Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „ Nicolae Testemiţanu”

Facultatea Medicină Generală

Catedra Chirurgie Nr2

Şeful catedrei:

d.h.ş.m., prof. Univ., Om Emerit, Laureat al Premiumului de Stat

. V.Hotineanu

Actualităţi în diagnosticul şi

tratamentul infarctului

entero-mezenteric

D e f i n i ţ i a

Infarctul entero-mezenteric reprezintă

necroză segmentară sau totală a intestinului

prin suprimarea sau reducerea bruscă a

vascularizaţiei mezenterice arteriale,

venoase (infarctizare) sau capilare.

Actualitatea temei

Infarctul intestinal – una dintre cele mai grave drame ale abdomenului chirurgical,continuă să rămînă un obiectiv principal în aria cercetărilor clinice,terapeutice şi de chirurgie experimentală cu o letalitate postoperatorie înalta (80%-100%) P.Lepădat 1973 ;

( 67%-92%) А . БАЕШКО 2005.

Incidenta trombozelor şi emboliilor vaselor entero-mezenterice constituie – un bolnav la 1000 de bolnavi, internaţi. Tromboza vaselor mezenteriale se întîlneşte de 5 ori mai des, decît embolia. А. БАЕШКО 2005.

Multitudinea diferitor tipuri de tulburări ale circulaţiei intestinale determină varietatea formelor clinice, de aceea diagnosticarea tromboemboliei vaselor mezenteriale capătă o importanţă majoră..

Scurt istoric La sfîrşitul secolului XIX-începutul secolului

XX, au apărut primele supravegeri clinice asupra perturbărilor acute a circulaţiei mezenteriale,ele se descriau aparte de ocluzie intestinală.

În anul 1930 Oppel V.A a introdus noţiunea de ocluzie intestinală hemostatică,la care a atribuit şi formele embolică şi tromboflebitică a acestei patologii.Această opinie mult timp a fost cea mai populară

.În anul 1948 Soloviov A.G,1952 Samarin N.N,1966 Scecotov G.M considerau perturbarea circulaţiei mezenteriele fiind ocluzia intestinală paralitică.

În anul 1966 Varlamov V.I,Iachimova L.M descriiau două perioade de îmbolnăvirii,în cel a doilea numit,,Complicaţiilor”Într-au Ocluzie paralitică şi peritonită.

În anul 1979 Saveliev V.S ,pe baza observaţiilor clinice,a statisticilor necroptice privind starea morfopatologică a vaselor mezenterice,cît şi pe unele date angiografii selective s-au individualizat şi alte forme de patologie vasculară mezenterică cu manifestări intestinale.

Saveliev V.S

Tunica externă – adventicea este formată din ţesut conjunctiv, cu fibre de colagen şi

elastice, fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Vaza vasorum adventicei

arterelor, pătrund în tunica medie.

Tunica medie este cu o structură diferită, în funcţie de calibrul arterelor.

Arterele mari, artere de tip elastic, calibrul mediu format din lame elastice cu

dispoziţie concentrică, fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv. Arterele mijlocii

şi mici - artere de tip muscular, media este groasă şi conţine numeroase fibre

musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene şi elastice.

Tunica interna, intima, este alcătuită dintr-un rând de celule endoteliale aplatisate,

aşezate pe o membrană bazală. Intima se continuă cu endocardul ventriculilor.

Morfologia

Aorta descendentă - ramuri parietale şi viscerale. Ramurile viscerale: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, arterele suprarenale — stângă şi dreaptă —, arterele renale — stângă şi dreaptă —, arterele testiculare, respectiv ovariene — stângă şi dreaptă —, şi artera mezenterică inferioară. Trunchiul celiac se împarte în trei ramuri — splenică, gastrică stângă şi hepatică — şi vascularizează stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul şi splina. Artera mezenterică superioară vascularizează jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent şi partea dreaptă a colonului transvers. Artera mezenterică inferioară vascularizează partea stângă a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul şi partea superioară a rectului.

Artera mezenterica superioară Porneşte de la faţa anterioară a aortei imediat mai jos de cea celiacă (aproximativ

cu 12 mm mai jos),se îndreaptă înainte şi înjos în fisura dintre marginea inferioară

a pancreasului din faţă şi porţiunea orizontală inferioară a duodenului din

spate,pătrunde în baza mezenterului intestinului subţire,şi aflîndu-se în

mezenter,coboară oblic în jos şi în dreapta spre fosa iliacă dreaptă.

Ramurile a.mezentericae superioris: a.pancreatoduodenalis inferior,

a.intestinales 10-16 ramuri , a.colica media , a.ileocolica.

Artera mezenterică inferiorară • Porneşte de la faţa anterioară a aortei la nivelul marginii inferioare a vertebrei

lombare III (cu o vertebră mai sus de bifurcaţia aortei)şi se îndreaptă în jos şi puţin

spre stânga,dislocîndu-se pe suprafaţa anterioară a muşchiului psoatic,posterior de

peritoneu.

• Ramurile a.mezenterice anterioare : a.colica sinistra , a.sigmoidea, a.rectalis

superior

Reţele COLATERALE

Reţele COLATERALE

Sistemul Cardio-

vascular--

Fluxul cardiac,

Tensiunea arterială

Inervarea autonomă-

Simpatică,parasimpatică,

Senzitivă(fibrele nervoase

nonadrenergice,

nonholinergice)

Fibrele nervoase interne

a intestinului

Substanţe

vazoactive

circulante

(hormoni)-

vazoconstrictori,

vazodilatatori

Factori fizici-

Tensiunea

transmurală,

Viteza circulaţiei

sangvine

Substanţe tisulare

(hormoni tisulare)-

Tensiunea parţială

oxigenului,

Metaboliţi

Vazoconstrictori

Vazodilatatori

Reglarea circulaţiei

sangvine organelor

tractului

gastrointestinal

Reglarea endocrină tractului gastro-

intestinal Hormoni

endocrine

Locul formării Efectul vasoactiv în

tractul gastro-

intestinal

Factori stimulante

asupra eliberării

hormonilor

Norepinefrina

(Noradrenalina)

Substanţa medulară

suprarenalilor. Sinapsuri

periferice

Vasoconstrictor

direct

Exerciţii fizice intensive

Angiotenzina II Aparatul iuxto-

glomerular a rinichilor

Vasoconstrictor

direct

Insuficienţa cardiacă

Vazopresina Partea posterioară a

hipofizului

Vasoconstrictor

direct

Oligemia(hipovolemi

a)

Hormoni

tractului gasro-

intestinal:

Gstrina,

Colecistochinina

, Secretina

Mucoasa tractului

gastro-intestinal

Vasodilatator

indirect

Alimentarea cu carne

Hemoragie

Micşorarea fluxului

venos spre inima

Scăderea debitului

cardiac

Hipotensiunea

arterială

Stimularea sistemului

nervos simpatic Ischemia intestinului Eliberarea

vazopresinei

Vazoconstricţia

periferică

Factorii patologici care

influenţează asupra

circulaţiei entero-mezenterice

Scimbări patofiziologice Ischemia intestinului

Dereglarea

integrităţii

endoteliului

şi epiteliului

Hemotaxis

neutrofilelor

şi adghezia lor

la celule

endotelliale

Formarea

oxidanţilor

activi

Eliberarea

citokinelor

şi inhibarea

factorelor

naturale

de inhibare

Sepsis,eliberarea

endotoxinelor,

edeme,

hipotensia,

acumularea

lichidului în

lumenul

intestinului,

diarea.

Migrarea neutrofilelor,

dezvoltarea reacţiei

inflamatorie,moartea

celulelor parenhimei,

hemoragia din ţesuturi.

Activarea proceselor

de oxidarea peroxidă

lipidelor,

neutralizarea NO,

creşterea penetraţiei

vaselor

şi epiteliului,

Hiperemia vaselor

(stază)

Vasoconstricţia,

Moartea celulelor,

Activarea proteolizei

şi lipolizez,

creşterea agregării

trombocitelor

Scimbări patofiziologice

Metablolismul anaerob Metabolismul în condiţii de ischemie

Energia reacţiilor

chimice

ATP AMP Hipoxantina

Metabolizm

ul acidic

glucozei şi

acizilor

graşi

+

Oxigen

Xantinoxidaza

Xantin + superoxid + H2O2

Acid ureic + Radicalul peroxid (hidroxil)

Xantindeghidroghenaza Xantinoxidaza

+

Factori fiziopatologici răsponsabili

de modificările entero-mezenterice

în momentul în care circulaţia a fost

oprită sunt:

Capacitatea circulaţiei colaterale

Flora bacteriană a intestinului

Tromboza intravasculară situată periferic

faţă de nivelul ocluziei

Spasmul vascular intestinal

Gradul distensiei intestinale

C l a s i f i c a r e a

Ocluzive

1. Embolia

2. Tromboza arterială

3. Tromboza venoasă

4. Ateroscleroza sau tromboza aortală

5. Ocluzia arteriei ca rezultat a desecţiei

pereţilor aortali

6. Comprimarea(concreşterea) vaselor de către

tumori

7. Ligaturarea vaselor

Saveliev V.S a.1979

C l a s i f i c a r e a

Neocluzive

1. Cu ocluzia incompletă a arteriei

2. Angiospastică

3. Legate de centralizarea

hemodinamicii

C l a s i f i c a r e a

Stadiul bolii:

1. Ischemie (imbibiţie hemoragică în

cazul trombozei venoase) - 6 - 12 ore

2. Infarct enteromezenteric – 12 – 24 ore

3. Peritonita - > 24 ore

C l a s i f i c a r e a

Evoluţia clinică

1. Cu compensarea circulaţiei mezenteriale

2. Cu subcompensarea circulaţiei

mezenteriale

3. Cu decompensarea circulaţiei

mezenteriale (evoluţia lent progresivă)

Limetele leziunilor intestinale în depindenţa

de nivelul obstrucţiei a.mezenterica superior

Infarctele de origine ARTERIALĂ se întîlnesc în 60 % din cazuri.

1. Infarctele prin tromboză (61 % (fibrilaţia atrială,proteze valvulare)

2. Infarctele prin embolie (37 % (ateroscleroza, micşorarea debitului de injecţie)

(V.Saveliev).

A-a.colica media

B-a.ileocolica

2- segmentul I

3- segmentul II

4- segmentul III

Localizarea embolului în

trunchiul a.mezenterice

superioare:

Trombul în a.mezenterica superioară (Caz clinic supraveghiat)

Leziuni intestinale

in cazull afectării

vasculare in

bazinul a

a.mezenterice

superioare,

inferioare:

SEGMENTUL I

SEGMENTUL II

SEGMENTUL I, ocluzia AMI SEGMENTUL III

Infarctele de origine

venoasă se întîlnesc în 40 % din cazuri de infarct în sistemul porto-caval.

(V.Saveliev). Procese inflamatorie

în cavitatea abdominală,peritonită,hipertensiunea portală,hipercoagulabilitate sanguină,contraceptive perorale

( la femei ).

Infarctele neocluzive

- hipotonia arterilă

- aritmiile

- insuficienţa

cardiacă,

- preparte

medicamentoase

(glicozide

cardiace)

- deshidratare

- endotoxinemia

Particularităţile

morfopatologice ale infarctului

entero-mezenteric Infarctul

intestinal

Arterial Venos

Hemoragic Ischemic Hemoragic Mixt

PLACĂ GRĂSOASĂ

PLACĂ FIBROASĂ

PLACĂ ATEROMATOASĂ

Aspectul macroscopic de afectarea aterosclerotică aortei abdominale

Variante clinice

angiospastică - manifestata prin angiospasm vascular

Ocluzivă - manifestata la debut prin semne de ocluzie intestinala

diareică

care decurge cu tablou clinic asemănător cu apendicită acută , plastron apendicular

atipica , sunt legate cu obstrucţia vaselor de calibru mic

Davidov .I. 1997

Etapele diagnostice

(Warter)

1. Recunoaşterea semnelor de alarmă: antecedente coronariene şi dureri abdominale asociate cu slabirea în greutate;

2.Recunoaşterea semnelor de probabilitate: sindromul de malabsorbţie şi suflul abdominal

3. Recunoaşterea semnelor de certitudine: aortografia si arterografia selectiva

SEMNE SUBIECTIVE

Examenul clinic obiectiv

Mărirea în volum a abdomenului (deobicei

simetric), participarea în actul de respiraţie

Durerea

Defans muscular şi semnele excitaţiei

peritoneului

Simptomul Mondor

Peristaltism intestinal diminuat simptom

,, liniştei absolute”

Examinarea intestinului rect

Semnele obiective la examinarea

abdomenului Dezvoltarea peritonitei în afectarea

jejunului.

I- Stadiul infarctului

II- Stadiul de peritonită

Dezvoltarea peritonitei în afectarea ileonului şi partea drepta a intestinului gros.

1- durerea

2- defans muscular,semnele peritoneale pozitive,dureri insuportabile

Semnele obiective la examinarea

abdomenului Dezvoltarea peritonitei în afectarea

sigmei şi partea stânga a intestinului

gros.

Localizarea simptomelor

peritoneale în afectarea totală a

intastinului.

Investigaţiile paraclinice

Analiza sângelui:

Leucocitoza ajunge la cifre extrem de înalte,

Devierea formulei leucocitare în stînga. Proteina

generală la început ca urmare a hemoconcentraţiei

creşte,dar pe măsura creşterii permeabilităţii

vasculare se micşorează.

Analiza urinei:

DCM acută sunt însoţite de oligurie progresivă

pînă la anurie. În urină apar : proteine,cilindri

hialinici,eritrocite.

Examenul radiologic

Simptome radiologice :

1 – îngroşarea peretelui

intestinal

2 – edemul şi destrucţia

tunicii mucoase intestinale

( Frimann-Dahl în 1950)

3 – gazele intramurale

(Wiot si Felson în 1961)

Radiograma cavităţii abdominale

în embolie a.mezenterica superior

Dopplerografia cu ultrasunet

Utilizeaza un cristal izoelectric – sursa de ultrasunete – care se aplica la nivelul arterelor mari cu sediu supericial. Aparatul asemanator unui stetoscop electronic de mare sensibilitate, emite semnale auzibile şi inregistreaza curbe de diferit tip – in dependenta de permiabilitatea arteriala (se modifica in ocluzii si stenoze). Pe baza datelor auscultative, morfologiei undei doplerografice şi a indicelui tensiunii arteriale regionale permite

determinarea localizării obstructiei vasculare.

Dopplerografia cu ultrasunet:

Angiografia

Angiografie preoperatorie:

1 - ocluzia a.mezentrica superior şi ramurilor

2 - ocluzia a.mezenterica inferior şi ramurilor

3 – nivelul ocluziei

4 – stabilirea cu precizie tipului de dereglări hemodinamicii

5 – răspândirea modificării patologice

6 – căile compensării colaterale hemodinamicii

Angiografie postoperatorie:

1 – excluderea retrombozei după intervenţii pe vase

2 – diagnosticarea sau excluderea gangrenei intestinale prin

continuitate

Laparoscopia

Stadia ischemiei: Ansele intestinale sunt de

culoare roz-pale, uneori cu coloraţie cianotică.

Pe parcursul vaselor în unele cazuri se atesta hemoragii punctiforme.

Ischemia şi hemoragii

în peretele intestinal

Laparoscopia

Stadia de infarct: Infarct anemic: În cavitatea abdominală să determină lichid

de culoarea orange-gălbuie.Ansele intestinale capătă culoarea cenuşie,tunica seroasă devine întunecată.

Infarct hemoragic În cavitatea abdominală să determină

sufuziuni hemoragice evidente. Peretele intestinal de culoarea roşie, edemaţiată, lipseşte peristaltismul. Desenul vascular nu se determină din cauza hiperemiei şi hemoragiilor difuz răspîndite.

Infarct al

intestinului subţire

Laparoscopia

Stadia de peritonită:

În cavitatea abdominală să determină

sufuziuni tulbure hemoragice în cantităţi

mari.Peritoneu arată sur, cu depuneri de

fibrină.Ansele intestinului sunt

paretice,puţin balonate,brune la culoare,în

lumenul intestinalse determină lichid.

Gangrena

intestinului subţire

Tomografia computerizată

Tratament complex

Principii chirurgicale :

Refacerea fluxului sanguin entero-mezenteric

(embolectomie, pontajul aorto-mezenteric şi trombendarterectomie

Simpatectomia periarterială

Rezectii intestinale frecvent extinse

Combinarea : operaţie pe vase cu rezecţia pe intestin

Tratamentul peritonitei

Determinarea fluxului sanguin

pe vasele afectate

A. Determinarea

pulsaţiei în trunchiul

a.mezenterica superior şi

aa.intestinale

B. Determinarea

pulsaţiei segm. I

trunchiului a.mezenterica

superior

Acces la a.mezenterica superior

Trombembolectomia

Directă

Embolectomie directă din

segmentul II al trunchiul

a.mezenterica superior

Trombembolectomia

Indirectă

Embolectomie din bontul

a.mezenterice superiore

Trombembolectomia

Revasculrizare

Revascularizarea mezenterică

Pontajul aortomezenteric

A. Pontaj spleno-aorto-mezenteric

superior cu proteză de Dacron

în stenoza arterei mezenterice

superioare

B. Reimplantarea arterei

mezenterice superioare

în aortă

Simpatectomia periarterială

Scopul:

Micşorarea

spasmului

arterial

Rezecţia intestinului

Proximal:

Nu mai puţin

de 15-

20cm. De

nivelul

afectat.

Distal : 40

cm

Factori care influenţează perturbările

intestinale după rezecţii

Sindromul intestinului scurt

(diareea,steatoreea,anemia,pierderea

ponderală,tulburările nervoase şi psihice,tetania

hipocalcemică,caşexia)

Întinderea rezecţiei intestinale

Tipul rezecţiei intestinale

Topologia rezecţiei

Modalităţile de alimentare

Relaparotomia programată

,,second lock” propusă R.S.Shaw (1957a).se practica în primele 12-24 ore-

Scopuri:

1. Control vaselor entero-mezenteriale

2. Control viabilităţii intestinului agresat

3. Control consistenţei anastomozelor aplicate

4. Controlul posibilităţilor reale a unei recidive postembolice

Girvin 1966 – după 10-12 ore

Rob 1967 – după 2-3 zile

Zuidema 1964 – după 18-24 ore

Saveliev 1979 – după 8-42 ore

Tratament medicamentos

postoperator

Anticoagulante

Antifibrinolitice

Corticoterapie (pentru a încerca repermeabilizarea vaselor obsrtruate).

Normalizarea activităţii cardiace (Digoxina,Corglicon)

Antibiotice cu spectru larg, dar netoxice pentru ficat şi rinichi pentru combaterea peritonitei)

Reechilibrarea hidroelectrolitică,restituirea VSC efectiv şi ameliorarea perfuziei tisulare (perfuzii i/v a Sol.Glucozae 5%,Hemodez,Reopoliglucină,Material plastic: aminoacizi)

Combaterea stării de şoc,tratamentul sindromului algic pronunţat (spasmolitice,Opioizi în stadiul de piritonită).

Evoluţia clinica a maladiei

Evoluţie acută

(deregl.acute a micr.mezent.)

Compensarea circul.mezenteriale

(vindecare fără sechele)

Decompensarea micr. mezent

(Infarct intesinal) Evoluţie cronică

(angină abdominală)

Subcompensarea micr.mezent.

(În rezultatul ulcerelor,enterocolitei,stenoza intest.)

În perioada 2003- 2008

au fost internaţi şi

operaţi 20 pacienţi cu

infarct intestinal.

VÂRSTA Media de vârstă

45-80 ani 62,5 ani

Nr.

Cazuri

Vindecat Ameliorat Agravat Decedat

20 3 1 1 15

Infarct

intestinal

Cazuri Bărbaţi Femei

Arterial 15(75%) 8(40%) 7(35%)

Venos 3(15%) 1(5%) 2(10%)

mixt 1(5%) - 1(5%)

Fără

leziuni

vasculare

1(5%) - 1(5%)

Boli asociate:

Diabet zaharat

Arteriopatie cronică periferică

Insuficienţă cardiacă congestivă

Litiază biliară

HTA

Infarct miocardic acut

Cardiopatie ischemică cronică cu tulburări de ritm

cardiac

Poliartrită reumatoidă

Eventraţie postoperatorie

Intervenţia chirurgicală Cazuri

Rezecţie intestinală 15(75%)

Laparotomie exploratorie 5(25%)

Cazuri infarct

intestinal

20 (2003-2008)

Mortalitate

15(75%)

Cauzele deceselor:

Şoc toxico-septic decompensat

Insuficienţă cardiacă ireversibilă

Insuficienţă renală

Şoc hemoragic grav

Infarct miocardic acut

Concluzii

Infarctul intestinal este o afecţiune

ce ridică probleme deosebite prin

gravitatea pe care o comportă,

dificultatea de încadrare şi

solutionare terapeutică.

Concluzii

Sindomul de ischemie intestinală acută

produs prin embolizare are o evoluţie mai

lentă şi zonele de necroză sunt segmentare

alternând cu zonele cu vitalitate pastrată

Concluzii

Infarctul de tip troncular al arterelor

mezenteriale are o evolutie mai grava,

ischemia intestinala este mai severa si

mai intinsa cu evolutie rapida spre

infarct intestinal total.

Concluzii

Se ştie că această patologie este

apanajul vârstelor înaintate; în

studiul efectuat s-a constatat

apariţia acestei boli de la vârsta de

45 de ani.

Concluzii În caz de embolie mezenterică, în mare

parte reuşita intervenţiei depinde de

precocitatea diagnosticului.

Laparoscopia diagnostică este foarte utilă la

bolnavii aflaţi în stare critică, la care se

ridică suspiciunea de infarct intestino-

mezenteric şi prezintă un tablou clinic

neconcludent.

Concluzii

Ca posibilitaţi de restabilire a circulatiei

intestinale în cazul ischemiei intestinale

acute, în stadii incipiente, înaintea instalării

leziunilor intestinale ireversibile dispunem

de:

-embolectomie

-pontajul aorto-mezenteric

Concluzii

Cu toate progresele medicinei

moderne, mortalitatea

postoperatorie ramane destul de

ridicata, în studiul efectuat au

fost 15 decese ( 75%).

Concluzii

Infarctul intestinal rămâne o

afecţiune de urgenţă medico-

chirurgicală cu prognostic sever.

Mulţumesc pentru atenţie!!!