Ultrasonografia rinichilorI. Infectii renaleII. Formatiuni tumoraleIII. Nefropatii medicaleIV. Insuficienta renalaDr. Romeo ChiraClinica Medicala ICluj-Napoca

I. Infectii renale

1. Infectii renale acute1. Pielonefrita acut difuz :- frecvent aspectul ecografic este normal. Uneori pot apare:- creterea dimensiunilor renale- hipoecogenitatea parenchimatoasa difuz sau focal- scderea diferenierii cortico-medulare prin reducerea ecourilor corticale.

2. Pielonefrita acut focal :- apariia n parenchim a unei sau mai multor zone focale parenchimatoase, care sunt:- ru delimitate- hipoecogene fa de cortex sau aproape transsonice i - tumefierea local a parenchimului renal- n evoluie, leziunile pot retroceda sau abcedeaz.

PNA

PNA

PNA

PNA focala

PNA focala in evolutie

1. Infectii renale acute3. Pielonefrita emfizematoas - apare mai ales la diabetici i este produs de germeni anaerobi (E. coli, Proteus), fiind caracterizat prin prezena de gaz n cile urinare superioare.

Ecografic:- zone ecogene n sinus, nsoite de- con de umbr i reverberaie i- mobile, dispuse n zone antideclive.

PN emfizematoas

4. Abcesul renal -vizibil cand diametrul su > 2 cm. Aspectul ecografic variaz n funcie de momentul evolutiv:a) la instalare - tumefiere renal focal, fr modificri structurale.b) colecie proaspt instalat- zon hipoecogen, aproape transsonic, intraparenchimatoas- limite neregulate- perete gros, slab individualizat- eventuale ecouri intense la interior, reprezentnd debriuri necrotice sau bule de gaz.c) colecie mai veche - aspect similar cu al chistelor dar:- amplificare acustic redus- ecouri fine dispersate n lumen sau sediment decliv sau- cloazonri cu septe groase, neregulate.d) Dup tratament se constat:- reducerea dimensiunilor- ecostructura heterogen, frecvent ecogen- n final, cicatrice ecogen, retractil n parenchim.1. Infectii renale acute

Abces renal

Abces renal

5. Abcesul perirenal - se localizeaz mai frecvent n spaiul perirenal posterior i - zone fuziforme, neomogene, cu structura predominant hipoecogen, localizat posterior de rinichi.- se pot evidenia septe groase i cloazonri.- un semn precoce - este pierderea mobilitii rinichiului fa de psoas.1. Infectii renale acute

Abcesul perirenal

2. Infectii renale cronice1. Pielonefrita cronic :- asimetrie renal- scderea dimensiunilor- subierea focal a parenchimului datorat unor- incizuri ecogene n parenchim:- contur boselat- pierderea localizat a diferenierii cortico-medulare i parenchimo-sinusale- mici calcificri intraparenchimatoase- dilatri pielocaliciale de diferite grade- noduli de regenerare cortical care genereaz imagini pseudotumorale.

Pielonefrita cronic

2. Pielonefrita xantogranulomatoas rar, asociat cu obstrucie litiazic sever. Ecografic se constat:- volum renal mult crescut- tumefiere renal hipoecogen global sau focal- imagini nodulare intraparenchimatoase, hipoecogene- ecouri sinusale inaparente datorit calculilor.2. Infectii renale cronice

Pielonefrita xantogranulomatoas

3. Tuberculoza renal - aspecte variate, n funcie de momentul evolutiv:a) la debut - aspect normalb) perioada de stare:- dilatri localizate caliciale sau/i bazinetale- imagini transsonice intraparenchimatoase (cavern)- asocierea de calcificri intraparenchimatoase- leziuni concomitente ureterale, vezicale, scrotale.c) stadiu tardiv:- aspect pseudotumoral ecogen - tuberculom- afectarea difuz - rinichi heterogen- calcificrile corticale grosolane (diagnostic pozitiv)- rinichiul mic, mastic - aspect heterogen sau nu poate fi evaluat datorit conurilor de umbr generate de calcificri.2. Infectii renale cronice

Tuberculoza

Ultrasonografia formatiunilor tumorale renale

SEMIOLOGIE ECOGRAFIC GENERALModificari ecografice- dimensiuni - asimetrie renal, cretere focal sau generalizat a volumului renal- forma - bombarea conturului renal, creterea volumului cu deformarea unui pol renal, amprentarea sinusului- contur - boselur renal marcat sau contur renal anfractuos, uneori flu delimitat- structura - tumorile apar de regul ca noduli parenchimatoi hipo-, izo- sau hiperecogeni n parenchimul renal.

SEMIOLOGIE ECOGRAFIC GENERALTumorile cu diametrul < 3 cm. sunt omogene. Delimitarea - net sau imprecis.Uneori ntregul rinichi este distrus fiind nlocuit de tumor.Natura histologic a unei tumori nu poate fi afirmat pe baza aspectului ecografic.Malignitatea este afirmata prin:- evidenierea metastazelor i/sau - invadarea organelor vecine, a vaselor i a limfonodulilor.

SEMIOLOGIE ECOGRAFIC GENERALAcurateea n diagnosticul tumorilor renale este de 96 - 98 %.

Ecografia permite depistarea unor tumori renale de dimensiuni mici (1 - 2 cm.) care sunt inaparente urografic i, uneori, chiar angiografic.

Puncia biopsie ecoghidat ajut la stabilirea diagnosticului final.

MODIFICRI FUNDAMENTALE INTRATUMORALESurvin, de regul, la tumorile cu diametrul mai mare de 3 cm.1. Hemoragia :- hematoame subcapsulare- zone anecogene sau hipoecogene centrotumorale.2. Necroza tumori > 6 cm :- zona hipoecogen (transsonic) intratumoral cu- pereii de grosime regulat- contur neregulat, pe alocuri flu, al pereilor- uneori debriuri ecogene sau sediment cu nivel lichid-lichid orizontal;- n tumorile foarte mari - multiple caviti necrotice- aspectul este de chist renal atipic - impune puncia.

MODIFICRI FUNDAMENTALE INTRATUMORALE3. Infectarea este sugerat de semnele clinice- aspectul ecografic tumor necrozat neinfectat = infectat.

4. Calcificrile :- zon ecogen arcuat periferic sau focare ecogene intratumorale de dimensiuni variate.- con de umbr posterior.- existena calcificrilor intratumorale (focale) ar conferi o mai mare specificitate diagnosticului de malignitate.

CLASIFICAREA TUMORILOR RENALEBENIGNE1. Angiomiolipom2. Oncocitom3. Rare -adenom, leiomiom, teratom, lipom, hemangiomMALIGNE1. Carcinom cu celule renale2. Carcinom cu celule tranzitionale3. Carcinom cu celule scuamoase4. Limfom5. Metastaze6. Sarcoame - leiomiosarcoam, hemangiopericitom, liposarcom7. Tumori juxtaglomerulare8. Tumora Wilms

1. AngiomiolipomulCaracteristici- proporii variabile de esut adipos, fibre musculare i vase. - mai frecvent la femei i la pacienii ntre 40 - 60 ani.- multiple - n scleroza tuberoas.Ecografic :- forma rotund sau ovalar- dimensiuni variabile - se depisteaz angiomiolipome mici, incipiente.- limita net- structura omogen i, n mod caracteristic, hiperecogen- fr umbr acustic- in tumorile mari pot exista plaje de hemoragie/necroz - structura mixt.Ecografia este util pentru urmrirea neinvaziv a tumorilor mici.

1. Angiomiolipomul

1. Angiomiolipomul

2. OncocitomulCaracteristici:- o variant de adenom renal cu celule granulare (eozinofile).- apare mai frecvent la brbai n decada a 6-a.Ecografic - necaracteristic, dar exista totui unele particulariti:- tumor solitar- bine delimitat de parenchimul renal pe care nu l invadeaz- localizare n cortical- structura omogen, izo- sau uor hiperecogen- fr zone de hemoragie, necroz, calcificri- zona ecogen centrotumoral fr con de umbr i cu aspect stelat care corespunde unei cicatrici fibroase endotumorale.

2. Oncocitomul

Tumori maligne

1. Carcinomul cu celule renaleCaracteristici:- 3% din tu. maligne in general si 86% din cele renale- barbati:femei = 2:1, varsta 50-70 ani- risc crescut- boala von Hippel- Lindau = 24 - 45% (57% B)- scleroza tuberoasa- boala chistica renala dobandita(IRC, dializa)- varianta familiala

Ecografic - semnele generale de tumor renal, la care se adaug:- contur frecvent slab delimitat- infiltrarea grsimii perirenale, care dobndete aceeai ecogenitate cu a tumorii- ntreruperea capsulei renale, invadarea organelor vecine, metastaze, adenopatie- ecostructura variat, predominant ns izoecogen(86%) sau hipoecogen (10%)- amprentarea i infiltrarea sinusului, cu HN- tumorile mari pot duce la dispariia parenchimului renal.1. Carcinomul cu celule renale

1. Carcinomul cu celule renale

1. Carcinomul cu celule renale

CCR + TVR

CCR + TVCI

Metastaze descendente

1. Carcinomul cu celule renaleTipuri clinico-ecografice particulare de adenocarcinom

a) Chistadenocarcinomul i varianta sa papilar:- aspect general de chist dar- perete gros, neregulat- coninut lichidian impur, incomplet transsonic- amplificarea acustic moderat- vegetaii murale sau plaje solide n interiorul chistului, care se pot detecta ecografic dac au diametrul mai mare de 5 mm.!!!Puncia ecoghidat cu chistografie, precum i analiza citologic i biochimic a lichidului extras.

1. Carcinomul cu celule renaleb) Carcinomele pediculate ies mult din conturul renal, de care sunt legate printr-un pedicul: - ecografic se pot observa separat: ficatul (sau splina), rinichiul i tumora. - daca nu se reusete evidenierea pediculului, diagnosticul diferenial fa de o tumor primitiv retroperitoneal extrarenal este extrem de dificil.

c) Carcinomele bilaterale reprezint cca. 5 % din adenocarcinome. - se asociaza mai frecvent cu scleroza tuberoas i sindromul Von Hippel - Lindau.

CCR bilateral

Stadializare (Robson):I - TU continuta in capsula renalaII - TU invadeaza grasimea perirenalaIII - TU cu adenomegalie regionala sau invazie venoasaIV - TU cu invazie a organelor inconjuratoare sau metastaze la distanta

Depistarea ecografic a unei tumori renale face obligatorie examinarea atent a rinichiului colateral.

2. Carcinomul cu celule tranzitionale (uroteliomul )Caracteristici:- 7% din Tu renale- femei:barbati = 4:1, varsta 65 ani- se dezvolt din epiteliul aparatului pielocalicial i se extinde pe ci naturale (ureter, vezic) fiind frecvent multifocal. - UIV, cistopielografia- risc crescut:- nefrita balcanica- reflux vezico-ureteral- CCT vezical recidivant- TU vezicale cu grad inalt de malignitate- carcinom ureteral in situ postcistectomie- abuz de analgezice- mari fumatori- ciclofosfamida, carcinogeni.

2. Carcinomul cu celule tranzitionale (uroteliomul )Ecografic:- mas parenchimatoas solid n sinus (tumori mici, neobstructive)- hidronefroza- mas parenchimatoas n aparatul pielocalicial dilatat, nconjurat de urin, cu excepia bazei de implantare- contur neregulat cu aspect de vegetaie- structura izo- sau hipoecogen- incompresibil, nu se modific cu poziia bolnavului sau n timp.- muleaz aparatul pielocalicial- invadarea parenchimului renal este semn de prognostic grav- caracter multifocal (ureter, vezic).

2. Uroteliomul

3. Carcinomul cu celule scuamoaseCaracteristici:- derivat din uroteliu- reprezinta 6-15% din tumorile pelvisului renal- risc crescut- infectii cronice- iritatii mecanice - litiaza- leucoplakia- tumori solide, plate, infiltrative-ulcerative, rar protruzive- metastaze de obicei prezente in momentul diagnosticului

Ecografic:- rinichi in ansamblu marit, cu pastrarea formei - structura normala distrusa- litiaza prezenta in proportie de 47-58%- frecvent extinsa perirenal, metastaze la distanta3. Carcinomul cu celule scuamoase

4. Limfoamele si infiltrarea leucemica renalaCaracteristici:- LNH > LH- afectarea bilaterala > unilaterala- cand este evidenta afectarea renala, boala este, de obicei, diseminata sistemic.

Ecografic:- nefromegalie global- nefromegalie cu pierderea diferenierii parenchim-sinus- hipertrofie parenchimatoas hipoecogen, cu tergerea contururilor renale i dispariia medularei- multipli noduli intraparenchimatoi hipoecogeni, aproape transsonici (confuzie cu BPRA), fr perete propriu, imprecis delimitai fa de restul parenchimului i cu amplificare acustic modest- infiltrare hipoecogen perisinusal, pericalicial (mimeaz HN)- asocierea de adenopatie retroperitoneal, splenomegalie, etc.4. Limfoamele si infiltrarea leucemica renala

4. Limfoame

4. Limfoame

5. Metastazele renaleLocalizarea primara1. Pulmonar2. Mamar3. Renal contralateral4. Altele - melanom, colon, stomac, col uterin, ovar, pancreas, prostataEcografic:- masa solitare (colon)- mase multiple (melanom, pulmonar)- infiltratie difuza cu marirea organului, stergerea texturii

6. Sarcoamele renaleCaracteristici:- sunt rare - 1% du TU renale- au originea mai frecvent pe suprafaa capsular a organului.- tipuri obisnuite - leiomiosarcom - 58%- hemangiopericitom - 20%- liposarcom - 20%Ecografic - indiferent de structura histologic, au un aspect necaracteristic, care poate mima orice alt tumora renala sau retroperitoneal.

7. Nefroblastomul (tumora Wilms)Caracteristici:- apare la copii

Ecografic:- forma rotunjit, bine delimitat, frecvent ncapsulat- structura hipoecogen- foarte frecvent i aproape caracteristic apar zone hipoecogene de necroz => aspect pseudochistic- fr adenopatie i rar cu extensie vascular- comprim vasele i organele vecine dar nu le invadeaz- bilaterale n 5 % din cazuri.

7. Nefroblastomul

7. Nefroblastomul

APORTUL ECOGRAFIEI N STADIALIZAREA TU MALIGNE1. Extensia direct (invadarea)a) Invadarea capsulei i a grsimii perirenale b) Invadarea organelor vecine (ficat, splina, psoas, etc.) 2. Extensia limfatic (adenopatia) 3. Extensia venoas4. Metastazele tumorilor renale- ficat, rinichi contralateral, suprarenale, peritoneu

Pseudotumori

NEFROPATII MEDICALE (GLOMERULARE I INTERSTIIALE)

Aspectul ecografic - nespecific. Cel mai frecvent se constat:- aspect renal normal sau - creterea ecogenitii parenchimului cu piramide bine vizibile (aparent mrite).a) glomerulonefrita acut poststreptococic :- rinichi cu dimensiuni crescute - corticala ingroat- ecogenitate cortical crescut care revine la normal odat cu vindecarea - uneori aspect de mase renale solide multiple, dispar la vindecare.b) nefrita interstiiala acut- rinichi cu talie uor mrit- corticala ecogen n contrast cu medulara, bine vizibil.1. NEFROPATII MEDICALE ACUTE

GNA

NTIA

a) glomerulonefrita cronic - rinichi simetrici, cu talie redus, contur neted, parenchim subiat i corticala ecogen, deseori cu pierderea diferenierii cortico-medulare i parenchim-sinus.b) amiloidoza renal - rinichi mari bilateral cu ecostructura normal sau ecogenitate parenchimatoas global crescutc) nefrita lupic - rinichi mari cu pierderea diferenierii parenchim-sinus.2. NEFROPATII MEDICALE CRONICE

GNC

INSUFICIENA RENALA

LOCUL I ROLUL ECOGRAFIEIEcografia este primul examen morfologic diagnostic care trebuie indicat la un pacient anuric.Examenul sonografic trebuie s stabileasc :- numrul rinichilor- simetria rinichilor- fondul insuficienei renale (acut/cronic)- natura insuficienei renale (prerenal/renal/postrenal)

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A NATURII IRA1. IRA prerenal- dac originea este hemodinamic (oc, hipovolemie, etc.) rinichii au aspect strict normal- n caz de patologie vascular renal:- anevrismul disecant al aortei abdominale se caracterizeaz prin decolarea intimei aprnd ca fald ecogen in lumenul aortei- ocluzia arteriala i tromboza venoas renal

2. IRA renal:- aspect ecografic normal sau modificri bilaterale:- creterea dimensiunilor renale- corticala cu ecogenitate crescut - piramide renale bine vizibile, aparent mai mariAspectul este necaracteristic- nefropatia tubulointerstiiala acut - glomerulonefrite acute, nefropatii intersitiale, toxice, etc. Aspecte particulare - necroza corticala acute - necroza papilara acuteELEMENTE DE DIAGNOSTIC A NATURII IRA

GNANTIA

3. IRA postrenal obstructiv: - hidronefroza bilaterale cu hidroureter (i eventuale modificri vezicale) sau a HN pe rinichi unic

3. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A IRC Aspectul ecografic al rinichilor n caz de IRC depinde de- afeciunea de baz- posibilitatea intricrii elementelor etiologice (tumor, infecie, BPR, nefropatii medicale, asociate cu obstrucie, malformaii, leziuni vasculare, etc.).

Diagnosticul prezumptiv ecografic al etiologiei IRC se stabilete prin analiza dimensiunilor i ecostructurii renale.

1. Rinichi mici:a) Contur regulat i ecostructura normal - rinichi mici congenitali sau patologie vascular.b) Contur regulat i ecostructura modificat: cortex ecogen, pierderea diferentierii parenchim-sinus - nefropatie medical cronic.c) Contur neregulat, boselat i ecostructura modificat - pielonefrita cronic n stadiul final sau infarct renal masiv n stadiul final. !!! dimensiunile renale devin greu de apreciat - polii renali sunt greu de difereniat de adipozitatea retroperitoneal .3. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A IRC

Reflux vezicoureteral - tardiv

GNRP - IRC

PNC - IRC

3. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A IRC2. Rinichi mari sau cu dimensiuni normale:a) Contur regulat, ecostructura pstrat - nefropatie interstiial, infiltrare limfomatoas, amiloidoza.b) Contur regulat cu pierderea diferenierii parenchim-sinus prin creterea ecogenitii corticalei - glomerulonefrita cronic (de regul membrano-proliferativ), sindrom Kimmelstiehl-Wilson, amiloidoza, nefropatie lupic, etc.c) Contur boselat, neregulat, cu modificri paren-chimatoase variate -limfome/leucemie, tumori, BPR, etc.d) Dilatri pielocaliciale marcate bilateral - IRC obstructiv, postrenal.

IRC

PACIENII HEMODIALIZAI CRONICAspectul rinichilor poate fi:- normal- rinichi mic, pierderea diferenierii parenchim-sinus- rinichi imposibil de evideniat ecografic sau alte aspecte n funcie de suferina primar. n evoluie :- reducerea treptat a taliei renale, cu tergerea pn la dispariie a ecostructurii normale- apariia de chiste (boala polichistic dobndit) > 3 ani de dializ- apariia de tumori.Ecografia este practic singura metod morfologic de explorare larg accesibil