Clinica de Gastroenterologie,

Hepatologie şi Endoscopie Digestivă

S.U.U. “Elias”

Hemoragiile digestive superioare

Conf.dr. Tudor NICOLAIE

Clasificarea hemoragiilor digestive

Hemoragii digestive superioare (HDS) Sângerare de la nivelul esofagului până la nivelul

unghiului Treitz

Hemoragii digestive medii (HDM) Unghiul Treitz Valva ileocecală

Hemoragii digestive inferioare (HDI) Valva ileocecala Anus

Hemoragii digestive oculte Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun)

Hemocult (> 5 ml sange in scaun)

Hemoquant

ImportanŢa HDS

Generalităţi

– Frecvenţa - 1/ 2000 locuitori (UK)

– Mortalitate 10 % (recent 4 %)

– De 2 ori mai frecvente la vârste > 60 ani

– 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS

– 4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

De ce se produc sÂngerĂrile digestive?

• Leziune mucozala – inflamatorie

– injurie

• Leziune vasculara

Responsabil - tubul digestiv

Deficit al hemostazei

Factori de coagulare

Trombocitele

Vasele sangvine

Deficit al procesului de reparare al injuriei

Responsabil - ficatul

Abordarea HDS

• Diagnosticul pozitiv

• Evaluarea gravităţii

• Stabilirea efectelor hemodinamice

• Diagnosticul etiologic

• Tratamentul hemostatic

Etiologia HDS

Leziuni ale tubului digestiv

–Patologie esofagiana

Hemoragie esofagiană – explozie sau eroziune

(85%) – sunt hemoragii medii sau severe

Esofagita de reflux – sunt hemoragii uşoare

Hernie gastrică transhiatală

Ulcere esofagiene

Cancere esofagiene

Tumori benigne esofagiene

Etiologia HDS

–Patologie gastrica o Ulcer gastric

• Mica curbura, unghi gastric, sub-cardial

• Prepiloric, faţa anterioară 30% sunt severe

o Gastrita erozivă

• Stress chirurgical, arsuri întinse

• Medicamente (AINS)

• HDS moderate

o Cancer gastric operat – HDS moderate

o Polipi/polipoze – HDS uşoare

o Cauze rare

• Angiodisplazia gastrică (malformaţii vasculare)

• Sd. Mallory-Weiss (alcool + vărsături)

o Stomac operat

• Sutura / ulcer / cancer gastric

Etiologia HDS

–Patologie duodenală

Ulcere duodenale mai ales de faţă posterioară –

sângerări moderate sau severe (70%)

Duodenita acută + gastrită acută hemoragică

Tumori duodenale – rar

Cauze rare

Varice duodenale

Pancreas ectopic

Etiologia HDS

• Leziuni la nivelul glandelor anexe

– Patologie hepatică

o Hipertensiune portală

o Hemobilia

• sânge la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA +

MELENA + ICTER

• Origine – ficat / veziculă biliară / căi biliare / pancreas

– Patologie pancreatică

o Cauze “benigne” P.ac., P.cr.

o Cancere pancreatice invazive

o HTP segmentară

Etiologia HDS

• Cauze extradigestive

– Sindroame hemoragipare prin:

• Coagulopatii

• Purpure

• Hemofilie

CLINICA

• Hemoragia

– Exteriorizare

• Hematemeză

• Melenă

• Hematochezie

• Oculte

• Consecinţa

– Hematologică

– Hemodinamică

• Cauza

Paraclinic EDS

Forrest

I = Activă

a. jet pulsatil / nepulsatil

b. pânză

II = Stigmate

a. Cheag

b. Vas vizibil

c. Hematină în crater

III = Leziune potenţială

Paraclinic ALTE

HDS Hb., Ht., L. Tr. Uree Rx. Arterio Hematii marcate *

BOALA DE BAZA

Ciroza Hemopatii Coagulopatii

Gravitate (Smith & Weil)

Uşoare = 25% 1250 ml A.V. = 100b/min T.A .= 90 mmHg IS <1 PVC =N D = N

Medii = 35 % 1750 ml A.V. = 120 T.A.= 90 IS <1,5 PVC scade D scade

Severe = 50 % 2500 ml AV > 120 TA < 60 IS > 1,5 PVC F. scăzută ANURIE =soc !

TIMP !!!

Atitudinea terapeuticĂ În HDS

Condiţii necesare

– Personal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medical

– Camera de gardă – dotare ATI adecvată

– Posibilitate de a institui transfuzii sangvine

– Laborator aceesibil 24 ore din 24

– Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24

– Existenţa unor protocoale de intevenţie şi monitorizare a bolnavilor

– Accesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDS

Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR +

sondă nazo-gastrică

Protocol HDS

Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR +

sondă nazo-gastrică

Nu Acasă

Protocol HDS

Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR +

sondă nazo-gastrică

Da spitalizare

Evaluarea gravităţii

– Uşoară / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) • Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile

– Gravă + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli

asociate • ATI, PEV, chirurgie

Se determină: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste

hepatice

Protocol HDS

• Rechilibrare hidroelectrolitică

• Detectarea sursei de sângerare

• Selectarea tipului de

tratament:

– Medical

– Endoscopic

– Interventional (TIPS)

– Chirugical

Tratament medical În HDS

I. Combaterea efectelor hemodinamice

II. Substante vasoactive

III. Tratament hemostatic temporar - EDS T

IV. Tratament hemostatic definitiv

Combaterea efectelor hemodinamice

IMEDIAT CĂCI EVOLUŢIA E IMPREVIZIBILĂ NU SÂNGE CĂCI MICROCIRCULATIE

MOMENT REVERSIBIL Scade volemia scade debit încetinire a circulaţiei

Scade vâscozitatea creşte hematocrit capilar = ORT

MOMENT IREVERSIBIL Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORD

Agregare plachetara CID

Modalitate

• Înlocuire volemică = soluţii cristaloide

• Sânge şi oxigenoterapie hiperbară

• Volum

– PVC

– TA

– AV

Substante vasoactive

• Doar în şoc

• Doar la pacientul cu înlocuire volemică

• Doar scurt timp

– Dopamină, Dobutamină

Tratament hemostatic “temporar” = endoscopic

• Variceală – Ligatura

– Scleroterapie

– Clips-uri

• Nonvariceală – Injectare

– Electrocauterizare

– Laser

– Argon plasma

HDS non - varicealĂ

Tratamentul HDS nonvaricealĂ

• Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare – tratament medical

• Sindromul Mallory Weiss – injectare de alcool

• Ulcer gastric, cancer gastric – trat. chirurgical

• Ulcer duodenal

– < 40 ani

• la prima sângerare – trat. medical

• a doua sângerare – trat. chirurgical

– > 40 ani, recidivă la 48 ore – trat. chirurgical

HDS variceală

Tratament HDS varicealĂ

Varice

Tratament HDS

Tratament HTP

Tratament EPH

Tipul de intervenŢie În HDS variceale

• Profilaxia primei sângerări

– EDS

– Trat. HTP

– Antisecretor

• Profilaxia resângerării

– Tratamentul HTP

– Antisecretor

Tratamentul HDS variceale acute Medical

(octreotid/vapreotid, antisecretor

manevre locale (sonda)

endoscopic

radiologie intervenţională (TIPPS)

chirurgical

Hemoragie activĂ

Bandare

Ulcere postbandare

Cost

10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA

Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81

Concluzii

1. HDS reprezintă încă o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate la populaţia adultă.

2. Modalităţile terapeutice sunt diferite în HDS variceale şi non-variceale.

3. Terapia endoscopică a produs modificări majore în mortalitatea prin HDS indiferent de cauză; tratamentul antisecretor (IPP) reprezintă una din cele mai importante soluţii adjuvante ale terapiei endoscopice.

VĂ MULŢUMESC !!!