17 Cap.11 Urgente Cardiologice

Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă prespitalicească

URGEN ŢE CARDIOLOGICE

Angina pectorală este un simptom al ischemiei sau infarctului miocardic, cauzat de dezechilibrul între cererea şi oferta de oxigen la nivelul ţesutului miocardic.Forme clinice:

► de novo - aparută pentru prima oară la efort fizic sau în repaus în decursul primei luni de la prima manifestare

► stabilă - aparută la eforturi fizice foarte mari sau medii, iar episoadele au o frecvenţă, intensitate şi caracter cunoscute

► instabilă - intensitatea, frecvenţa şi durata episoadelor se modifică; durerea apare la eforturi fizice mici şi are o durată mai mare; include angina de novo şi angina de repaus

► angina Prinzmetall - aparută în repaus, cu orar fix, este consecinţa unui spasm al vaselor coronariene; de obicei nocturnă, este rezistentă la tratament şi însoţită de supradenivelarea intervalului ST

► postinfarct (periinfarct) - aparută după infarctul miocardic acut, fie precoce – în primele 2 săptămâni după IMA şi este condiţionată de ischemia circulaţiei colaterale, fie tardivă – la peste 2 săptamâni după IMA (mai ales cel non-Q).

Etiologie:► ateroscleroză coronariană► hipertrofie ventriculară stângă► stenoză aortică strânsă► cardiomiopatie hipertrofică► anemie, hipotensiune arterială, vasospasm, aritmii cardiace (prin aport scăzut de O2)

Factori de risc:► sexul masculin, vârsta după 40 - 50 ani► ereditate coronariană► hipercolesterolemie► hipertensiune arterială (mai important după 60 ani)► tabagismul► diabetul zaharat şi/sau hiperinsulismul► stresul

Tablou clinic:► durerea :

– localizată în regiunea precordială sau retrosternală– cu caracter constrictiv sau prezintă senzaţie de presiune, uneori senzaţie de strivire sau arsură– iradiază în sus: în membrele superioare, în umărul şi pe faţa internă a braţului stâng până în ultimele două degete (pe traiectul nervului ulnar); în cazurile mai puţin tipice - în ambii umeri, dinţi, mandibulă, faringe, epigastru– durată : peste 15 min; o durată mai mare poate atrage atenţia asupra unei angine pectorale i– apare la : efort fizic, expunere la frig, stres, în repaus (semnifică afectare coronariana bi sau multivasculară)– poate apărea fără cauză aparentă (angorul spontan)– poate apărea în afecţiunile din altă sferă (angorul intricat): în ulcere gastrice sau duodenale, colecistite, diverticul esofagian, pancreatită acută

156


► dispnee► anxietate, agitaţie► greţuri şi vărsături► cefalee► paloare sau cianoză a extremităţilor► transpiraţii► tulburări de ritm – fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncţionale

sau blocuri atrioventriculare, de ramură► hipertensiune arterială (marii hipertensivi sau rezultantă a descărcării de catecolamine) sau

hipotensiune arterială (sindrom coronarian acut complicat cu şoc cardiogen)► zgomote cardiace modificate auscultatoric-zgomote de galop-z3,z4

Examinări paraclinice:ECG-ul poate evidenţia fie un traseu normal, fie modificări date de ischemia miocardică acută/cronică – undă T ascuţită, simetrică şi negativă/pozitivă, segment ST sub-/supradenivelatDiagnostic diferenţial:

► patologie de perete toracic: nevralgie intercostală► patologie pulmonară: pneumonie acută, pleurezie, pneumotorax spontan► patologie digestivă: sindrom dispeptic, gastrită, duodenită, ulcer gastroduodenal► altă patologie cardiacă: trombembolism pulmonar, disecţie de aortă, pericardită acută

Tratament:► liniştirea/sedarea pacientului, interzicerea oricărui efort► monitorizarea TA, pulsului şi ECG► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în caz de hTA)► medicaţie:

– nitraţi: Nitroglicerină cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL Nitroglicerină 10-15 μg/min IV SE– β-blocanţi: Metoprolol 5 mg IV (titrat în funcţie de răspunsul terapeutic)! Atenţie la contraindicaţii– blocanţi ai canalelor de Ca2+: Nifedipin 10 mg SL– IEC: Ramipril cp. 1,25 mg PO

– antiagreganţi plachetari: Aspirină 325 mg P

I. Sindromul coronarian acut

Include: Angina pectorală instabiă Infarctul miocardic acut cu sau fără supradenivelare de segment ST Moartea subită coronariană

-acestea au ca substart fiziopatologic comun formarea trombusului la nivelul unei placi de aterom cu ruptura,fisura sau eroziune

Angina pectorala instabilă este angina pectorală caracterizată prin unul din următoarele1. apare în repaus, durata < 20 min2. debutul durerii de aprox 1 lună

157


3. mai severă, mai frecventă, cu durată mai lungă

Fiziopatologie – 5 mecanisme 1. Ruptura plăcii cu formarea trombului neocluziv – cauza cea mai frecventă2. Obstrucţie dinamică Spasm focal al aa epicardice- a. Prinzmetal Vasoconstricţia vaselor mici intramurale Vasoconsricţie în prezenţa plăcii3. Obstrucţie mecanică- restenoză după PTCA4. Inflamaţie şi / sau infecţie – rol în dezv ATS şi în recurenţa epis de AI. Chlamidia pn cauză

importantă şi tratabilă de AI. Alţi factori – HP, CMV5. Creşterea consumului de oxigen (tahicardie, febră, tireotoxicoză, aritmii)

Clasificare clinicăClasa I- debut recent / accelerată, nu apare în repausClasa II- apare în repaus, în ultima lună, dar nu în ultimele 48 oreClasa III-angina de repaus, în ultimele 48 oreCircumstanţe cliniceA (secundară)-condiţii extracardiace care intensifică ischemiaB (primară)-apare în absenţa condiţiilor extracardiace C (postinfarct)-în primele 2 săptămâni după IMAPoate aparea in situația:

► Absenţei tratamentului pentru angina stabilă► În timpul tratamntului pentru angina stabilă► În cazul unui tratament antiischemic maximal

Factori de risc- fumatul, DZ, HTA, dislipidemia, sexul masculin, vârsta (>45 ani la bărbaţi şi >55 ani la femei)Simptome

► durere caracteristica► puls slab / absent la aa periferice► tahicardie sinusală► S3 /S4► raluri în baze► rar scăderea DC cu hTA

Electrocardiograma subdenivelare de ST sau supradenivelare de ST tranzitorie şi inversarea undei T apar la 50% din bolnavi. În majoritatea cazurilor asociază stenoză critică a aa epicardice. Modificarea cu 0,05 mV a ST -semn important pentru ischemie şi prognostic.T negativ, adânc (>0,03 mV), tranzitoriu –relativ specific pentru ischemie ac, semn de risc înaltTratament:

► liniştirea/sedarea pacientului, interzicerea oricărui efort► monitorizarea TA, pulsului şi ECG► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în caz de hTA)► medicaţie:

– nitraţi: Nitroglicerină cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL Nitroglicerină 10-15 μg/min IV SE– β-blocanţi: Metoprolol 5 mg IV (titrat în funcţie de răspunsul terapeutic)! Atenţie la contraindicaţii– blocanţi ai canalelor de Ca2+: Nifedipin 10 mg SL– IEC: Ramipril cp. 1,25 mg PO

158


– antiagreganţi plachetari: Aspirină 325 mg PO

Complicaţii ► IMA► aritmii ventriculare severe► BAV► rar moarte subită

Prognostic -- e influenţat de cantitatea de miocard perfuzat de aa obstruat -starea funcţională a VS

-severitatea stenozei coronariene

Infarctul miocardic acut este o particularitate a sindromului coronarian acut, caracterizat din punct de vedere morfopatologic prin obstrucţie totală a unui vas coronarian cu ischemie acută şi necroză secundară. Conform nomenclatoarelor OMS infarctul miocardic in prezenta a două dintre urmatoarele trei criterii: 1. clinic-durere toracică tipică de IM 2. crestere enziatică semnificativă 3. aspect EKG tipic Actual conform nomenclatoarelor ESC şi ACC din iulie 1999 se stipulează că termenul de IM trebuie folosit cu anumite aprecieri la caracteristicele acestuia: -marimea infarctului -circumstanțele de apariție - spontan - “provocat”-periprocedural -intervalul dintre debut si diagnostic - acut - în evoluție - vechi Etiologia şi factorii de risc: sunt aceeaşi cu cei ai anginei pectorale.Tablou clinic:

► durerea :– localizată în regiunea precordială sau retrosternală; atipic cu localizare în regiunea epigastrică– iradiază sus: în membrele superioare, în umărul şi pe faţa internă a braţului stâng până în ultimele două degete (pe traiectul nervului ulnar); în cazurile mai puţin tipice - în ambii umeri, dinţi, mandibulă, faringe, epigastru– durată: continuă– intensitate: mare → foarte mare– cu caracter constrictiv sau prezintă senzaţie de presiune, uneori senzaţie de strivire sau arsură;– apare la efort fizic, expunere la frig, stres, emoţii, mese abundente, efort sexual– rezistentă la administrare de nitraţi

► palpitaţii► dispnee inspiratorie, polipnee► anxietate, agitaţie sau senzaţie de moarte iminentă► greţuri şi vărsături► cefalee► astenie, fatigabilitate► paloare sau cianoză a extremităţilor► transpiraţii profuze reci► tulburări de ritm – fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncţionale

sau blocuri atrioventriculare, de ramură

159


► hipertensiune arterială (marii hipertensivi sau rezultantă a descărcării de catecolamine) sau hipotensiune arterială (sindrom coronarian acut complicat cu şoc cardiogen)

► zgomote cardiace modificate auscultatoric

Examinări paraclinice:ECG-ul evidenţiază modificări de fază acută:

► ischemie: undă T inversată; subdenivelare de segment ST. Aceste modificări pot însoţi un IMA non-Q.

► leziune: supradenivelare de segment ST, unda T ascuţită (10 mV) (specifică infarctului supraacut)

► necroză: unda Q► manifestările ECG trebuie să apară în cel puţin două derivaţii alăturate, cu imagine în

oglindă în teritoriu opus.În funcţie de aspectul ECG se poate determina localizarea infarctului, astfel:

Localizarea IM Derivaţiile ECG cu semne directeAnterior V1-V6

Lateral D1, aVL, V5-V6

Inferior D2, D3, aVFPosterior V7-V9

Fig. 1 Aspect ECG de IMA antero-septal

Diagnostic diferenţial:► patologie de perete toracic: nevralgie intercostală, zona Zooster, sindrom Tietze► patologie pulmonară: pneumonie acută, pleurezie, pneumotorax► patologie digestivă: sindrom dispeptic, gastrită, duodenită, ulcer gastroduodenal► altă patologie cardiacă: angina pectorală instabilă, trombembolism pulmonar, disecţie de

aortă, pericardită acutăTratament:

► liniştirea/sedarea pacientului, interzicerea oricărui efort► poziţie semişezândă► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în caz de hTA)► medicaţie:

160


– antialgică: Pentazocină 30 mg IV SAU Mialgin 25-50 mg IV lent SAU Morfină 5-10 mg IV lent*– anxiolitică: Diazepam 10 mg IV*– antiagreganţi plachetari: Aspirină 160-325 mg PO– nitraţi: Nitroglicerină cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL Nitroglicerină 10-100 μg/min IV SE– β-blocanţi: Metoprolol 15 mg IV (titrat în 3 boluri de 5 mg în funcţie de răspunsul terapeutic)*– IEC: Enap 2,5-10 mg PO SAU Captopril 50 mg PO SAU Ramipril 5 mg PO*– tratamentul bradicardiei şi a hipotensiunii ca reflex vagal: Atropină 0,5-1 mg IV– tratamentul aritmiilor ventriculare: Lidocaină 1-1,5 mg/kg IV bolus, repetat la 10-15 min, sau 2-4 mg/min SE– tratamentul IVS acute sau a şocului cardiogenic: Dopamină 2-20 μg/kg/min SAU Dobutamină 2,5-15 mg/kg/min + reechilibrare volemică (în funcţie de PVC)

► monitorizarea TA, pulsului şi ECG► transportul de urgenţă la UPU

*De ştiut: medicaţia antialgică poate avea efecte adverse importante: depresie respiratorie,

hipotensiune arterială asocierea medicaţiei antialgice cu cea anxiolitică poate da reacţii cumulative β-blocanţi se administrează numai în lipsa contraindicaţiilor: insuficienţă cardiacă, astm

bronşic, hipotensiune arterială (TAS < 90 mmHg), bloc AV gr. II-III sau bradicardie (< 50/min), interval PR > 0,24 s

IEC constituie o terapie nouă aparută; administrarea se va face titrat în funcţie de răspunsul terapeutic

tratamentul trombolitic în faza de prespital este încă în stadiul de studiu.

II. Edemul pulmonar acut

Termenul de edem pulmonar se referă la acumularea de lichid la nivelul ţesutului pulmonar, în spaţiile extravasculare. La nivel pulmonar, există un flux constant de schimb de fluid între spaţiile microvasculare (capilare, arteriole şi venule) şi spaţiul interstiţial (interstiţiul pereţilor alveolari, interlobulari, perivascular, peribronşic şi subpleural). Tulburarea acestui flux, cu creşterea de 8-10 ori a cantităţii de lichid interstiţial generează edemul pulmonar.Edemul pulmonar acut reprezintă o urgenţă cardiologică majoră, motiv pentru care diagnosticul şi tratamentul acestei afecţiuni trebuie instituit în cel mai scurt timp de la declanşarea simptomatologiei.Etiopatogenie:

1. Edem pulmonar vasodinamic (forma cea mai comună), determinat de insuficienţa cardiacă, boala mitrală, HTA, tulburări de ritm şi conducere (tahiaritmii), prezenţa de tumori intraatriale stângi obstructive – mixom, precum şi de cauze obstructive sau compresive asupra circulaţiei pulmonare venoase.

2. Edem pulmonar de hiperpermeabilitate (indus medicamentos, inhalaţie de fumuri toxice, hipopresiunea de mare altitudine, înec, embolie grăsoasă postfracturi de oase mari, iradiere, obstrucţia căilor respiratorii superioare).

161


3. Edem pulmonar mixt (vasodinamic şi de permeabilitate), mai rar întâlnit (plămân de şoc, reacţii alergice).

4. Edem pulmonar în insuficieţa renală (mecanism complex, prin modificări generate de hipoproteinemie, hipervolemie, hiperpresiune hidrostatică)

5. Edem pulmonar prin obstrucţie limfatică (cel mai frecvent prin obstrucţie sau compresie mecanică tumorală).

6. Edem de etiologie neprecizabilă.Edemul pulmonar cardiogen: se încadrează în grupa edemelor pulmonare vasomotorii.

Tablou clinic:► dispnee paroxistică, intensă, severă, cu ortopnee, adesea nocturnă► tuse iritativă, productivă, cu spută aerată, rozată, chiar hemoptoică► anxietate, agitaţie, transpiraţii profuze reci, cianoza extremităţilor şi buzelor, tegumente

palide şi reci► somnolenţă, confuzie, astenie marcată (afectare neurologică)► turgescenţa jugularelor► auscultaţie toracică: raluri subcrepitante, crepitante bilateral care urcă progresiv de la

baze la vârfurile plămânilor, iar la ameliorare evoluează în sens invers; se pot auzi şi raluri sibilante odată cu instalarea disfuncţiei respiratorii obstructive prin inundare bronşică

► tahicardie, prezenţa de tulburări de ritm şi/sau conducere (tahiaritmii)► TA crescută (simpaticotonie, pacienţi hipertensivi), normală sau scăzută (IMA, insuficienţe

cardiace ireductibile).Investigaţii paraclinice:ECG-ul poate evidenţia semne de ischemie/ischemie-leziune sau tulburări de ritm şi/sau de conducere.Diagnostic diferenţial:

► neurodistonii► patologie pulmonară: astm bronşic în criză, pneumonie acută, pneumotorax, trombembolism

pulmonarTratament:

Măsuri generale:► poziţia bolnavului cu toracele ridicat şi cu picioarele atârnate (pentru scăderea întoarcerii

venoase)► abord venos cu administrarea de medicaţie care scade presiunea hidrostatică► internare în serviciul de TIC (terapie intensiva coronariană)Măsuri terapeutice speciale:► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască► abord venos cu soluţie de Glucoză 5%► medicaţie:

– Morfină 2-4 mg IV direct la 10-15 minute* SAU Mialgin: 10-15 mg IV direct (f 100 mg diluate în 10 ml ser fiziologic)– diuretice: Furosemid 20-60 mg IV, putând creşte doza sub controlul TA– vasodilatatoare: Nitroglicerină cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL

Nitroglicerina 10-120 g/min IV în perfuzie/SE în doze crescânde SAU Nitroprusiat de Na+ 10-300 g/min IV SE– inotrop pozitive: Digoxin 0,25 mg IV SAU Dopamina 2-20 μg/kg/min SAU Dobutamina 2,5-15 mg/kg/min (dacă e necesar)– bronhodilatatoare: Aminofilina 3-5 mg/kgc IV lent (în situaţia în care apare şi bronhospasmul)

162


– tratamentul aritmiilor: supraventriculare: Digoxin, Adenozina, Amiodarona, Propafenonă sau ventriculare: Amiodarona, Lidocaina, Propafenonă şi ŞEE

► bolnavii care nu răspund la tratamentul convenţional: IOT şi ventilaţie artificială cu presiune intermitent pozitivă expiratorie

► monitorizarea TA, pulsului şi ECG► transportul de urgenţă la UPU.

*De ştiut: morfina scade excitabilitatea centrului respirator şi travaliul respirator, produce veno- şi

arteriolodilataţie substanţele morfinice se administrează dacă diagnosticul este sigur. Contraindicaţii:

pacient comatos, cu bronhoplegie, astm bronşic, bronşita astmatiformă doza de digoxin se repetă la 4 ore până la o doză max. de 1,25-1,50 mg (8-15 mg/kg/24 h) sângerarea şi metoda garoului la trei membre nu se mai utilizează de regulă.

III. Tulburări de ritm

Aritmiile cardiace sunt afecţiuni ale sistemului excitoconductor ce pot determina o simptomatologie răsunătoare asupra organismului şi stării de bine a pacientului. O importanţă deosebită în medicina de urgenţă o au tulburările de ritm şi/sau conducere nou instalate (paroxistice) precum şi agravarea celor deja existente.Clasificare: – tulburări de ritm :

Supraventriculare: Ventriculare:Tulburări de ritm sinusal:

Tahicardia sinusală Bradicardia sinusală Aritmia sinusală Extrasistole atriale Extrasistole jonţionale Boala nodului sinusal

Tahicardii paroxistice supraventriculareFibrilaţia atrialăFlutterul atrialSindromul de preexcitaţie (WPW, LGL)

Extrasistole ventriculareTahicardia ventricularăTorsada vârfurilorFlutterul ventricularFibrilaţia ventriculară

– tulburări de conducere = blocuri Blocuri sinoatriale Blocuri atrioventriculare:

Bloc AV gr. I Bloc AV gr. II Bloc AV gr. III (complet sau total)

Blocuri intraventriculare: Blocuri complete de ramură

163


Blocuri parţiale de ramură Blocuri trifasciculare

Tablou clinic:► palpitaţii► dispnee► dureri precordiale► ameţeli► sincopă, sindrom Adams-Stokes► SCR.

Fibrilaţia atrială reprezintă o depolarizare anarhică şi permanentă a miocardului atrial, ce determină contracţii vermiculare cu o frecvenţă de aprox. 400-600/min şi astfel pierderea funcţiei mecanice a atriilor.Etiologie:

► FiA paroxistică: stres, abuz de cafea, alcool sau fumat; IMA, cateterism cardiac► FiA cronică: valvulopatii (mitrale în special), CIC, pericardite, cardiomiopatii primitive,

sindrom WPWParticularităţi ale tabloului clinic:

► bătăi cardiace aritmice (inechidistante şi inechipotente)► “deficit de puls” (frecvenţa cardiacă > frecvenţa pulsului periferic)► valoarea TAS este variabilă

Particularităţi ECG:► lipsa undelor P► aritmie ventriculară completă (intervale R-R neregulate), dar cu complexe QRS normale► apariţia undelor “f” (cu o frecvenţă de 400-600/min)

Diagnostic diferenţial:► extrasistole atriale► extrasistole ventriculare► flutter atrial cu răspuns neregulat

Tratament:► O2 terapie pe mască sau sondă nazală► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în funcţie de TA)► medicaţie:

– antiaritmice: Procainamidă 50 mg/min IV SE (max. 18-20 mg/min, 12 mg/min în ICC) SAU

164


Chinidină sulfurică 200-300 mg IV bolus la o oră (max. 1.000 mg) SAU Propafenonă 1-2,5 mg/kg IV SAU Amiodaronă 5 mg/ kg IV în 5-10 minLa nevoie:– cardiotonice: Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent– β-blocanţi: Metoprolol 5 mg IV (titrat în funcţie de răspunsul terapeutic)– blocante de canale de Ca2+: Verapamil 5-10 mg IV SAU Diltiazem 20-25 mg IV

► electroconversie (defibrilare sincronă): 50 J, 100 J, 200 J*► monitorizarea TA, pulsului şi ECG

Tahicardia paroxistică supraventriculară reprezintă o tahicardie sino-atrială, atrială sau joncţională, ectopică, cu ritm regulat şi cu o AV de 160-220/min., constând în mai mult de 3 extrasistole supraventriculare consecutive.Etiologie:

► CIC, cardiomiopatii, sindrom de preexcitaţie, intoxicaţia digitalică, tulburări hidroelectrolitice (hipopotasemia)

Particularităţi ale tabloului clinic:► debut brusc cu palpitaţii rapide şi regulate► accesele pot înceta spontan sau la manevre vagale► poate apare emisie de urină la sfârşitul crizei

Particularităţi ECG:► tahicardie regulată cu QRS îngust► undele P pot fi negative► debutul şi finalul este brutal

Diagnostic diferenţial:► fibrilaţia atrială► flutter atrial► tahicardia ventriculară

Tratament:► O2 terapie pe mască sau sondă nazală► manevre vagale: compresia sinocarotidiană, compresia uşoară a globilor oculari, manevra

Valsalva► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în funcţie de TA)► medicaţie:

– Adenozina 6 mg IV, apoi 12 mg IV

165


– Verapamil 5-10 mg IV, repetat la 10 min SAU Diltiazem 20-25 mg IV– Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent (Atenţie la boala de nod sinusal sau sindromul de preexcitaţie)– Propranolol 1 mg IV la 5-10 min., max. 10 mg (Atenţie la insuficienţa cardiacă, boală de nod sinusal)– Propafenonă 2 mg/kg IV bolus, repetat la 10 min.– Amiodaronă 3-5 mg/kg IV bolus lent, 150 mg/6 h IV SE

► electroconversie (defibrilare sincronă): 50 J, 100 J, 200 J*► monitorizarea TA, pulsului şi ECG

*Electroconversia – tehnică: monitorizarea TA, pulsului şi ECG aparatură şi medicaţie de resuscitare cardiopulmonară la îndemână sedarea pacientului cu Diazepam 5-10 mg IV SAU Midazolam 0,3 mg/kgc IV SAU

Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV Atropină 0,5-1 mg IV Lidocaină 100 mg IV (în caz de administrare anterioară de digitală) administrarea de şocuri electrice în modul sincron: 50 J, 100 J, 200J

În scop pur didactic am reunit sub denumirea de bradicardii simptomatice toate acele tulburări de ritm şi/sau conducere care determină un tablou clinic ce cuprinde: ameţeli, lipotimii, vertij, paloare, astenie, angină pectorală, sindrom Adams-Stokes, însoţit de bradicardie marcată (< 60/min), greu tolerată din punct de vedere clinic şi hemodinamic.

Tratament:► O2 terapie pe mască sau sondă nazală► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în funcţie de TA)► conduită terapeutică în:

1. Bradicardia sinusală şi blocul AV de grad II, tipul I:– Atropină 0,5-1 mg IV (max. 0,04 mg/kgc)– Pacemaker transcutan– Isoprenalină 2-20 μg/min– Dopamină 5-20 μg/kgc/min– Adrenalină 2-10 μg/kgc/min2. Bloc AV de grad II, tipul II şi blocul AV de grad III:– se poate încerca medicaţia mai sus menţionată, însă tratamentul de elecţie este reprezentat de pacemaker transcutan sau transvenos.

IV. Urgenţele hipertensive

Hipertensiunea arterială se defineşte ca fiind o valoare tensională sistolică mai mare de 200-250 mmHg şi diastolică mai mare de 120-140 mmHg. În general reprezintă o afecţiune cronică, ce sub tratament hipotensiv este bine tolerată de pacient. Urgenţele hipertensive cuprind situaţiile în care hipertensiunea arterială atinge valori ridicate, determinând o simptomatologie caracteristică, şi care necesită tratament etiologic imediat.Forme clinice:

► encefalopatia hipertensivă► hipertensiune arterială malignă asociată cu: IMA, angină pectorală instabilă, insuficienţă

renală acută, hemoragii intracraniene, IVS

166


► eclampsie asociată cu convulsii sau suferinţă fetală► hipertensiune arterială severă asociată cu: disecţie de aortă, hemoragie postoperatorie,

traumă craniană, arsuri extinse

1. Puseul hipertensiv reprezintă o creştere severă a TA (TAD > 120-130 mmHg), fără afectare marcată a organelor-ţintă.Tratament: Captopril 25 mg SL SAU Nitroglicerină cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL SAU Nifedipin 10-20 mg SL (în ultima perioadă mai rar utilizat datorită efectelor adverse).

2. Encefalopatia hipertensivă este o patologie indusă de o creştere susţinută şi brutală a TA, depăşind capacitatea vaselor cerebrale de autoreglare miogenă, cu apariţia vasodilataţiei generalizate, şi hiperperfuzia şi edemul cerebral secundar.Tablou clinic: greaţă, vărsături în jet, cefalee, convulsii, fotofobie, confuzie până la comă.Diagnostic diferenţial: AVC ischemic sau hemoragic, hemoragie intracraniană, meningoencefalie, tumori cerebrale, come metabolice.Tratament:

► O2 terapie pe mască sau sondă nazală► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic sau Manitol► medicaţie:

– Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE SAU– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE SAU– Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg)

► monitorizarea TA, pulsului şi ECG.

3. HTA în tulburări neurologice (AVC hemoragic sau ischemic, hemoragia subarahnoidiană)Tablou clinic: cefalee, ameţeli, semne neurologice de focar, comă.Diagnostic diferenţial: tumori cerebrale, encefalite, meningoencefalite, TCC, come metabolice.Tratament:

► O2 terapie pe mască sau sondă nazală► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic sau Manitol► medicaţie:

– Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE – în AVC ischemic– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE – în AVC hemoragic– Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg) – în AVC ischemic sau hemoragic– Nimodipina 60 mg PO – hemoragia subarahnoidiană, AVC ischemic


4. HTA în patologia cardiacă (IMA, EPA)Tablou clinic: dureri precordiale intense, dispnee cu ortopnee, agitaţie, anxietate, cianoza extremităţilor, transpiraţii profuze, tahicardie.Diagnostic diferenţial: nevralgie intercostală, criză de astm bronşic, pneumonie acută, disecţie de aortă.Tratament:

► O2 terapie pe mască sau sondă nazală► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic► medicaţie:

– Nitroprusiat de Na 10-300 μg/kgc/min IV SE (în IMA produce furt coronarian)– Nitroglicerină 10-120 μg/min IV SE– Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg)– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE

167


– Morfină 2-10 mg IV lent– Furosemid 20-60 mg IV, putând creşte doza sub controlul TA (în EPA)


5. Eclampsia este o complicaţie a sarcinii, ce apare în trimestru al III-lea, la naştere sau imediat post-partum.Tablou clinic: cefalee, ameţeli, tulburări vizuale şi auditive, greţuri, vărsături, epistaxis, agitaţie, anxietate, convulsii, comăDiagnostic diferenţial: orice altă cauză de HTA: feocromocitom, stenoza arterei renale, IRA, HIC.Tratament:


– Sulfat de Mg 2-4 g IV, apoi 8-10 g/24 h– Hidralazină 10-20 mg IV lent, apoi 100-200 μg/min IV SE– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE– tratamentul convulsiilor: Clonazepam 2 mg IV, apoi 0,25-0,5 mg/h IV SE

► monitorizarea TA, pulsului şi ECG

6. HTA în disecţia de aortă : Disecţia de aortă reprezintă un clivaj longitudinal al tunicii medii aortice cu decolarea intimei de pe adventice şi permiterea unei coloane de sânge să pătrundă prin orificiul creat.Tablou clinic: dureri toracice intense cu caracter “sfâşietor”, agitaţie, anxietate, cianoză periferică, transpiraţii profuze, greaţă, vărsături, asimetria tensiunii arteriale şi a pulsului periferic.Diagnostic diferenţial: IMA, pneumonie acută, nevralgie intercostală.Tratament:


– Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE– Nitroglicerină 10-120 μg/min IV SE– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE SAU Metoprolol 5-15 mg IV– Nicarpidină 1 mg/min IV 10 min., apoi 5-10 mg/h IV SE– Morfină 2-10 mg IV lent

► monitorizarea TA, pulsului şi ECG

7. HTA în insuficienţa renală HTA este o complicaţie în evoluţia insuficienţei renale cronice şi este datorată retenţiei de Na+.Tratament:


– Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE– Nicarpidină 2-4 mg IV, apoi 2-6 mg/h IV SE– Furosemid 20-60 mg IV– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE


8. HTA în feocromocitom Feocromocitomul este o tumoră secretantă de catecolamine, situată în medulosuprarenală şi/sau în afara ei.

168


Tratament:► O2 terapie pe mască sau sondă nazală► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic► medicaţie:

– Fentolamina 1-5 mg IV rapid– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, repetat la 10 min (max. 100 mg)


169

17 Cap.11 Urgente Cardiologice

Documents

Transcript of 17 Cap.11 Urgente Cardiologice