30-40% din cazuri. O mare importanta il au chiar si traumele natale minore, care in anumite conditii, peste un interval de timp, se pot manifesta prin diferite sindroame de ordin neurologic sau somatic (pareze, osteocondroza vertebrala precoce, scolioza, migrena, dereglari vertebrogene de ritm cardiac, reflux gastroesofagian si fermentopatii).

Scopul lucrariiCa scop al studiului nostru a servit evidentierea interdependentei si interconexiunii

factorilor perinatali cu aparitia traumei natale a regiunei segmentului cervical.Materiale si metodePentru realizarea scopului propus au fost studiate 74 fise medicale atit a copiilor cu trauma

natala a segmentului cevical cit si a mamelor acestora care sau aflat in sectia de neurologie a centrului perinatal din Municipiul Chisinau. Au fost analizate rezultatele examenului renghenologic si ultrasonografic a acestor noi-nascuti, s-au studiat retrospectiv particularitatile evolutiei sarcinii si nasterii la mame. Calculul statistic sa efectuat cu ajutorul programei SPSS 13 si Microsoft Excel 2000.

Rezultate si discutiiLa finalul studiului efectuat s-a stabilit ca majoritatea mamelor copiilor cu trauma natala a

segmentului cervical a coloanei vertebrale au fost cu virsta cuprinsa intre 18-24 ani 59.8%(44), iar tatii cu virsta de pina la 30 ani 80.0%(59), ceea ce este prezentat pe figura nr.1.

S-a stabilit ca 76.1% (56) copii sunt de la primele doua sarcini, mai mult de 1/5 din toate femeile 21.5% (16) au avut avorturi medicale in anamneza.

Jumatate din mame a copiilor traumati 53.2% (39) contin in anamneza patologii cronice, care sunt expuse in figura nr.2.

Interesant este ca jumatate din copiii cu trauma natala cervicala au fost nascuti in perioada dintre octombrie si decembrie inclusiv (51.6%), baiteii au constituit 64.9%, iar fetitele 35.1%. Caracteristic este ca jumatate din copii (48.3%) sunt nascuti vinerea, simbata si duminica.

38

Figura 1. Repartizare parintilor noi-nascutilor dupa indicele de virsta.

Figura nr.2 :Structura morbiditatii mamelor

Studiul nostru a demonstrat ca exista o interconexiune veridica dintre timpul nasterii copilului si aparitia la nou-nascut a traumei natale a segmentului cervical. La analiza timpului de nastere s-a observat ca rata maxima de traumatizm a nou-nascutilor este cuprinsa intre orele 23.00 si 01.00.

Am stabilit ca analgezia in nastere s-a practicat in 29.7% din cazuri, iar somnul obstetrical medicamentos in 16.2%.

Travaliul sa complicat in majoritatea din cazuri cu: rupere prematura a membranelor amniotice (32.4%), insuficienta fortelor de contractii (45.9%), nasteri rapide (11.5%), nasteri LENTE (35.9%), fat macrosom (16.2%). Doar 5.4% din noinascutii cu trauma natala cervicala au avut greutatea la nastere mai mica de 2800gr., 2.7% au fost prematuri.

Analiza particularitatilor de evolutie a procesului de nastere a determinat ca stimularea fortelor de contractii s-a efectuat la 37.8% din femei, procedeie manuale in nastere la 29.7%, amniotomia la 13.5%, iar vacuumextractia la 10.8%.

La nastere aproximativ jumatate din nou-nascuti (48.6%) au fost apreciati dupa scara Apgar cu 7-8 puncte, 6 puncte pentru 13.5%, 5 puncte pentru 8.1% si 4 puncte si mai jos pentru

39

15,10%

9,70%

7,50%

5,30%

3,20%

3,00%

17,70%

0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% 18,00% 20,00%

Ж.Д.А.

Patologie cronica extragenitala

Afectiuni cronice aSistemului urogenital

obezutate

Edeme gravidare

Hipotensie arteriala

Hipertensiune indusa de sarcina

18 20 21 22 23 24 25 27 28 30 31 32 33 34 35 37 38 39 40 42

0

5

10

15

20

25

Virsta parintilor

%

Virsta tatalui

Virsta mamei

10.8%. Scorul Apgar peste 5 minute de viata s-au repartizat in modul urmator: 7-8 puncte pentru 54% din nounascuti, 6 puncte pentru 18.9%, 5 puncte pentru 5.4% si 2.7% din copii au avut 4 puncte si mai putin. Aprecierea dupa scara Apgar nu a fost fixata in 18.9% cazuri. Insa, necatind la acest fapt, 62.2% din nou-nascuti au fost transferati in sectia de reanimare imediat dupa nastere. Starea generala a copiilor la nastere a fost apreciata ca „grava” si „foarte grava” in 32.4% cazuri, „critica” in 2.7% cazuri si de „gravitate medie” in 35.1% cazuri. In 13.5% cazuri starea generala sa stabilit ca „satisfacatoare”, iatr pentru 16.2% din copii date despre starea generala lipsesc.

Circulare de cordon ombelical in jurul gitului s-a inregistrat la 37.8% nou-nascuti (din care 10.8% la multiple). Manevre de reanimare s-au efectuat imediat in sala de nastere la 32.4% de nou-nascuti. Majoritatea copilasilor (56.7%) au prezentat la nastere cianoza cutanata sau acrocianoza, culoare obisnuita roza a pielii s-a constatat la 27% din nou-nascuti. Cianoza mucoaselor s-a observat la 43% cazuri. Infectie intrauterina s-a stabilit in 48.6% cazuri. Culoarea lichidului amniotic in 32.4% cazuri a fost verde, in 5.4% lichidul amniotic a fost meconial si doar in 27% cazuri lichidul amniotic a fost curat, transparent.

Dupa nastere la majoritatea copilasilor (51.3%) s-a indentificat adinamie sau hipodinamie, activitate motorie spontana crescuta in 8.1% cazuri si numai pentru 37.8% de nou-nascuti activitatea motorie s-a apriciat ca fiziologica. Areflecsie si hiporeflexie s-a stabilit in 54% cazuri. Aproape la 1/3 din copii (27%) la nastere s-a depistat tremor muscular sau chiar convulsii. Tonus muscular scazut a fost la 35.1% nounascuti, distonie la 29.7%, atonie la 8.1%. Tonus muscular fiziologic s-a apreciat doar in 2.7% cazuri.La jumatate din nou-nascuti s-a stabilit craniostenoza (sau eminenta ei) 51.3%, si suturi craniene inchise in 59.5% cazuri.

Cefalohematoma s-a asociat la o 1/3 din copii (32.7%), in 48.6% cazuri s-a depistat dereglari de profunzime si ritm a respiratiei, sufluri respiratorii patologice s-au auscultat in 27% cazuri, iar la 18.9% din nou-nascuti s-a stabilit diferit grad de insuficienta respiratorie.

Analiza morbiditatii la acesti copii din perioada neonatala precoce a dezvaluit ca o parte impunatoare din ei (73.7%) au suportat bronhopneumonie (45.1% unilaterala, 28.6% bilaterala). La 17.5% a fost depistata miocardita (miocardita hipoxica-14.3%, miocardita toxica-3.2%), sindromul edematic s-a manifestat la 23%, cel hemoragic la 9.5% din copii si sindromul bulbar s-a intilnit la 2.7% din nou-nascuti.

Simptomatica neurologica s-a repartizat in modul urmator: parapareza – 9.1%, tetrapareza spastica – 5.3%, pareza Dusen-Erb – 7.3%.

Toti copii au suportat encefalopatie de grad diferit, din care la 75.7% au fost prezente semne ale encefalopatiei hipoxico-traumatice, la ceilalti s-a stabilit encefalopatie hipoxico-ischemica.

Figura 3.: Rezultatele examenului ultrasonografic cerebral a copiilor cu trauma natala cervicala

40

Conform datelor examenului cerebral ultrasonografic (fig.3) am stabilit ca in structura concluziilor domina encefalopatia hipoxica (51.4%), dupa care urmeaza ecogenitatea cerebrala sporita difuza (48.6%). Infiltratia cerebrala perivasculara s-a depistat in 45.9% cazuri, semne de staza moderata au fost in 35.1% cazuri, iar de edem cerebral in 16.2%, hemoragie intraventriculara in 8.1%. La 1/5 din nou-nascutii examinati (19.1%) nu au fost depistate modificari patologice.

Examenul renghenologice a demonstrat ca prioritar in trauma natala cervicala sunt afectate vertebrele cervicale C1-C2 (57.2%). Vertebra C1 in 30.3% a fost subluxata prin rotatie iar in 16.1% a fost subluxata anterior. La 45.1% din nou-nascuti s-a constatat fractura articulatiei occipitale. Fractura apofizei odontoide s-a depistat la 22.4%. Afectarea vertebrelor C3-C4 (41%) sunt pe locul doi dupa incidenta, iar cele mai rar intilnite sunt traumele vertebrelor C5-C6-C7 (1.8%).

Concluzii1. S-a stabilit o influenta importanta a factorilor perinatali in aparitia traumei natale a

segmentului cervical a coloanei vertebrale 2. Pot fi nominalizati urmatorii factori de risc: afectiunile materne cronice, infectiile

intrauterine, circulare de cordon ombelical in jurul gitului, hipoxie intrauterina cronica, perioada octombrie-decembrie.

3. S-a evidentiat simptomatica clinica caracteristica nou-nascutilor cu trauma natala a segmentului cervical: stare grava la nastere, circulara de cordon ombelical in jurul gitului, diminuarea reflexilor, stare preconvulsiva sau convulsii, craniostenoza, asocierea proceselor infectioase in perioada neonatala precoce.

4. Analiza structurii traumei natale cervicale a dat posibilitate de a stabili ca vertebrele C1-C2 sunt afectate cel mai frecvent, pe locul doi ca incidenta se afla vertebrele C3-C4, iar traumarea vertebrelor C5-C7 este cel mai rar intilnita.

Literatura 1. Levine MG, Holroyde J, Woods JR Jr, Siddiqi TA, Scott M, Miodovnik M. Birth

trauma: incidence and predisposing factors. Obstet Gynecol. 1984 Jun;63(6):792-5.2. Perlow JH, Wigton T, Hart J, Strassner HT, Nageotte MP, Wolk BM. Birth trauma.

A five-year review of incidence and associated perinatal factors. . J Reprod Med. 1996 Oct;41(10):754-60

3. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin, Waldo E. Nelson in Birth injury. Nelson textbook of pediatrics15th ed CD-ROM edition.

4. Sandmire HF, DeMott RK.Erb's palsy causation: a historical perspective. Birth 2002 Mar;29(1):52-4

5. Schullinger JN: Birth trauma. Pediatr Clin North Am 40:1351, 1993.6. Wall LL Birth trauma and the pelvic floor: lessons from the developing world. J

Womens Health 1999 Mar;8(2):149-55

41

EVOLUŢIA SARCINII ŞI NAŞTERII LA PACIENTELE CU CORECŢIE CHIRURGICALĂ A INSUFICIENŢEI ISTMICO-CERVICALE

Zoreana Cazacu, Olesea Duzinchevici, Taisia EşanuCatedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat)

Şef catedră - d.h.ş.m., profesor universitar Olga Cerneţchi

Summary Pregnancy and delivery evolution in pacients with surgical

correction of isthmico-cervical insufficiencyThe particularities of pregnancy and delivery evolution in 108 cases, complicated with

isthmico-cervical insufficiency and surgical correction during pregnancy have been analyzed. The efficiency of surgical correction of the isthmico-cervical insufficiency in perinatal loss diminution and morbidity and infantile mortality improvement has been demonstrated. The factor influence level which contributes to the efficacy decrease of this method has been established. The conduct algorithm of pregnancy and delivery complicated by isthmico-cervical insufficiency has been suggested.

Rezumat Au fost analizate particularităţile evoluţiei sarcinii şi naşterii în 108 cazuri, complicate cu

insuficienţă istmico-cervicală şi cu corecţie chirurgicală pe parcursul sarcinii. S-a demonstrat eficacitatea corecţiei chirurgicale a insuficienţei istmico-cervicale în scopul diminuării pierderilor perinatale şi în scopul îmbunătăţirii indicilor morbidităţii şi mortalităţii infantile. S-a stabilit gradul de influenţă a factorilor ce micşorează eficacitatea acestei metode. S-a propus algoritmul de conduită a sarcinii şi naşterii, complicate cu insuficienţă istmico-cervicală.

Actualitatea problemei Infertilitatea reprezintă o problemă actuală a obstetricii contemporane. Importanţa acestei

probleme se explică printr-o natalitate scăzută şi prin faptul că prematuritatea constituie una din cauzele de bază a mortalităţii perinatale. Necătând la îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciului obstetrical-ginecologic, problema infertilităţii rămâne actuală, cuprinsă între 10% şi 25%. Dificultatea rezolvării problemei infertilităţii se explică prin majorarea incidenţei femeilor din grupul de risc sporit; caracterul polietiologic al patologiei; acţiunea negativă a factorilor socio-economici şi ecologici asupra evoluţiei sarcinii şi naşterii. Către grupul de risc sporit se atribuie de la 30 până la 80% din gravide. Anume în acest grup morbiditatea şi mortalitatea perinatală atinge 75-80%. Recent se deosebesc mai mulţi factori responsabili de infertilitate: factori socio-biologici, genetici, endocrini, imunologici, infecţioşi, trombofilia, patologii ale uterului (anomalii de dezvoltare, infantilism genital, hipoplazia uterului, sinechii intrauterine). Nu ultimul loc îl ocupă insuficienţa istmico-cervicală (IIC). Incidenţa IIC este de 30-40% în structura iminenţei de întrerupere a sarcinii din trimestrul II, iar în trimestrul III - ea se întâlneşte în fiecare al 3-lea caz de naştere prematură. IIC este cauza de bază a întreruperii sarcinii la termenele 22-27 săptămâni, când masa fătului constituie 500-1000g. Finisarea sarcinii la acest termen este nefavorabilă pentru copil din cauza imaturităţii funcţionale profunde.

Pentru prima dată fenomenul de IIC ca complicaţie a sarcinii ce conduce la avort spontan, a fost descris de către Cream în anul 1865. În prezent cauzele şi condiţiile apariţiei acestei patologii sunt bine cunoscute, astfel se deosebesc 2 forme de IIC: organică şi funcţională. IIC organică - secundară - posttraumatică, apare în rezultatul efectuării anterioare a avorturilor, chiuretajelor cavităţii uterului, însoţite de dilatarea mecanică a canalului cervical cît şi după naşteri patologice cu rupturi profunde ale colului uterin. IIC funcţională - primară este determinată de influenţa sistemului receptorilor adrenergici (α,β) la acţiunea estrogenilor/progesteronului.

Mecanismul de întrerupere a sarcinii în cazul IIC nu depinde de forma insuficienţei şi este determinat de scurtarea şi ramolirea colului uterin, întredeschiderea orificiului intern al canalului cervical. Ca rezultat oul fetal îşi pierde sprijinul fiziologic în segmentul inferior. La majorarea

42

presiunii intrauterine (creşterea masei fetale şi apelor amniotice) în regiunea segmentului inferior al uterului şi orificiului intern funcţional insuficient are loc bombarea membranelor amniotice în canalul cervical, ele se infectează şi se rup, determinând cascada de iniţiere a travaliului.

Din anul 1955, când S.Shirodkar pentru prima dată a implementat în practică metoda chirurgicală de corecţie a IIC în sarcină, au apărut un număr mare de modificări ale acestei metode, care pot fi divizate în 3 grupe: 1. Îngustarea mecanică a orificiului intern funcţional insuficient.2. Aplicarea suturii pe col în regiunea orificiului extern.3. Îngustarea colului uterin prin crearea dublicaturii musculare pe pereţii laterali ai acestuia.

Răspîndire largă au căpătat metodele după Macdonald, Liubimova, circlaj sub formă de „U” după Liubimova şi Mamedalieva, sutura circulară pe col după Czendi Toate metodele chirurgicale de corecţie a IIC au un scop comun – preîntâmpină dilatarea prematură a colului uterin şi micşorează riscul naşterilor premature. Circlajul pe colul uterin se aplică între săptămâna 13 - 27 de sarcină.

Avînd în vedere incidenţa înaltă a IIC, implementarea largă a metodelor de diagnostic precoce, profilaxia şi tratamentul patologiei date va permite reducerea substanţială a indicatorilor mortalităţii perinatale din contul micşorării numărului de copii prematuri şi va diminua mult infertilitatea.

Scopul studiului constă în aprecierea eficacităţii corecţiei chirurgicale a IIC, identificarea şi studierea factorilor ce determină eficacitatea metodei aplicate.

Materiale şi metode S-au analizat retrospectiv 108 cazuri cu IIC (SCM N1, Chişinău), cărora s-a aplicat sutură

pe col. În termenele sarcinii 13-20 săptămâni s-a aplicat sutura în 66 (61,1%) cazuri; la 21-26 săptămâni – în 42 (38,9%) cazuri. Lotul studiat a fost divizat în 3 grupe: I grup – 76 cazuri cu naştere la termen; al II-lea grup – 24 cazuri cu naştere prematură (28-30 săptămâni – 8 cazuri, 31-32 săptămâni – 4 cazuri, 33-34 săptămâni – 4 cazuri, 35-36 săptămâni -8 cazuri); al III-lea grup – 8 cazuri cu avort spontan tardiv (16-21 săptămâni – 5 cazuri, 24-26 săptămâni – 3 cazuri). Pentru efectuarea analizei rezultatelor obţinute s-au utilizat metode matematice şi şiruri variaţionale cu determinarea erorii P<0.05.

Rezultate şi discuţii În rezultatul studiului s-a constatat că 63,0% (68) cazuri au avut vârsta peste 30 de ani;

21,3% (23) cazuri au avut vârsta cuprinsă între 18-24 ani şi 15,7% (17) cazuri au avut vârsta între 25-30 ani. Primiparele au constituit 17 (15,7%) cazuri; multiparele – 91 (84,3%) cazuri. Erozia colului uterin s-a depistat în I grup –la 41 (53,9%) cazuri, în al II-lea grup – la 7 (29,2%) cazuri, în al III-lea grup – la 6 (75,0%) cazuri, ceea ce este mult mai mult decât în populaţie (38,8%). Deformarea cicatriceală a colului uterin în grupul I şi II s-a constatat la 10% cazuri, iar în al III-lea grup – la fiecare a 3-a femeie. Anomalii de dezvoltare a uterului la pacientele cu IIC s-au determinat în 6% cazuri, ceea ce este de 10 ori mai mare decât în populaţie (0,5-0,6%). Prezenţa IIC în sarcinile precedente s-a determinat a fi la 15% paciente din fiecare grup. Studiind influenţa infecţiei urogenitale asupra eficacităţii corecţiei chirurgicale a IIC s-a determinat următoarele: în I grup – factorul infecţios a fost identificat în 29 (49,9%) cazuri, în grupul II – în 14 (58,3%) cazuri, în al III-lea grup – în 6 (75,0%) cazuri.

Anamneza obstetricală a fost complicată cu avorturi spontane tardive şi avorturi medicale la cerere la 1/2 pacientelor cu IIC. În grupul II şi III în 45% cazuri s-au identificat 2 şi mai multe avorturi habituale. Din anamneză procentul naşterilor premature la pacientele din studiu a constituit 7%, 15% şi 25% respectiv grupului I-II-III. Hiperandrogenia s-a diagnosticat la 1/3 din pacientele I-ui grup; şi la fiecare a 2-a pacientă din grupul II şi III.

În lotul studiat la 77 (71,3%) paciente s-a aplicat sutura pe col sub formă de „U” după Liubimova şi la 31 (28,7%) paciente – sutura circulară pe col după Czendi.

Corecţia chirurgicală a IIC prin aplicarea suturii pe col după 20 săptămâni de sarcină a constituit în I grup – 18 (23,7%) cazuri, în al II-lea grup – 13 (54,2%) cazuri, iar în al III-lea grup – 4 (50,0%) cazuri. Rezultatele obţinute confirmă datele literaturii privind incidenţa sporită a

43

avorturilor spontane tardive şi naşterilor premature în cazul aplicării târzii a suturii (după 20 săptămâni de sarcină).

La toate pacientele cu IIC sarcina s-a complicat cu iminenţă de întrerupere în diferite termene, din ce cauză fiecare pacientă s-a aflat la tratament în staţionar în mediu 3 săptămâni. Alte complicaţii ale sarcinii la pacientele cu IIC au fost: anemia – 16 (14,8%) cazuri; gestozele precoce şi tardive – 23 (21,3%) cazuri; edemele gravidare – 18 (16,7%) cazuri; insuficienţa feto-placentară – 12 (11,1%) cazuri; sarcina multiplă – 14 (12,9%) cazuri; patologia lichidului amniotic – 16 (14,8%) cazuri. (Tab.1.)

Tabelul 1Evoluţia sarcinilor la pacientele cu corecţie chirurgicală a IIC

Nr Denumirea patologiei Cifre absolute Procente (%)

1 Iminenţa de întrerupere a sarcinii 108 100 2 Naşterea prematură 24 22,2 3 Anemia 16 14,8 4 Insuficienţa feto-placentară 12 11,1 5 Patologia lichidului amniotic 16 14,8 6 Edeme gravidare 18 16,7 7 Hipoxia cronică intrauterină a fătului 14 12,9 8 Retardul de dezvoltare intrauterină a fătului 11 10,2

9 Gestozele precoce şi tardive 23 21,3

10 Sarcina multiplă 14 12,9

Conduita perioadei postoperatorii la pacientele cu IIC a inclus: regimul de pat timp de 2-3 zile, sanarea vaginului şi a colului cu Sol.H2O2 de 3% şi antiseptice în primele 2-3 zile, terapia antibacterială timp de 5-7 zile, preparate spasmolitice, antiinflamatorii, aspirină.

Cauzele înlăturării suturii de pe col sunt relatate în tabelul de mai jos.(Tab.2.)Tabelul 2

Înlăturarea suturii de pe col la pacientele cu corecţie chirurgicală a IIC

Nr Indicatorii

I grup II grup III grup

Cifr.abs % Cifr.abs. % Cifr.abs. %

1 Planificată (la 37 săptămâni şi mai mult)

49 64,5 0 0 0 0

2 RPPA; travaliu 26 34,2 19 79,2 7 87,5 3 Alte cauze* 1 1,3 5 20,8 1 12,5

*Alte cauze – suspecţie la dezlipirea precoce a placentei, gestoză tardivă severă, placenta jos înserată, hemoragii, prezenţa infecţiei

Studiind particularităţile evoluţiei travaliului la pacientele cu corecţia chirurgicală a IIC s-a constatat că procentul naşterilor per vias naturalis predomina în fiecare grup, constituind 64 (84,2%) cazuri în I grup; 14 (58,3%) cazuri în al II-lea grup şi 8 (100%) cazuri în al III-lea grup. Prin operaţie cezariană s-au finisat 12(15,8%) din grupul I şi 10 (41,7%) naşteri din grupul II, constituind incidenţă cu mult mai sporită decât incidenţa generală a operaţiilor cezariene. (Tab.3.)

Ca indicaţie la operaţia cezariană predomina insuficienţa forţelor de contracţie. Alte indicaţii au inclus: hipoxia acută intrauterină a fătului, prezentaţia pelvină, sarcina multiplă, placenta praevia, gestoze severe,dezlipirea precoce a placentei normal înserate.

44

Diagnostic clinic şi USG

Control USG fiecare 3-4 săptămâni

*Complicaţii în timpul operaţiei „Aplicarea suturii pe col”:

Ruptura colului uterin Traumatizarea pungii amniotice Infectarea Stimularea travaliului

45

Gravidele din grupul de risc

IIC

Spitalizarea la 14-15 săptămâni

Regim la pat Aplicarea suturii pe col (între săptămâna 13-27)

Investigaţii lainfecţii, terapia antibacterială, sanarea vaginului

Terapia de păstrare a sarcinii

PatologiaNorma

IIC nu progresează

Înlăturarea suturii după 36 săptămâni

Naştere la termen

FiziologicăPer vias naturalis

Complicată

Operaţie cezariană

Progresarea IIC Complicaţii în timpulmanipulaţiei*

Avort spontan tardivNaştere prematură

Schema 1Algoritmul de conduită a sarcinii şi naşterii, complicate cu IIC

Tabelul 3Evoluţia naşterii la pacientele cu corecţie chirurgicală a IIC

Nr Indicatorii

I grup II grup III grup

Cifr.abs % Cifr.abs. % Cifr.abs. % 1 Naştere spontană 64 84,2 14 58,3 8 100 2 Operaţie cezariană planificată 7 9.2 1 4,2 0 0 3 Operaţie cezariană de urgenţă 5 6,6 9 37,5 0 0

Naşterea copiilor cu masa mică (până la 2500 g) s-a constatat în 30 (27,8%) cazuri, majoritatea fiind prematuri. După scorul Apgar nou-născuţii au fost apreciaţi în felul următor: cu 7-8 puncte – în 84 (77,1%) cazuri; cu 6-7 puncte – în 12 (11,0%) cazuri; cu 5-6 puncte – în 6 (5,5%) cazuri, cu 4-5 puncte – în 4 (3,7%) cazuri, cu 3-4 puncte – în 3 (2,8%) cazuri. Moartea antenatală a fătului s-a constatat în 2 (1,8%) cazuri (naşteri premature, cu masa nou-născutului până la 1500g).

Concluzii1. Rezultatele obţinute confirmă succesul corecţiei chirurgicale la pacientele cu IIC, diminuând

incidenţa naşterilor premature (22,2%) şi avorturilor spontane tardive (7,4%).2. Studiul a demonstrat că factorii ce micşorează eficacitatea corecţiei chirurgicale IIC includ:

vârsta gestantei peste 30 de ani, patologia organică a colului uterin (erozia, deformaţii cicatriceale), avorturile habituale, naşterile premature şi IIC în sarcinile anterioare, infecţiile urogenitale, hiperandrogenia.

3. La aplicarea târzie a suturii pe col (după 20 săptămâni) creşte incidenţa avorturilor spontane tardive şi a naşterilor premature prin risc sporit de infectare şi prin stimularea eliberării locale a prostoglandinelor, care iniţiază cascada de naştere prematură.

4. Având în vedere incidenţa înaltă a IIC, implementarea largă a metodelor de diagnostic precoce, profilaxia şi corecţia chirurgicală a patologiei date reduce esenţial indicatorii mortalităţii perinatale din contul micşorării numărului de naşteri premature.

5. Propunem următorul algoritm de conduită a sarcinii şi naşterii complicate cu insuficienţă istmico-cervicală.(schema 1.)

Bibliografie1. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. – М., 1986. 2. Пестрикова Т.Ю. Ведение беременности и родов высокого риска. – М., 1994. 3. Yu Victor Y.H., Wood E. Carl Prematurity. – New York, 1997. 4. Воскресенский С.Л. // Ультразвук. диагн. в акуш., гин. и педиат. – 1993. - № 3. –

С. 118-119.5. Ледина А.В., Абуд И.Ю. Истмико-цервикальная недостаточность // Заболевания

шейки матки (клинические лекции). М. Из-во «Медия Сфера». 1997.6. Демидова Е.М. – Патогенез привычного выкидыша – Док. Дисс. М. 1993.7. Липман А.Д. – Ультразвуковые критерии истмико-цервикальной

недостаточности // Акуш. и гинек., 1996, №4.8. Raj R., Clifford K., Regan L. – The modern preventive treatment of recurrent miscarriage

– Obstet. Gynaecol. 1996.9. Rodger L., Bick M. et al. – Reccurent miscarriage: causes, evaluation and treatment. –

Medscape Women’s Health, 1998.10. A.Serbencu, V.Moşin, Taisia Eşanu – Conduita naşterii premature – Buletin de

Perinatologie, Chişinău, N4, 2001.11. Fedele L., Bianchi S., Raffelli R. - Obstet Gynecol Reprod – Biol, 2000.12. Бурлев В.А., Акуш. и Гинекол., 3, 2000.13. Бурлев В.А., Павлович С.В. – Проблемы репрод. – 2, 2003.

46

EFICACITATEA TOCOLIZEI CU ANTAGONIŞTII DE CALCIU ŞI INHIBITORII SINTEZEI PROSTOGLANDINELOR ÎN IMINENŢA NAŞTERII PREMATURE

Taisia Eşanu, Olga Cerneţchi, Iurie DondiucCatedra Obstetrică şi Ginecologie (Rezidenţiat) USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryTocolysis efficiency with Ca antagonists and inhibitors of prostoglands

synthesis in premature pregnancy imminences Tempestuons pregnancy interruption represents a major problem in the modern obstetrics

with a fugh influence on perinatal mortality indexes and infant morbidity. There are more groups of pharmacologic preparations with tocolytic aim: Mg therapy β-mimethics, the inhibitors of prostoglands synthesis, Ca antagonists. Our study consists in determination of efficiency of premature pregnancy imminences treatment with Ca blockers (Nifedipine) and inhibitors of prostoglands synthesis (Aspirine).

RezumatÎntreruperea intepestivă a sarcinii reprezintă o problemă majoră în obstetrica

contemporană, influenţând mult indicii mortalităţii perinatale şi morbidităţii infantile. Sunt propuse mai multe grupe de preparate farmacologice cu scop terapeutic: terapia magnezială, β- mimeticile, inhibitorii sintezei prostoglandinelor, antagoniştii de Calciu. Studiul nostru constă în determinarea eficacităţii tratamentului iminenţei de naştere prematură cu blocatorii de Calciu (Nifedipina) şi inhibitorii sintezei prostoglandinelor (Aspirina).

Actualitatea temeiÎntreruperea intempestivă a sarcinii reprezintă o problemă destul de actuală în obstetrica

contemporană, influenţând în mare măsură indicii mortalităţii şi morbidităţii infantile. Noţiunea de întrerupere intempestivă a sarcinii include în sine mai multe unităţi

nozologice: avortul spontan precoce (până la 12 săptămâni), avortul spontan tardiv (13-21 săptămâni), avortul habitual sau boala abortivă, naşterea prematură (22-37 săptămâni).

Întreruperea spontană, înainte de termen, prin avort sau naştere prematură, prezintă interes nu numai din punct de vedere medical, dar, în primul rând – social, influenţând indicii demografici.

Frecvenţa întreruperii spontane a sarcinii variază între 7-10 şi 25-30%, iar a naşterilor premature – 4-12 şi 15-20% în diferite ţări ale lumii. În Republica Moldova frecvenţa maşterilor premature în ultimii 5 ani a fost de 4-6%, iar în SCM N1, unde sunt concentrate toate naşterile premature din municipiul Chişinău – 7-8,5% din numărul total de naşteri. Cota copiilor născuţi înainte de termen este de până la 50% din numărul celor născuţi morţi; 60-70% din cei morţi în perioada neonatală, cu masa corporală la naştere până la 1500 de grame şi 65-75% - din mortalitatea infantilă.

Prin urmare, cea mai importantă rezervă pentru diminuarea mortalităţii neonatale o constituie într-un viitor previzibil, scăderea naşterilor premature prin diferite acţiuni terapeutice în evoluţia sarcinii, naşterii şi perfecţionarea continuă a serviciului neonatologic în îngrijirea nou-născutului prematur.

Deşi fiziologia patologică a naşterilor premature este elucidată încă într-un mod incomplet, sunt cunoscuţi diverşi factori de risc care contribuie la declanşarea ei. Travaliul prematur şi ruperea prematură a membranelor amniotice (RPMA) sunt cauze comune de declanşare a naşterii premature. Travaliul prematur este responsabil pentru 50% de naşteri premature, pe când 30% revin RPMA. Travaliul prematur este definit ca prezenţa contracţiilor uterine, asociat cu schimbările colului uterin (ramolirea, scurtarea, centrarea şi dilatarea lui, în termenele 22-37 săptămâni).

Cauzele întreruperii spontane a sarcinii înainte de termen sunt multiple şi ţin de organismul matern, fetal şi mixte.

I. Întreruperea spontană a sarcinii înainte de termen cauzată de factorii materni:

47

- Factorii infecţioşi (infecţiile virale, parazitare nespecifice şi infecţiile sexual-transmisibile).- Factorii uterini. (insuficienţa istmico-cervicală, infantilismul genital cu hipoplazia uterului, anomaliile de dezvoltare ale uterului; uter cicatricial, patologia aparatului receptiv al uterului).- Patologiile extragenitale (patologii cardiovasculare, tumori benigne, patologii neuro-endocrine, patologii ale organelor de excreţie şi imunologice).- Deprinderile nocive la mamă.

II. Întreruperea spontană a sarcinii înainte de termen condiţionată de patologiile produsului de concepţie:

- anomaliile de dezvoltare ale fătului- retardul de dezvoltare intrauterină a fătului- moartea antenatală a fătului- sarcină múltipla- infecţia intrauterină a fătului- patologiile lichidului amniotic- anomalii de poziţie şi prezentării fetale - patololgii placentare- hipoxia crônica şi acută a fătului-ruperea prematură a pungii amniotice. III. Întreruperea spontană a sarcinii înainte de termen, condiţionată de asocierea factorilor materno-fetali:- patologiile obstetricale grave- incompatibilitatea materno-fetală după grupa sanguină şi Rh-factor- insuficienţa feto-placentară

În scopul prolongării sarcinii în cazurile complicate cu iminenţă de naştere prematură sau RPMA înainte de termen şi chiar naşterea prematură incipientă se recurge la diferite metode. Actualmente sunt cunoscute patru grupe de preparate farmacologice de bază, care se administrează pentru prezervarea sarcinii: soluţia sulfatului de magneziu, inhibitorii sintezei de prostoglandine, β-mimeticii şi antagoniştii de calciu. Pe parcursul anilor s-a constatat că aceste metode au atât efecte pozitive cât şi negative. La utilizarea β-mimeticilor apare aşa reacţie patologică ca hipertenzia pulmonară, iar la utilizarea în combinaţie cu dexametazona apar schimbări în metabolismul glucozei şi insulinei, astfel sporeşte concentraţia de glucoză şi insulină în plazmă. Uneori poate surveni edemul pulmonar; problemă, care este explicată prin reţinerea ionilor de natriu şi a apei. Mecanismul de acţiune se explică prin suprapunerea sporirii volumului circulant de sânge, tahicardie şi întreruperea bruscă a administrării preparatului. Din complicaţiile asupra fătului poate fi numită depresia intrauterină şi după naştere nou-născuţii suferă de hipotonie, hipoglicemie, hipocoliemie şi nu rare ori – ocluzie intestinală.

Un sector important în mecanismul naşterilor premature îi revine prostoglandinelor şi anume prostoglandinelor locale produse de către epiteliul uterin, membranele amniotice şi alte ţesuturi. Prostoglandinele acţionează nu numai asupra miometriului ci şi asupra ţesutului conjunctiv, provocând ramolirea colului uterin şi chiar scăderea elasticităţii membranelor amniotice. PgF2α şi PgE2 stimulează uterul, provocând naşterea prematură. Preparatele antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina, indometacina) inhibă sinteza prostoglandinelor, dacă sunt la timp indicate şi în doze adecvate. Acest fapt se produce prin acţiunea asupra fermentului ciclooxigenaza şi acţiunea ultimului asupra conversiei acidului arahidonic, care inhibă cascada prostoglandinică.

Complicaţiile pentru mamă în cazul utilizării inhibitorilior prostoglandinici sunt mai puţin semnificative, în schimb pentru făt acţiunea cea mai gravă este reprezentată prin închiderea precoce a ductului arterial şi sporirea semnificativă a presiunii arteriale pulmonare. Astfel se dezvoltă insuficienţa cardio-pulmonară circulatorie la făt.

Ionii de calciu au o importanţa primordială în activarea actomiozinei din miometriu. Preparatele, care inhibă trecerea calciului extracelular prin membranele sensibile în celule, posedă acţiune relaxantă, inhibând contractibilitatea musculaturii netede, inclusiv şi miometriu

48

cum in vitro aşa şi in vivo. Antagoniştii de calciu se utilizează pe larg în tratamentul maladiilor cardiace, însă pot fi utilizate şi ca tocolitice în obstetrică. Aceste preparate se utilizează împreună cu β-mimetice în scopul diminuării complicaţiilor cardio-vasculare. Preparatul Verapamil dereglează în mod frecvent conductibilitatea atrioventriculară, pe când Nifedipina are această acţiune mai puţin exprimată şi acţionează mai selectiv asupra contractibilităţii miometriului. Complicaţiile întâlnite după administrarea Nifedipinei la gravide pot include fluxurile sanguine la faţă de scurtă durată şi tahicardia moderată (de obicei nu mai mult cu 20 de pulsaţii pe minută mai mult de normă). Schimbări ale BCF nu provoacă.

Utilizarea sulfatului de Magneziu ca tocolitic în păstrarea sarcinii se foloseşte pe o perioadă de scurtă durată (1-3 zile), de aceea se recomandată uneori numai în cazurile, când este nevoie de pregătirea urgentă a pulmonilor fătului (profilaxia detresei respiratorii cu steroizi) şi alte metode sunt contraindicate. Pentru a obţine o inhibiţie satisfăcătoare a contracţiilor Magneziul sulfat este administrat iniţial în bolus intravenos şi apoi continuat de perfuzie (de la unu la patru grame pe oră). Concentraţia normală a Magneziului sulfat la o pacientă însărcinată este de 1,3-2,6 mg/dl. Concentraţiile terapeutice pentru inhibiţia travaliului sunt în jur de 5,5-7,5mg/dl. Efectele adverse includ transpiraţii, senzaţii de căldură, hiperemia feţei, greaţă tranzitorie, cefalee şi palpitaţii. Poate avea loc arestul respirator, dacă se ating dozele toxice. Deoarece Magneziul traversează uşor bariera placentară, sunt prezente acociaţiile între terapia cu magneziu şi efectele adverse asupra fătului. Din motivul că necesită evidenţă strictă şi permanentă asupra concentraţiei sale în sânge, pentru a evita complicaţiile severe, Magneziul sulfat actualmente nu este recomandat în scop tocolitic, mai cu seamă pe timp îndelungat.

Scopul studiului Aprecierea efectului tocolitic şi efectelor adverse de la utilizarea antagoniştilor de Calciu

şi inhibatorilor sintezei de prostoglandine în imanenţa de naştere prematură.Material şi metode Pentru a realiza scopul studiului au fost analizate 240 de fişe de observaţie clinică a

gravidelor din secţiile de patologie a sarcinii; blocul obstetrical N2 al SCM N1 (Chişinău) pe anii 2005-2008 (până în luna a VI-a) cu diagnosticul Iminenţă de naştere prematură în diferite termene de gestaţie şi care au fost tratate cu tocolitice din diferite grupe de preparate farmacologice.

Pentru a realiza studiul, cazurile clinice analizate au fost divizate în 3 loturi; primul lot a inclus 80 de cazuri, tratate cu Nifedipină şi Aspirină; al doilea lot – 80 de cazuri, tratate cu β-mimetice (Partusisten sau Ginepral) şi al treilea lot – 80 de cazuri , tratate cu Sulfat de Magneziu.

Rezultatele obţinute au fost prelucrate prin metode statistice matematice şi completate şirurile variaţionale cu determinarea erorii P < 0,05.

Rezultate şi discuţii Metodele de tratament a iminenţei de naştere prematură cu Sulfat de Magneziu şi cu β-

mimetice pentru Clinica noastră sunt cunoscute şi controlate practic timp de mai mulţi ani. Ultimele „Protocoale de îngrijire antenatală” ne-au impus metode mai puţin utilizate de noi până acum şi anume – tocoliza cu Nifedipină. Nifedinpina a fost indicată pacientelor cu vârsta gestaţională cuprinsă între 22 şi 37 săptămâni de gestaţie în 3-4 prize a câte 10 mg în 24 de ore, administrată per os timp de 7-10 zile, apoi doza se diminua la 2 prize / 24 ore în aceeaşi doză de 10mg sau 5mg încă pentru 2-3 săptămâni, pacientele fiind externate la domiciliu în evidenţa ginecologului şi medicului de familie la sectorul primar.

Paralel cu Nifedipina pacientele au primit Aspirină, iniţial câte ½ pastilă de 2 ori/24 ore timp de 3 zile şi se prelungeşte tratamentul cu ¼ pastilă timp îndelungat cu mici pauze de 1-2 zile la fiecare săptămână până la 33 săptămâni de gestaţie. Aspirina s-a indicat atât în scop tocolitic, cât şi ca antiagregant, antitrombotic, pentru îmbunătăţirea circulaţiei feto-placentare şi tot odată pentru profilaxia dezvoltării microinfarctelor la nivel de placentă în prevenirea gestozelor tardive.

Studiul a demonstrat că în toate cele 3 loturi vârsta pacientelor a fost aproape aceeaşi şi fac iminenţă de naştere prmatură în proporţii egale toate categoriile de vârstă reproductivă (18-

49

20%), cu puţină preponderenţă gravidele cu vârsta după 30 de ani, constituind 28%, şi după 35 de ani – fiecare a doua din ele (43%). După termenul sarcinii, la care s-a semnalat iminenţa de naştere prematură la pacientele din diferite loturi, incluse în studiu s-a constatat că prevalează cele cu termenul de sarcină cuprins între 22 şi 28 de săptămâni, constituind 37,6-41,2-38,7%, consecutiv lotului I-II-III. Mai puţine paciente cu iminenţa de naştere prematură, care s-au aflat la tratament staţionar au avut vârsta gestaţională cuprinsă între 33 şi 37 de săptămâni (28,5-26,2-28,7%, corespunnzător loturilor I-II-III de studiu) – vezi Tabela N1. Tabela N 1

Repartizarea pacientelor cu iminenţă de naştere prematură, conform termenului de gestaţie

Lotulde

studiuTERMENUL SARCINII (SĂPTĂMÂNI)

22-28 29-32 33-37 Total

Cifr.abs % Cifr.abs % Cifr.abs. % Cifr.abs. %

I lot 30 37,6 28 35,0 22 28,5 80 100

II lot 33 41,2 26 32,5 21 26,2 80 100

III lot 31 38,7 26 32,5 23 28,7 80 100

Pacientele din studiu au avut prima sarcină şi sarcină repetată aproape în proporţii egale (52:48%); urma să aibă loc prima naştere în 64% cazuri şi naşterea repetată la 46% din paciente.

Anamneza la pacientele din studiu a fost complicată cu patologii extragenitale: pielonefrită cronică (fiecare a 3-a pacientă), anemie feriprivă (fiecare a 2-a pacientă), maladii endocrino-metabolice, patologii hepato-biliare şi cardiovasculare, în total 58% cazuri şi patologii obstetricale în antecedente: avorturi medicale, avorturi spontane, sarcină ectopică, sarcină stagnată în evoluţie - în total 54% cazuri. Naşterea prematură în antecedente la pacientele multipare a avut loc în 7% cazuri.

Pacientele din studiu au avut şi anamneza ginecologică complicată: cu disfuncţii ovariene (16%), tratament laparoscopic (5,8%), sterilitate primară ori secundară (13%).

Sarcina prezentă a fost complicată cu iminenţă de avort spontan în mai bine de jumătate de cazuri (52%), cu patologii ale lichidului amniotic în 24% cazuri; cu infecţii specifice (chlamidioză, micoplasmoză, infecţie herpetică, citomegaloviroză, trihomoniază, vulvovaginită bacteriană şi candidoză vaginală) în 36% cazuri. Durata medie de aflare a pacientelor în staţionar a fost diferită în dependenţă de tratamentul indicat în cazurile iminenţei naşterii premature şi anume: pacientele tratate cu Nifedipină şi Aspirină s-au aflat 7,5 zile; din cele tratate cu β-mimetice – 8 zile şi pacientele tratate cu Magneziu Sulfat – 11 zile.

Pacientele cu iminenţă de naştere prematură pe fondul patologiilor de inserţie a placentei (placenta praevia) sau cu dezlipirea parţială a placentei normal înserate (hematom retroplacentar) au fost excluse din grupul de studiu.

Sarcina s-a terminat cu declanşarea naşterii premature în timpul aflării lor la tratament în staţionar în 3 (3,7%) – 7 (8,7%) – 10 (12%) cazuri, corespunzător loturilor I-II-III, incluse în studiu.

Concluzii şi recomandări1. În baza studiului efectuat conchidem că din toate metodele medicamentoase, utilizate în scop

tocolitic, cea mai eficace metodă, mai inofensivă pentru mamă şi făt, cea mai puţin costisitoare, cu o durată medie de aflare în staţionar de 7,5 zile şi cea mai comodă în utilizare, ce impune o evidenţă asupra pacientelor chiar şi în condiţii de ambulatoriu o considerăm

50

tratamentul cu antagoniştii de Calciu (Nifedipina) şi cu inhibitorii sintezei prostoglandinelor (Aspirina).

2. Declanşarea travaliului prematur pe parcursul tratamentului iminenţei de naştere prematură în staţionar s-a constatat mai frecvent la pacientele tratate cu Magneziu Sulfat (12% cazuri) şi cel mai puţin – 3,7 % cazuri la gravidele tratate cu Nifedipină şi Aspirină.

3. Rezultatele studiului ne permit să recomandăm folosirea pe larg în scop tocolitic a Nifedipinei şi a Aspirinei, iar de la utilizarea Magneziului Sulfat să ne abţinem. În ceea ce priveşte c β-mimeticile, luând în consideraţie că după utilizarea lor se dezvoltă complicaţii severe pentru mamă şi făt, ne exprimăm opinia în privinţa administrării lor cu precauţie, investigând pacientele şi excluzând preventiv patologiile extragenitale (cardiovasculare) la mamă.

Bibliografie1. Suportul Vital Avansat în Obstetrică. Academia Americană a medicilor de familie. Chişinău,

2006, 327 p.2. Ghidul C Naţional de perinatologie „Protocoale de îngrijire şi tratament în Obstetrică şi

Neonatologie”. Chişinău, 2003, 327 p.3. Supliment la Ghidul C Naţional de Perinatologie „Protocoale de îngrijire şi tratament în

Obstetrică şi Neonatologie”. Chişinău, 2007, 152 p.4. Ghid practic de diagnostic şi conduită în Obstetrică / dr. Marius Moga. Braşov, C2 Design,

2000, 530 p.5. Paladi Gh., Şalari O., Hodorogea S., Topor U. Fiziologia şi patologia lichidului amniotic.

Elaborare metodică. Chişinău, 2000, 32 p.6. Serbenco A., Moşin V., Stratulat P., Eşanu T. Naşterea prematură. Indicaţii metodice,

Chişinău 2001, 62 p.7. Tratat de Obstetrică. // Sub red. Munteanu I. Editura Academiei Române. Bucureşti, 2000,

1460 p.8. Canadian Task Force on Preventive Health Care No 97. The use of home uterine activity

monitoring top revent pretern birth. August 2000.9. Crawley P. A. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials.

1995, Journal of Obstetrics and Gynaecology.10. Crawley P. A. Prophilactic corticosteroids for preterm birth. The Cochrane Library. Issue 3,

2000. Oxford, Update Software.11. Elder M. G., Hendricks Ch. H. Obstetrics and Ginaecology. Pretern Labor. London-Boston,

1994. 12. Mozurkewich E. L., Naglie G., Krahn M. D. et al. Predicting preterm birth: A cost

effectiveness analysis. American Journal of Obstetrics – Ginaecology, June, 2000.13. Turrentine F., Alives M., Novac F. Clinical Protocols in Obstetrics and Ginaecology. The

Parthenon Publishing Group. New-York, 2000, 220 p.

SARCINA INDUSĂTaisia Eşanu, Steliana Ţurcanu, Ludmila Ivanov

Catedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat)

SummaryInduced pregnancy

Sterility acting on the mental state of the organism and is manifested through increase nerve liability processes or inhibition their, reduce such individuals against the interests of the environment and profession; therefore appears inferiority complex in family relations. Thus, current medicine provides couples various methods of solving this problem, which include treatments today more or less complex: ovulation stimulation, IVF, surgery. Ovulation problems are usually treated with medication that stimulates the body to produce and release ova

51

(clomifen, GnRH - the hormone liberator gonadotropine, gonadotropine). Generally, clomifen citrate is the first choice in treating sterility, indicated that women suffer from insufficient ovulate. It acts on hypothalamus and hypophisis, stimulants issue of hormones leading to the production of ova. At 60-80% of patients taking this medicine occurs ovulation, and half of them are installed task.

Rezumat Conform aprecierii Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, prin sterilitate conjugală se înţelege

lipsa gravidităţii timp de un an în condiţiile unei vieţi sexuale regulate fără contracepţie la o familie în vârsta de procreare. Sterilitatea conjugală poate fi feminină (40%), masculină (40%), mixtă (20%); primară sau secundară. Sterilitatea este considerată primară, dacă femeia n-a rămas nici o dată gravidă şi secundară, când perioada de sterilitate urmează după una sau mai multe sarcini, indiferent de evaluarea lor (sarcină extrauterină, avort spontan). Medicina actuală pune la dispoziţia cuplurilor care suferă de sterilitate variate metode de rezolvare ale acestei probleme: stimularea ovulaţiei, IVF, însămînţarea artificială, intervenţii chirurgicale etc. Problemele ovulaţiei sunt tratate, de obicei, cu medicamente ce stimulează organismul să producă şi să elibereze ovule (clomifen, GnRH, gonadotropine). Clomifen citratul este prima alegere în tratamentul sterilităţii, fiind indicat femeilor care suferă de insuficienţă ovulatorie. Acesta acţionează asupra hipotalamusului şi a hipofizei, stimulînd eliberarea hormonilor care duc la producerea de ovule. La 60-80% dintre pacientele care primesc acest medicament se produce ovulaţia, iar la jumatate dintre ele se instalează sarcina.

Actualitatea temei Dorinţa firească a unui cuplu de a avea copii nu-şi găseşte întotdeauna împlinirea.

Sterilitatea atinge aproximativ 10-15% dintre cupluri şi crează uneori o adevărată „suferinţă” a celor doi parteneri. Cauzele sterilităţii sunt variate şi metodele de rezolvare includ astăzi tratamente diverse. Medicina actuală pune la dispoziţia cuplurilor un larg arsenal terapeutic: stimularea ovulaţiei, IVF, intervenţii chirurgicale etc.

Aspectele generale ale funcţiei reproductive: Rata lunară a concepţiei sau fecundabilitatea unui ciclu menstrual este de numai 20 %. Aproximativ 50% din cupluri concep o sarcină în 6 cicluri menstruale şi 90% în timp de un

an, avînd relaţii sexuale regulate fără protejare contraceptivă. Sterilitatea este incapacitatea unui cuplu de vîrstă reproductivă de a genera o sarcină timp

de un an, avînd relaţii sexuale regulate fără protejare contraceptivă. O femeie nuligestă de peste 30 ani ar trebui să fie inclusă în programul de control după 6

luni de sterilitate. Frecvenţa infertilităţii în populaţia umană este de 10 - 15 %.

Sterilitatea cuplului:Sterilitatea poate fi corelată, din punct de vedere al cauzalităţii, cu unul din parteneri (de

cauză masculină, de cauză feminină sau mixtă). Ea poate fi imunologică, endocrină, infecţioasă şi nu în ultimul rînd de cauză necunoscută.

Sterilitatea feminină poate avea cauze variate, ea poate fi: tubară, ovariană sau poate fi legată de prezenta endometriozei, hormonală.

Sterilitatea masculină se investighează în primul rând prin realizarea spermogramei şi a spermocitogramei.

Sterilitatea imunologică se poate stabili în urma realizării testului postcoital (Huhner). În cazul în care acest test este negativ în sensul prezenţei spermatozoizilor imobili, este necesară depăşirea obstacolului cervical prin pregătirea spermei prin metode speciale şi înseminare intrauterină.

Sterilitatea de cauză necunoscută. Acest diagnostic este pus în condiţiile în care cei doi parteneri au trecut de toate examenele clinice şi paraclinice şi nu s-a descoperit o cauză evidentă a sterilităţii. În astfel de cazuri se poate încerca tratamentul medicamentos, ca de exemplu: stimularea ovulaţiei cu Clomifen sau hormoni gonadotropi (FSH sau FSH+LH) care măresc

52

numărul de ovocite, însoţită sau nu de înseminare intrauterină. Astfel cresc şansele de fecundaţie şi de obţinere a sarcinei. În condiţiile în care acest procedeu nu dă rezultat, se recomandă fecundarea in vitro (FIV).

Algoritmul de diagnostic al cuplurilor infertile:1. Profilul hormonal al pacientei (investigarea hormonală şi testele funcţionale de

diagnostic).2. Analize de laborator pentru determinarea unor posibile afecţiuni care pot dăuna sănătăţii

mamei sau a fătului: -Rubeola (IgG, IgM), Anticorpii deficienţei imunologice (SIDA), Antigenul hepatitei B,C, Þ (Anti HBs Ag, Anti HCV), Cytomegalovirus (IgG, IgM), Toxoplasma (IgG, IgM), Listeria, VDRL (sifilis).- Culturi din colul uterin pentru depistarea infectiilor cu Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum si Mycoplasma hominis.- Probe de secretie vaginală pentru examenul citobacteriologic, parazitologic si micologic.- Citodiagnostic Papanicolaou pentru depistarea unor leziuni la nivelul colului uterin.- Grupul sanguin + Rh – factorul cu titrul de anticorpi.3. Analiza genetica: se indica in anumite situatii (antecedente personale sau familiale de anomalii la descendenţi, legături de rudenie în cuplu). Ea include istoricul familial (sfat genetic) şi cariotip. Se completează cînd este cazul cu analiza genetică moleculară, îndeosebi pentru cromozomul y în oligospermiile severe şi azoospermii.4. Investigaţii ale cavităţii uterine (histerosalpingografie şi histeroscopie)5. Analiza recentă a spermei ( spermograma + spermocitograma, spermocultura); profilul hormonal, controlul urologic (în funcţie de caz).6.Metrosalpingografia pentru a exclude sterilitatea peritoneal-tubară.7.Examenul USG al organelor genitale.

Selecţionarea cazurilor pentru programele de inducere a ovulaţiei:Principalele forme endocrine ce necesită inducerea ovulaţiei sunt dereglările ovulatorii.

Conform clasificării OMS deosebim:Grupa 1: pacientele cu dereglări hipotalamice. În mod tipic ambii hormoni hipofizari FSH

şi LH au valori foarte joase (LH <2 U/I şi FSH<3,5 U/I).Grupa 2: pacientele cu disfuncţie hipotalamo-hipofizaro-ovariană. La aceste paciente se

atestă mărirea concentraţiei de LH şi/sau FSH. Nivelul înalt de LH(> 10 U/I) în asociere cu nivelul normal de FSH (4-8 U/I) sugerează o polichistoză ovariană, fapt ce trebuie confirmat prin intermediul USG. Nivelul înalt de FSH (> 12 U/I) în asociere cu nivelul înalt de LH denotă o insuficienţă ovariană. Dacă femeia e sub 40 ani, aceste date trebuie interpretate ca epuizarea prematură a funcţiei ovariene şi necesită aplicarea metodelor reproducerii asictate cu oocite donate.

Grupa 3: pacientele cu hiperprolactinemie. Această grupă are nivelul reletiv normal de LH şi FSH, dar concentraţie înaltă de prolactină (> 500 mU/I). Acest grup de paciente necesită corecţia hiperprolactinemiei prin administrarea unuia din preparate: Parlodel, Bromcriptină, Dostinex.

Programul de stimulare a ovulaţiei: Inducerea ovulaţiei se efectuează de obicei la femeile cu anovulaţie ce doresc să obţină o

sarcină. Scopul inducerii ovulaţiei este de a stimula creşterea unui, maximum a 2 foliculi maturi (>

17 mm). Principalele metode de stimulare a ovulaţiei sunt aplicarea preparatelor antiestrogenice

(clomifen), gonadotropinei menopauzale (preparatelor ce conţin FSH şi LH extrase din urina femeilor aflate în menopauză), aplicarea gonadotropinelor purificate, concomitent cu agonişii GnRH.

Dificultatea principală a inducerii ovulaţiei este reprezentată prin aceea că unele paciente răspund foarte uşor, iar altele sunt foarte rezistente la terapia hormonală. De aceea

53

tratamentul hormonal trebuie efectuat sub monitoringul USG de evidenţă a dezvoltării foliculilor şi de apreciere a nivelului estradiolului din plasma sanguină.Inducerea ovulaţiei cu Clomifen:

Indicaţii: anovulaţie cronică, polichistoză ovariană, oligoovulaţie, fază luteinică defectuoasă, sterilitate de origine neclară, reprogucere asistată (ISS, ISD, IVF)

Eficacitatea inducerii ovulaţiei este de 60-80 %, a sarcinei – 10-50 %.

Algoritmul de inducere a ovulaţiei cu Clomifen:

Varianta 1 Studiul hormonalFSH, LH, E2, F, T, PRL, TSH sunt normale

Ovulaţie Folicul N

Ovulaţie Folicul mic

OvulaţieFolicul normal

Ovulaţie Foliculi mari sau > de 3 mm

Anovulaţie Sindromul luteinizării foliculului neovulantProqesteron N Proqesteron 4* Proqesteron l

Excluderea altor factori ai sterilităţii

Mărirea dozei de clomifen (100-150

mg/zi)

Gonadotropina corionică în faza

luteinizării

Descreşterea dozei de clomifen

Mărirea dozei de clomifen

Gonadotropina corionică (cînd

foliculul dominant e > 17-18 mm)

Varianta 2 Studiul hormonalFSH, LH, E2, DHEAS, T, PRL, TSH sunt cu

devieri de la normă

LHО, FSH N, Tо LhU.FSHl DHEASt PRLО TSHОDe exclus polichistoza

ovarianăStare hipogona-

dotropinicăDe exclus hiperplazia

suprarenalelorHiperprolactinemie Hipotiroidism

Diatermocoagularea ovarelor

Gonadotropine Corticosteroizi Bromcriptin, Dostinex

Tiroxin

Tratamentul cu Gonadotropine:

Clomifen 50 mg (zilele 5-9 ale ciclului)Monitorizarea T bazală

Ovulaţie

Lipsa sarciniiSe aşteaptă 3 luni

Anovulaţie

Studiul complex

Foliculometrie ultrasonorăFSH, LH, E2, F, T, PRL, TSH (zilele 5-8 ale ciclului)P (mijlocul fazei luteinice)

54

Indicaţii: anovulaţie persistentă cauzată de hipogonadism hipogonadotropic, disfuncţie hipotalamo-hipofizară (polichistoză ovariană), lipsa efectului de la tratamentul cu Clomifen, reproducere asistată (ISS, ISD, IVF)

Eficacitatea este de 20-25 % sarcini la un ciclu. Din sarcinile obţinute 20-30% se sfîrşesc prin avorturi spontane.

Algoritmul de stimulare a ovulaţiei cu gonadotropine

Eficacitatea tratamentului sterilităţii:Eficacitatea tratamentului sterilităţii depinde în mare măsură de vîrsta pacientei, durata

sterilităţii, factorul etiologic, metodele de tratament folosite. Rata de obţinere a unei sarcini în funcţie de factorii etiologici este următoarea:

Dereglările ovulatorii:- amenoreea hipogonadotropică (stimularea ovulaţiei cu gonadotropine) în 70-90% cazuri, timp de 6 cicluri de tratament.- amenoreea hipergonadotropică (tratamentul este inefectiv din cauza lipsei sau epuizării aparatului folicular).

Controlul înainte de stimulareUltrasonografieEstradiol

Stimularea ovulaţieiDin zilele 3-5 ale ciclului, sau după menstruaţia indusă cu gestagene sau cu estrogene/gestageneRMG 75-150-225 Ul/zi

Determinarea eficacităţii dozei aleseDupă 5-7 zile de stimulare a ovulaţiei (8-10 zi a ciclului)Determinarea estradiolului şi/sau foliculometrie

Stimulare efectivă(aceleaşi doze de gonadotropine)

Dimensiunile foliculelor > 10 mm în diametru (creştere > 2mm/zi)

Stimulare inefectivă(mărimea dozei de HCG cu 1-2 fiole)

Dimensiunile foliculelor <10 mm în diametru (creştere < 2mm/zi)

Monitoring preovulatorFoliculometrie în fiecare ziEstradiol

Inducerea ovulaţiei cu HCG 5000-7500-10000 U (pregnil)Când 1-3 foliculi preovulatori > 17-18 mm în diametruCând nivelul de estradiol > 300-900 pg/ml sau 1000-3000 pmol/mlCând grosimea endometrului > 8mm

Managementul fertilizăriiContact sexual, ISS, ISD peste

24, 36-48 ore

Managementul fazei luteiniceHCG 1500 U 3 injecţii; o dată la

3 zileProgesteron 2,5% 1,0 ml/zi

55

Factorii andrologici: - tratamentul conservator – în 10-40% cazuri timp de 1 an.

Reproducerea asistată:- Fertilizarea in vitro – în 20-30% cazuri la un ciclu de stimulare.

Complicaţiile sarcinii după tratamentul sterilităţii: Sarcina multiplă – se dezvoltă în cazul stimulării ovulaţiei cu Clomifen sau

gonadotropine, în special în cadrul programului de fertilizare in vitro. Avortul spontan – sarcina obţinută în urma tratamentului sterilităţii are un risc sporit de

întrerupere. Cauzele principale sunt reprezentate prin dereglări hormonale, embriopatii, infecţii intrauterine.

Sindromul de hiperstimulare Cancer al organelor genitale

Scopul studiului constă în determinarea particularităţilor de evoluţie a sarcinilor induse, cu constatarea modalităţilor de rezolvare a lor. În baza studiului - alcătuirea standardului de conduită a sarcinii şi naşterii la aceste paciente.

Materiale şi metode Ca material de studiu au servit 69 fişe de observaţie clinică a pacientelor, sarcina cărora a

fost indusă, folosindu-se metode de stimulare ale ovulaţiei în 69 cazuri şi în 27 cazuri stimularea a fost urmată de IVF. Fişele de observaţie clinică au fost selectate din cadrul SCM nr.1, pe anii 2003-2007.

Rezultate şi discuţii Pentru a realiza scopul studiului dat toate cazurile de sarcină indusă au fost comparate cu

lotul de control care includ cazurile selectate prin metoda scrining ale sarcinelor procreate natural. Astfel totalul de cazuri au fost separate în 3 loturi:

I lot – lotul de bază, în care au fost incluse pacientele cu sarcina indusă medicamentos prin utilizarea Clomifenului (42 cazuri).

II lot – lotul în care au fost incluse pacientele după stimularea ovulaţiei, care a fost urmată de IVF (27 cazuri).

III lot – lotul de control - pacientele, la care sarcina a fost procreată în mod natural (45 cazuri).

Examenul fonului premorbid al pacientelor a determinat că în 30 (71,4%) cazuri din lotul I au avut anamneza obstetricală complicată, dintre care majoritatea o constituie avortul spontan – 15 (35,7%) cazuri, sterilitatea de geneză endocrină constizuie 8 (19 %) cazuri.

Repartizarea pacientelor după grupuri de vîrstă a constatat că incidenţa sarcinelor induse sporeşte cu vîrsta, înregistrîndu-se mai frecvent după 30 ani.

După tipul sterilităţii s-a determinat că prevalează cea primară în 32 (76,2 %) cazuri, pe cînd sterilităţii secundară s-a înregistrar în 10 (23,8 %) cazuri.

Evoluţia sarcinei în cazurile sarcinei induse medicamentos s-a soldat cu complicaţii de tipul infecţiilor intrauterine ale fătului, retardului de dezvoltare intrauterină a fătului, insuficienţă feto-placentară, iminenţă de întrerupere a sarcinei cît şi polihidramnioză ( Tab. 1).

Naşterea la pacientele lotului de bază a evaluat în 26 (61,9 %) cazuri prin operaţie cezariană în mod planificat, în 12 (28,6 %) cazuri s-a efectuat tentativa de naştere per vias naturalis, dintre care în 8 (12 %) cazuri s-au complicat cu insuficienţa primară a forţelor de contracţie şi în 4 (9,5%) cazuri cu insuficienţa secundară a forţelor de contracţie şi doar în 4 (9,5 %) cazuri naşterea a decurs per vias naturalis.

În cazul lotului de bază naşterile au avut loc la termen în 40 (95,2%) cazuri, iar în 2 (4,8%) cazuri prematur în legătură cu sarcina multiplă.

56

Tab.1 Evoluţia sarcinei induse medicamentos

Evoluţia sarcinei I lot II lot III lot

sarcini multiple 3 (7,1%) 16 (59,3%) 2 (4,4%)infecţii intrauterine ale fătului 5 (12%) 1 (3,7%) 1 (2,2%) retard de dezvoltare intrauterin al fătului 4 (9,5%) 10 (37%) 1 (2,2%)insuficienţă feto-placentară 4 (9,5%) 2 (7,4%) 1 (2,2%) polihidramnioză 6 (14,3%) 3 (11,1%) 4 (8,8%) prezentaţie pelvină 3 (7,1%) 3 (11,1%) 2 (4,4%) isuficienţă istmico-cervicală 6 (14,3%) 12 (44,4%) 0iminenţă de naştere prematură 14 (33,3%) 4 (14,8%) 2 (4,4%)gestoză precoce 4 (9,5%) 2 (7,4%) 1 (2,2%)gestoză tardivă 2 (4,8%) 1 (3,7%) 0

Tab.2 Evoluţia naşterii la parturientele cu sarina indusă medicamentos

Conduita naşterii I lot II lot III lotNaşterea per vias naturalis 4 (9,5 %) 2 (7,4%) 38 (85 %)Insuficienţa primară a forţelor de contracţie 8 (12 %) 1 (3,7%) 2 (4,4 %)Insuficienţa secundară a forţelor de contracţie 4 (9,5 %) 1 (3,7%) 3 (6,6 %)Operaţie cezariană de urgenţă 12 (28,6 %) 2 (7,4%) 4 (8,8 %)Operaţie cezariană în mod planificat 26 (61,9 %) (85,2%) 3 (6,6 %)Ruperea prenatală a pungii amniotice 12 (28,6 %) 11 (3,7%) 11 (24,4%)Placenta aderens 1 (2,4 %) 0 0

Studiul asupra copiilor născuţi de la femeile, sarcina cărora a fost indusă, n-a remarcat careva anormalităţi anatomice sau funcţionale. Astfel, copiii născuţi de la pacientele lotului de bază au avut scorul după Apgar cuprins între valorile de 7/8 şi 8/9 puncte, masa corporală a cărora a variat între 3000 şi 4000 g şi doar în cazurile naşterilor premature masa copiilor a fost sub 2500g ( Tab. 3).

Tab.3 Repartizarea nou-născuţilor după masa corporală la naştere

<2500 2500-3000 3000-3500 3500-4000 >4000

I lot 2 (5%) 3 (7,1%) 18 (42,7%) 19 (45,2%) 0II lot 4 (14,8%) 7 (25,9%) 9 (33,3%) 7 (25,9%) 0III lot 1 (2,2%) 6 (13,3%) 20 (44,4%) 17 (37,7%) 2 (4,4%)

Concluzii1. Frecventa sterilităţii şi a avortului spontan creşte odată cu înaintarea în vîrstă. Vîrful

fertilităţii la femeie este maxim la 27 de ani şi începe să scadă după 30 de ani. 2. Problemele de anovulaţie sunt tratate cu medicamente ce stimulează ovulaţia (clomifen,

GnRH, gonadotropine şi inhibitori de prolactină - Dostinex, Bromocriptină. Clomifen citratul este prima alegere în tratamentul sterilităţii. Acesta actionează asupra hipotalamusului şi a hipofizei, stimulînd eliberarea hormonilor care duc la producerea de ovule. La 60-80% dintre pacientele care iau acest medicament se produce ovulaţia, iar la jumatate dintre acestea se instalează sarcina.

3. Oricare ar fi tulburarea de ovulaţie, tratată hormonal, prezintă un risc mare de sarcină extrauterină şi avort spontan. La pacientele, care au avut sarcină indusă, anamnaza obstetricală a fost agravată cu sarcină ectopică în 7 % cazuri, iar cu avort spontan în 12 % cazuri.

57

4. Sarcina indusă medicamentos se soldează cu complicaţii de tipul infecţiilor intrauterine ale fătului, retardului de dezvoltare intrauterină a fătului, insuficienţă feto-placentară, hipotrofie fetală, oligo- sau polihidramnioză, iminenţă de întrerupere a sarcinei, naştere prematură mai frecvent decît în lotul martor.

5. Studiul asupra copiilor născuţi de la femeii cu sarcina indusă medicamentos n-a remarcat careva anormalităţi anatomice sau funcţionale faţă de grupul de control.

Bibilografie1. Moşin V. “Cuplul Infertil “- Baze ştiinţifice şi aspecte clinice, Chişinău 2001.2. Mateescu R. Utilizarea actuală a examenului Doppler în obstetrică, Teză de doctorat , UMF „Carol Davila”, Bucureşti 1999.3. Vîrtej Petrache, Obstetrică fiziologică şi patologică, Bucureşti .4. Nitescu V. „Obstetrica şi Ginecologia”, 20025. Clinical obstetrics and gynaecology, edited by James Drife and Brian Magowan, Saunders

UK 2004; pag 135-150.6. Fedele L., Bianchi S., Raffelli R. - Obstet Gynaecol Reprod – Biol, 2000.7. Шехтман М. Экстрагенитальная патология и беременность, Ленинград 20048. W.William, Jr.M.D.Besk Акушерство и гинекология, перевод с английского, Москва

1997.9. Савельевa Г. Акушерство и гинекология (руководство), 2002. 10. Багдань Ш. и др. Гормональная контрацепция и значения гормональных препаратов в

ежедневной гинекологической практике, Будапешт, 1997 11. Алексеева М.Д., Екимова Е.В., Колодько В.Т., Фанченко Н.Д., Панкратова Т.С.

Регуляция репродукции и алгоритмы диагностики ее нарушений. Проблемы Репродукции; Медиасфера, том 13, N3, 2007.

12. Fortin A. И соавт., Франция. Использование препаратов для индукции овуляции у пациенток после органосохраняющих операций по поводу пограничных опухолей яичника; Проблемы Репродукции; Медиасфера, том 13, N3, 2007.

13. Абубакирова А.М., Федорова Т.А., Фотеева Т.С. и др. // Акушерство и гинекология – 2002 - № 1, стр. 54-57.

FACTORUL INFECŢIOS ŞI INFLUIENŢA LUI ASUPRA OPRIRII ÎN EVOLUŢIE A SARCINII

Luminiţa MihalceanCatedra Obstetrică şi Ginecologie (Rezidenţiat) USMF „N. Testemiţanu”

SummaryInfectious factor and its influence in pregnancy stopped in evolution

The aim of our research consists of the incidence of pregnancy stopped in evolution until 21 weeks in women with this pathology during of 2007 from CMH nr.1, where were hospitalized all women with stopped pregnancy, who live in Chisinau, and to establish the influience of infectious factor in pregnancy stopped in evolution until 21 weeks.

The assessement of etiological factors of stopped pregnancy gives the possibility to elaborate a preconceptional diagnosis program and further treatment in these women leading to a decrease of pathology incidence.

RezumatScopul prezentului studiu a fost de a stabili incidenţa sarcinii oprite în evoluţie până la

termenul de 21 săptămâni la femeile internate pe parcursul anului 2007 în SCM N1, unde se spitalizează toate femeile din municipiul Chişinău cu sarcină stagnată şi aprecierea rolului factorului infecţios la oprirea în evoluţie a produsului de concepţie.

58

Determinarea factorilor etiologici ai sarcinii oprite în evoluţie vor contribui la elaborarea unui program de diagnostic preconcepţional şi tratament ulterior la femeile cu sarcină stagnată în anamneză, ceea ce va duce la micşorarea incidenţei acestei patologii.

Actualitatea temeiÎn rândul problemelor cu care se confruntă obstetrica contemporană se numără şi sarcina

oprită în evoluţie ce reprezintă moartea intrauterină a produsului de concepţie până la termenul de 21 de săptămâni. Conform literaturii, incidenţa ei, în general, variază între 10-15% din numărul total de naşteri şi are o tendinţă de creştere în ultimii ani.[2]

Una din numeroasele cauze ce pot duce la oprirea în evoluţie a sarcinii este infecţia [3,4]. În condiţiile tranziţiei actuale socio-economice şi culturale din Republica

Moldova, lipsei educaţiei sexuale, debutul vieţii sexuale la o vârstă mai precoce decât generaţiile precedente conturează existenţa unor condiţii ce sporesc riscurile comportamentului sexual al populaţiei în societatea actuală, având drept consecinţe unele fenomene demografice şi sociale cum ar fi creşterea incidenţei infecţiilor acute şi cronice, în special a bolilor cu transmitere sexuală ce acţionează negativ asupra evoluţiei sarcinii.

Totuşi, rolul infecţiei în geneza stagnării sarcinii este pe larg discutat în literatură. După datele E.M. Demidova (2000), infecţia este unul din cei mai importanţi factori ce cauzează întreriperea sarcinii.

O atenţie deosebită merită infecţiile virale( citomegalovirus, herpes, adenovirus, virusul gripei, rubeolei, parotidita epidemică) agenţii cauzali ai cărora pătrund prin bariera placentară şi activ se multiplică în placentă, alterând-o, ceea ce duce la dereglarea sistemului imun şi de hemostază cu infectarea intrauterină a fătului şi respingerea lui ulterioară [5,6,7].

În sarcina fiziologică celulele citotrofoblastului sunt imunoindiferente. Dacă însă pe aceste celule se fixează un virus, complexul format devine un factor declanşator în activarea celulelor imune şi a imunoagresiei[1,].

Infecţia bacteriană presupune afectarea aparatului genital de către agenţi cauzali cum ar fi micoplasme, ureoplasme, chlamidii, gonococi, treponeme, streptococi din grupul B, toxoplasme, listerii.[4,5]

În prezenţa infecţiei genitale sarcina se poate opri în evoluţie atât în termeni precoce, cât şi tardivi[8,9] agentul infecţios poate afecta fătul direct sau să acţioneze prin intermediul activării citokinelor proinflamatorii, care posedă efect citotoxic [5].

Cercetările din ultimii ani au arătat că [5,10] în cazul sarcinii survenite pe fonul endometritei cronice are loc activarea bruscă a factorilor celulari şi umorali ai inflamaţiei la nivel local. Acest fapt se exprimă prin creşterea infiltraţiei leucocitare a endometrului, a cantităţii de T-limfocite, macrofagelor, creşte brusc titrul de IgA, IgG. Activarea reacţiilor imune locale poate duce la dereglarea proceselor de implantare, invazie şi dezvoltare a corionului şi corespunzător la oprirea în evoluţie a sarcinii în cazul în care ea a survenit pe fon de endometrită cronică.

Persistând un timp mai îndelungat, infecţia virală şi bacteriană pot duce la schimbarea structurii antigenice a celulelor infectate, atât din contul antigenelor infecţioşi ca atare, incluşi în structura membranelor externe, cât şi din contul formării antigenelor celulare noi, determinate de către genomul celular. Se formează un răspuns imun la anticorpi heterogenizaţi, ceea ce duce la apariţia autoanticorpilor [5] şi dezvoltarea formei cronice a sindromului CID [10].

În acest mod, la prezenţa asimptomatică a infecţiei virale şi/sau bacteriene are loc activarea la nivel local a sistemului de hemostază şi imun, ceea ce are un rol important în procesul de oprire în dezvoltare a produsului de concepţie [5,10].

Actualitatea studiului de faţă pe lângă aspectele menţionate este determinată de faptul că în Moldova nu a fost efectuat un studiu ce să reflecte incidenţa sarcinii oprite în evoluţie până la termenul de 21 săptămâni şi rolul factorului infecţios în apariţia acestei patologii, de unde şi reiese scopul acestui studiu.

Materiale şi metode

59

În studiu au fost incluse 120 de femei divizate în două loturi de studiu: I lot -60 de femei la care sarcina s-a oprit în evoluţie până la termenul de 21 de săptămâni internate în SCM N1 din municipiul Chişinău pe parcursul anului 2007 şi lotul II -60 de femei la care sarcina s-a finisat prin naştere.

Pentru realizarea scopului propus, la lotul de studiu a fost examinată minuţios anamneza; femeile au fost investigate bacteriologic, prin metoda polimerizării în lanţ, imunologic.

Rezultate Incidenţa sarcinii oprite în evoluţie până la termenul de 21 de săptămâni a fost de 8±1,2%

(p<0,001) din 6912 naşteri.Conform vârstei, femeile la care sarcina s-a oprit în evoluţie (lotul I) au fost repartizate în

felul următor:<18 ani-4 femei (6,6%); 20-29ani-28(46,6%); 30-39ani-25(41,7%), >40ani-3(5,1%) şi cele din lotul de control (II):>18 ani-3 femei (5%); 20-29ani-29 (48,3%); 30-39 ani-27(45%); >40ani-1(1,7%). Astfel, s-a constatat că sarcina s-a oprit în evoluţie la 46,6% de femei din lotul I la o vârstă reproductivă optimă (20-29ani) iar la vârsta de 30-39ani sarcina s-a oprit în evoluţie în 41,7% cazuri, la această vârstă fiind crescut riscul apariţiei aberaţiilor cromozomiale.

Începutul precoce al vieţii sexuale (până la 18 ani), constatat la 26 femei(43,3±2,1%), din lotul de bază comparativ cu 9 femei(15,0±11,9%) din lotul de control (p<0,05). Rezulratele obţinute ne sugerează că riscul de apariţie a maladiilor cu transmitere sexuală în lotul I de studiu este de 2,8 ori mai mare comparativ cu lotul de control (RR=2,8 95% iî:1,1-4,5).

La lotul de bază sarcina s-a oprit în evoluţie până la termenul de 12 săptămâni la 45 femei(75,0±6,5%, p<0,001), la 18(40,0±11,5%, p<0,01) cazuri dintre ele depistându-se prezenţa unuia sau mai mulţi agenţi infecţioşi iar la 13-21 săptămâni la 15 femei (25,0±11,1%,p<0,05), dintre care la 13 femei(86,7±9,4%,p<0,001) s-a identificat prezenţa factorului infecţios.

La examen paraclinic la femeile din lotul I de studiu în 51,6±2,8% cazuri (p<0,001) s-au depistat infecţii ale organelor genitale, 51,2±2,7%(p<0,001) revenind infecţiilor cu micoplasme, ureaplasme şi chlamidii, 30±2,9%(p<0,001)-candida albicans, 21,0±10,8%(p<0,05) -infecţii cu trihomonas vaginalis şi 19,0±9,5%(p<0,05)-gardnerella. Prezenţa toxoplasmei s-a determinat în 9,7±2,9%(p<0,001), CMV s-a depistat în 12,9±2,7%, (p<0,001) iar herpes simplex tip II în 6,5±2,4% cazuri, (p<0,05). Monoinfecţia s-a depistat în 13,0±3,1% cazuri, (p<0,001) în 87,0±2,3% cazuri, (p<0,001) însă a predominat infecţia urogenitală mixtă.

În lotul de control, în urma examenelor de laborator s-au depistat infecţii ale organelor genitale în 31,6±10,7% cazuri, (p<0,01), din ele la 10,5±9,6%, (p<0,05) s-a depistat prezenţa de ureaplasme, micoplasme şi chlamidii, la 52,6±15,8%, (p<0,001) -candida albicans, la 15,8±4,7%, (p<0,01) s-a depistat trihomonus vaginalis; în 15,8±15,8%, (p<0,001) s-a depistat gardnerella, la 5,3±5,3%, (p<0,05) s-a depistat CMV. Herpes simplex tip II şi toxoplasma în lotul II nu a fost depistată. Monoinfecţia s-a depistat în 23,0±9,4% cazuri, (p<0,05) iar în 77,0±6,7% cazuri, (p<0,001) s-a depistat floră mixtă (fig.1).

Aprecierea factorului infecţios în grupele de studiu Figura 1

Discuţii şi concuzii

60

Studiul efectuat în SCM N1 din municipiul Chişinău a relevat o incidenţă crescută sarcinii oprite în evoluţie până la termenul de 21 de săptămâni (8±1,2%, p<0,001 din 6912 de naşteri).

Din rezultatele studiului reiese că printre femeile la care sarcina s-a oprit în evoluţie infecţiile cu chlamidii, micoplasme şi ureaplasme a predominat (51,2 2,7%, p<0,001), specificul lor fiind că au o evoluţie subacută, cu tablou clinic şters, ceea ce a făcut dificilă diagnosticarea lor precoce.

Nu este de neglijat nici rolul celorlalţi agenţi infecţioşi depistaţi mai frecvent în lotul I de studiu comparativ cu lotul II, ceea ce ne sugerează faptul că factorul infecţios joacă un rol important în oprirea în evoluţie a sarcinii până la termenul de 21 de săptămâni.

Determinarea factorilor etiologici ai sarcinii oprite în evoluţie vor contribui la elaborarea unui program de diagnostic preconcepţional şi tratament ulterior la femeile cu sarcină stagnată, ceea ce va duce la micşorarea incidenţei acestei patologii.

Bibliografia1. Bennett W. A., Lagoo- Deenadaylan S., Whitwoth N.S. et al - Reprod. Imunol.

American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol. 41, Nr.1,1999, p.70-78. 2. Gourbin Catherine. La mortalite foetale- Les determinants de la fecondite, vol.II, capitol

32,2000, p.211-242. 3. Демидова Е. М. Патогенез привычного выкидыша: Дис… д-ра мед. наук.-М.,1993. 4. Патрушева Е.Н., Евсюкова И. И.,Башмакова М. А., Савичева А. М., Последствия

внутриутриутробного инфицирования ребенка хламидиями. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, №4,1993, р.9-11.

5. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А., Цитокины в системе мать-плод при синдроме задержки плода //Аушерство и Гинекология, №5,1999, р.15-17.

6. Campbell Stuart et Monga Ash. Pathology of early pregnancy - Gynecology, M., 2003, p. 115-131.

7. Cеров В. Н. И и др., Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности и плода // Акушерство и Гинекология, №6,1997, р.50-51.

8. Alexander Sophie et Keikse Marc J.N.C., Formal risk scoring during pregnancy, in: Jain Chalmers, Murray Enkin et Marc Klirse (ed.), Effective care in pregnancy and childbirth, vol.1: Pregnancy, p. 347-365.-Oxford, Oxford Univercity Press, ,2003,p.791.

9. Bross Dean S. et Shapiro Sam, Direct and indirect association of five factors with infant mortality, American Journal of Epidemiology, vol. 115, №1,2001, p.78-91.

10. Мещерякова А. В. Иммунологические аспекты неразвивающейся беременности первого триместра: Дис…канд. Мед. наук.-2000, р. 22-24.

EFECTUL BROMURII DE S-ETILIZOTIOURONIU (IZOTURON) ÎN PREVENIREA DISMENOREEI PRIMARE

Ina Tocarciuc, Corina Cardaniuc, M. Surguci, M. TodiraşCatedra Obstetrică şi Ginecologie a USMF “N. Testemiţanu”

Summary The effect of S-ethylizothiourone (Izoturon) for the

prevention of primary dysmenorrhea The aim of the study was to investigate the clinical effect of S-ethylizothiourone

(Izoturon) in the prevention of primary dysmenorrhea. Our results explicitly indicate that Izoturon 100 mg. (vaginal suppositories) is an efficient medicine with disappearance of menstrual pain in 100% cases and provide an alternative approach for prevention and treatment of primary dysmenorrhea.

61

Rezumat Studiul a fost destinat investigării eficacităţii derivatului izotioureic Izoturon în

prevenirea dismenoreei primare. Rezultatele noastre indică explicit faptul, că Izoturon 100 mg. sub formă de supozitoare vaginale este un remediu efficient, cu dispariţia durerii menstruale în 100% cazuri şi oferă o alternativă pentru prevenirea şi tratamentul dismenoreei primare.

Întroducere Dismenoreea, sau menstruaţia dureroasă, afectează 40-95% din femeile care menstruează

şi cauzează probleme extensive de sănătatea personală şi publică, un grad înalt de absentare de la serviciu şi pierderi economice severe.[6].

Dismenoreea primară este caracterizată prin crampe menstruale dureroase, fără o patologie organică pelvină depistabilă macroscopic. De obicei debutează în adolescenţă, la scurt timp (6-12 luni) după menarhă şi este caracterizată prin durere pelvină sub formă de crampe, care apare imediat înainte sau o dată cu debutul menstrelor şi care durează de la 48 până la 72 de ore, fiind mai severă în prima şi a doua zi a menstruaţiei [3]. Circa 50% din femeile postpubertare suferă de dismenoree primară, iar 10% sunt private de capacitatea de muncă de la una până la trei zile lunar. Aproximativ 15% din adolescente raportează dismenoree severă, aceasta fiind cauza principală a absentării şcolare recurente de scurtă durată. [1,2].

Astăzi este clar, că la numeroase femei cu dismenoree primară fiziopatologia este datorată activităţii uterine crescute şi/sau anormale, din cauza producţiei şi eliberării excesive de prostaglandine uterine. Prostaglandinele sunt substante care joaca rolul de mediator in activitatea celulelor şi in cursul a numeroase procese precum contracţia uterului, secreţia gastrică, circulaţia sangvina cerebrala sau motilitatea tubului digestiv. Actiunea lor vasculara este, in primul rand, de vasoconstricţie. Nivelul crescut de prostaglandine induce o hiperactivitate descoordonată a muşchiului uterin, care rezultă în ischemie uterină şi durere. Prostaglandinele nu reprezintă, însă, întotdeauna cauza durerilor; la unele femei fiind implicate, probabil, şi alte substanţe [1,2,3].

Ipoteza despre NO ca neurotransmiţător a apărut pentru prima dată la sfârşitul anilor 1980 – începutul anilor 1990. Monoxidul de azot (NO) a obţinut statutul de mesager neuronal după ce Garthwaite J. şi colab., în anul 1988, au semnalat prezenţa acestuia la nivelul cerebelului [5]. Ulterior, s-a precizat, că atât L-arginina, care este precursorul fiziologic al NO, cât şi enzima NO-sintetaza constitutivă, Ca2+-calmodulin dependentă, se găsesc şi în alte formaţiuni nervoase cortico-subcortico-spinale şi periferice. În prezent, se admite, că NO ca produs neuronal gazos, cu moleculă mică uşor difuzabilă prin membranele celulare, îndeplineşte rol atât de mediator chimic al mesajelor nervoase anterograde şi retrograde nitrinergice, cât şi de neurohormon paracrin şi autocrin [8]. Studiile imunohistochimice confirmă acţiunea pronociceptivă a NO în regiunile supraspinale şi periferice şi faptul că inhibiţia sintetazei NO duce la antinocicepţie [9].

Ceretările recente au identificat NOS într-o serie de ţesuturi reproductive umane. O serie de studii au raportat expresia uterină a NOS [11]. Prezenţa NOS în adventicea, endoteliul şi musculatura netedă a arterelor care alimentează miometrul sugerează că NO poate participa la reglarea activităţii vasculare uterine, un concept raportat de observaţii similare în alte organe ale tractului reproductiv feminin [7]. Localizarea NOS în glandele şi vasele endometriale sugerează faptul că NO este implicat în reglarea funcţiei glandulare endometriale şi a fluxului sanguin la acest nivel. Deoarece NO este o moleculă mică cu capacitate de difuziune, este posibil ca NO produs de un compartiment uterin să influenţeze alt compartiment într-un mod paracrin.

Recent s-a demonstrat, că derivaţii S-tioureici acţionează ca inhibitori puternici ai NOS în culturi de celule atât animale, cât şi umane [11]. Printre aceşti compuşi, bromura de S-etilizotiouroniu (Izoturon), un derivat izotioureic, este un inhibitor puternic şi selectiv al NOS. În literatura de specilaitate, însă, există informaţii foarte limitate referitor la utilizarea derivaţilor izotioureici în tratamentul dismenoreei.

Scopul studiului a fost de a evalua efectul clinic al Izoturonului administrat la scurt timp anterior debutului menstruaţiei pentru prevenirea dismenoreei primare.

62

Material şi metode În studiu au fost incluse 40 paciente cu vârsta cuprinsă între 17 şi 35 ani şi dismenoree

primară, care au fost divizate în 2 loturi : I lot a inclus 20 paciente care au administrat derivatul izotioureic Izoturon (100 mg) sub formă de supozitoare vaginale pentru prevenirea dismenoreei primareII lot a inclus 20 paciente care au utilizat Diclofenac (100 mg) sub formă de supozitoare rectale pentru prevenirea dismenoreei primare şi care au constituit lotul de referinţă.

Toate pacientele au avut cel puţin 6 cicluri menstruale dureroase anterior includerii în studiu. Durata ciclului menstrual în toate cazurile a fost normală, de 21-35 zile, durata menstrelor de 3-7 zile, nici o pacientă n-a folosit contraceptive orale combinate timp de cel puţin 6 luni de zile.

Pacientele au fost eligibile pentru studiu după confirmarea indicilor normali hematologici şi biochimici, excluderea antecedentelor chirurgicale ginecologice. Anterior instituirii tratamentului a fost efectuat examen ecografic pentru excluderea unui proces patologic la nivelul organelor bazinului mic.

Remediile au fost administrate începând cu 2 zile înainte de debutul menstrei şi/sau a durerii menstruale. Durata administrării remediilor a fost de 3 zile. Modul aplicării derivatului izotioureic IZOTURON - câte 1 supozitor 100 mg./24 ore, plasat în fornixul vaginal posterior.

Eficienţa remediilor a fost stabilită în baza analizei în dinamică (la fiecare 24 ore) a stării pacientelor prin estimarea indicilor subiectivi, obţinuţi din relatările bolnavelor şi a celor obiectivi, evaluaţi pe baza datelor clinice şi de laborator.

Intensitatea durerii a fost monitorizată folosind o scară de evaluare verbală, datele fiind colectate la începutul, pe parcursul şi la sfârşitul managementului medical. Bolnavele au apreciat intensitatea simptomului dolor, folosind unul din termenii: absenţa durerii; durere uşoară; durere moderată; şi durere severă. Pacientele au fost solicitate să repete această apreciere în timpul tratamentului, la interval de 24 ore şi să compare severitatea durerii cu cea în momentul estimării anterioare.

Pentru comparări a fost ales unul din 5 răspunsuri: absenţa durerii durere mult diminuată durere slab diminuată durere de aproximativ aceeaşi intensitate intensificarea durerii

Efectele adverse posibile au fost explicate pacientelor, şi acordul informat a fost obţinut de la toate bolnavele.

Rezultate Pacientele din ambele grupuri au fost comparabile după vârstă, nivelul educaţional,

greutate, durata menstruaţiei şi durata ciclului menstrual. Astfel, vârtsa medie a pacientelor din lotul I a fost de 24,8±4,1 ani, iar vârsta medie a pacientelor din lotul II a fost de 25,2±3,3 ani. Durata medie a ciclului menstrual la participantele în studiu a fost de 27 zile, cu limite între 21 şi 35 zile.

Din analiza indicilor hemodinamici, anterior plasării supozitoriilor, s-a constatat că în primul lot de paciente, pulsul a constituit în medie 80,3±3,9 bătăi pe minut, iar valorile tensionale medii au fost de 117,9±8,5 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică şi 69,1±7,3 mmHg pentru cea diastolică. În al doilea lot, pulsul a constituit în medie 78,8±4,2 bătăi pe minut, iar valorile tensionale medii au fost de 123,4±6,3 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică şi 70,5±8,2 mmHg pentru cea diastolică.Astfel, la toate pacientele incluse în studiu, valorile indicilor hemodinamici au fost în limite normale. Electrocardiograma n-a evidenţiat modificări importante în sistemul de conducere a cordului.

Ambele tratamente folosite au redus semnificativ incidenţa dismenoreei. Rezultatele studiului demonstrează o eficienţă mai mare a derivatului izotioureic Izoturon în prevenirea dismenoreei, comparativ cu inhibitorul neselectiv al ciclooxigenazei Diclofenac. Procentul

63

femeilor care au raportat lipsa durerii menstruale a fost mai mare în lotul de paciente, care au administrat Izoturon 100 mg. sub formă de supozitoare vaginale, comparativ cu lotul pacientelor care au administrat Diclofenac 100 mg. sub formă de supozitoare rectale Administrarea a 3 supozitoare cu Izoturon a determinat prevenirea dismenoreei la toate cele 20 paciente incluse în lotul de studiu, în timp ce administrarea a 3 supozitoare cu Diclofenac a dus la prevenirea dismenoreei la 14 din 20 de paciente incluse în lotul de referinţă. Astfel, după tratamentul administrat, rata efectului total de cupare a durerii menstruale a constituit 100% în lotul I (Izoturon) şi 70% în lotul al II-lea (Diclofenac). Complicaţii sau efecte adverse în timpul administrării Izoturonului nu s-au constatat. Tolerabilitatea locală şi acceptabilitatea tratamentului a fost optimă în toate cazurile.

Discuţii Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezintă tratamentul iniţial de elecţie pentru

dismenoreea primară. Datele cumulative ale trialurilor clinice indică că ameliorarea durerii cu antiinflamatoarele nesteroidiene este obţinută la 80-85% din pacientele studiate cu dimenoree semnificativă primară. Deoarece pacientele pot obţine o reducere eficientă a dismenoreei primare în urma administrării AINS, acest fapt are un impact semnificativ asupra productivităţii muncii, absentării, pierderilor economice, ajustării sociale şi atitudinea pacientei faţă de menstruaţie [1,2,4]. Totuşi, 15-20% din paciente nu răspund adecvat la tratamentul cu AINS.

Studiile experimentale recente au fost demonstrat că derivaţii izotioureici prezintă acţiune antinociceptivă, iar valoarea antinociceptivă este dependentă de concentraţia de substanţă administrată. Veriga probabilă de acţiune este NO-cGMP, prin proprietăţile derivaţilor izotioureici de a inhiba NOS [9,10].

Rezultatele studiului prezent demonstrează că administrarea Izoturonului este o metodă eficientă în prevenirea dismenoreei primare, cu o rată a succesului de 100% în ameliorarea durerii menstruale. Avantajul acestei metode propune un model de posologie comod şi acceptat de către paciente, iar administrarea intravaginală, datorită absorbţiei sistemice reduse, determină efecte adverse minime posibile.

Studiul oferă un nouă alternativă de acţiune care poate fi oferită pacientelor cu dismenoree primară şi deschide posibilităţi noi pentru utilizarea agenţilor inhibitori ai sintezei de oxid nitric în dereglările uterine.

Concluzii1. Rezultatele studiului demonstrează efectul terapeutic al derivatului izotioureic Izoturon 100

mg., administrat sub formă de supozitoare vaginale, în prevenirea dismenoreei primare. 2. Pentru pacientele cu dismenoree primară, tratamentul cu Izoturon supozitoare vaginale

reprezintă o alternativă medicamentoasă eficientă de prevenire şi reducere a durerii menstruale.

3. Eficienţa terapeutică înaltă a metodei, costul redus, modelul simplu de posologie, tolerabilitatea locală optimă şi accesibilitatea remediului permit propunerea metodei pentru utilizarea în practica ginecologică.

Bibliografie1. Dawood MY. Dysmenorrhea. Clin Obstet Gynecol. 1990 Mar;33(1):168-78.2. Dawood MY. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward

dysmenorrhea. Am J Med. 1988 May 20;84(5A):23-9.3. Deligeoroglou E. Dysmenorrhea. Ann N Y Acad Sci. 2000;900:237-44.4. Ee C, Pirotta M. Primary dysmenorrhoea--evidence for complementary medicine. Aust

Fam Physician. 2006 Nov;35(11):869.5. Garthwaite J., Charles S.L., Chess-Williams R. EDRF release on activation of NMDA

receptors suggests the role as intercellular messenger in the brain. Nature (Lond.) 1988; 36:385-92.

6. Jones A.E. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhoea.Nurs Times. 2004 Mar 9-15;100(10):40-3.

64

7. Norman, J.E.; Cameron TT. Nitric oxide in the human uterus. Rev. Reprod, 1996, 1(1), p.61-8.

8. Rand M.J., Li C.G. Nitric oxide in the autonomic and enteric nervous systems. In: Nitric Oxide in the nervous system, edited by S. Vincent Acad. Press, London, New York. 1995: 262-79.

9. Rand, M.J.; Li, C.G. Nitric oxide as a neurotransmitter in peripheral nerves: nature of transmitter and mechanism of transmission.Annu. Rev. Phzsiol., 1995, 57, p. 659-82.

10. Szabo, C.; Southan, G.J.; Thiemermann, Cr. Beneficial effects and improved survival in rodent models of septic shock with S-methylisothiourea sulfate, a potent and selective inhibitor ao inductible nitric oxide synthase. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1994, vol. 91, p. 12472-12476. Pharmacology.

11. Taguchi, M.; Alfer, J.; Chwalisz, K. et al. Endothelial mitric oxide synthase is differently expressed in human endometrial vessels during the menstrual cycle. Mol. Hum. Reprod., 2000, 6(2), p. 185-90.

DEFICITUL DE FIER CA FACTOR DE RISC ÎN DEZVOLTAREA HIPOGALACTIEIAldiabat Mohammad

Catedra Obstetrică şi Ginecologie a USMF „N. Testemiţanu”

Summary Iron deficiency as a risk factor for development of hypogalactia

Insufficient milk represents a major reason for early discontinuation of breastfeeding. The aim of the study was to evaluate the role of iron deficiency in the development of insufficient milk (hypogalactia). Our results showed that poor maternal Fe status during pregnancy is a risk factor for hypogalactia. Folate supplementation, in association with Sorbifer, during pregnancy and post-partum significantly improves lactation.

Rezumat Hipogalactia rprezintă cauza principală a întreruperii alăptării la sân. Scopul studiului

prezent a fost evaluarea rolului deficitului de fier în dezvoltarea hipogalactiei. Rezultatele studiului demonstreză, că deficitul de fier reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea hipogalactiei. Suplimentarea cu acid folic, în asociere cu Sorbifer, în timpul sarcinii şi post-partum ameliorează procesul lactaţiei.

Întroducere Hipogalactia este cea mai frecventă dereglare a funcţiei glandei mamare şi deţine locul de

frunte printre numeroasele cauze care duc la privarea nou-născutului de produsul imuno-biologic cel mai preţios – laptele matern. Frecvenţa ei variază de la 6,4% până la 30% din totalitatea lăuzelor, iar în unele patologii, ca disgravidiile tardive, atinge 83% [5].

Nivelul înalt al hipogalactiei se repercută asupra calităţii sănătăţii nou-născutului, nivelului morbidităţii şi mortalităţii, secreţia lactată insuficientă fiind una din cauzele renunţării la alimentarea naturală. Hipogalactia şi, respectiv, trecerea timpurie la alimentarea artificială, influenţează negativ dezvoltarea şi sănătatea copilului. Astfel, orice dereglări, care duc la hipogalactie, reprezintă lanţuri etiologice în diversitatea suferinţelor din partea nou-născutului [3].

Numărul de femei cu hipogalactie este în continuă creştere şi atinge 80% printre mamele care alăptează, de aceea studierea factorilor care duc la dezvoltarea acesteia este importantă pentru stabilirea unor metode de profilaxie, prognozare şi tratament a hipogalactiei [3,4].

La factorii care induc hipogalactia se referă şi vârsta mamei peste 30 ani (30%), afecţiunile extragenitale concomitente (70%), infecţiile în perioada post-partum, aplicarea

65

tardivă a nou-născutului la sân, cât şi tipul activităţii nervoase superioare, care exercită o influenţă enormă asupra procesului de lactaţie [3].

Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (1998), deficitul de fier şi anemia feriprivă constituie patologia cel mai des întâlnită în timpul sarcinii, frecvenţa ei variind între 21 şi 80% [6].

Pacientele cu anemie feriprivă în timpul sarcinii şi post-partumul precoce rămân subiectul discuţiilor şi studiilor obstetricienilor. În prezent, necătând la incidenţa înaltă a acestei patologii, problemei deficitului de fier nu se acordă atenţia cuvenită, iar contingentul respectiv de paciente rămâne fără tratamentul adecvat. Este insuficient studiată influenţa anemiei feriprive şi a deficitului de fier asupra gradului dereglării funcţiei de lactaţie [9,12].

În legătură cu aceasta devine evidentă necesitatea studierii rolului deficitului de fier şi a anemiei feriprive în determinarea gradului hipogalactiei ceea ce ar permite profilaxia, depistarea timpurie şi corecţia patologiei date.

Scopul studiului a fost evaluarea rolului deficitului de fier în dezvoltarea hipogalactiei. Material şi metode În studiu au fost incluse 330 gravide cu vârsta sarcinii 35 s.a., evoluţia fiziologică a

gravidităţii şi care au fost distribuite în 2 loturi:I lot – lotul de bază- a inclus 220 gravide cu vârsta sarcinii 35 s.a., cu anemie feriprivăII lot – lotul de control – a inclus 110 gravide cu vârsta sarcinii 35 s.a. fără anemie feriprivă.

Gravidele din lotul de bază au fost randomizate 2 subgrupuri, în funcţie de schema de tratament in trimestrul III al sarcinii - modificat sau tradiţional, pe baza numerelor de randomizare generate de calculator. Astfel, lotul Ia a inclus 110 gravide care au fost randomizate pentru administrarea zilnică a 200 mg. de fier elementar (Sorbifer), fără administrare de acid folic, iar lotul Ib a inclus 110 gravide randomizate pentru administrarea zilnică a 200 mg. de fier elementar (Sorbifer) şi 1 gr. de acid folic.

La această etapă, după evaluarea clinică a sarcinii prezente, au fost apreciate: hemograma, nivelul fierului seric, nivelul plasmatic al prolactinei.

La termenul sarcinii de 38 s.a., au fost repetate testările paraclinice şi s-a efectuat compararea rezultatelor cu cele obţinute la etapa I. Toate gravidele incluse în studiu au au născut în cadrul SCM-1.

Pentru testarea riscului dezvoltării hipogalactiei, în perioada post-partum precoce, au fost apreciate: parametrii hematologici, nivelul fierului seric, al prolactinei. Analiza cantitativă a laptelui matern a fost efectuată în ziua a 10-a a perioadei de lăuzie.

Toate gravidele incluse în studiu au fost evaluate din punct de vedere clinic. Examenul clinic a fost efectuat conform unui chestionar special elaborat pentru realizarea scopului lucrării şi monitorizarea stării pacientelor pe parcursul realizării studiului.

Intervievarea a servit pentru obţinerea datelor despre vârsta pacientelor, antecedentele fiziologice, obstetricale şi personale patologice. Studiul antecedentelor personale fiziologice a inclus vârsta la menarhă, caracterul ciclului menstrual (durata, intervalul, abundenţa, dismenoreea), debutul şi caracterul vieţii sexuale.

Studiul funcţiei reproductive a cuprins numărul de sarcini, naşteri, avorturi (spontane şi artificiale). Anamneza extragenitală s-a axat, în special, asupra patologiei sistemului gastro-intestinal, pentru excluderea semnelor de malabsorbţie.

A fost evaluat istoricul vieţii, privind prezenţa patologiei dermatologice, pulmonare, hepatice, renale sau hematopoietice.

Examenul obiectiv a inclus aprecierea stării generale, examenul obstetrical extern, evaluarea consecutivă a următorilor parametri: greutate, talie, aspectul şi culoarea tegumentelor, caracterul fanerelor (unghii, păr), cavitatea bucală (stomatită angulară), limba (glosită atrofică etc.). Toate gravidele au fost somatic practic sănătoase în momentul includerii în studiu. Vârsta gestaţională a fost calculată pornind de la prima zi a ultimei menstruaţii normale până la naştere.

66

Cel mai veridic criteriu pentru confirmarea hipogalactiei este metoda gravimetrică de apreciere a volumului de lapte secretat timp de 24 ore. Cantitatea de lapte matern ingerată de către nou-născut a fost măsurată prin cântărirea acestuia până şi după alimentare.

Pentru evaluarea indicilor hematologici s-a determinat hemograma, examinând sângele capilar obţinut prin punctarea degetului. Au fost apreciate: concentraţia de hemoglobină, hematocrit şi numărul de eritrocite). Nivelul fierului seric a fost determinat prin metoda fotometrică, iar concentraţia serică a transferinei s-a determinat prin metoda imunoturbidimetrică în sistemul fotometric. Nivelul seric al feritinei a fost evaluat prin metoda ELISA (enzyme-linket immunosorbent assay).

Concentraţia plasmatică de prolactină a fost determinată prin metoda imunometrică utilizând sistemul „Amershan”, cu ajutorul chiturilor standard ale firmei „Amershan”, Marea Britanie. Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel. Analiza statistică a inclus cercetarea factorilor de risc cu aprecierea riscului de dezvoltare a hipogalactiei încă din timpul sarcinii.

Rezultate Loturile incluse în studiu au fost comparabile atât după vârstă, cât şi după datele

anamnestice generale şi obstetrical-ginecologice, termenul de sarcină, evoluţia sarcinii şi naşterii. Vârsta gravidelor incluse în studiu a avut limitele cuprinse între 17 şi 46 ani. Vârsta

medie a gravidelor din lotul Ia a constituit 24,7±0,8 ani, vârsta medie a gravidelor din lotul Ib a constituit 25,4±0,6 ani, iar la gravidele din lotul control vârsta medie a constituit 23,8±0,7 ani.

Majoritatea gravidelor incluse în studiu proveneau din mediul urban – 259 gravide (78,48±2,26%). Comparând rezultatele obţinute între grupurile de paciente, în ceea ce priveşte mediul de trai, s-au constatat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic atât între loturile Ia şi Ib, cât şi între lotul Ib şi lotul control (tabelul 3). Astfel, în lotul Ia din mediu urban proveneau 82 (74,5±4,2%) gravide, iar din mediul rural proveneau 28 gravide (25,5±4,8%). În lotul Ib din mediu urban proveneau 98 gravide (89,1±3,0%), iar din mediul rural proveneau 12 gravide (10,9±3,0%). În lotul control din mediu urban proveneau 79 gravide (71,8±4,3%), iar din mediul rural proveneau 31 gravide (28,2±4,3%).

Debutul precoce al vieţii sexuale (sub 18 ani) a fost semnalat la 326 gravide, ceea ce a constituit 98,79±0,60% din numărul total de cazuri. Rezultatele au fost comparabile între loturile de paciente incluse în studiu, diferenţele fiind nesemnificative statsistic (tabelul 5).

Sintetizând datele despre concentraţia de hemoglobină (tabelul 1), s-a constatat că la pacientele din lotul Ia şi Ib nivelul acesteia a fost semnificativ mai mic comparativ cu lotul control (p<0,001).

Tabelul 1Concentraţia de hemoglobină la pacientele incluse în studiu, gr/l

Perioada Lotul Ia Lotul Ib Lotul control35 s.a. 101,04±1,7 98,62±2,8 118,22±1,4*38 s.a. 102,37±1,6 100,84±1,8 119,98±1,3*Lăuzie 104,02±1,6 101,51±1,7 119,75±1,3*

* p<0,001 versus lotul Ia şi lotul Ib

S-au constatat diferenţe statistic semnificative (p<0,001) în ceea ce priveşte concentraţia fierului seric atât între loturile Ia şi I b, cât şi cu lotul control (tabelul 2).

Tabelul 2Concentraţia serică de Fier la pacientele incluse în studiu, mmol/l

Perioada Lotul Ia Lotul Ib Lotul control35 s.a. 6,3±0,2 5,2±0,1 14,7±0,1238 s.a. 6,5±0,17 5,4±0,1 14,81±0,09Lăuzie 6,4±0,3 5,1±0,1 14,05±0,14

67

Rezultatele studiului demonstrează existenţa unei corelaţii între concentraţia de hemoglobină, fier seric, nivelul de prolactină şi cantitatea laptelui matern. Astfel, în lotul Ib, care s-a caracterizat prin valori mai mici ale hemoglobinei şi fierului seric, s-au constatat nivele mai mici de prolactină comparativ cu celelalte două loturi de paciente (tabelul 3). Diferenţele au fost statistic semnificative atât în comparaţie cu lotul Ia, cât şi cu lotul control (p<0,001 în ambele cazuri).

Tabelul 3Concentraţia de Prolactină la pacientele incluse în studiu, nmol/l

Perioada Lotul Ia Lotul Ib Lotul control35 s.a. 205,8±2,4 204,1±4,1 235,31±1,938 s.a. 261,3±2,1 215,6±5,2 165,7±2,1Lăuzie I zi a 10-a zi

105,2±1,5172,1±1,6

89,8±8,1110,8±9,5

135,1±1,4186,3±1,2

Datele prezentate în tabelul 4 reflectă faptul, că la lăuzele din cadrul lotului Ib, care au prezentat nivelul cel mai jos de hemoglobină şi fier seric, cantitatea de lapte matern determinată în ziua a 10-a a perioadei de lăuzie a fost mai mică comparativ cu celelalte două loturi de paciente, constatându-se diferenţe statistic semnificative (p<0,001 în ambele cazuri).

Tabelul 4Cantitatea de lapte matern în a 10-a zi post-partum, ml

Cantitatea de lapte matern, mlLotul Ia 400,9±4,8*Lotul Ib 321,6±5,5**Lotul control 422,8±4,9

* p<0,001 versus lotul Ib şi p<0,01 versus lot control ** p<0,001 versus lotul Ia şi versus lot control

Incidenţa hipogalactiei a fost mai mare în lotul Ib constituind 38,2%, comparativ cu 18,2% în lotul Ia şi 12,7% în lotul control, fără anemie.

În acest fel, rezultatele studiului au constatat o incidenţă mai mare a hipogalactiei la lăuzele care au prezentat un nivel mai jos al hemoglobinei şi al fierului seric în timpul sarcinii. Datele obţinute reflectă faptul, că deficitul de fier, împreună cu modificarea parametrilor hematologici, reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea hipogalactiei. Mai mult, rezultatele studiului demonstrează că suplimentarea cu acid folic, în asociere cu Sorbifer, în timpul sarcinii şi post-partum ameliorează procesul lactaţiei.

Discuţii Alimentarea la sân reprezintă o parte componentă indispensabilă a procesului

reproductiv, fiind o modalitate ideală sau „standardul de aur” de alimentare a nou-născutului. Laptele matern reprezintă astfel, sursa tuturor substanţelor biologic active necesare copilului, factorilor umorali şi celulari, care asigură creşterea lui optimă, dezvoltarea şi educaţia, ceea ce demonstrează prioritatea enormă a alimentării naturale la sân faţă de alimentarea artificială [10]. Hipogalactia este una din cele mai complicate probleme, care are nu numai consecinţe medico-biologice, dar şi sociale [5].

Corespunzător datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (1998), deficitul de fier şi anemia feriprivă constituie patologia cel mai des întâlnită în timpul sarcinii, frecvenţa ei variind între 21 şi 80% [1,2,5,6].

Conform opiniei lui Beloşevschii V.A., deficitul de fier duce la încetinirea metabolismului energetic [7]. Lucrările lui Beloşevschii V.A. demonstrează că fierul intră în componenţa proteinelor metabolismului energetic (citocromi, proteinele fieroserice), funcţionează ca un catalizator al reacţiilor de oxigenare, hidroxilare şi alte procese metabolice,

68

rolul lui este important pentru procesul de lactogeneză. De aceea la pacientele cu anemie feriprivă există dereglări ale lactaţiei [7,8]. După analiza perioadei post-partum, s-a constatat că la majoritatea pacientelor cu anemie există dereglări ale funcţiei de lactaţie (hipogalactie şi agalactie) [10,11,12].

Rezultatele studiului prezent au demonstrat o incidenţă mai mare a hipogalactiei la pacientele cu anemie feriprivă şi sideropenie. Studiul ne permite să concluzionăm, că că deficitul de fier reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea hipogalactiei.

Concluzii1. Deficitul de fier reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea hipogalactiei.2. Suplimentarea cu acid folic, în asociere cu Sorbifer, în timpul sarcinii şi post-partum

ameliorează procesul lactaţiei.Bibliografie

1. Adamson J. W. “Normal iron physiology.” Seminars in Dialysis, 1999; 12: 219-23. 2. De Maeyer E., Adiels-Tegman M. “The prevalence of anemia in the world.” World Health

Stat Q, 1985, 38:302–16. 3. Jensen R.G. Handbook of Milk Composition, 1995, Academic Press San Diego. 4. Picciano, M. F. “Nutrient composition of human milk.” Pediatr. Clin. North Am., 2001, 48:53-

67.5. Stoltzfus R. J. “Defining iron-deficiency anaemia in public health terms: a time for reflection.”

J Nutr, 2001, 131:565S–7S. 6. Yip R. “Iron deficiency.” Bull World Health Organ, 1998, 76(suppl):121–3. 7. Белошевский В. А. „Железодефицит у взрослых детей и беременных”, Воронеж, 2000. 8. Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. „Физиология метаболизма железа“, Анемия, №1,

2004, с. 3-10. 9. Колодина Л. Н., Корхов В. В. „Нейрогуморальная регуляция лактации”. Акушерство и

гинекология, 1985, N 5, c.5-8. 10. Фатеева У. М., Цареградская Ж. В. „ Гипогалактия “, Москва “Aгар”, 2000. 11. Фрипту В. Г. „Патогенетические аспекты профилактики и лкчения родильниц с

гипогалактией.” Дис.... доктора хабилитат мед. наук - Кишинёв, 1994, 231 c. 12. Шиляев P. P., Васильева Т. Л., Федорова Л. Г. "Управляемые" и "неуправляемые"

факторы риска гипогалактии у женщин // Формирование здоровья и профилактика его нарушений у детей: Сб. науч. тр. - М., 1986, c.21-27.

OXIDUL NITRIC (NO) CA MARKER DIAGNOSTIC ÎN RDIU AL FĂTULUICorina Iliadi-Tulbure

Catedra Obstetrică şi Ginecologie (Rezidenţiat)

SummaryNO – diagnostic marker in intrauterine growth restriction (IUGR)

The study is based on evaluation of 182 cases in SCMN1, city of Chisinău, from wich 114 cases of intrauterine growth restriction (IUGR), 31 cases of constitutional hypotrophy and 37 cases from control group. Maternal pathology and evoluation of gestation were evaluated. The paraclinical contemporary examinations (USG, Doppler) were done. Concentrations of NO were established. A hight corelation between NO concetrations and paraclinical methods of diagnosis was determined.

RezumatStudiul se bazează pe cercetarea a 182 cazuri în cadrul SCMN1, mun. Chişinău, pe

parcursul aa. 2002-2006, dintre care 114 cazuri cu RDIU a fătului, 31 cazuri cu hipotrofie constituţională, 37 cazuri prezentând lotul de control. A fost evaluată patologia extragenitală maternă şi evoluţia perioadei de gestaţie. Au fost efectuate examenele paraclinice contemporane

69

(USG-fia şi velocimetria Doppler) pentru diagnosticarea RDIU al fătului şi gradului de suferinţă fetală. Au fost apreciate valorile NO în calitate de marker biologic diagnostic în serul matern şi fetal. A fost stabilită o corelaţie directă dintre nivelul NO şi metodele paraclinice utilizate.

Actualitatea temeiInteresul pentru problematica retardului de dezvoltare intrauterină (RDIU) al fătului se

află în ascensiune continuă, fapt determinat de incidenţa sporită a naşterii copiilor hipotrofici (între 3-30% în funcţie de zona geografică şi nivelul socio-economic al ţării) şi de progresele nici pe departe suficiente în managementul acestora. Un moment important este lipsa, până în prezent, a unui marker biologic optim, care ar aprecia gradului de suferinţă fetală şi ar permite să concluzionăm despre prezenţa retardului fetal, în pofida numeroaselor încercări întreprinse în acest domeniu.

În literatura de specialitate, au apărut studii despre rolul oxidului nitric (NO) ca marker biologic în aprecierea gradului de hipoxie a copiilor născuţi în asfixie [1,4,5]. După datele lui Casanello P. (2006) nivelul NO se modifică în funcţie de gradul de suferinţă in utero al fătului, aceste schimbări fiind critice pentru procesele de dezvoltare fetală. Cu toate acestea, studii privind rolul NO în sarcinile complicate cu RDIU sunt controversate. Seligman S.P. şi coaut. (1994) consideră că concentraţia NO nu creşte considerabil în sarcinile complicate cu retard fetal, pe când Lyall F. şi coaut. (1996) relatează o majorare a concentraţiei acestuia.

Ţinând seama de cele expuse, ne-am propus stabilirea valorilor NO în calitate de marker biologic diagnostic în caz de retard fetal şi determinarea corelaţia dintre nivelul acestuia şi metodele paraclinice contemporane utilizate (examenul USG-fic şi velocimetria Doppler).

Material şi metodePentru determinarea scopului propus, am cercetat 182 cazuri, în cadrul SCMN1, mun.

Chişinău, pe parcursul aa. 2002-2006, dintre care 114 - cu RDIU al fătului (62,64±3,59%) care au fost incluse în lotul de studiu; 31 cazuri cu hipotrofie constituţională (HC) (17,03±2,79%) care au constituit lotul de comparaţie şi 37 cazuri incluse în lotul de control (20,33±2,98%). Lotul de studiu a fost subdivizat în 3 subloturi: I sublot, constituit din 54 cazuri (47,37±3,7%) cu RDIU al fătului de gr.1 (ponderea la naştere - 2501-2799 g); al II-lea sublot, reprezentat de 32 cazuri (28,07±3,33%) de retard fetal de gr.2 (ponderea la naştere - 2001-2500 g); al III-lea sublot au fost prezentat de 28 cazuri (24,56±3,19%) de RDIU al fătului de gr.3 (ponderea ≤ 2000 g).

Markerul NO a fost apreciat în 2 medii biologice (serul sangvin matern şi fetal), preluate în timpul sarcinii (pentru serul matern) şi imediat după naştere (pentru serul fetal). Nivelul NO a fost determinat prin metoda expusă de Виноградов Н.А. (2001) şi Gudumac V. şi coaut. (1999).

Rezultate şi discuţiiPe parcursul cercetării am stabilit prezenţa maladiilor materne în toate loturi cercetate:

patologia renală (69,3±3,42%), cardiacă (53,51±3,69%), respiratorie (42,11±3,66%) şi ginecologică (32,45±3,47%) (p<0,05). În lotul cu HC şi cel de control, maladiile renale au fost apreciate în 61,30±8,75% şi 59,46±8,07%; bolile cardiace - în 48,39±8,97% şi 45,95±8,19%; iar maladiile respiratorii – în 41,94±8,86% şi respectiv 37,84±7,97% cazuri (p<0,05). În RDIU al fătului, graviditatea s-a complicat cu gestoză precoce (42,98±3,67%); hipertensiunea indusă de sarcină (HIS) fiind apreciată în 34,21±3,46%. În loturile cu HC şi de control gestoza precoce a fost remarcată în 38,71±8,75% şi 32,43±7,70%; iar HIS – în 29,03±8,15% şi 24,32±7,05% cazuri) (p<0,05). Diagnosticul de retard fetal a fost stabilit şi/sau confirmat la USG-fia repetată peste 14 zile în 104 cazuri, ceea ce a constituit 91,23±2,10%, gradul divers de suferinţă fetală fiind confirmat la velocimetria Doppler a arterelor uterină, ombilicală, cerebrală medie a fătului.

În lotul cu RDIU al fătului, în 63 cazuri (55,26±3,69%), copiii s-au născut per vias naturalis (PVN), în 51 cazuri (44,74±3,69%) fiind extraşi prin operaţie cezariană (OC) (programată – 64,70±3,54% şi urgentă – 35,30±3,54%) (p<0,05). Indicaţiile de bază au fost diagnosticul de retard fetal apreciat la examenul USG-fic în 76,47±3,14%; suferinţa fetală cronică determinată la velocimetria Doppler (80,40±2,94%) şi HIS – în 23,53±3,14% cazuri. În lotul de control, OC a fost efectuată în 21,52±3,05% cazuri (p<0,01), indicaţiile fiind prezentaţia

70

patologică a fătului (10,81±2,30%) şi decolarea precoce a placentei normal inserate (8,10±2,02%). Toţi hipotroficii constituţionali s-au născut PVN.

Valorile NO apreciate în sarcină, atestă un nivel mediu crescut în RDIU al fătului (5,57±1,70 nmol/l) vs. de lotul de control (3,38±1,34 nmol/l) (p<0,01). Acest moment este confirmat şi post-partum (5,40±1,68 nmol/l vs. de 3,32±1,33 nmol/l în lotul de control) (tab.1).

Tabelul 1Valorile NO în funcţie de gradul de RDIU al fătului

NO, nmol/l NO, nmol/lLoturile Serul matern Serul fetal

Lotul I - RDIU gr.1 4,30±1,50* 4,14±1,48*

Lotul II - RDIU gr. 2 5,10±1,63 4,97±1,61*

Lotul III - RDIU gr. 3 7,30±1,93 7,09±1,90RDIU (valoarea medie) 5,57±1,70 5,40±1,68Lotul IV - HC 3,38±1,34*** 3,31±1,33**

Lotul de control 3,38±1,34*** 3,32±1,33**

*- p<0,05 comparativ cu lotul III;**- p<0,01 comparativ cu lotul III; ***- p<0,05 comparativ cu RDIU

În cadrul cercetării, a fost determinată o corelaţie directă (r=1) dintre nivelul NO şi gradul de suferinţă fetală în ambele medii de cercetare. Cele mai crescute valori au fost întâlnite în gr.3 de retard fetal vs. de gr.1. În serul matern, nivelul NO a constituit 7,30±1,93% nmol/l în gr.3 de RDIU al fătului, faţă de 4,30±1,50% nmol/l în gr.1. Concentraţia NO în serul fetal în gr.3 de retard fetal a fost de 7,09±1,90% nmol/l vs. de gr.1 (4,14±1,48% nmol/l) (p<0,01) (fig.1).

Pe parcursul studiului efectuat, a fost apreciată o interdependenţă dintre nivelul NO şi datele examenelor paraclinice utilizate. Valori crescute ale NO au fost determinate în cazul situării parametrilor biometriei fetale sub percentila a 10-a la examenul USG-fic şi prezenţa suferinţei fetale in utero (valori patologice ale IR şi IP) la velocimetria Doppler uterină şi/sau ombilicală.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Serul matern Serul fetalRDIU gr.1 RDIU gr.2 RDIU gr.3 HC Lotul de control

Figura 1. Valorile NO în funcţie de gradul de RDIU al fătului

Tinem să menţionăm că valorile NO cuprinse între 4,97±1,61 - 7,09±1,90 nmol/l în serul matern, ar putea constitui indicaţii fetale directe către finalizarea sarcinii cu RDIU al fătului prin OC, în asocierea obligatorie cu datele examenelor paraclinice. În naşterile PVN, valorile NO în ambele medii de cercetare, au fost mai înalte în comparaţie cu naşterile prin OC (tab.3).

71

Tabelul 3Valorile NO în funcţie de modalitatea de naştere

Loturile Serul matern, nmol/l Serul fetal, nmol/lPVN OC PVN OC

RDIU 5,18±1,74 4,30±1,50 6,0±1,76 5,10±1,63Lotul de control 3,38±1,34** 3,38±1,34*** 3,31±1,33* 3,31±1,33**

* - p<0,01 comparativ cu RDIU** - p<0,05 comparativ cu RDIU***- p<0,05 comparativ cu PVN

Nou-născuţii cu retard fetal, au fost apreciaţi cu peste 6 puncte după scorul Apgar, în 48 cazuri (42,11±3,66%), cu 3-6 puncte – în 59 cazuri (51,75±3,70%), obţinând sub 3 puncte – în 7 cazuri (6,14±1,78%) (p<0,01). Toţi hipotroficii apreciaţi cu sub 3 puncte şi 1/3 din cei – între 3-6 puncte au avut valori crescute a NO. În 32 cazuri (86,49±2,53%), nou-născuţii din lotul de control au fost apreciaţi cu peste 6 şi doar într-un caz – cu sub 3 puncte. Toţi hipotroficii constituţionali au fost apreciaţi cu peste 6 puncte după scorul Apgar.

Concluzii Datele obţinute, ne fac să concluzionăm asupra necesităţii aprecierii NO în calitate de

marker diagnostic al hipoxiei cronice in utero, frecvent întâlnite în caz de RDIU al fătului.

A fost apreciată o corelaţie directă dintre valorile NO şi prezenţa maladiilor materne, asocierea complicaţiilor de gestaţie, datele examenelor paraclinice (USG-fie, Doppler), modalitatea de finalizare a sarcinii şi aprecierea nou-născutului conform scorului Apgar, ceea ce denotă gradul de suferinţă fetală şi de RDIU al fătului. Bibliografie

1. Casanello P., Sobrevia L., Reduced Activity and Expression of the Cationic Amino Acid Transport Systems y+/hCAT-l and y+/hCAT-2B and Lower Activity of Nitric Oxide Synthase in Human Umbilical Vein Endothelial Cells. http://circres.ahajoumals.Org /cgi/content /abstract /91/2/127, 2006

2. Griffith O.W., Steuhr D.J., Nitric oxide synthase: properties and catalytic mechanism. Annu. Rev. Physiol., 57, pp. 707-736, 1995

3. Lyall F., Greer I.A., Young A., Myatt L., Nitric oxide concentrations are increased in the feto-maternal circulation in intrauterine growth restrction. Placenta, 17, pp. 165-168, 1996

PARTICULARITĂŢILE CONDUITEI NAŞTERII LA GRAVIDELE CU HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ B ŞI PURTĂTOARE DE HbsAg.

Iana Gaevscaia, Gheorghe Găină (Coordonator ştiinţific, conferenţiar – Zinaida Sârbu, dr în medicină)

Catedra Obstetrică şi Ginecologie – rezidenţiat USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary In this report were analised 93 observation files from the data base of IMSP SCM nr.1,from

the obstretical sections, during 2006-2007.Based on these date,we analised how is leading the birth in pregnancies with viral chronic

hepatities B and those with HbsAg and it was established the algoritme of birth conduite,at these group of women.

Rezumat În această lucrare au fost analizate 93 foi de observaţie din baza de date a IMSP SCM nr.1

din secţiile obstetricale, pe perioada anilor 2006-2007.

72

Bazîndu-ne pe datele obţinute, am analizat cum decurge naşterea la gravidele cu hepatită cronică virală B şi purtătoare de Hbs Ag şi am format algoritmului de conduită a naşterii la acest contingent de femei.

Actualitatea temei Conform datelor literatrurii de specialitate în lume exista 400 milioane de purtători de VHB

şi că aproximativ jumătate de milion de persoane mor anual prin infecţie cu VHB (50.000 prin infecţie acută şi 470.000 prin afectare hepatică cronică sau carcinom hepatocelular)[6,8,9]. În multe zone de pe glob curba epidemică a infecţiei cu VHB a depăşit-o pe cea a infecţiei cu VHA. În România, după unele sondaje, prevalenţa infecţiei cu VHB este de 7% din populaţie, ponderea hepatitei cronice VHB reprezintă 22% din totalitatea bolilor cronice hepatice (10,6% din bolile cronice hepatice la copil şi 43% din bolile cronice hepatice ale adultului > 30 de ani) [8].

Conform datelor literatrurii de specialitate sarcina pe fundal de hepatită virală acută se complică în 90 % din cazuri cu infecţie intrauterină a fătului, 17-30 % din cazuri cu întreruperea sarcinii la diverse termene de gestaţie, în 25-30 % cazuri cu hipotrofie şi hipoxie fetală, moarte antenatală şi perinatală a fătului[8].

Literatura de specialitate relatează despre faptul că hepatita virală acută în trimestrul I de sarcină are efect embriotoxic şi teratogen asupra fătului. Tot aceşti autori menţionează că sarcina poate acutiza hepatita cronică virală în trimestrele II şi III de graviditate [8].

Conform datelor literatrurii de specialitate, în naştere cea mai frecventă complicaţie este hemoragia hipotonică, care se înregistrează în 3,5-23 % din cazuri. Cauza lor este hipoprotrombinemia, diminuarea proprietăţilor tromboplastice ale sîngelui, micşorarea rezistenţei capilarelor etc.

Din datele literaturii de specialitate în 12 % din cazuri apare decolarea precoce a placentei normal înserate.

Scopul Evaluarea particularităţilor evoluţiei naşterii la gravide cu hepatite cronice virale şi

purtătoare Hbs Ag.Material şi metode Retrospectiv au fost analizate 93 de foi de observaţie a gravidelor cu hepatite cronice virale

B, purtătoare de Hbs Ag din baza de date IMSP SCM nr.1, pe perioada anilor 2006-2007 din sala de naştere nr.1, sala de naştere nr.2, secţia observaţie nr.2.

În funcţie de forma hepatitei virale B numărul total de cazuri clinice din studiul nostru a fost divizat în 2 loturi:

Lotul I – 30 (32,2%) pacienţi cu hepatită cronică virală B; lotul II – 63(67,8%) pacienţi purtători de Hbs Ag.

Pentru realizarea scopului nostru au fost folosite următoarele materiale şi metode:Statistică – s-au aplicat următorii indici matematici: eroarea valorilor medii aritmetice,

valoarea medie relativă, autentificarea diferenţilor.Sociologico-medicală - anchetarea ( vîrsta gravidelor, anamneza, datele obiective şi

paraclinice ), inclusiv aprecierea sindroamelor hepatice de bază: sindromul citolitic ( ALAT, ASAT ), colestatic ( bilirubina totală şi conjugată, FA ), hepatodepresiv ( proteina totală, indicile protrombinic, fibrinogenul ) şi apreciarea hemostazei ( timpul de coagulare, numărul de trombocite ).

Activitatea hepatitei a fost apreciată în comun cu medicul internist, concluziile căruia sînt descrise în fişele studiate.

Rezultate Vârsta gravidelor incluse în studiu a variat între 16-40 ani, în mediu 28±10,3 ani: 16-20 ani –

4 (4,3%±1,3) cazuri, 21-25 ani – 38 (40,9%±2,1), 26-30 ani – 26 (27,9% ±2,1), 31-35 ani – 17 (18,3%±1,8), 36-40 ani – 8 (8,6%±1,9) cazuri, p>0,5.

73

În lotul I vârsta medie a pacientelor estimate a fost în mediu 23±1, 3 ani, iar în lotul II – 32 ± 7,1 ani, (p=0,5).

Din 93 paciente incluse în studiu, primipare s-au înregistrat în 46 (49,46%) cazuri şi multipare – în 47 (50,53%) cazuri: în lotul I primipare în 23(76,66%) cazuri şi multipare 7 (23,33%) cazuri, iar în lotul II primipare în 23(36,5%) cazuri şi multipate 40 (63,49%) cazuri, (p=0,5).

Studierea datelor anamnestice a constatat că la 85 (91,4% ± 3,0) paciente ciclul menstrual a fost regulat, fără dereglări şi numai la 8 (8,6%±1,8) paciente s-a depistat dereglări de ciclu menstrual: în lotul I – 5(5,4%±1,4 ) cazuri; în lotul II – 3(3,2%±1,3) cazuri.

Analiza anamnezei obstetricale a determinat prezenţa avorturilor medicale în anamneză la 35 (35,7%±1,9) paciente: în lotul I–15 (43%±2,7) cazuri, în lotul II-20 (57%±3,0); avorturi spontane au fost înregistrate la 11(11,2%±2,6) paciente: în lotul I - 5(45%±1,4), în lotul II – 6(55%±1,8); cicatriciu pe uter din cauza operaţiei cezariene s-a apreciat la 2(2%±1,5) paciente: în lotul I – în 1(1%±1,2) caz, în loturi II – în 1 (1%±1,2) caz; naştere prematură în antecedente a suportat 1(1%±1,2) pacientă din lotul I; moarte neonatală precoce în anamneză a avut 1(1%±1,2) pacientă din lotul II.

Analiza rezultatelor a determinat că durata maladiei până la 5 ani s-a apreciat în 11 (36,7 % ± 1,5) cazuri, până la 6-10 ani în 1 (3,3 % ± 1,2) caz, şi a depăşit 10 ani în 1 (3,3%±1,2) caz.

Activitatea hepatitei virale a fost apreciată după următoarele criteriile expuse în tabelul 1. Tabelul 1

Criteriile diagnostice ale hepatitei virale

Nr. criteriiul Lotul I Lotul II Total1. Transaminazele

>2,1mkmol/l3(10%) - 3(10%)

2. Birirubina totală >20mkmol/l

1(3,33%) - 1(3,33%)

3. Protrombina > 100% 2(6,66%) - 2(6,66%)4. Protrombina <70% - 1(1,58%) 1(1,58%)5. Fibrinogenul 5,0g/l 2(6,66%) 1(1,58%) 3(8,24%)

Analiza rezultatelor din tabelul I a permis de a aprecia gradul de activitate a procesului patologic. Astfel, gradul uşor de activitate a hepatitei virale s-a constatat în 27 (90%±2,5) cazuri, grad mediu s-a constatat în 2(6,7%±1,5) cazuri –de activitate şi grad înalt de activitate în 1 (3,3%±1,2) caz.

Estimarea datelor paraclinice a determinat creşterea nivelului transaminazelor la gravidele cu hepatită virală cronică B şi purtătoare de Hbs Ag >2,1mkmol/l±1,2, la 3 (10%) gravide din lotul I, creşterea nivelului bilirubinei totale >20mkmol/l±2,3 la 1 (3,33%) gravidă din lotul I, creşterea nivelului protrombinei >100 % la 2 (6,66%) gravide din lotul I, scăderea nivelului protrombinei <70% la 1 (1,58%) gravidă din lotul II, creşterea nivelului fibrinogenului >5,0g/l±1,4 la 3 (3,22%) gravide, dintre care din lotul I – 2 (6,66%) gravide, din lotul II – 1 (1,58%) gravidă.

Analiza datelor din fişele de observare obstetricale despre decurgerea sarcinii a determinat că, sarcina la gravidele pe fon de hepatită virală cronică şi Hbs Ag pozitiv a decurs relativ satisfăcătoare în 62 (66,66%±2,7) cazuri, iar în 31(33,33%±2,2) cazuri, ultima s-a complicat cu:

- iminenţa de întrerupere a sarcinii în 15(13,6%±1,9) cazuri: în lotul I - 6(40%±1,5) cazuri, în lotul II – 8(60%±1,8) cazuri;

- pielonefrită cronică în acutizare în 6 (5,5%±1,5) cazuri: în lotul I – 3(50%±1,4 ) cazuri, în lotul II – 3(50%±1,4);

- polihidroamnioză în 5(4,5%±1,4) cazuri: în lotul I – 3(60%±2,0) cazuri, în lotul II – 2(40%±1,7);

74

- oligoamnioză în 5(4,5%±1,4) cazuri: în lotul I – 2(40%±1,7) cazuri, în lotul II – 3(60%±2,0);

- hipotrofia fetală în 5(4,5%±1,4) cazuri: în lotul I – 2(40%±1,7) cazuri, în lotul II – 3(60%±2,0);

- dizgravidie precoce în 4(3,7%±1,3) cazuri: în lotul I – 2(50%±1,6)cazuri, în lotul II – 2(50%±1,6);

- edeme gestaţionale în 4(3,7%±1,3) cazuri: în lotul I – 2(50%±1,6)cazuri, în lotul II – 2(50%±1,6);

- insuficienţa circulatorie gr. I-II în 3(2,6%±1,8) cazuri: dintre care 2(66,6%±2,5) cazuri din lotul I şi un caz (33,4%±1,2) din lotul II;

- hipertensiunea arterială indusă de sarcină în 1(1%±1,2) caz, la pacienta din lotul II.Rezultatele studiului prezent au constatat că naşterea la pacientele estimate s-a finalizat la

termenului de gestaţie de 36 săptămâni în 20 (43,5%±2,4) cazuri, dintre care 11(55%±2,6) cazuri la pacientele din lotul I şi 9 (45%±1,8) cazuri la cele din lotul II; de 37 săptămîni – 13 (28,3%±2,1): în lotul I – 5 (38,5%±1,6) cazuri, în lotul II – 8 (61,5%±1,4); 38 săptămîni – 6 (13%±2,2): în lotul I 3(50%±2,1) cazuri şî în lotul II – 3(50%±1,8); 39 săptămîni – 4 (8,7%±1,3), dintre care 2 (50%±1,6) cazuri din lotul I şi 2 (50%±1,6) cazuri din lotul II; 40 săptămîni– 3 (6,5%±2,0) cazuri din lotul II, ce poate fi legată cu insuficienţa funcţiei hepatice care duce la dereglarea metabolismului şi inactivarea estrogenilor, cantitate cărora în trimestrul III creste considerabil.

Prin operaţie cezariană a fost finisat naşterea la 10(10,7%±3,1) paciente, dintre care în mod programat în 7(70%±1,7) cazuri şi în mod urgent - 3(30%±1,5), iar per vias naturalis în 83(89,3%±2,9) cazuri.

Indicaţiile pentru operaţiile cezariene în mod urgent au fost: în 2 cazuri insuficienţa primară a forţelor de contracţie şi într-un caz decolarea prematură a placentei normal înserate.

Analiza datelor despre durata totală a naşterii s-a constata la gravidele primipare? Da unde sunt multiparele?, durata mai < de 5 ore în 11 (18,3%±2,1) cazuri, dintre care 8 (72,7%±2,4) din lotul I, 3 (27,3%±1,4) din lotul II; de 5-7 ore în 14 (23,3%±1,9) cazuri: 7 (50%±1,7) cazuri din lotul I şi 7 (50%±1,7) din lotul II; 7-10 ore – 26 (56,2 %±2,7)cazuri: 14(53,8%±2,8) – în lotul I, 12(46,1%±1,4) – în lotul II.

Rezultatele studiului dat au constatat următoarele complicaţii a primei perioade de naştere: - ruperea prematură a pungii amniotice în 18(32,7%±1,9): din lotul I - 10 (55,6%±2,2), din

lotul II – 8(44,4%±2,7);- insuficienţa primară a forţelor de contracţie – 3(5,5%±2,1) cazuri la pacientele din lotul I;- insuficienţa secundară a forţelor de contracţie – 5(7,3%±1,6) cazuri, din lotul I – în

2(40%±1,3) cazuri, şi din lotul II – 3 (60%±2,1) cazuri.Perioada a doua a naşterii s-a complicat cu :- circularea de cordon în 15(27,3%±1,7) cazuri, dintre care 5(33,3%±2,1)cazuri în lotul I,

10(67,7%±1,5) – în lotul II;- cordon anatomic scurt în 6(10,9%±1,4) cazuri din lotul II .Perioada III-a a naşterii,în 7(7,52%) cazuri,s-a complicat cu defect de ţesut placentar,în

legătură cu ce s-a efectuat controlul instrumental al cavităţii uterine,din lotul I - 4(13,33%) cazuri, din lotul II – 3(4,76%)cazuri.

În 80(86%±2,9) din naşteri, hemoragia totală a constituit mai puţin de 500 ml; în 13(14%) din cazuri 500-1000 ml, dintre care 7(53,8%±3,3) cazuri din lotul I, 6(46,2%±2,7) – din lotul II.

Complicaţii după naştere nu au fost depistate nici la una dintre femei.La a 3- 5 zi au fost externate 83(89,2%±2,3) din lăuze, la 5- 10 zi 10(10,8%1,9).O mare parte dintre naşterile rapide s-au asociat cu traumatism matern în 43(51,8%) cazuri:ruperea comisurei posterioare în 14(16,9%±2,1) cazuri, 10(71,4%±1,2) – în lotul I, 4(28,6%

±3,1) – în lotul II; ruperea perineului de gr. I în 14(16,9%±1,7), 7(50%±2,8) – în lotul I, 7(50%±2,8) – în lotul

II;ruperea vaginului în 5(6%±2,5) - tot cazuri din lotul I;

75

cu ruperea colului uterin în 3(3,6%±2,4) cazuri din lotul II şi hematom al vaginului într-un (1,2 %±1,2) caz în lotul I.

Aprecierea starii nou-născuţilor după scorul Apgar (>7 puncte – 75(80,6%±1,5) cazuri, 6-7 puncte – 7(7.5%±1,3): 4(57,1%±2,1) din lotul I, 3(42,9%±2,6) cazuri din lotul II; 5-6 puncte – 5(5,4%±2,4) cazuri: 3(60%±1,6) din lotul I, 2(40%±2,6) din lotul II; 0-5 puncte – 6(6,5%±1,8): 3(50%±3,1) cazuri din lotul I şi 3(50%±3,1) din lotul II) şi pe baza datelor antropometrice ( masa > 2500g în 80(86%±2,9) cazuri; 2000-2500 g în 4(4,3%±1,3) din lotul II; 1500-2000 g în 2(2,2%±2,5) din lotul I; 1000-1500 g în 2(2,2%±2,5) cazuri din lotul I şi mai puţin de 1000 g în 5(5,3%±1,7) cazuri: 3(60%±2,9) - în lotul I şi 2(40%±2,6) – în lotul II) inderect demonstrîndu-ne că vascularizarea utero-placentară nu este dereglată.

La toţi nou-născuţii în primele 24 ore a fost efectuată profilaxia specifică împotriva hepatitei virale B prin vaccinare.

Complicaţiile depistate la nou-născuţi constituie 58(63,4%±3,2) , dintre care :- retard de dezvoltare intrauterină a fătului gr.I 9(9,7%±1,6) ( tip hipotrofic ): 4(44,4%±1,6)

– în lotul I, 5(55,6%±1,8) – în lotul II;- encefalopatie hipoxico-ischemică gr.I 3(3,2%±1,5) dîn lotul I; - cefalohematom 2(2,2%±2,5) din lotul II;- sindrom hemoragic 2(2,2%±2,5) din lotul I;- boala hemolitică în grupa de risc Rh şi ABO conflict 2(2,2%±2,5) cazuri din lotul II;- moartea neonatală precoce 2(2,2%±2,5) ( malformaţii fetale ) din lotul II;- displazie coxofemorală bilaterală 1(1%±1,2) din lotul I.Discuţii Rezultatele studiului ca şi datele literaturii de specialitate au constatat că declansarea naşterii

la pacientele cu hepatită virală are loc la termeni de gestaţie mai precoce, în legătură cu insuficienţa funcţiei hepatice, care afectează metabolismul general si cel al estrogenilor, cantitate cărora în trimestrul III creste considerabil [6].

Datele literaturii de specialitate ca şi rezultatele studiului dat au determinat că la gravidele cu hepatită cronică virală se micşorează durata naşterii, creste numărul de nasteri rapide şi fulgerătoare şi traumatismul postnatal al mamei şi al fătului. De asemenea se determină mai frecvent ruperea prenatală de membrane amniotice[8].

La fel, atît literatura de specialitate cât şi rezultatele studiului au confirmat că nou-născuţii au fost apreciaţi după scorul Apgar - stare satisfăcătoare, iar conduita naşterii, de obicei, nu implică particularităţi. Este indicată profilaxia hipoxiei intrautrine a fătului şi a hemoragiei patologice din perioada a III de naştere. Operaţia cezariană este indicată doar la indicaţii absolute [1,2].

Evidenţiem că datele de literatură recomandă vaccinarea nou-născuţilor împotriva hepatitei B, care permite prevenirea dezvoltării HBV şi HDV- infecţiei avînd o eficacitate de 90%. Totodată, cu toate că vaccinarea nou-născutilor se efectuează chiar în primele ore după naştere, riscul transmiterii infecţiei de la mamă la făt se menţine la rata de 5-15 %. Imunoprofilaxia specifică impotriva altor forme de hepatite virale nu a fost elaborată [9].

Menţionăm că în conformitate cu datele literaturii de specialitate sarcina este contraindicată numai femeilor cu hepatită cronică în faza activă agresivă, în ciroză hepatică, în colecistită acută cu febră, icter [6,9].

Concluzii 1. Rezultatele studiului au constatat că declansarea naşterii la pacientele cu hepatită virală

are loc la termeni de gestaţie mai precoce(36-38 săpt.).2. La gravidele cu hepatită cronică virală se micşorează durata naşterii, creste numărul de

nasteri rapide şi fulgerătoare ce sunt urmate respectiv de traumatismul postnatal al mamei şi al fătului.

3. Vaccinarea nou-născuţilor împotriva hepatitei B se v-a efectua 1-2 ore, deoarece permite prevenirea dezvoltării HDV- infecţiei.

Bibliografia

76

1. Bacg Y. Acut fatty liver of pregnancy. Semin. Perinatol., 1998; 22: 134-402. Bacg Y. Liver and pregnancy. Pathol. Boil., 1997; 47: 958-653. Brackmann S.A., Gerritzen A., Oldenburg J., Brackmann H.H., et al: Spontaneous loss of

HBs antigen in children with chronic hepatitis B virus infection – Hepatology, 1992, 15(3): 382-38

4. Brunetto M.R., Giarin M., Oliveri F., Saracco G., et al: “e” antigen defective hepatitis B virus and course of chronic infection – J.of Hepatol., 1991, 13(suppl.4): 582-586

5. Dusheiko G.M.: Hepatocellular carcinoma associated with chronic viral hepatitis: etiology, diagnosis and treatment – British Med.Bull, 1990; 46(2): 492-511

6. Фарбер Н. А.,Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л.: Вирусные гепатиты у беременных. Москва. Издательство «Медицина»: 103-110

7. Grigorescu - Sido P.: Tratat elementar de Pediatrie – Ed.Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj, 1997: 308-311

8. Matei D.:Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul hepatitelor cronice – Articol preluat din Revista Practică Medicală pentru secţiunea EMC gastroenterology. Romînia 2007: 1-20.

9. Paladi Gh., Cucoş N., Cerneţchi O. Şalari O., Tabuica U., Darii D. Sarcina şi bolile associate. Chişinău 2003: 57-62.

PARTICULARITĂŢILE ADAPTĂRII ÎN PERIOADA NEONATALĂ PRECOCE A COPIILOR NĂSCUŢI DUPĂ PROCEDURA IVF

Iurie Dondiuc, Zoreana Cazacu, Iana GaevschiCatedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat)

SummaryThe particularities to adaptation in early neonatal period babies,

given birth by woman’s with infertility after cycles ivfThe particularities of the current early neonatal period by 50 babies, born after IVF have

been analyzed. It is installed that by 78% babies existed the breach of the period to adaptation, 38% babies were preterm born that is conditioned by large number of multiple pregnancies, 36% babies had of neurological problems. For the further rehabilitation on the second level of caring and treatment were translated for 48% babies. Well-timed undertaking the complex measure, directed on provision normal course of pregnancy and sort at women’s, after IVF, contributes the prevention of development perinatal complications by their babies.

Rezumat Au fost analizate particularităţile evoluţiei perioadei neonatale precoce la 50 de copii,

născuţi după procedura IVF. S-a stabilit, că la 78% de copii a avut loc dereglarea perioadei de adaptare, 38% de copii s-au născut prematur, ce a fost determinat de numărul mare de sarcini multiple, 36% de copii au suferit afectarea perinatală a SNC. Pentru reabilitare ulterioară la etapa a doua de îngrijire şi tratament a nou-născuţilor s-au transferat 48% de copii. Efectuarea la moment a complexului de măsuri îndreptate la asigurarea evoluţiei fiziologice a sarcinii şi naşterii la femei după IVF, contribuie la prevenirea dezvoltării complicaţiilor perinatale la copiii lor.

Actualitatea problemei Infertilitatea în căsătorie devine o problemă medico-socială tot mai actuală pentru

Republica Moldova. Studiile recente au demonstrat creştere considerabilă în ultimii ani a ratei infertilităţii. Se consideră că în prezent mai mult de 25% din cupluri suferă de infertilitate. Ultimele decenii se caracterizează prin rezultate remarcabile în domeniul diagnosticului şi tratamentului diferitor forme de sterilitate. Actualmente una din cele mai efective metode de tratament al cuplului infertil este metoda IVF. Implementarea acestei metode a oferit

77

posibilitatea unicală de a realiza funcţia reproductivă în diferite forme de sterilitate în cuplu, chiar şi în cele anterior netratabile. Însă odată cu căpătarea sarcinii dorite apare problema “calităţii oului fetal”, deoarece factorii patogenetici, care au cauzat sterilitatea, pot determina afecţiuni fetale perinatale. Trebuie să menţionăm faptul că contingentul de bază a pacientelor supuse procedurii IVF, este alcătuit din femei de vârstă reproductivă avansată, cu perioada infertilă îndelungată, cu anamneza obstetrical-ginecologică şi somatică complicată, ce majorează riscul apariţiei tulburărilor de dezvoltare la făt, defectelor cromozomiale şi multor altor complicaţii perinatale. Insuficienţă feto-placentară, iminenţă de avort spontan şi naştere prematură ocupă un loc de vază în geneza hipoxiei intrauterine şi hipotrofiei antenatale a fătului. Conform datelor literaturii la copii născuţi după procedura IVF, se atestă diferite dereglări în perioada adaptării neonatale precoce: frecvenţa înaltă a retardului de creştere intrauterină a fătului, afectarea perinatală a SNC, dereglarea funcţiilor sistemului imun şi endocrin etc. La aplicarea metodei IVF creşte considerabil riscul apariţiei sarcinii multiple, ceea ce complică şi mai mult evoluţia sarcinii, majorează riscul naşterii premature, determină evoluţia complicată a perioadei neonatale precoce.

Scopul studiului a constat în analiza particularităţilor adaptării în perioada neonatală precoce şi caracterul patologiei perinatale la copii născuţi după procedura IVF cu identificarea legăturii posibile între rezultatele obţinute şi particularităţile evoluţiei sarcinii şi naşterii la mamele lor.

Materiale şi metode În cadrul SCM N1 (Chişinău) pe anii 2006-2007 au fost înregistrate 39 cazuri de naşteri la

gravide după procedura IVF, s-au născut 50 de copii, 22 fiind din duplexuri. Vârsta parturientelor a alcătuit 22-42 de ani (în mediu 32 de ani), durata perioadei infertile – de la 2 până la 20 ani (în mediu 11 ani). Primiparele au constituit 33 cazuri, multiparele – 6 cazuri. În dependenţă de momentul efectuării procedurii IVF au fost stabilite 22 cazuri de sterilitate primară şi 17 cazuri de sterilitate secundară. În ultimul grup anamneza obstetricală a fost complicată cu avorturi spontane – 7 cazuri; avorturi medicale – 6 cazuri; sarcina stagnată – 2 cazuri; sarcina extrauterină – 5cazuri. Între cauzele sterilităţii feminine factorii endocrini s-au diagnosticat la 10 femei, 4 femei au avut sterilitate tubară absolută, la 16 femei s-au determinat factorii asociaţi de sterilitate (endocrină şi tubo-peritoneală). În lotul studiat 2 paciente au avut anamneza ginecologică complicată cu endometrioză genitală, 5 – cu patologia uterului (miom uterin nodular, uter bicorn), laparoscopia a fost efectuată în 35 cazuri. Evaluarea nou-născuţilor a fost efectuată imediat după naştere şi în perioada neonatală precoce prin intermediul scorului Apgar, metodelor de diagnostic clinic şi paraclinic (AGS, ABS, USG). Totodată a fost efectuată analiza evoluţiei sarcinii şi naşterii la aceste femei după procedura IVF.

Rezultate şi discuţii Rezultatele studiului copiilor născuţi după IVF au demonstrat că procentul celor prematuri

a constituit 38%. Vârsta gestaţională a copiilor prematuri a alcătuit: 30 săptămâni – 1 copil, 32-33 săptămâni – 2 copii, 34-35 săptămâni – 4 copii, 36-37 săptămâni – 12 copii. (Fig.1.) După scorul Apgar nou-născuţii au fost apreciaţi în felul următor: cu 7-8 puncte – 43 (86,0%); cu 6-7 puncte – 5 (10,0%); cu 5-6 puncte – 2 (4,0%), cu 3-4 puncte – 0. (Fig.2.) Semnele prematurităţii morfofuncţionale au fost prezente la 27 (54,0%) copii. Retardul de dezvoltare intrauterină a fătului după tipul hipotrofic a avut loc la 24 (48,0%) copii. S-au determinat 18 (36,0%) cazuri de afectare perinatală a SNC (encefalopatie hipoxico-ischemică). În lotul studiat a fost constatată prezenţa semnificativă a Disstres sindromului respirator – 8 (16,0%) cazuri. Anomalii congenitale mici s-au diagnosticat într-un caz (2%) – simbleparon congenital palpebral unilateral.(Tab.1.)

Pentru reabilitare ulterioară în secţia de reanimare a nou-născuţilor au fost transferaţi 6 (12%) copii cu următoarele indicaţii: Disstres sindrom respirator cu insuficienţă respiratorie, asfixie uşoară.

78

Tabelul 1Particularităţile evoluţiei perioadei neonatale precoce la copii născuţi după IVF

Nr Evoluţia perioadei neonatale precoce Cifre absolute Procente (%)

1 Retard de dezvoltare intrauterină a fătului după tipul hipotrofic

24 48,0

2 Disstres sindrom respirator 8 16,0 3 Encefalopatie hipoxico-ischemică 18 36,0 4 Asfixie uşoară 2 4,0 5 Infecţie intrauterină 4 8,0 6 Anomalii congenitale mici 1 2,0

Un număr considerabil de copii născuţi au necesitat transferul ulterior la etapa a doua de îngrijire şi tratament – 24 (48,0%) copii.

Cercetarea stării copiilor născuţi după procedura IVF, a permis de a identifica dependenţa directă a frecvenţei dezvoltării patologiei perinatale cu particularităţile evoluţiei sarcinii şi naşterii la mamele lor. Toate femeile au avut dereglări în evoluţia procesului gestaţional. (Tab.2.)

Tabelul 2Particularităţile evoluţiei sarcinilor la femei după IVF

Nr Denumirea patologiei Cifre absolute Procente (%)

1 Iminenţa de întrerupere a sarcinii 34 87,2 2 Naşterea prematură 11 28,2 3 Anemia 19 48,7 4 Insuficienţa feto-placentară 12 30,8 5 Patologia lichidului amniotic 3 7,7 6 Edeme gravidare 6 15,4 7 Hipoxia cronică intrauterină a fătului 23 59,0 8 Retardul de dezvoltare intrauterină a fătului 8 20,5

9 Insuficienţa istmico-cervicală 16 41,010 Gestozele precoce 5 12,8

11 Hipertensiunea indusă de sarcină 5 12,812 Hipoxia acută intrauterină a fătului 4 10.313 Placenta jos înserată 2 5,1

14 Sarcina multiplă 11 28,2

Din datele prezentate se constată că iminenţa de întrerupere a sarcinii s-a urmărit aproape la toate femeile (34 cazuri), preponderent la termenele 23-24 săptămâni de sarcină. Sarcina s-a complicat cu anemie feriprivă – în 19 ( 48,7%) cazuri, cu insuficienţă feto-placentară – în 12 (30,8%) cazuri, cu patologia lichidului amniotic – în 3 ( 7,7%) cazuri, cu edeme gravidare – în 6 (15,4%) cazuri, cu hipoxie cronică intrauterină a fătului – în 23 ( 59,0%) cazuri, cu retard de dezvoltare intrauterină a fătului – în 8 (20,5%) cazuri, cu hipertensiune indusă de sarcină– în 5 (12,8%) cazuri, cu insuficienţă istmico-cervicală– în 16 ( 41,0%) cazuri.

Patologia somatică s-a depistat la 19 femei. Maladiile aparatului respirator s-au determinat în 30% cazuri, patologia tractului urinar – în 12% cazuri, a sistemului cardiovascular – în 19% cazuri, patologiile glandei tiroide – în 8% cazuri.

Travaliul s-a complicat cu insuficienţa forţelor de contracţie – în 8 (20.5%) cazuri; discoordonarea travaliului – în 3 (7.7%) cazuri; cu hipoxia acută intrauterină a fătului – în 4 (10.3%) cazuri; cu ruperea prematură a pungii amniotice – în 9 (23.1%) cazuri.(Tab.3.)

Tabelul 3

79

Particularităţile complicaţiilor în travaliu la femei după FIV

Nr Denumirea complicaţiei Cifre absolute Procente (%)

1 Insuficienţa forţelor de contracţie 8 20,5 2 Discoordonarea travaliului 3 7,7 3 Hipoxia acută intrauterină a fătului 4 10,3 4 Ruperea prematură a pungii amniotice 9 23,1

Naşterea s-a finisat în 2 (5.1%) cazuri per vias naturalis; prin operaţie cezariană – în 37 (94.9%) cazuri, dintre care 25 (64.1%) cazuri – planificată şi 12 (30.8%) cazuri – în mod urgent.(Tab.4.)

Tabelul 4Rezultatele conduitei naşterii

Nr Denumirea patologiei Cifre absolute Procente (%)

1 Naştere spontană 2 5.1

2 Operaţie cezariană de urgenţă 12 30.83 Operaţie cezariană planificată 25 64.14 Ventuza obstetricală 1 2.0

Incidenţa înaltă a operaţiilor cezariene este determinată de prezenţa unor indicaţii asociate, cum sunt anamneza ginecologică (perioada infertilă îndelungată) şi obstetricală complicate, vârsta înaintată a parturientelor, patologia somatică concomitentă. Procentul considerabil al naşterilor premature (28.2%) se datorează numărului înalt de sarcini multiple (28.2%). Astfel, sarcina şi naşterea la femei după IVF sunt atribuite la grupul de risc sporit pentru dezvoltarea diferitor complicaţii şi naşterilor premature, ce influenţează negativ procesele de supravieţuire a fătului.

Concluzii1. Nou-născuţii pacientelor după IVF posedă un procent înalt de prematuritate, insuficienţă

respiratorie, imaturitate morfofuncţională, hipoxie ante- şi intranatală, patologie perinatală, chiar şi într-o sarcină la termen; alcătuind grupul de risc sporit pentru dezvoltarea afectării perinatale a SNC, evoluţia complicată a perioadei de adaptare neonatală.

2. Au fost evidenţiaţi următorii factori de risc pentru dezvoltarea patologiei neonatale: vîrsta mamei după 30-35 ani, în special primiparele; perioada infertilă mai mult de 6-10 ani; patologii somatice şi ginecologice; evoluţia patologică a sarcinii; acţiunea farmacologică asupra fătului; sarcina multiplă; riscul anomaliilor de dezvoltare se majorează la aplicarea tehnicii ICSI.

3. Pacientele supuse procedurii FIV (de vârstă reproductivă avansată, cu perioada infertilă îndelungată, cu anamneza obstetrical-ginecologică şi somatică complicată) fac parte din grupul de risc major pentru dezvoltarea iminenţelor de avort spontan sau naştere prematură, insuficienţei feto-placentare, retardului de creştere intrauterină a fătului ceea influenţează negativ asupra dezvoltării intrauterine a fătului.

4. Termenele critice pentru dezvoltarea iminenţelor de întrerupere a sarcinii sunt termenele sarcinii 23-24 şi 28-32 săptămâni. La apariţia simptomaticii minore se recomandă spitalizarea la termenele indicate. În caz de sarcina multiplă se propune spitalizarea profilactică la aceste termene.

80

5. Termenele optime pentru finisarea sarcinii la pacientele după IVF sunt: la sarcina monofetală – 38-39 săptămâni, la duplex – 37 săptămâni, la triplex – 33-34 săptămâni. În cazul duplexului sau triplexului se recomandă naşterea prin operaţie cezariană.

6. Modalitatea de naştere se alege în funcţie de tipul sterilităţii. La pacientele cu sterilitate feminină sau combinată este indicată lărgirea indicaţiilor pentru operaţie cezariană. În timp ce gravidele cu sterilitate masculină pot naşte per vias naturalis în lipsa indicaţiilor pentru operaţie cezariană înafara IVF în anamneză.

7. La naştere per vias naturalis la pacientele după IVF se indică efectuarea profilaxiei insuficienţei forţelor de contracţie, în special celei secundare. Insuficienţa secundară a forţelor de contracţie fiind indicaţie pentru operaţie cezariană.

8. Luând în consideraţie cele expuse mai sus strategia îndreptată la îmbunătăţirea rezultatelor finale după IVF ar trebui să includă un complex de măsuri pentru micşorarea frecvenţei sarcinilor multiple, în primul rând, majorarea eficacităţii corecţiei devierilor cu risc pentru evoluţia fiziologică a sarcinii, în al doilea rând, şi alegerea tacticii optime în conduita naşterii.

Bibliografie1. Аржанова О.Н., Корсак В.С., Орлова О.О., Пайкачева Ю.М.; Проблемы репродукции,

1999, №3, с. 5458.2. Гнетецкая В.А., Мальмберг О.Л., Панина О.Б., Лукаш Е.Н.; Акушерство и гинекология,

2003, №2, с. 913.3. Еронян Л.Х., Курцер М.А., Краснопольская К.В.; Акушерство и гинекология, 2003, №2,

с. 6061.4. Здановский В.М.; Современные подходы к лечению бесплодного брака; Дисс. в форме

научного доклада док. мед. наук. Москва; 2000; 71 с.5. Корсак В.С.; Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия; Автореф. Дис.

…Док.мед.наук. СанктПетербург; 1999; 31с.6. Краснопольская К.В., Мачанските О.В.,Калугина А.С., Демина Л.М.; Акушерство и

гинекология, 2000, №5, с. 51537. Краснопольская К.В., Кабанова Д.И., Калугина А.С.; Акушерство и гинекология,

2003,№2, с. 5759.8. Кулаков В.И.; Акушерство и гинекология,2003, №1, с. 37.9. Кулаков В.И., Бахтиярова В.О., Барашнев Ю.И., Леонов Б.В.; Акушерство и

гинекология,1995, №4, с. 3538.10. Bergh T.,Ericson A. and al.,Lancet. 1999 Vol.6,№354.P.15791585.11. Buitendijk SE. Int J Technol Assess Health Care. – 1999.Vol.15, № 1.P.5265.12. Ericson A., Nygren K.G. and al. Hum Reprod.– 2002.Vol.17,№4.P.929932.13. Koudstaal J., Braat DD. and al. Hum Reprod. – 2000.Vol.15, №8. P.1819182514. Lynch A., McDuffie R. and al. Obstet Gynecol.2001.Vol.97, №2.P.195200.15. Ludwig M., Diedrich K. Reprod Biomed Online.2002.Vol.5,№3.P.317322.16. Olivennes F.,Fanchin R. and al. Hum Reprod Update .2002.Vol.8,№2. –P.117128.17. Spagnolo A., Meli P. Ann Ist Super Sanita. 1998.Vol.34,№2.P.227231.18. Stromberg B., Dahlquist G. and al. Lancet. 2002.Vol.359,№9.P.461465.

81

MANAGEMENTUL SARCINII ÎN HEPATITELE VIRALE CRONICE.Irina Castraveţ

(Conducător ştiinţific, D.h.m, Conf. universitar Olga Cerneţchi)Catedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat) USMF ,,N. Testemiţanu”

Summary The management of pregnancy in the viral cronic hepatitis

This article represents a collection of data from latest medical sources, which reflects one of the important problems of obstetrics and in particular the effect of viral chronic hepatitis on pregnancy, treatment strategies, and underlined specific particularities. During the study, the information about frequency of viral chronic hepatitis and its effects over the level of prenatal indices was presented and analyzed. A fundamental moment is the selection of the optimal method of delivery in order to improve the prenatal results.

RezumatArticolul dat prezintă o culegere de date din literatură modernă, în care se reflectă una din

importantele probleme ale obstetricii şi anume influenţa hepatitelor virale cronice asupra sarcinii, tactică de conduită, fiind semnificate unele particularităţi specifice. În cadrul lucrării au fost prezentate şi analizate date despre incidenţa hepatitelor virale cronice şi influenţa acestuia asupra nivelului indicilor perinatali. Un moment fundamental este şi elecţia metodei optime de naştere în scopul îmbunătăţirii rezultatelor perinatale.

Hepatita virală – este un sindrom clinico-morfologic, ce are diferite cauze de apariţie şi se caracterizează prin diferit grad de necroză şi inflamaţie a hepatocitelor. Conform Clasificaţiei Internaţionale, prin termenul de „Hepatită cronică” (HC) se presupune aşa inflamaţii difuze ale ficatului, la care schimbările clinice şi de laborator, şi cele morfologice persistă 6 şi mai multe luni.

Ultimele decenii sunt caracterizate de creşterea numărului persoanelor infectate şi a celor care suferă de boli cronice ale ficatului (BCF), îndeosebi printre persoanele tinere şi de vîrstă reproductivă. Reieşind din aceasta, creşte respectiv şi numărul gravidelor printre femeile care suferă de BCF, ceea ce are o importanţă semnificativă medico-socială, ţinînd cont de gravitatea bolii, procentul de cronicizare, invalidizare şi de dezvoltare primară a cancerului ficatului. Particularităţile evoluţiei BCF la gravidele, conduitei sarcinii, indicaţiile pentru tratamentul medicamentos, inofensivitatea lui, sunt studiate incomplet. Cea mai frecventă formă de afectare a ficatului este hepatita cronică de etiologie virală (este dovedit rolul viruşilor hepatitei В /HBV/, С /HCV/ şi D /HDV/), mai rar – hepatita autoimmună şi medicamentoasă, forma colestatică de afectare, alcoolică şi altele [33].

Conform estimărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), 2 miliarde de oameni din populaţia globului, au contractat infecţia cu virusul hepatitei B (VHB), dintre care 350-400 milioane de persoane ce au o infecţie cronică, au riscul de a se infecta cu virusul hepatitei D (VHD) [24].

În ultimii ani, datorită implementării active a măsurilor de profilaxie specifică şi nespecifică, în majoritatea ţărilor europene şi mondiale, morbiditatea cauzată de hepatita virală B (HBV) acută a fost redusă esenţial [33]. Necătînd la aceasta, tendinţa de reducere în continuare a morbidităţii, problema HVB (inclusiv şi HVD) rămîne a fi o problemă prioritară atît pe plan mondial, cît şi în majoritatea ţărilor europene, inclusiv şi în Republica Moldova.

Anual se înregistrează mai mult de 10 mln. de persoane infectate cu virusul hepatitei B. În fiecare an apar în diferite zone geografice, peste 100 mii cazuri de hepatită fulminantă, 400 mii hepatite cronice (HC), 700 mii ciroze hepatice (CH) şi aproximativ 300 mii cazuri de carcinom primar (CPH). Astfel, numai hepatita virală B duce anual la 500 mii – 1,2 milioane de decese, reprezentînd a 9-a cauză de deces în lume şi a 2-a cauză de mortalitate cauzată de cancer după tutun. Conform estimărilor secţiei epidemiologice a CDC (Centrul de supraveghere şi prevenţie a bolilor, Atlanta), 30% de ciroze hepatice şi 53% de cancer primar hepatic sunt ca urmare a HVB

82

[24].Infecţia combinată cu doi sau trei viruşi hepatici sporeşte progresarea maladiei [32]. Rata de cronicizare a infecţiilor virale hepatice provocate de virusul hepatitei B, constituind 15-20%.

Pentru prima dată ca formă nozologică de sinestătătoare, hepatita virală B (HBV) în republica noastră, a început să fie înregistrată din anul 1966. Vaccinarea selectivă şi totală a nou născuţilor pe parcursul ultimilor 17 ani, precum şi implimentarea altor măsuri preventive nespecifice, în special efectuarea tuturor vaccinărilor cu seringi getabile, au contribuit eficient la reducerea morbidităţii copiilor. În pofida rezultatelor obţinute, indicii morbidităţii prin hepatita virală B, depăşesc cu mult indicii înregistraţi în majoritatea ţărilor europene şi contribuie la sporirea numărului de bolnavi cu hepatită cronică, ciroză hepatică şi cancer primar hepatic. Conform datelor statistice, în Republica Moldova anual se înregistreză circa 2700 purtători de HBsAg noi depistaţi, circa 7000 persoane cu HV şi CH, circa 200 cazuri CPH. În urma HC şi CH anual decedează peste 3000 persoane, iar în urma CPH – circa 300 bolnavi [24].

Începînd cu anul 1968, în practica clinică este folosită clasificarea HC, în baza căreea este pus principiul morfologic (Gavana, 1968). O nouă clasificare, propusă la Congresul Internaţional de gastroenterologie în 1994 în Los-Angeles cere evidenţierea în diagnostic a factorului etiologic. Paralel cu aceasta, se recomandă de a evidenţia gradul de activitate a procesului patologic, care se apreciază în baza clinicii, datelor de laborator şi rezultatelor histologice a bioptatelor ficatului.

Etiologia virală este acceptată de toţi savanţii, semnificaţia medicamentelor şi a alcoolului în dezvoltarea HC, este sub semnul întrebării, iar unii autori neagă rolul lor şi se bazează pe neclaritatea mecanismelor posibile cronicizării procesului în ficat [33]. Influienţa sarcinii asupra hepatitei virale cronice a fost studiată de mai mulţi cercetători. S-a constatat că la majoritatea gravidelor sarcina nu influenţează asupra evoluţiei bolii şi nu prezintă un risc pentru ea [33]. Evoluţia hepatitei virale cronice la gravide este caracterizată de obicei de o activitate redusă şi de acutizări rare (în acest caz vor fi crescute semnele de citoliză, cel mai des – în primul trimestru a sarcinii sau după finisarea ei). Activitatea procesului în ficat deseori scade în a doua jumătate a sarcinii din contul hipercorticismului. Factorii de risc în dezvoltarea acutizării sau complicaţiei patologiei ficatului în legătură cu sarcina, sînt prezenţa procesului activ sau a colestazei, prezenţa cirozei ficatului cu semne de hipertenzie portală pînă la sarcina [7,21,31,33].

Influienţa hepatitei cronice asupra evoloţiei şi finisării sarcinii. Majoritatea autorilor confirmă că infecţia virală a mamei nu influienţează evoluţia sarcinii

şi finalizarea ei, nu creşte riscul de avorturi spontane şi nici nu duce la sporirea anomaliilor congenitale [16,27]. Necătînd la aceasta, gravitatea afectării ficatului şi prezenţa cirozei hepatice, a proceselor active în ficat şi/ sau colestaza, determină riscul de apariţie a complicaţiilor în evoluţia sarcinii, urmărilor nefaste pentru făt: în caz de hepatită cronică virală activă, mai ales în stadiile de ciroză a ficatului, manifestă un risc crescut de gestoză, naşteri premature şi de creştere a mortalităţii perinatale [7,33].

Problema de bază legată de prezenţa infecţiei virale la mamă, este riscul de infectare a copilului cu viruşii hepatitelor. Calea perinatală de infectare prezintă una din cele mai de bază căi de răspîndire a HBV. Riscul acestei căi de infectare depinde de spectrul marcherilor. În caz de prezenţa a HBsAg şi HBeAg, riscul de infectare constituie 80-90%, iar riscul de dezvoltare a infecţiei cronice la cei infectaţi la naştere – 90% (cu risc crescut de dezvoltare ulterioară a cirozei hepatice şi a CHC); în caz de prezenţă a HBsAg şi fără de prezenţa HBeAg, riscul de infectare constituie 2-15%, infecţia cronică la copii infectaţi se manifestă foarte rar, în schimb se pot manifesta hepatite acute, chiar fulminante la nou-născuţi [16,23]. Rolul de răspîndire a virusului, cît şi nivelul portajului de HBsAg şi HBeAg, foarte mult variază în diferite zone geografice. În Russia, care se atribuie la regiunile cu un nivel mediu şi semnificativ variabil în diferite regiuni a nivelului de portaj a HBsAg, frecvenţa portajului de HBeAg pozitiv (nu depăşeşte 5-10%) şi corespunzător riscul de transmitere perinatală a infecţiei, la fel variază [34,36].

Mecanismul de bază de infectare în timpul naşterii se consideră pătrunderea sîngelui matern pe echimozele superficiale, conjunctiva fătului, în timpul trecerii lui prin căile de naştere,

83

prin aspirarea apelor amniotice şi prin aşa numitele infuzii materno-fetale prin vena ombelicală, în urma ruperii vaselor mici placentare [14]. În favoarea infectării în timpul naşterii ne arată nu numai manifestarea semnelor de infecţie în datele de laborator a nou-născuţilor în vîrsta de trei luni (ce corespunde perioadei medii de incubaţie a HBV) şi infecţiozitatea dovedită a secretului vaginal a lichidului amniotic, a aspiratului din conţinutul gastric a nou-născuţilor, a sîngelui ombelical, dar şi eficacitatea imunoprofilaxiei specifice efectuate în primele ore după naştere.

De asemenea a fost demonstrată posibilitatea de transmitere a HBV pe cale transplacentară. La o parte de nou-născuţi (de la 5 la 15% de nou-născuţi de la mamă purtătoare de HBsAg şi HBeAg), HBsAg şi ADN HBV se depistează imediat după naştere şi imunoprofilaxia la aceşti copii se dovedeşte neefectivă [8,11]. În literatura de specialitate sunt descrise nu numai cazuri de hepatită virală congenitală, dar şi cazuri cazuistice de ciroză, chiar şi ciroză-cancer a nou-născutului [33,35]. În regiunile cu un nivel înalt de infectare cu hepatita virală B şi o frecvenţa înaltă de AgHBe cu utilizarea reacţiei de polimerază în lanţ, este demonstrată infectarea feţilor la diferite termine de sarcină [15,28], cît şi frecvenţa înaltă ( pînă la 45% în trimestrul trei de sarcină) de infectare a celulelor endoteliale ale capilarelor vilozităţilor placentare [28]. Se presupune rolul HBcAg materni, a căror trecere placentară este dovedită în scăderea riscului de infectare transplacentară a fătului şi modulare a infecţiei la făt [1,3].

Infectarea postnatală cu HBV (în timpul îngrijirii nou-născutului, alăptării) se consideră mai puţin importantă, efectuarea vaccinării la naştere protejează de dezvoltarea infecţiei în perioada postnatală. Necătînd la aceea că HBsAg HBV DNA se depistează în laptele mamelor-purtătoare, nu au fost constatate diferenţe în frecvenţa infectării copiilor ce au primit o alimentaţie naturală vis-a-vis de cei cu alimentaţie artificială [2,11].

Pentru HCV, ca şi pentru HBV, este demonstrată posibilitatea de infectare pe cale perinatală, însă în legătură cu infecţiozitatea mult mai redusă a HCV, rolul infectării perinatale în răspîndirea acestei infecţii (spre deosebire de HBV), este nesemnificativ. În cercetări unice este arătată prezenţa HCV RNA în lohii şi lichidul amniotic. Au fost efectuate zeci de cercetări consacrate aprecierii riscului de transmitere a HCV de la mamă la făt, rezultatele cărora au fost publicate în numeroase articole [4,25,29]. Este arătată corelaţia riscului de infectare a copilului cu prezenţa şi nivelul viremiei HCV la mamă (cu toate că nivelul viremiei care ar presupune infectarea copilului, nu poate fi determinat) [20]; la persoanele infectate cu HCV şi HIV, caracterizate prin nivelul înalt al viremiei a HCV, riscul de infectare a copilului e de 3-5 ori mai mare. Nu s-a obţinut o corelaţie precisă între riscul de infectare a copilului şi genotipul de HCV, la fel şi cu prezenţa sau lipsa manifestărilor clinice şi de laborator a hepatitelor cronice la mame [4,25,29].

Se presupune că infectarea cu HCV, cît şi cu HBV, poate avea loc atît în timpul naşterii, cît şi în perioada prenatală (transplacentar) şi posnatală. Conform datelor literaturii, posibilitatea de infectăre intrauterină este demonstrată prin depistarea HCV RNA în plasma sangvină a nou-născuţilor în primele ore după naştere [19,20]. Depisterea la copii a unui nivel mai mic de heterogenitate a HCV decît la mamă, ne permite să presupunem că copilului i se transmite doar o parte mică de subpopulaţie maternă de HCV, cu o capacitate înaltă de infecţiozitate. E menţionată, la fel ipoteza că anticorpii HCV materni pot preîntîmpina infectarea copilului, diminuînd numărul particulelor virale [13]. Se cunosc date ce demonstrează că modul de naştere (per vias naturalis sau prin operaţia cezariană) nu influienţează frecvenţa infectării perinatale cu HCV [20,29]. În schimb, în cercetările efectuate recent în Marea Britanie şi Irlanda, s-a observat că naşterea prin operaţia cezariană pînă la ruperea pungii amniotice, se asociază cu un nivel mult mai mic a riscului de transmitere a HCV la copil, decît în naşterea pe cale naturală sau operaţia cezariană de urgenţă [9]. La toţi noi-născuţii de la mame infectate cu HCV în plasma sangvină se determină anticorpi anti-HCV materni, care au pătruns prin placentă. La copiii neinfectaţi, anticorpi dispar pe parcursul primului an de viaţă, cu toate că în cazuri rare ei se pot depista şi la 1,5 ani [20,25]. La majoritatea (≈90%) copiilor infecaţi, HCV RNA începe să fie depistat în plasma sangvină la vîrsta de 1-3 luni (ceea ce demonstreauă prioritatea infectării în timpul naşterii) şi, de regulă, este însoţit de o manifestare persistentă a anticorpilor anti-HCV în

84

următorii ani de viaţă. La o parte de copii (pe fon de imunosupresie, în caz de coinfecţie cu HIV, cît şi în caz de etiologie neclară), se observă o infecţie HCV persistentă în lipsa depistării de anti-HCV [22]. În cercetările efectuate recent în Izrael, la 5 din 23 (22%) de noi-născuţi de la mame infectate cu HCV, HCV RNA a fost depistat în plasma sangvină la 48 ore după naştere, însă în toate cazurile viremia nu s-a depistat la a şasea lună de viaţă, cu o dispariţie ulterioară şi a anticorpilor anti-HCV [12]. Posibilitatea de infectare tranzitorie şi eliminarea HCV la noi-născuţi, cît şi rolul anticorpilor materni în preîntîmpinarea sau eliminarea infecţiei necesită să fie studiată în continuare.

Necătînd la aceea că HCV RNA poate fi depistată în titru foarte mic în laptele mamelor infectate cu HCV, rezultatele cercetărilor efectuate, au dovedit că alimentaţia naturală nu sporeşte riscul de infectare a noi-născuţilor [29]. La majoritatea copiilor infectaţi în perioada perinatală, prevalent se dezvoltă hepatita cronică, care la examen morfologic se caracterizează de regulă, printr-o evoluţie lentă şi o activitate redusă (sau schimbări minimale). Însă, evoluţia obişnuită a HCV dobîndite perinatal este insuficient studiată şi necesită investigaţii prospective [22].

Particularităţile de conduită şi de tratament a femeilor de vîrstă reproductivă şi a gravidelor cu hepatită cronică de etiologie virală. Luînd în consideraţie că BCF de etiologie virală la pacientele de vîrsta fertilă poate prezenta un risc nu numai pentru sănătatea ei, cît şi pentru urmaşii ei, îndeosebi de actual şi important este diagnosticul precoce şi tratamentul adecvat. Pentru diagnosticul la timp, au importanţă investigaţiile la HBsAg şi la anticorpi anti-HCV a femeilor din grupele de risc de infectare cu heptite virale. La baza tratamentului contemporan a BCF de etiologie virală stau preparatele antivirale. A fost demonstrată eficacitatea preparatelor de α-interferon şi analogul nucleozidic a lamivudinei [5,18]; a hepatitei virale C cronice – cu preparate de α-interferon sau în combinaţie cu nucleozidul sintetic a ribavirinei; pentru tratamentul hepatitei Delta fiind utilizate doar preparatele de α-interferon. Indicaţiile pentru utilizarea tratamentului etiotrop contemporan, eficacitatea căruia (mai ales în caz de forme de hepatită neactivă şi puţin activă), nu este înaltă, se depistează prezenţa de manifestări de laborator şi morfologice a activităţii maladiei. Avînd în vedere lipsa imunoprofilaxiei specifice a infecţiei perinatale a HCV, cît şi reuşitele relativ mari obţinute în tratamentul acestei infecţii (în comparaţie cu HBV şi HDV), prin cîntărirea indicaţiilor de tratament a femeilor tinere, care au hepatită C slab activă, dorinţa viitoarei mame de a preîntîmpina riscul de infectare a copilului, trebuie să fie privită ca un argument de bază în favoarea administrării tratamentului.

Conform recomandărilor întocmite de Asociaţia Europeană de studiere a ficatului şi recomandărilor OMS, sarcina nu este contraindicată femeilor infectate cu viruşii hepatitei. Toate gravidele sunt supuse investigaţiei obligatorii la prezenţa a HBsAg în plasma sangvină. Recomandările referitor la scriningul anticorpilor anti-HCV la gravide, rămîn discutabile, învestigării fiind supuse gravidele din grupele de risc [6].

Luînd în consideraţie particularităţile evoluţiei hepatitei virale cronice la gravide, cît şi efectele antiproliferative a α-interferonului, efectuarea terapiei antivirale în timpul sarcinii nu se recomandă. La ziua de astăzi, în literatură, sunt descrise cîteva zeci de cercetări asupra sarcinilor spre finalizare, în timpul cărora din cauza diagnosticării întîrziate a sarcinii sau după indicaţii vitale a pacientelor ce sufereau de afecţiuni tumorale, a fost utilizat α-interferonul. Nu au fost remarcate cazuri de malformaţii congenitale, însă a fost depistată o incidenţă înaltă de hipotrofie fetală. În baza acestor date, se consideră că în caz de apariţie a sarcinii pe fondalul continuării terapiei cu α-interferon, nu sunt indicaţii absolute către întreruperea acesteea [10]. Conform datelor, ribavirină posedă efecte teratogene, fiind contraindicat în timpul sarcinii; sarcina este posibilă nu mai devreme decît 6 luni după cura de tratament. Necătînd la o anumită experienţă în vederea utilizării lamivudinei în combinaţie cu alte preparate antivirale la gravide HIV infectate, inofensivitatea ei pentru făt încă nu este demonstrată [17,18].

Pînă la ziua de astăzi nu sunt argumente concrete pentru recomandarea operaţiei cezariene cu scop de reducere a riscului de infectare a fătului cu HBV, cît şi cu HCV.

85

Toţi noi-născuţii de la mame purtătoare de HBsAg sunt supuşi imunoprofilaxiei obligatorii. Prima administrare a vaccinului (dar la copii de la mame purtătoare de HBsAg şi HBeAg este de dorit în combinaţie cu HBIg) trebuie să fie efectuată în primele 12 ore după naştere, următoarele – după 1 şi 6 luni [18]. În Moldova, vaccinarea nou-născuţilor este inclusă în calendarul profilactic de vaccinare. Eficacitarea imunizaţiei pasiv-active a nou-născuţilor de la mamele purtătoare de HBsAg în legătură cu preîntîmpinare infecţiei HBV cronice la copii, depăşeşte 90% [16,23]. În afară de aceasta, ea preîntîmpină dezvoltarea infecţiei cu HDV la copii. În unele ţări cu un nivel înalt de portaj, a fost elaborată o schemă de imunoprpfilaxie pasivă a infecţiei intrauterine cu ajutorul imunoglobulinei, introdusă mamei purtătoare de HBsAg şi HBeAg în trimestrul al treilea de sarcină, în trei etape cu 3, 2 şi 1 luni pînă la naştere. Asfel de imunoprofilaxie s-a dovedit inofensivă pentru făt şi duce la o scădere semnificativă a riscului de dezvoltare la el a infecţiei HBV cronice [30]. Prezintă interes informaţie despre utilizarea lamivudinei în ultimuil trimestru de sarcină la bolnave HBeAg pozitivi cu hepatită B cronică, cu scop de profilaxie de infectare intrauterină a fătului [26].Prezenţa infecţiei cu HBV sau HCV la mame, nu este privită în calitate de contraindicaţie de alimentare naturală a nou-născutului [16,21].

Pentru diagnosticul infecţiei HCV la copii, născuţi de mame purtătoare, se recomandă testarea la HCV RNA (nu mai puţin de 2 ori), începînd cu a 3-6 lună şi la anticorpi anti-HCV, nu mai degrabă de luna a 12 de viaţă [22,29].

Bibliografie1. Alexander G.J.M., Eddleston A.L.W. Does maternal antibody to core antigen prevent

recognition of transplacental transmission of hepatitis B-virus infection? // Lancet. - 1986. - v. 1. - p.296-297.

2. Beasley R.P, Stevens C.E.,Shiao I-S, Meng H-C. Evidens against brest-feeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis В. // Lancet. -1975. -v.2.-p.740-741. 3. Chang M.H., Hsu H.Y., Huang M.H. et al. The role of transplacental hepatitis В core antibody in the mother-to-infant transmission of hepatitis В virus. //J.Hepatol. - 1996. - v.24. - p.674-679.

4. Dienstag J.L. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C. // Hepatology. - 1997. - v.26 (Suppl. 1) -p.66S-70S.

5. Dusheiko GM. Lamivudine treatment of chronic hepatitis B. Rev Med Virol 1998; 8:153-9.6. EASL International Consensus Conference on hepatitis C. // J.Hepatol. - 1999. - v.30. - p.956-

961. 7. Everson G.T. Liver problems in pregnancy: part 2 - managing pre-existing and pregnancy-

induced liver disease. // Medscape Womens Helpth. - 1998. - v.3. p.2.8. Ghendon Y. Perinatal transmission of hepatitis В virus in high-incidence countries. //

J.Virol.Methods. - 1987. - v.l7.- p.69-79. 9. Gibb D.M.,Goodall R.L., Dunn D.T et al. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus:

Evidence for preventable peripartum transmission. // Lancet. -2000. - v.356. - p.904-907. 10. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato I. Administration of interferon-alpha during

pregnancy: effects on fetus. // J.Perinat.Med. -2000. - v.28. - p 372-376. 11. Jin O.C. Neonatal Immunization against viral hepatitis. //J.Pediatr.Obstet.Gynec. - 1987.-

v.244. -p.5-12. 12. Ketzinel-Gilad M., Colonder S.L., Hadary R. et al. Transient transmission of hepatitis C

virus from mothers to newborns. // Eur.J.Microbiol. Infect. Dis. -2000. - v.l9. - p.267-274. 13. Kudo Т., Yanase Y, Ohshiro M. et al. Analysis of mother-to-infant transmission of hepatitis

C virus: quasispecies nature and buyant densities of maternal virus populations. // J.Med.Virol. - 1997. -v.51.-p.225-230.

14. Lee A.K.J., Ip H.M.H., Wong V.C.W. Mechanisms of maternal-fetal transmission of hepatitis В virus. // J.Inf.Dis. - 1978. - v.138. -p.668-671.

15. Li L., Sheng M-H., Tong S-P. et al. Transplacental yransmission of hepatitis В virus [letter]. // Lancet. - 1986. - v.2. - p.872.

86

16. Michelsen P.P., Van Damme P. Viral hepatitis and pregnancy. // Acta Gastroenterol.Belg. - 1999. -v.62.-p.21-29.

17. Morris A.B., Cu-Uvin S., Harwell J.I. et al. Multicenter review of protease inhibitors in 89 pregnancies. // J.Acquir.Immune.Defic.Syndr. -2000. -v.25. - p.306-311.

18. Pîntea V.. Tatamentul cu Lamivudină în hepatite virale B cornice în faza replicativă. //Analele Ştiinţifice, ediţia VI, -2005. -v.3,B. -p.330-333.

19. Rapicetta M., Argentini C., Spada E. et al. Molecular evolution of HCV genotype 2c persistent infection following mother-to-infant tranmission. //Arch.Virol. - 2000. - v.145. - p. 965-977.

20. Resti M., Azzari C., Manneli F. et al. Mother to child transmission of hepatitis C virus: prospective study of risk factors and timing of infection in children born to women seronegative for HIV-1. Tuscany Study Group on hepatitis C virus infection. // B.M.J. - 1998. - v.317. - p.437-441.

21. Riely C.A. Liver disease in pregnant patient. // Am.J.Gastroenterol. - 1999. - v.94. - p.1728-1732.

22. Ruiz-Moreno M., Leal-Orozco A. and Millan A. Hepatitis C virus infection in children. // J.Hepatol. - 1999. - v.31 (Suppl.l). - p.124-129.

23. Shiraki K. Perinatal transmission of hepatitis В virus and its prevention. // J.Gastroenterol.Hepatol. - 2000. - v.l5. Suppl: Ell-15.

24. Spînu V., Particularităţile hepatitei virale B, //Chişinău -2008.25. Thomas S.L., Newell M.L., Peckham C.S. et al. A review of hepatitis C virus (HCV) vertical

transmission: risk of transmission to infants born to mothers with and without HCV vraemia or human immunodeficiency virus infection. // Int.J.Epidemiol. - 1998. -v.27. -p. 108-117.

26. Van Nuen A.B., de Man R.A., Heijtink R.A. et al. Lamivudine in the last 4 weeks of pregnancy to prevent perinatal transmission in highly viremic chronic hepatitis В patients.// J.Hepatol. - 2000. -v.32. -p. 1040-1041.

27. Wirsing von Koning C.H. Hepatitis viruses and pregnancy. // Immune Infect. - 1993. - v.21. -p.16-19.

28. Yan Y., Xu D., Wang W. The role of placenta in hepatitis В virus intrauterine transmission. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 1999. - v.34. - p. 392-395.

29. Zanetti A.R., Tanci E. and Newell M.L. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. //J.Hepatol. - 1999. - v.31 (Suppl.l). - p.96-100.

30. Zhu Q., Lu Q., Gu X et al. A preliminary study on interuption of HBV transmission in uterus. // Clin.Med.J. (Engi). - 1997. -v.110. -p.145-147.

31. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Шехтман М.М. Хронический активный гепатит и беременность. // Тер.архив. - 1987. - №8. -С.76-82.

32. Андриуца К.А., Вязов С.Д., Блохина Н.П. Вирусный гепатит дельта. Кишинев: Штиинца, 1993.

33. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Шехтман М.М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность. // Акуш. и гин. - 1993. -№2.С.20-24.

34. Кузин С.Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и других странах СНГ. Автореферат дисс.докт.мед.наук. Москва, 1998.

35. Тер-Григорова Е.Н., Тер-Григоров B.C. Врожденный вирусный гепатит: патология плода и ребенка при внутриутробном инфицировании вирусом гепатита. // М.: Медицина,1967.

36. Шахгильдян И.В., Фарбер Н.А., Кузин С.Н. и др. Перинатальное инфицирование вирусом гепатита В и вопросы специфической профилактики. // Вестн.АМН СССР. - 1990. -№7. - С.29-32.

87

SARCINA ECTOPICĂNatalia Damir

(Coordonator ştiinţific – Dr. habilitat, prof.universitar Ludmila Chiroşca)Catedra Anatomie Topografică şi Chirurgie Operatorie

Summary Ectopic Pregnancy

Pregnancy begins when an ovum is fertilized by a sperm, forming the embryo. Normally the embryo implants itself in the mother’s uterus.

The Ectopic Pregnancy is implanted in outside the uterus. The most common one is the tubal pregnancy. In some cases, the abdominal and ovarian pregnancy have been registered.

The predisposing factors in ectopic pregnancy are tubal occlusion, an intrauterine contraceptive device, tumors, pelvic infections, or abnormal tubal development. A tubal pregnancy requires surgical removal of a part or all of the affected tube, to prevent ruptures of the ovarian tube, which is a dangerous complication. An untreated ectopic pregnancy can be fatal in a short time.

RezumatSarcina începe odată cu fecundarea ovulului de către sermatozoid, formînd embrionului. În

mod normal, embrionul se implantează în uterul mamei.Sarcina Ectopică este cea în care embrionul se implantează în afara uterului. Cea mai

fregvent întîlnită este sarcina tubară. În cazuri rare pot fi întîlnite şi sarcini abdominale sau ovariene. Factorii predispozanţi ai sarcinii ectopice sunt ocluzia tubară, dispozitivele contraceptive intrauterine, tumorile, infecţiile pelviene precum şi anomalii de dezvoltare a trompelor uterine. În cazul sarcinii tubare este necesar de a înlătura chirurgical o parte sau tot salpingele afectat pentru a preveni complicaţii periculoase. O sarcină ectopică netratată, în scurt timp poate fi fatală.

IntroducereÎn mod normal, la începutul sarcinii, oul fertilizat călătoreşte din trompa uterină către uter,

unde se implantează şi creşte. În aproximativ 2% din sarcini oul fertilizat, adică zigotul, se implantează pe o suprafaţă din afara uterului determinînd astfel dezvoltarea unei sarcini ectopice (cunoscută şi sub numele de sarcină extrauterină sau sarcină tubară)[1].

Aproape toate sarcinile extrauterine se dezvoltă într-una din trompele uterine dar se mai pot localiza şi la nivelul ovarului, cervixului (partea inferioara a uterului) sau în interiorul abdomenului [2]. O sarcină extrauterină nu poate susţine fetusul în viaţă foarte mult timp. Dacă este lăsată netratată, sarcina ectopică tubară poate determina ruptura trompei uterine şi hemoragie masivă, complicaţii ce pun în pericol viaţa gravidei [7-9]. De aceea, în cazul unei sarcini extrauterine diagnosticate, care nu determină prin ea însăşi avort spontan, este necesară întreruperea acesteia, fie prin metode medicale ce opresc dezvoltarea sarcinii, fie prin metode chirurgicale ce înlătură mecanic zigotul implantat anormal.

Obiectivele lucrăriiAvînd în vedere faptul că incidenţa sarcinilor ectopice este destul de înaltă în ultima vreme,

am făcut o privire de ansamblu asupra acestei probleme. Deoarece cazurile fatale se întîmplă de cele mai dese ori din neglijenţa femeii, care nu se adresează la timp medicului, am încercat să evidenţiez în acest raport simptomele precum şi factor de risc de care trebuie să ţină cont fiecare doamnă.

Tipuri de sarcini ectopiceÎn marea majoritate a cazurilor de sarcini extrauterine ( 99%) embrionul se implantează în

una din salpinge şi anume : în ampulă – 64% ;în istm – 25% ;în infundibul - 9% :

88

în joncţiuni intramurale -2% . Dar se întîlneşte şi implantarea embrionului în ovar (0.5%), în abdomen (0.1%), în cervix

(0.4%) şi intraligamentar (0.05%) [5,6].CauzePrincipala cauză ce determină apariţia unei sarcini ectopice este existenţa unei trompe

uterine anormale care impiedică oul fertilizat să ajungă în uter şi astfel determină implantarea acestuia la nivelul trompei sau oriunde în afara uterului. Trompa uterină anormală poate apărea în urma unei infecţii pelvine, în urma unei intervenţii chirurgicale la nivelul acesteia sau datorită existenţei endometriozei (prezenţa de mucoasă uterină în afara uterului). Un ovul fertilizat poate fi prins într-o porţiune anormală a uneia din trompe, unde începe să crească. Au existat şi cazuri de sarcini ectopice pentru care nu s-a găsit nici o cauză din cele cunoscute.

La rîndul lor trompele uterine anormale pot apărea din cauza existenţei în antecedentele gravidei a unei boli inflamatorii pelvine cauzate de infecţii cu Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae, ce determină apariţia de ţesut cicatriceal la nivelul trompei uterine [4]. O altă cauză poate fi intervenţia chirurgicală la nivelul trompei uterine, deseori în scopul de a reface o trompă uterină ligaturată sau pentru a repara o trompă uterină blocată cu ţesut cicatriceal.

Deşi apariţia unei sarcini este rară, după ce s-a efectuat ligatura tubară sau după implantarea unui dispozitiv intrauterin (ambele sunt metode de contracepţie), sarcinile care totuşi apar în aceste condiţii au un risc destul de mare de a fi extrauterine.

Simptomele Sarcinii EctopiceIniţial, sarcina extrauterină nu se poate deosebi pe baza simptomelor de o sarcină normală.

O femeie cu sarcină extrauterină prezintă precoce aceleaşi simptome ca şi într-o sarcină normală: absenţa menstruaţiei, sîni sensibili la palpare, oboseală, greaţă şi micţiuni frecvente [7] .

Pe masură ce sarcina extrauterină progresează pot apărea şi alte simptome cum ar fi durerea abdominală sau pelvină (de obicei la 6-8 săptămîni de la absenţa menstruaţiei); durerea se poate intensifica cînd gravida se mişcă sau se încordează. Poate apărea o sîngerare vaginală uşoară sau abundentă. Durerea din timpul actului sexual sau din timpul examinării pelvine ne poate vorbi despre o posibilă sarcină ectopică. Deasemenea se instalează semne de şoc - ameţeala, senzaţia de leşin sau chiar leşin cauzate de o hemoragie internă. Un alt simptom este durerea la nivelul umerilor determinată de hemoragia intraabdominală subdiafragmatică. Sîngele irită diafragmul şi această iritaţie este resimţită ca durere la nivelul umerilor - simptomele avortului spontan care sunt adesea asemănătoare cu semnele precoce de sarcină [8,9].

ComplicaţiiSarcina extrauterină poate determina distrugerea trompei uterine la nivelul căreia se

dezvoltă ceea ce înseamnă că va fi mai dificil pentru femeia afectată să aibă o nouă sarcină. Sarcinile ectopice sunt descoperite, de obicei, destul de precoce pentru a preveni complicaţiile ce ameninţă viaţa gravidei, cum ar fi hemoragiile severe. O sarcină ectopică ruptă necesită tratament chirurgical de urgenţă pentru a preveni hemoragia masivă intraabdominală. Trompa uterină afectată este înlaturată parţial sau în întregime.

Factorii de riscFactorii care pot creşte riscul apariţiei unei sarcini extrauterine sunt:

existenţa unei sarcini ectopice în antecedente; existenţa unui diagnostic de boală inflamatorie pelvină, cauzate în special de infecţii cu

Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae; endometrioza (prezenţa de mucoasă uterină în afara uterului) poate determina apariţia de

ţesut cicatriceal în interiorul sau în jurul trompei uterine; expunerea gravidei la substanţe chimice de tip dietilstilbestrol(produs de tip estrogenic)

în perioada sa de viaţă intrauterină (înainte să se nască) ; fumatul - riscul de a avea o sarcină extrauterină creşte proporţional cu numarul de

ţigarete fumate; cercetătorii cred că fumatul afectează funcţiile trompei uterine . folosirea dispozitivelor intrauterine nu cresc riscul total de a avea o sarcină extrauterină;

folosirea unui dispozitiv intrauterin de cupru ca metodă contraceptivă scade riscul total

89

de a avea o sarcină extrauterină, deoarece chiar probabilitatea de a avea o sarcină cu un dispozitiv intrauterin montat este doar între 1-6 la 1000 de paciente pe an; este adevărat că aceste sarcini rare au probabilitatea mult mai mare de a fi extrauterine [3].

Tratamentele sau manevrele medicale care pot creşte riscul de a avea o sarcina extrauterina: eşecul ligaturii tubare (în rare ocazii după ligatura tubară poate apărea o nouă sarcină, ce

are un risc mai mare decît de obicei de a fi ectopică) sau dezlegarea ligaturii tubare (dezlegarea ligaturii predispune mai mult la o sarcină ectopică);

tratamentul infertilităţii cu medicamente ce determină superovulaţie (cum ar fi citratul de clomifen) ;

tratamentele ce folosesc tehnologia asistată de reproducere, cum este fertilizarea in vitro - în acest caz sarcina ectopică poate rezulta prin revărsarea în trompa uterină a oului fertilizat care a fost implantat în uter;

existenţa mai multor parteneri sexuali; intervenţii chirurgicale abdominale sau pelvine, care determină apariţia de ţesut

cicatriceal (aderenţe), ce uneori, pot afecta trompele uterine crescînd riscul de sarcină ectopică ;

existenţa în antecedente a unui avort urmat de infecţie. [4]Factorii intrinseci par să nu contribuie în nici un fel la dezvoltarea unei sarcini ectopice. Un

şir de analize cromozomiale făcute embrionilor implantaţi anormal au arătat că aceştia aveau cariotipuri normale [5,6].

InvestigaţiiMajoritatea sarcinilor ectopice pot fi detectate printr-o ecografie pelvină şi teste de sînge.

Ecografie pelvină poate detecta uterul sau trompa uterină în tensiune, uter de dimensiuni mai mici faţă de cele care erau de aşteptat în cazul unei sarcini sau existenţa unei formaţiuni în zona pelvină. Se fac două sau mai multe teste sanguine pentru detectarea gonadotropinei corionice umane (HCG) luate la distanţa de 48 de ore (această substanţă este un hormon eliberat în circulaţia maternă de către placentă). În primele săptămîni de sarcină normală, nivelul HCG se dublează la fiecare 2 zile. Un nivel scăzut sau un ritm de creştere mai mic al nivelului HCG, sugerează precoce o sarcină anormală, cum ar fi o sarcină ectopică sau posibilitatea producerii unui avort spontan. Dacă nivelul HCG este scăzut, se vor face în continuare alte teste pentru a determina cauza [10].

Ecografia pelviană (abdominală sau transvaginală) foloseşte ultrasunete, pentru a produce o imagine a organelor şi structurilor din abdomenul inferior. O ecografie transvaginală arată localizarea sarcinii cu mai multă acurateţe. O sarcină este vizibilă în uter la 6 săptămîni de la ultima menstruaţie [11]. Sarcina ectopică este sugerată de absenţa imaginii unui embrion sau fetus la ecografie care se asociază nivelului în creştere ale HCG.

Uneori, poate fi nevoie de o intervenţie chirurgicală exploratorie - laparoscopie - pentru a vedea o sarcină ectopică. O sarcină ectopică peste 5 săptămîni poate fi diagnosticată şi tratată cu ajutorul laparoscopiei [13]. Laparoscopia nu este folosită frecvent pentru a determina precoce o sarcină ectopică, deoarece ecografia şi testele sanguine oferă destulă acurateţe.

TratamentÎn majoritatea cazurilor, sarcina ectopică este tratată imediat ce este diagnosticată, pentru a

evita ruptura organelor si hemoragia severa. Metoda de tratament este aleasă în funcţie de precocitatea diagnosticului şi de starea generală a gravidei.

În alegerea metodei de tratament trebuie să se ia în considerare faptul că metoda chirurgicală aplicată la nivelul trompei uterine va determina creşterea riscului deja existent pentru o viitoare sarcină ectopică sau chiar infertilitate. Chirurgia este însă necesară, dacă trompa uterină este deja afectată de sarcina ectopică ce se dezvoltă [12]. Sarcinile ectopice pot fi rezistente la tratamentul medical, astfel încît, tratamentul medical poate fi urmat în unele cazuri de tratament chirurgical mai ales cînd nivelul sanguin al hormonului de sarcină (HCG) nu scade sau cînd hemoragia nu scade. La rîndul lui, tratamentul chirurgical poate fi urmat de tratament

90

medicamentos [15], dacă testele hormonale sugerează că nu a fost oprită creşterea celulară asociată cu sarcina.

Două din metodele de abordare chirurgicală a sarcinii ectopice sunt salpingostomia şi salpingectomia.

Salpingostomia constă în îndepărtarea sarcinii ectopice printr-o mică incizie în lungimea trompei uterine (salpingostomie liniara); incizia poate fi lăsată să se închidă singură sau poate fi suturată [14]. Această metodă se poate face cînd embrionul nu depăşeşte 3 cm.

Salpingectomia - constă în îndepărtarea unui segment din trompa uterină; restul trompei uterine care este sănătoasă este suturată la loc. Salpingectomia este necesară atunci cînd trompa uterină este ţinută în tensiune de către sarcină şi se poate rupe sau trompa uterină s-a rupt deja sau a fost grav avariată [14,15].

Ambele metode chirurgicale se pot face printr-o incizie mică folosind laparoscopia sau printr-o incizie abdominală largă folosind laparotomia. Chirurgia laparoscopică are puţine riscuri, iar pacientul se vindecă mult mai repede decît după laparotomie. Oricum, laparotomia este folosită destul de des atunci cînd este nevoie de o intervenţie chirurgicală de urgenţă pentru o sarcină ectopică abdominală sau tubară [13-15].

ConcluziiSă prevenim sarcina extrauterină este practic imposibil. Însă, dacă femeia intră în grupele

de risc enumărate mai sus, ea ar trebui să discute preventiv cu ginecologul despre această problemă.

Sarcinile ectopice pot rezulta cu un copil sănătos numai în cazuri foarte rare (cînd sarcina este abdominală). Dar de obicei acestea nu au nici o şansă să evolueze normal, deci trebuie înlăturate pentru a salva viaţa femeii.

Bibliografie1. Centers for Disease Control and Prevention: Ectopic pregnancy - United States, 1990-

1992. JAMA 273(7), 533 (1995). 2. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N: Sites of ectopic pregnancy: a 10

year population-based study of 1800 cases. Hum. Reprod. 17(12), 3224-3230 (2002). 3. Furlong LA: Ectopic pregnancy risk when contraception fails. A review. J. Reprod. Med.

47(11), 881-885 (2002). 4. Ankum WM, Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM: Risk factors for ectopic pregnancy:

a meta-analysis. Fertil. Steril. 65(6), 1093-1099 (1996). 5. Coste J, Fernandez H, Joye N et al.: Role of chromosome abnormalities in ectopic

pregnancy. Fertil. Steril. 74(6), 1259-1260 (2000). 6. Goddijn M, van der Veen F, Schuring-Blom GH, Ankum WM, Leschot NJ: Cytogenetic

characteristics of ectopic pregnancy. Hum. Reprod. 11(12), 2769-2771 (1996). 7. Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, Jacobson S, Goodman D, Coutifaris C: Prompt

diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet. Gynecol. 84(6), 1010-1015 (1994).

8. Dart RG, Kaplan B, Varaklis K: Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy. Ann. Emerg. Med. 33(3), 283-290 (1999).

9. Della-Giustina D, Denny M: Ectopic pregnancy. Emerg. Med. Clin. North Am. 21(3), 565-584 (2003).

10. McCord ML, Muram D, Buster JE, Arheart KL, Stovall TG, Carson SA: Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil. Steril. 66(4), 513-516 (1996).

11. Laing F, Frates MC: Ultrasound evaluation during the first trimester of pregnancy. In: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology (4th Edition). Callen P (Ed.). WB Saunders, PA, USA (2000)

12. Yao M, Tulandi T, Kaplow M, Smith AP: A comparison of methotrexate versus laparoscopic surgery for the treatment of ectopic pregnancy: a cost analysis. Hum. Reprod. 11(12), 2762-2766 (1996).

91

13. ACOG Practice Bulletin. Medical management of tubal pregnancy. Number 3, December (1998). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynaecol. Obstet. 65(1), 97-103 (1999).

14. DiMarchi JM, Kosasa TS, Kobara TY, Hale RW: Persistent ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 70(4), 555-558 (1987).

15. Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD, Kamps CA, DeCherney AH: Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 81(3), 378-382 (1993).

16.Kadar N, Caldwell BV, Romero R: A method of screening for ectopic pregnancy and its indications. Obstet. Gynecol. 58(2), 162-166 (1981).

ENDOMETRITA PUERPERALA CA PROBLEMA MAJORA IN OBSTETRICA Daniela Ciobanu, Liliana Untilă

(Coordonator ştiinţific – conf. univ.,d.m. Zinaida Sârbu)Catedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat)

Summery Post-partum endometritis as major problem in obstetrics

The retrospective research highlighted the risk factors in the development of puerperal endometritis time of patology appearance afterbirth or caesarean section and confirmed the necessity of precocionsdiagnostic and complex treatment.

RezumatStudiul retrospectiv a evidenţiat factorii de risc în dezvoltarea endometritei puerperale,

timpul apariţiei patologiei date după naştere sau operaţia cezariană şi a confirmat necesitatea diagnosticului precoce şi tratamentului complex.

Actualitatea temeiAfecţiunile puerperale purulento-septice constituie una din problemele actuale ale

obstetricii şi ginecologiei contemporane, deoarece în aproximativ o pătrime din cazuri se înregistrează o evoluţie severă a procesului dat însoţit de complicaţii septice cu o posibilă generalizare a procesului pînă la o invalidizarea şi decesul pacientei [8,9].

Conform datelor literaturii de specialitate endometrita puerperală are o incidenţă de 2,6-7% [2,4]. Decesului matern este cea mai severă complicaţie a infecţiilor septico-purulente şi conform rezultatelor studiilor efectuate atât de savanţii autohtoni cât şi cei străini survine după sepsisul puerperal în 58,8% cazuri, şoc infecţio-toxic în 26,6% cazuri şi peritonita difuză - 14,6% cazuri [1,8].

Literatura de specialitate evidenţiază că în structura afecţiunilor purulento-septice formele nozologice cele mai frecvent întîlnite sunt: endometritele puerperale, ulceraţiile puerperale, dehiscenţa suturilor plăgilor post-operatorii, inflamarea ţesutului celular pelvian (parametrită, paracolpită)[5,6].

În etiologia complicaţiilor puerperale un rol major îl are infecţia bacteriană care în aproximativ 50-60% cazuri este prezentată de Gardenela Vaginalis, iar în 37-52% din cazuri de stafilococul D [5,6,8]. Factorul declanşator în apariţia endometritei postpartum este starea de intoxicaţie endogenă, provocată de microorganismele partogene, prin endo- şi exotoxinele lor reduc funcţia sistemului reticuloendotelial, activitatea fagocitelor, titrul complementului, dereglează microcirculaţia în organe şi ţesuturi.

Deaceea problema complicaţiilor septico-purulente este actuală si necesită studiere continuă.

92

Scopul studiului Aprecierea factorilor de risc şi influenţa lor în dezvoltarea endometritei puerperale. Materiale şi metode Pentru realizarea scopului s-a efectuat un studiu retrospectiv a fişelor medicale de

observaţie clinică în cadrul IMSP SCM1 secţia ginecologie septică pe anul 2006.Criteriile de includere în studiu: -lăuzie după naştere sau operaţie cezariană până la 42 zi după naştere; -manifestări clinice (febră 38-39°C, dureri în regiunea hipogastrică, eliminări patologice

din vagin).Pentru a realiza acest studiu s-au folosit următoarele materiale şi metode:

Statistică-veridicitatea ipotezelor studiului a fost confirmată prin următorii indici matematici: p-valoarea relativă medie; m-eroarea valorilor medii aritmetice;

Medicală - examenul general şi ginecologic, de laborator. Studiului au fost supuse 101 paciente cu endometrită puerperală.În funcţie de metoda de finalizare a naşterii totalul cazurilor au fost separate în două

loturi: I lot-77 cazuri, paciente cu endometrite după naţtere per vias naturalis.II lot- 24 cazuri pacientele au endometrită după operaţie cezariană.Metoda de tratament: antibacterian, antiinflamator dezintoxicant ( infuzii nu mai puţin de

1500ml), uterotonic, dezagregant, vaccum aspiraţia manuală, drenarea pasivă a cavităţii uterine.Rezultatele studiului Vîrsta pacientelor în lotul I constituie 17-43 ani, vîrsta medie 25,54 ± 3,1 ani, p=0,05,iar

în lotul II pacientele cu vîrsta cuprinsă între 16-39 ani, vîrsta medie 24,29±2,9, p=0,05.În structura parităţii s-a observat că în lotul I pacientele primipare constituie 48 (62,3%

±1,1) cazuri, multipare 29 (37,7% ±3,1) cazuri.În lotul II primiparele constituie 15 (62,5% ±1,01) cazuri iar multiparele 9 (37,5% ±0,91)

din totalul pacientelor după operaţia cezariană. Rezultatele studiului au constatat prezenţa patologiei extragenitale la 36 (43,75%)

pacientele din lotul I şi la10 ( 41,66%) paciente din lotul II.Structura patologiei extragenitale este reprezentată în tabelul nr.1:

Tabelul 1Structura patologiei extragenitale

Patologia asociată Lotul I Lotul II Pielonefrita cronică 8 (10,38%) 1 (4,16%)Cistita 1 (1,29%) -Boli sexual transmisibile 5 (6,49%) -Anexita cronică 3 (3,89%) -Vulvovaginita 3 (3,89%) 2 (8,33%)Colpita 3 (3,89%) 2 (8,33%)Bartolinita 1 (1,29%) -CMVinfecţie 2 (2,59%) -Colecistita, pancreatita 3 (3,88%) -Anemia 7 (9,09%) 5 (20,83%)Totalul 36 (46,75%) 10 (41,66%)

*p=0,05

Analiza rezultatelor obţinute a constatat că pacientele au avut în antecedente următoarele patologii obstetricale, reprezentate în tabelul nr 2:

93

Tabelul 2Anamneza obstetricală complicată la pacientele cu endometrită puerperală

Anamneza obstetricală complicată

Lotul I Lotul II

Avort medical 15 (19,48%) 4 (16,66%)Avort spontan 10 (12,98%) 2 (8,33%)Sarcină stagnată 1 (1,29%) 0Mola hidatiformă 1 (1,29%) 0Sterilitate 1 (1,29%) 1 (4,16%)Operaţia cezariană în anamneză

1 (1,29%) 2 (8,33%)

Bazin clinic strîmtat 0 1 (4,16%)total 29 (37,66%) 10 (41,66%)

*P=0,05

Naşterea la pacientele estimate s-a complicat cu următoarele patologii, reprezentate în tabelul nr 3.

Tabelul 3Patologiile dezvoltate in timpul naşterii

Patologia intranatală Lotul I Lotul IIInsuficienţa forţelor de contracţii, hipoxia incipientă intrauterină.

0 4 (16,66%)

Insuficienţa primară a forţelor de contracţii

0 4 (16,66%)

Placenta previa 0 1 (4,16%)Decolarea placentei normal inserate

0 3 (12,5%)

Ruperea prematură a pungii amniotice

4 (5,19%) 1 (4,16%)

Hemoragii hipotone 1 (1,29%) 0Placenta aderens 3 (3,89%) 0Defect de ţesut placentar 7 (9,09%) 0Inversia spontană a uterului 1 (1,29%) 0Perioada alichidiană prelungită

2 (2,59%)

Total 18 (23,34%)*p=0,03

La analiza rezultatelor despre intervalul de timp de le naştere pînă la dezvoltarea tabloului clinic de endometrită puerperală s-a constatat că mai frecvent endometrita după naştere per vios naturalis apare la 9-17 zi după naştere - 49 (63,63%) cazuri. Analiza datelor despre dezvoltarea endometritei după operaşia cezariană au determinat că mai frecvent în 12 (50%) cazuri, complicaţia dată se dezvoltă la a 5-7 zi după operaţia cezariană. Menţionăm că tabloul clinic al endometritei puerperale atît după naşterea per vias naturalis, cît şi după operaţia cezariană decurge cu aceeaşi simptomatică. Diferenţa este numai timpul trecut după naştere sau operaţia cezariană. Astfel tabloul clinic a fost reprezentat de următoarele simptome: debut cu un frison violent, febră 38-39°C, dureri în regiunea hipogastrică, pulsul accelerat, starea generală alterată,

94

eliminări patologice vaginale – lohiile devin abundente, cenuşii, mai apoi purulente, miros fetid în funcţie de agentul patogen – în 100% cazuri.

Estimarea rezultatelor examenului de laborator a constat devieri patologice în hemogramă, frotiu vaginal, bacteriologia şi bacterioscopia frotiului, examenul ultrasonografic.

Hemograma la toate pacientele incluse în studiu a prezentat următoarele devieri patologice: Leucocitoză (9-20∙109 ∕ l) cu devierea formulei leucocitare spre stînga, anemie toxică, VSH crescut.

Examenul ultrasonografic, efectuat în 100% cazuri, constată micşorarea tonusului musculaturii uterine, mărirea cavităţii uterului, prezenţa ţesutului decidual, membranelor, chiagurilor sangvine sau prezenţa de gaz în cavitatea uterină.conform rezultatelor primite endometritele puerperale se dezvoltă pe fon de: lohiometră în 13 cazuri (12,87%) cazuri, resturi de ţesut placentar în 75 cazuri (74,25%) cazuri, simplă 13 (12,87%) cazuri.

Examenul bacteriologic şi bacterioscopic depistează frotiul vaginal gr IV în 100% cazuri. Flora patogenă a crescut pe mediile de cultură în 76,48% cazuri, a predominat

enterococul în 30(29,07%) cazuri şi flora mixtă în 24 (23,07%) cazuri.La grupul de paciente incluse în studiu, tratamentul include:terapia antibacteriană la

început empirică, bazată pe etiologia polimicrobiană apoi în dependenţă de germinii depistaţi bacteriologic, în combinaţie cu un preparat utilizat în infecţia anaerobă – Metrogil sau Metronidazol 500 mgde 2-3 ori în zi i ∕v.

Terapia de dezintoxicare (infuzie 1500 ml) administrarea de ocitocice, antibiotice, AINS, regim igieno-dietetic şi tratament local – spălături intrauterine, vaginale şi vulvare cu soluţii antiseptice, evaluarea incluziunilor patologice din cavitatea uterină prin chiuretaj sau aspirarea vacum.

Vacum aspiraţia manuală în 88 (87,12%) cazuri, peste 24 ore sub acoperirea tratamentului antibacterian, dezintoxicant.

Tratamentul complex administrat a ameliorat starea pacientelor în primele 48-72 ore în aproximativ 91(90%) cazuri. Toate pacientele au fost externate la domiciliul la 9-10 zile după tratament de staţionar. Deces matern nu s-a înregistrat, îar la 8 paciente din cauza generalizării şi dezvoltării stării septice s-a efectuat amputaţia totală sau subtotală a uterului, în lotul I – 4 (5,19%) cazuri, iar în lotul II 4 (16,66%) cazuri.

Discuţii Rezultatele studiului dat ca şi datele literaturii de specialitate au evidenţiat că factorii

predispozanţi pentru dezvoltarea endometritelor puerperale sunt: travaliile prelungite, membranele rupte intempestiv, chorioamnionite, examene vaginale repetate, operaţii obstetricale, traumatism obstetrical, hemoragii, amplificate de unele stări particulare ca: anemia, contactul sexual, colonizarea tractului genital inferior cu germeni patogeni, patologii extragenitale [1,2,6,9].

Analizînd rezultatele primite şi contrapunîndu-le cu datele din literatura de specialitate s-a apreciat ca tabloul clinic la pacientele cu endometrite după operaţie cezariană apare la a 5-7 zi, iar la pacientele după naştere per vias naturalis la a 9-17 zi [5,7,8].

Este important de evidenţiat că cu cît mai precoce se stabileşte diagnosticul cu atît mai favorabil este prognosticul pentru sănătatea reproducerii femeii.

Concluzii1. Studiul efectuat a apreciat că factorii predispozanţi pentru dezvoltarea endometritelor

puerperale au fost:anamneza obstetricală complicată în ⅓ cazuri, patologia extragenitală inflamatorie în ⅓ cazuri şi complicaţiile naşterii în ⅓ cazuri.

2. Endometrita puerperală se dezvoltă mai precoce la pacientele după operaţia cezariană - 5-7 zi, iar după naştere per vias naturalis - 9-17 zi.

3 Diagnosticul precoce şi tratamentul complex reduc necesitatea intervenţiei chirurgicale.Bibliografie

1 Alessandrescu D.,Bănceanu S.,Herghelegiu T.,TrăilescuM.D./Peritonita post-partum/ Vol."Sindromul infecţios în obstetrică, consfătuire*- Satu Mare,1998

95

2 Barna J.,Dragoş M./Peritonita post-operaţie cezariană în maternitatea Satu Mare/Vol.*Sindromul infecţios în obstetrică, consfătuire"- Satu Mare 1998

3 Cibbs R.S. Infection after caesarean section .-Clin. Obst. Gynecol.,1995,v.284 Cunningham F.G., Hauth S.C.,Strong I.D. et al.Infection morbidity fallowing caesarean

section- Obst. Gynecol.,-1978 v.52.5 Dargent D./Complications infectieuses/ XXXI-eme Congr.Gynecologies et Obstetriciens de

langue française – J.Gynec.Obstet.Biol. Reprod., 1986, 15, p. 497.6 Faro S. / Postpartumendometritis / Obst. And Ginecol., New York, 1994.7 Filler L., Shipley C. F., Dennis E. J., Nelson G.H./ Postcesarean endometritis / J.S.Carolina

med. Assoc.,1992, 88, p.291-295.8 Luca V. / Infecţia puerperală /.Ed. Cerma, Bucureşti, 1997.9 Новый подход к лечению эндометритов после родов Кунерт А. Ф. Актуальные вопросы

акушерства и гинекологии 2001-2002 Том 1, номер 1; с. 45-46. 10 Antibiotic regimens for endometritis ofer delivery (Cochrane Review). French L . M. ,

Smmaill F. M.

MANAGEMENTUL NAŞTERII PER VIAS NATURALIS LA PARTURIENTELE CU UTER CICATRICIAL

Maxim Calaraş, Natalia Burgoci (Conducător ştiinţific - d.m., conf. univ. Zinaida Sârbu)

Catedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat) USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryManagement of vaginal delivery in women with uterine scar

The aim of the study was to emphasize the criteria for vaginal birth in women with a history of surgical intervention on uterus. The results of the study, as well as the literature data, revealed an increase in natural birth dynamics in women with uterine scar from 13 (0.2%) to 18 (0.26%) cases, which totally corresponds with modern tendencies of obstetrics. Following this study, we have elucidated some factors that allow natural birth in women with uterine scar: one single caesarean section in anamnesis with a transverse incision in the lower part of the uterus; the scar after myomectomia is situated on the anterior wall of the uterus; absence of extragenital diseases and of aggravated obstetrical anamnesis, which served as indication for the first intervention; uterine scar competence; placement of placenta outside the uterine scar; cranial presentation of the fetus; absence of fetopelvic disproportion.

RezumatStudiul dat şi-a propus evidenţierea criteriilor pentru naşterea pe cale vaginală la femeile

cu intervenţii chirurgicale pe uter în antecedente. Rezultatele studiului dat ca şi datele literaturii de specialitate au constatat o creştere a dinamicii naşterii per vias naturalis la femeile cu cicatriciu pe uter de la 13 (0,2%) la 18 (0,26%), ceea ce corespunde tendinţelor moderne ale obstetricii. În urma studiului efectuat am elucidat cîţiva factori care au permis conduita naşterii per vias naturalis la femeile cu cicatriciu pe uter: o singură operaţie cezariană în anamneză cu o incizie transversală pe uter în segmentul inferior; cicatriciu pe peretele anterior al uterului după miomectomie; lipsa bolilor extragenitale şi a anamnezei obstetricale complicate, care au servit ca indicaţie pentru prima operaţie; competenţa cicatriciului pe uter; localizarea placentei înafara cicatriciului pe uter; prezentaţia craniană a fătului; lipsa disproporţiei feto-pelvine.

Actualitatea temeiConform datelor expuse de mai mulţi autori, frecvenţa operaţiei cezariene în ţările lumii

variază între 10 şi 35% (în Europa 10-15% şi 35 şi mai mult în America Latină şi SUA). [1, 5] Pe teritoriul R. Moldova frecvenţa operaţiei cezariene este de la 6,7 pînă la 8%,[2, 3] iar pentru

96

SCM Nr.1, acest indice constituie aproximativ 14%. Drept scop principal operaţia cezariană urmăreşte micşorarea morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale şi, conform datelor OMS, este justificată numai în 10-15%, fiind că este dovedit faptul că incidenţa mai mare a ei nu influenţează pozitiv indicii perinatologici. [1, 3, 4]

În pofida îmbunătăţirii marcante a indicilor morbidităţii şi mortalităţii materne după operaţia cezariană, gradul de risc pentru viaţa şi sănătatea femeii este mai mare comparativ cu naşterea pe cale naturală. [7] Lărgirea indicaţiilor pentru operaţia cezariană, cît şi intervenţiile chirurgicale ginecologice pe uter au contribuit la apariţia problemei de uter cicatricial, care în marea majoritate a cazurilor duce la operaţie cezariană repetată. [4, 7]

În ţara noastră, procentul naşterii pe cale naturală la femeile cu cicatrice pe uter nu depăşeşte 10-15%. [2]

Complicaţia cea mai severă în naşterea per vias naturalis la parturientele cu uter operat este ruptura uterului în travaliu, care conform datelor lui Краснопольский В.И. (2003), are frecvenţa de 1-3%. Încă în 1923, Schell primul a descris naşterea per vias naturalis cu succes a 34 copii la 23 mame cu operaţii cezariene în antecedente.

Scopul studiuluiDe a evidenţia criteriile pentru naşterea pe cale vaginală la femeile cu intervenţii

chirurgicale pe uter în antecedente şi de a determina dinamica naşterilor per vias naturalis la femeile cu cicatriciu pe uter pe parcursul anilor 2006-2007 în Spitalul Clinic Municipal Nr.1.

Materiale şi metode Studiului retrospectiv au fost supuse foile de observaţie obstetricală a pacientelor cu

cicatriciu pe uter care au născut per vias naturalis în Spitalul Clinic Municipal Nr.1 din Chişinău, în anii 2006 şi 2007.

Pentru realizarea scopului nostru au fost folosite următoarele metode:- Statistico- medicală: din anamneză au fost selectate indicaţiile pentru operaţia pe

uter (cezariană, miomectomie), precum şi modul de efectuare a ei (la rece sau de urgenţă), complicaţiile în perioada postoperatorie (supurarea plăgii, prezenţa febrei, subinvoluţia uterului, prezenţa endometritei, durata spitalizării etc.), datele evoluţiei clinice a sarcinii prezente. În afară de datele anamnestice şi clinice am utilizat şi rezultatele examenului ecografic (starea cicatriciului, localizarea placentei şi masa probabilă a fătului) efectuat la 36-38 spt. de sarcină şi în I perioadă a naşterii.

- Statistică – s-au aplicat următorii indici matematici: eroarea valorilor medii aritmetice, valoarea medie relativă, autentificarea diferenţilor.

Rezultate În secţiile obstetricale ale IMSP SCM Nr.1 în anul 2006 în total au fost 6372 naşteri, iar

în anul 2007 – 6912 naşteri. Analiza datelor expuse mai sus determină o creştere cu 8,5% a numărului de naşteri în 2007.

Conform datelor biroului de statistică în anul 2006, au fost efectuate 958 operaţii cezariene, ceea ce a constituit 15% din numărul total de naşteri, iar în anul 2007 – 960 operaţii cezariane (13,9%). Din numărul total de operaţii cezariene (958) efectuate în 2006, la 175 (18,3%±1,4) parturiente aceasta s-a efectuat repetat, în 2007 – la 190 (19,8%±1,2).

Totodată, în 2006, 13 parturiente (0,2% din numărul total de naşteri) cu cicatriciu pe uter au născut per vias naturalis şi 18 parturiente (0,26% din numărul total de naşteri) în 2007.

Astfel, în perioada anilor 2006-2007, în clinica noastră, 31 de parturiente au născut pe cale naturală cu cicatriciu pe uter, dintre care la 29 (93,5%) după operaţie cezariană, şi 2 (6,5%) după miomectomie. Vîrsta medie a gravidelor incluse în studiu este de 29 ani ± 5.

Analizînd datele în ceea ce priveşte funcţia menstruală, s-a constatat că la 3 (9,68%) paciente au fost depistate dereglări ale ciclului menstrual sub formă de hipo-oligomenoree. Este interesant fapul că în cazul acestor paciente ca indicaţie pentru prima operaţie cezariană a servit insuficienţa forţelor de contracţie.

Din numărul total de paciente incluse în studiu:- 7 (22,6%) femei au în anamneză naşteri per vias naturalis,

97

- 22 (71%) femei au avut prima şi unica naştere care s-a finalizat cu operaţia cezariană,- 2 (6,4%) paciente nu au avut nici o sarcină şi cicatriciul pe uter l-au obţinut după

miomectomie conservativă. La o pacientă miomectomia conservativă fost efectuată cu deschiderea cavităţii uterine, iar la a doua pacientă s-au înlăturat 3 nodului miomatoşi fără a deschide cavitatea uterului.

Din numărul total de cazuri examinate la 7 (22,6%) femei pînă la prima operaţie cezariană au fost avorturi spontane.

Din informaţia obţinută din fişele obstetricale s-a constatat că indicaţiile pentru operaţie cezariană suportată în antecedente sunt: (vezi tab.1)

Tabelul 1Indicaţii pentru intervenţii pe uter în antecedente

Indicaţii Cifra absolută %Prezentaţie pelviană 18 58,06Prezentaţie transversală 2 6,45Insuficienţa forţelor de contracţie

3 9,68

Apoplexia uteroplacentară 4 12,9Miopie de grad înalt 1 3,23HTA indusă de sarcină 1 3,23Miomectomie 2 6,45

Conform rezultatelor obţinute s-a determinat că intervalul de timp între operaţia pe uter şi sarcina actuală a variat între 2 şi 9 ani, constituind în mediu 5,5 ani. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii.

Evoluţia sarcinii la 4 (13%) gravide s-a complicat cu iminenţa avortului spontan, la 3 (9,7%) cu disgravidie precoce, iar la 7 (22,5%) cu anemie.

Naşterea a avut loc la termen la 26 (83,9%) gravide, şi prematură la 5 (16,1%) paciente.Prima perioadă a naşterii în 21 (67,7%) cazuri a decurs fără complicaţii obstetricale, iar

în 10 (32,3%) cazuri s-a complicat cu ruperea prenatală a membranelor.Rezultatele studiului dat au relevat că în 100% cazuri a fost efectuat examenul ultrasonor.

La 29 de gravide USG a fost efectuată pînă la naştere, la termen de 36-38 spt., iar la 2 paciente, în legătură cu naşterea prematură la 32-33 spt. - în I perioadă a naşterii. În cadrul USG s-a apreciat starea cicatriciului, care s-a dovedit a fi mai mare de 4-5 mm, ecogenitate uniformă pe tot parcursul cicatriciului, iar placenta era plasată pe peretele posterior în 18 (58%) cazuri, pe peretele lateral – în 9 (29%), pe peretele anterior până la cicatriciu – 4 (13%). Masa probabilă a fătului nu depăşea 3500 g.

Analiza inscripţiilor din fişa obstetricală a relevat la toate pacientele incluse în studiu lipsa durerii locale în regiunea segmentului inferior, absenţa greţii sau vomei, a durerilor epigastrale, a dereglărilor activităţii contractile a uterului, precum şi a reţinerii progresării fătului prin căile de naştere pe fonul deschiderii complete a colului uterin. Menţionăm că perioada de dilatare a colului uterin a decurs fără stimularea forţelor de contracţie ale uterului cicatricial.

Perioada de expulzie a evoluat fără particularităţi, la fel în lipsa stimulării travaliului. S-au născut feţi vii în prezentaţie craniană. Masa nou-născuţilor varia între 2500 şi 3700 g, în medie 3100g. Starea lor a fost apreciată conform gradaţiei Apgar cu 7-8 puncte.

În perioada a III a naşterii, în 8 (25,8%) cazuri placenta a fost decolată în mod clasic, iar în 23 (74,2%) – în mod activ. Pierderile de sînge în naştere au fost în limitele fiziologice (de la 150 pînă la 350 ml). A fost efectuată revizia manuală a cavităţii uterine după finisarea naşterii în 100% cazuri.

Examenul retrospectiv ecografic a exclus modificările patologice în regiunile cicatricii, iar grosimea segmentului inferior la diferite paciente a fost între 3 şi 5 mm.

98

Aşadar, rezultatele estimărilor au constatat că durata totală a naşterii a constituit 6 ore 40 min. +/- 1oră 50 min la 21 (67,7%) de gravide, iar de 9 ore 30 min. +/- 1 oră 25 min la 10 (32,3%) gravide.

Perioada de lăuzie şi neo-natală a decurs fără particularităţi. Toate femeile au fost externate la domiciliu la a II-IV-a zi.

În urma studiului efectuat am elucidat cîţiva factori care au permis conduita naşterii per vias naturalis la femeile cu cicatriciu pe uter:

1. o singură operaţie cezariană în anamneză cu o incizie transversală pe uter în segmentul inferior;

2. cicatriciu pe peretele anterior al uterului după miomectomie;3. lipsa bolilor extragenitale şi a anamnezei obstetricale complicate, care au servit ca

indicaţie pentru prima operaţie;4. competenţa cicatriciului pe uter;5. localizarea placentei în afara cicatriciului pe uter;6. prezentaţia craniană a fătului;7. lipsa disproporţiei feto-pelvine;

DiscuţiiRezultatele studiului dat ca şi datele literaturii de specialitate au constatat o creştere a

dinamicii naşterii per vias naturalis la femeile cu cicatriciu pe uter, ceea ce corespunde tendinţelor moderne ale obstetricii. [4, 5, 6, 7] Totodată a fost constatată o creştere a ratei operaţiilor cezariene repetate de la 18,3% pînă la 19,8%. Este important de menţionat că indicaţiile pentru operaţia cezariană din antecedente la 24 (77,4%) gravide au fost pentru o intervenţie planică, fără complicaţii intra- şi postoperatorii ale primei cezariene, cu intervalul mediu între operaţie şi naştere de 5,5 ani, placenta era plasată pe peretele posterior în 18 (58%) cazuri, pe peretele lateral – în 9 (29%), pe peretele anterior până la cicatriciu - 4 (13%), în lipsa maladiilor inflamatoare ale uterului şi anexelor. Toate acestea au permis maturizarea cicatriciului cu muscularizarea şi vascularizarea sa suficientă.

Este necesar de menţionat necesitatea efectuării examenului ultrasonor a termenele de 28-34 spt. şi 37-39 spt. de sarcină pentru aprecierea complexă a stării cicatriciului pe uter. Vom considerea un cicatriciu competent dacă grosimea segmentului inferior este între 3 şi 5 mm., iar structura ţesuturilor este omogenă cu contur uniform la care cicatriciul postoperator practic nu se vizualizează.

S-au observat, însă, şi unele particularităţi în conduita naşterii la această categorie de femei. În timpul naşterii este necesară o monitorizare cardiografică continuă a fătului cu evaluarea clinică a caracterului travaliului şi stării cicatriciului pe uter. Înafară de evaluarea clinică (palparea) a cicatriciului pe uter în timpul travaliului, putem utiliza USG cu ajutorul căreia, pe lîngă evaluarea stării cicatriciului pe uter, determinăm prezentaţia, poziţia şi varietatea fătului cu efectuarea cervicometriei.

Este considerată ca obligatorie revizia manuală a cavităţii uterine după finisarea naşterii în cazul lipsei posibilităţii efectuării examenului ultrasonor. [2, 6] Este oportună efectuarea unui examen ultrasonor la 2 ore după finisarea naşterii pentru diagnosticarea hematomului retrovezical, care poate apărea ca rezultat al unei rupturi uterine nediagnosticate. [2, 6]

Concluzii1. Parturientei, în lipsa contraindicaţiilor, trebuie să i se ofere posibilitatea conduitei naşterii

per vias naturalis după intervenţia chirurgicală pe uter, după discuţia riscurilor şi beneficiilor materne şi perinatale. Procesul acordului informat cu documentarea corespunzătoare trebuie să fie o parte importantă a planului de naştere pentru o femeie cu antecedente de operaţie pe uter.

2. În scopul unei naşteri sigure cu cicatriciu pe uter, femeia trebuie să nască într-o instituţie medico-sanitară, unde, la necesitate, poate să fie efectuată la timp intervenţia cezariană.

99

3. Este necesară monitorizarea electronică utero-fetală a femeii supuse naşterii pe cale naturală cu cicatriciu pe uter.

4. Suspectarea semnelor clinice de ruptură uterină necesită asistenţă promptă şi o laparotomie urgentă în scopul reducerii morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale.

5. Este obligatorie efectuarea examenului ultrasonor cu evaluarea integrităţii cicatriciului, iar în lipsa posibilităţii efectuării acestuia este recomandată revizia manuală a cavităţii uterine. Bibliografie

1. Crişan N., Nanu D., Constantinescu C., Cezariana, incidenţa, indicaţii, perspective // Buletin de Perinatologie 1999, Nr.1, pagina 16-20.

2. Friptu V., Corolcova N., Operaţia cezariană în obstetrica contemporană // Buletin de Perinatologie 2004, Nr.4, pagina 3-7.

3. Ştemberg M., Gladun E., V. Friptu, N.Corolcova. Obstetrică practică. Chişinău 2004, pag.240-249.

4. Davies GA, Hahn PM, McGrath MM. Vaginal birth after Cesarean section: physicians’ perceptions and practice. J Reprod Med 1996; 41:515-20

5. Quilligan EJ. Vaginal birth after Cesarean section: 270 degrees. J. Obstet Gynecol Res 2001; 27:169-73

6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспареан Н.Д., Магилевская Е.В. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой // Журнал акушерства и женских болезней – 2003. – T.LII. – Выпуск 1. – С 20-25

7. Carroli G., Villiar J., Plaggio G., WHO systemic review of randomized controll trials of vaginal birth after cesarian delivery. The Lancet – 2001; vol.357, pag. 1565-1570

TACTICA ÎN NAŞTERILE CU PREZENTAREA PELVIANĂ A FĂTULUIAna Manoli, Irina Zazulina

(Conducătorul ştiinţific : dr. în med.,, conf. univ., – Popuşoi Olga)Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryTactics of reference in childbirth pelvic breech delivery

As a result of the examination of 140 case histories of parturients with pelvic Breech Delivery, had underwent cesarean section and were investigated on the fallowing criteria: anamnesis, development of pregnancy and the state of the newborn. The women with severe obstetrical anamnesis with pelvic fetus prevailed.

Rezumat În urma examinerii140 fişe medicale a parturientelor cu feţi în prezentaţie pelviana,

cărora li s-a efectuat operaţia cezariană s-au cercetat următoarele criterii: anamneza, evoluţia sarcinii, starea nou-născutului. S-a evidenţiat predominarea prezentaţiei pelviene a fătului la femeile cu anamneza obstetricală agravată.

Actualitatea temeiÎn ginecologie, unul din cei mai mari factori de risc penru mamă şi nou-născut rămâne a

fi prezentarea pelviană a fătului şi tactica aleasă. În condiţiile când prezentarea pelviană a fătului se întâlneşte relativ rar în populaţie (2,7-5,4%), totuşi ¼ din pierderile perinatale sunt cauzate tocmai de această patologie obtetricală. Necătînd la succesele în obstetrică din ultimul deceniu, mortalitatea perinatală în prezentarea pelviană a fătului rămâne în limitele de la 5% până la 14,3%. La momentul actual, cea mai răspândită tactica de naştere în prezentarea pelviană a fătului o reprezintă operaţia cezariană, utilizarea pe larg a căreia nu întotdeauna determină o scădere a mortalităţii perinatale. În mediu, pe plan mondial această operaţie, în prezentarea

100

pelviană, se foloseşte în de 60-80% cazuri. Creşterea ponderii folosirii metodei chirurgicale este legată, în primul rând, de un procent înalt al complicaţiilor şi traumatismul fetal în naşterile per vias naturalis.

Utilizarea în complex al tuturor indicilor: indicaţii şi contraindicaţii din partea mamei şi a fătului, permit de a alege corect tactica de naştere şi ca urmare de a scădea mortalitatea perinatală şi maternă.

Pentru a optimiza tactica naşterii, au fost evidenţiate indicaţiile pentru operaţia cezariană în prezentările pelviană a fătului:

Asocierea prezentării pelviană cu o anamneză obstetrico-ginecologică complicată (infertilitate, naştere traumatică a fătului în antecedente, miom uterin, anomalii de dezvoltare a uterului, bazin strâmtat, gestoze), vârsta mai sus de 30 de ani la primipare.

Cicatrizarea uterină incompletă (după datele USG). Placenta praevia completă sau incompletă. Prezentare pelvio-fesieră a fătului la primipare. Hipoxie acută a fătului. Prezentare pelviană a primului făt în sarcină gemelară la nulipare. Prezentare pelviană a fătului asociată cu masa fătului 3600-3800g (în dependenţă

de dimensiunile bazinului femeii şi sexul fătului) sau mai mică de 2000g. Căderea părţii pulsatile a cordonului ombelical în prezentare pelviană şi

deschidere incompletă a colului uterin. Prezentare podalică a fătului. Ruperea prematură a pungii amniotice în prezentare pelviană, cu masa probabilă a

fătului mai mare de 3600g şi sex masculin.Mironovici D.I. a elaborat un tabel în care sunt expuşi principalii factori (calculaţi în

puncte), care au importanţă în hotărîrea întrebării alegerii metodei de naştere. În cazul cînd suma nu depăşeşte 5 puncte, atunci naşterea este posibilă prin căile naturale. Cînd suma este mai mare de 5 puncte, este indicată operaţia cezariană (vezi tabelul 1).

Scopul studiuluiReprezintă determinarea factorilor de risc a traumatizării fătului şi îmbolnăvirea mamei

în naşterile cu prezentarea pelviană a fătului, precum şi identificarea frecvenţei prezentărilor pelviene în dependenţă de vârsta şi anamneza obstetricală a femeii.

Materiale şi metodeLucrarea se îndeplineşte în cadrul SCM nr.1, or. Chişinău. Pentru realizarea scopului

lucrării s-a efectuat analiza clinico-statistică retrospectivă a fişelor de observaţie a pacientelor cu prezentare pelviană a fătului, care s-au finisat cu operaţie cezariană (anul 2007). În total au fost executate 1004 operaţii cezariene, dintre care 140 (13,9%) – cu prezentare pelviană a fătului. Primipare - 97 (69,2%), multipare - 43 (30,8%). Naşterile la termen 132 ( 94,2%), premature 7 (5% ), întârziate 1 ( 0,7% ).

Rezultatele cercetărilorÎn urma analizei anamnesticului a fost depistat un procent înalt de patologii extragenitale

la femeile cu prezentarea pelvină a fătului: patologii cardio-vasculare la 4 ( 2,8% ); patologii ale sistemului respirator la 4 (2,8%); maladii al sistemului reno-urinar la 23 (16,42%); maladii ale tractului digestiv la 5 (3,5%), maladii ale vaselor la 10 (7,14%); patologii oftalmologice la 2 (1,4%) dintre femei. Creşterea excesivă a masei corpului a avut loc în 16 (11,42%) cazuri.

Sarcina dată era complicată cu polihidramnios la 7 (5%) femei, oligohidramnios la 12 (8,57%) dintre femei.

În 65 (46,42%) cazuri s-a observat schimbări ale sistemului sangvin: anemie ferodeficitară de gr.I la 61 (43,57%), anemie gr.III la 4 (2,8%) dintre femei şi incompatibilitate feto-maternă în 10 (7,14%) cazuri. Dereglări al circulaţiei feto-materne la 29 (20,71%); dezvoltarea întîrziată a intrauterină a fătului în 9 (6,42%) cazuri; insuficienţă feto-placentară cronică în 19 (13,57%) cazuri.

101

Estimarea factorilor (în puncte) pentru hotărârea problemei alegerii metodei de naştereîn prezentarea pelviană a fătului.

Factorul PuncteNumărul naşterii prima a doua

10

Vârsta gravidei (ani) pîna la 25 25-30 mai mult de 30

035

Termenul sarcinei (în săptămîni) pîna la 38 38-41 42 şi mai mult

105

Masa probabilă a fătului (în grame) pîna la 3200 3200-3600 mai mult de 3600

015

Dimensiunile bazinului femeii normale îngustare de gr.I îngustare de gr.II

035

Anamneza obstetricală normală patologică

05

Complicaţii în timpul sarcinii şi naşterii: patologii extragenitale preeclampsia, eclampsia ruperea prematură a pungii amniotice

453

Insuficienţa forţelor de travaliu: se corectează medicamentos nu se corectează medicamentos hipoxia fătului placenta praevia căderea cordonului ombilical

15555

Schimbări în ţesuturile moi a căilor de naştere rigiditatea colului uterin schimbări cicatriciale ale colului uterin sau vaginului

55

102

La gravidele date a fost observată o rată înaltă a infecţiilor intrauterine - 37 ( 26,42%) cazuri, dintre care CMV(citomegalovirus) la 8( 5,7%), hepatita la 7 (5%), candidoza la 3 (2,1%), infecţie herpetică la 4 (2,8%), infecţii mixte 6 (4,3%) şi cu o etiologie necunoscută 9 (6,42%) (vezi diagrama 1)

Diagrama 1; Infecţiile intrauterine;

Operaţia cezariană a fost făcută în mod planic în 76 ( 54,28%) cazuri şi mod urgent în 64 ( 45,71%) cazuri.

În mod planic operaţia cezariană a fost efectuată conform indicaţiilor: anamneză obstetricală complicată: avorturi la 63 ( 45%), infertilitate la 30 ( 21,42%), chisturi ovariene la 7 ( 5% ), nou-născuţi morţi 3 ( 2,1%), miom uterin la 4 ( 2,85%), prezenţa cicatricii uterine la 5 ( 3,57%); cordon ombelical în jurul gătului fetal în (53,57%) cazuri. (vezi diagrama 2).

103

Diagrama 2; Anamneză obstetricală complicată – infertilitatea.

Indicaţii pentru operaţii cezariene urgente au fost: hipoxie intrauterină acută a fătului - 68 ( 48,57%), făt macrosom - 20 ( 14,28%), insufiecienţa forţelor de travaliului - 12 ( 8,57%), placenta praevia la 3 ( 2,1%); eclampsia la 12 ( 8,57%), cordon ombelical scurtat - 5 (3,57%).

Naşterile au fost complicate prin ruperea prematură a pungii amniotice la 57 (40,71%) din gravide, dintre care la 35 (25%) masa probabilă a fătului >3600g + de sex masculin, ceea ce reprezenta o indicaţie strictă pentru operaţia cezariană de urgenţă.

Prezentarea fătului: podalică - 26 (18,57%), fesieră - 106 (75,74%), mixtă 8 (5,6%).Sexul probabil al fătului: masculin în 69 (49,28%), feminin în 71 (50,71%) cazuri.Starea nou-născutului la naştere după scorul Apgar: asfixie de gravitate uşoară (5-6 puncte) la 25 (17,85%) din nou-născuţi; medie (5 puncte) la 6 (4,3%); gravă (4 puncte) la 3 (2,1%).Complicaţiile intraoperatorii al operaţiei cezariene au avut loc la 7 (5%) paciente (hemoragie hipotonă), dintre care la 2 operaţia s-a soldat cu o histerectomie.

Concluzii1. Operaţia cezariană, realizată pentru păstrarea vieţii a mamei şi a copilului, mai ales la

primipare, se va face la timp, respectînd indicaţiile stricte.2. E important de a determina corect indicaţiile pentru operaţia cezariană la gravidele cu

prezentarea pelvină a fătului, mai ales când masa lui probabilă este >3600g şi este de sex masculin.

3. Prezentarea pelvină a fătului se formează mai des la femeile cu o anamneză obstetricală complicată (avorturi, procesele inflamatorii al sistemului reproductiv al femeii, cicatrici uterine ş.a.m.d.).

4. Pentru optimizarea măsurilor chirurgicale, este necesar de a lua în considerare indicaţiile recomandate pentru operaţia cezariană în prezentarea pelvină a fătului.Bibliografie1. Cruikshank D.P. - Danforths Obstetrics and Gynecology, Philadelphia, 2003;2. Айламазян Э.К., Павлова Л.П., Палинка Г.К., – Акушерство. Санкт-Петербург,

2000;3. Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. – Оперативное акушерство. Минск, 2002;4. Жиляев Н. И., Жиляев Н. Н. – Оперативное акушерство, Киев, 2004. 5. Краснопольский В.И. – Кесарево сечение, Москва, 1998;

104

6. Тимохина Т.Ф. – Современный подход к ведению беременности и выбору тактики родоразрешения у женщин высокого риска перинатальных и материнских осложнений. Минск, 2003.

POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Sankarankuzhi Shukoor Fatima, Kaippadath Jishad, Corina Cardaniuc, M. Surguci

State University of Medicine and Pharmacy “N. Testemiţanu”Department of Obstetrics and Gynecology

Summary This article is dedicated to the particularities of etiology, pathogenesis and treatment of

PCOS. The most recent knowledge indicates that abnormal insulin response to glucose stimulus is a key underlying factor in PCOS. Other etiological factors include dearangement of the sympathetic nervous control of the ovaries, estrogen dominance and elevated androgens. Some of the literature suggests a genetic susceptibility to insulin stimulation of androgen secretion, blocking follicular maturation.

Rezumat Sindromul ovarelor polichistice (revista literaturii)

Articolul prezent este dedicat aspectelor de etiologie, patogeneză şi tratament a sindromului ovarelor polichistice. Datele recente indică faptul că răspunsul insulinic anormal la glucoză este factorul cheie în dezvoltarea SOP. Alţi factori etilogici includ perturbarea controlului nervos simpatic al ovarelor, dominanţa estrogenică şi nivelul mărit al androgenilor. Unele date din literatura de specialitate sugerează o susceptibilitate genetică a secreţiei de androgeni la stimularea insulinică, care blochează maturarea foliculară.

Introduction Proposed criteria (European Society of Human Reproduction and Embryology); 1 May

2003; Rotterdam, the Netherlands include: Polycystic ovary syndrome is diagnosed if there are any two of the following [7]:- Presence of polycystic ovaries on ultrasound examination- Clinical or biochemical hyperandrogenism- Menstrual dysfunction with anovulation

Criteria of the US National Institutes of Health for Polycystic ovary syndrome:- Presence of menstrual abnormalities and anovulation- Presence of clinical and/or biochemical hyperandrogenaemia- Absence of hyperprolactinaemia or thyroid disease- Absence of late-onset congenital adrenal hyperplasia- Absence of Cushing’s syndrome (www.medlineplus.com)

Other names for this syndrome include: Polycystic Ovary Disease (PCOD); Syndrome O; Functional Ovarian Hyperandrogenism; Hyperandrogenic Chronic Anovulation; Ovarian Dysmetabolic Syndrome; Stein-Leventhal Syndrome.

Etiology Despite the extensive investigations, the etiology of PCOS remains poorly understood.

The most recent knowledge indicates that abnormal insulin response to glucose stimulus is a key underlying factor in PCOS. Other etiological factors include derangement of the sympathetic nervous control of the ovaries, estrogen dominance and elevated androgens. Some of the literature suggests a genetic susceptibility to insulin stimulation of androgen secretion, blocking follicular maturation [1].

Pathogenesis

105

In the normal state, the hypothalamus secretes gonadotropin-releasing hormone (GnRH) in a pulsatile manner. The pituitary gland responds to GnRH by releasing luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating hormone (FSH) in a similar cycle. In the follicular phase of the menstrual cycle, LH acts primarily on the theca cells of the ovary to increase the production of androgenic precursors. Concurrently, FSH acts on the granulosa cells to promote conversion of the androgens into estrogens, particularly estradiol, which assists in follicular development. During the follicular phase, increasing levels of estradiol lead to an LH surge. In a complex interaction, the LH surge, the elevated levels of estradiol and an increase in the circulating progesterone level trigger the midcycle surge of FSH [6,10,11,12].

In polycystic ovarian syndrome, the above cycle is disturbed. Any of several possible precipitating factors may contribute to the imbalance. Evaluation of blood serum levels typically reveals elevated LH levels and normal or low FSH levels. Patients also have increased levels of free estrogen, primarily estrone and estradiol. Estrogens exert a complex feedback effect on the pituitary gland that results in the suppression of FSH secretion and the increased release of LH. Thus, the production and release of androgen precursors by ovarian theca cells is increased [3,5,7]. The peripheral conversion of androgens to estrogens, primarily estrone, strengthens the feedback effect on the pituitary gland (fig. 1).

Figure 1. Relationship between androgen levels and insulin resistance in PCOS

Manifestation of PCOS. PCOS is a lifelong condition which may have effects at all ages, not just in the reproductive years. The condition may have its origins in fetal life, with either intrauterine growth retardation or post-term birth. Researchers have claimed that these children are more prone to hyperinsulinism, premature pubarche and signs of PCOS early in reproductive life.

106

Teenagers will often have oligo- or amenorrhoea, hirsutism, acne and weight disorders. It is controversial whether patients with PCOS suffer from a raised prevalence of bulimia.

Women seeking to become pregnant will have difficulties because of anovulation and later may be concerned about overweight and hirsutism. It is controversial whether miscarriage is increased in PCOS, or whether pregnancy loss is a result of excess body weight [14,15].Common symptoms of PCOS include: - Oligomenorrhea, amenorrhea: irregular, few, or absent menstrual periods. - Infertility, generally resulting from chronic anovulation (lack of ovulation). - Hirsutism: excessive and increased body hair, typically in a male pattern affecting face, chest and legs. - Androgenic alopecia: male-pattern baldness. - Acne, oily skin, seborrhoea. - Acanthosis nigricans: dark patches of skin, tan to dark brown or black, a sign of insulin resistance, which is associated with PCOS. - Acrochordon s (skin tags): tiny flaps of skin. - Prolonged periods of PMS-like symptoms (bloating, mood swings, pelvic pain, backaches). - Depression

Mild symptoms of hyperandrogenism, such as acne or hyperseborrhea, are frequent in adolescent girls and are often associated with irregular menstrual cycles. In most instances, these symptoms are transient and only reflect the immaturity of the hypothalamic-pituitary-ovary axis during the first years following menarche [3].

It is important to know that PCOS can present in any age. Many can be diagnosed as young children, some might not present until after menopause [6,10].

Risks. Women with PCOS are at risk for the following:- Endometrial hyperplasia and endometrial cancer are possible, due to over accumulation of uterine lining, and also lack of progesterone resulting in prolonged stimulation of uterine cells by estrogen. It is however unclear if this risk is directly due to the syndrome or from the associated obesity, hyperinsulinemia, and hyperandrogenism.- Insulin resistance/Type II diabetes - High blood pressure - Dyslipidemia (disorders of lipid metabolism — cholesterol and triglycerides) - Cardiovascular disease - Strokes - Weight gain - Miscarriage [6,10,11].

Diagnosis. Not all women with PCOS have polycystic ovaries (PCO), nor do all women with ovarian cysts have PCOS; although a pelvic ultrasound is a major diagnostic tool, it is not the only one. Diagnosis can be difficult, particularly because of the wide range of symptoms and the variability in presentation (which is why this disorder is characterized as a syndrome rather than a disease). Standard diagnostic assessments: - History-taking, specifically for menstrual pattern, obesity, hirsutism, and the absence of breast discharge. A clinical prediction rule found that these four questions) can diagnose PCOS with a sensitivity of 77.1% (95% CI 62.7%–88.0%) and a specificity of 93.8% (95% CI 82.8%–98.7%) [4]. - Gynaecologic ultrasonography, specifically looking for ovarian cysts. These are believed to be the result of failed ovulation, reflecting the infrequent or absent menstruation that is typical of the condition. In normal menstruation, eggs are released from follicles - essentially cysts that burst to release the egg. One dominant follicle emerges with each menstrual cycle, and after ovulation the follicle remnant shrinks and disappears. In PCOS, failure of ovulation means that the follicles remain in the ovaries for many months. There may be 10 or more in each ovary, and

107

on ultrasound examination they may give the appearance of a 'string of pearls'. The numerous follicles mean that the ovaries are generally 1.5 to 3 times larger than normal [2, 9,13]. - Laparoscopic examination may reveal a thickened, smooth, pearl-white outer surface of the ovary. This would usually be an incidental finding if laparoscopy were performed for some other reason, as it would not be routine to examine the ovaries in this way to confirm a diagnosis of PCOS [12,14]. - Elevated serum levels of androgens, including dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) and testosterone: free testosterone is more sensitive than total; free androgen index is often used as a substitute. - Some other blood tests are suggestive but not diagnostic. The ratio of LH (Luteinizing hormone) to FSH (Follicle stimulating hormone) is greater than 1:1, as tested on Day 3 of the menstrual cycle. The pattern is not very specific and was present in less than 50% in one study. There are often low levels of sex hormone binding globulin. Common assessments for associated conditions or risks: - Fasting biochemical screen and lipid profile - 2-hour oral glucose tolerance test (GTT) in patients with risk factors (obesity, family history, history of gestational diabetes) and may indicate impaired glucose tolerance (insulin resistance) in 15-30% of women with PCOS. Frank diabetes can be seen in 65–68% of women with this condition. Insulin resistance can be observed in both normal weight and overweight patients [8].

Differential diagnosis. Other causes of irregular or absent menstruation and hirsutism, such as congenital adrenal hyperplasia, Cushing's syndrome, hyperprolactinemia, androgen secreting neoplasms, and other pituitary or adrenal disorders, should be investigated. PCOS has been reported in other insulin resistant situations such as acromegaly [8].

Treatment. Medical treatment of PCOS is tailored to the patient’s goals. Broadly, these may be considered under three categories:- Restoration of fertility - Treatment of hirsutism or acne - Restoration of regular menstruation, and prevention of endometrial hyperplasia and endometrial cancer

Treatment of infertility. Not all women with PCOS have difficulty becoming pregnant. For those who do, clomiphene citrate and metformin are the principal treatments used to help infertility. The major complication of clomiphene was multiple pregnancies. The overall success rates for live birth remained disappointing, even in women receiving combined therapy. Though surgery is usually the treatment option of last resort, the polycystic ovaries can be treated with surgical procedures such as laparoscopy electrocauterization or laser cauterization; ovarian wedge resection (rarely done now because it is more invasive and has a 30% risk of adhesions, sometimes very severe, which can impair fertility) and ovarian drilling

Treatment of hirsutism and acne. When appropriate (e.g. in women of child-bearing age who require contraception), a standard contraceptive pill may be effective in reducing hirsutism. The most common choice of contraceptive pill is one that contains cyproterone acetate. Cyproterone acetate is a progestogen with anti-androgen effects that blocks the action of male hormones that are believed to contribute to acne and the growth of unwanted facial and body hair.

Treatment of menstrual irregularity, prevention of endometrial hyperplasia. If fertility is not the primary aim, then menstruation can usually be regularised with a contraceptive pill. The purpose of regularising menstruation is essentially for the woman's convenience, and perhaps her sense of wellbeing; there is no medical requirement for regular periods, so long as they occur sufficiently often. Most brands of contraceptive pill result in a withdrawal bleed every 28 days. Dianette® (a contraceptive pill containing cyproterone acetate ) is also beneficial for hirsutism, and is therefore often prescribed in PCOS.

If a regular menstrual cycle is not desired, then therapy for an irregular cycle is not necessarily required - most experts consider that if a menstrual bleed occurs at least every three

108

months, then the endometrium is being shed sufficiently often to prevent an increased risk of endometrial abnormalities or cancer. If menstruation occurs less often or not at all, some form of progestogen replacement is recommended. Some women prefer a uterine progestogen implant such as the Mirena® coil, which provides simultaneous contraception and endometrial protection for years, though often with unpredictable minor bleeding. An alternative is oral progestogen taken at intervals (e.g. every three months) to induce a predictable menstrual bleed [14].

References1. Agarwal S.K, Judd H.L, Magoffin D.A. A mechanism for the suppression of estrogen

production in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. Oct 1996; 81(10):3686-91.

2. Allemand M.C, Tummon I.S, Phy J.L, et al. Diagnosis of polycystic ovaries by three-dimensional transvaginal ultrasound. Fertil Steril. Jan 2006; 85(1):214-9. .

3. Blank S.K, McCartney C.R, Helm K.D, Marshall J.C. Neuroendocrine effects of androgens in adult polycystic ovary syndrome and female puberty. Semin Reprod Med. Sep 2007; 25(5):352-9.

4. Catteau-Jonard S, Pigny P, Reyss A.C, et al. Changes in serum anti-mullerian hormone level during low-dose recombinant follicular stimulating hormone therapy for anovulation in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. Aug 14 2007; epub ahead of print.

5. Chang R.J, Mandel F.P, Lu J.K, Judd H.L. Enhanced disparity of gonadotropin secretion by estrone in women with polycystic ovarian disease. J Clin Endocrinol Metab. Mar 1982; 54(3):490-4.

6. Cooper H.E, Spellacy W.N, Prem K.A, Cohen W.D. Hereditary factors in the Stein-Leventhal syndrome. Am J Obstet Gynecol. Feb 1 1968; 100(3):371-87.

7. Dumesic D.A, Abbott D.H, Padmanabhan V. Polycystic ovary syndrome and its developmental origins. Rev Endocr Metab Disord. Jul 21 2007; epub ahead of print.

8. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. Sep 28 1995; 333(13):853-619. Fulghesu A.M, Angioni S, Frau E, et al. Ultrasound in polycystic ovary syndrome the

measuring of ovarian stroma and relationship with circulating androgens: results of a multicentric study. Hum Reprod. Sep 2007; 22(9):2501-8.

10. Futterweit W. Polycystic ovarian disease. Clinical Perspectives in Obstetrics and Gynecology. New York, NY: Springer-Verlag; 1984.

11. Givens J.R. Familial polycystic ovarian disease. Endocrinol Metab Clin North Am. Dec 1988; 17(4):771-83. .

12. Gleicher N, Barad D. An evolutionary concept of polycystic ovarian disease: does evolution favour reproductive success over survival. Reprod Biomed Online. May 2006; 12(5):587-9.

13. Hann L.E, Hall D.A, McArdle C.R, Seibel M. Polycystic ovarian disease: sonographic spectrum. Radiology. Feb 1984; 150(2):531-4.

14. Harwood K, Vuguin P, Dimartino-Nardi J. Current approaches to the diagnosis and treatment of polycystic ovarian syndrome in youth. Horm Res. Apr 5 2007; 68(5):209-17.

15. Stein I.F, Leventhal M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1935; 29:181-91.

109

110