ROMÂNIA Nr. _________________________JUDEŢUL ______CONSILIUL LOCAL _________________SERVICIUL PROTECŢIE SOCIALĂ

CERERE PENTRU ACORDAREA ALOCAŢIEI PENTRUCOPILUL NOU-NĂSCUT

Domnule Primar,Subsemnata, __________________________________, născută la data de______/_____/_________, cu domiciliul în ____________________________________,str.________________________________, nr.______, ap.____, telefon_____________,cu B.I./C.I./C.I.P./ Seria_____, Nr. ____________, eliberat de _____________________la data de_____/ ____/_______,Vă rog să aprobaţi acordarea alocaţiei pentru copilul nou-născut, în conformitatecu prevederile Legii nr. 416/2001, cu modificările şi completările ulterioare, pentru nou-născutul/a

_______________________________________________________, născut/ă la data de_____/_____/___________, cu certificat de naştere Seria______, Nr.________________,eliberat de Primăria _______________________, la data de ______/______/_________ .

Codul numeric al mamei:

Codul numeric al copilului nou-născut:

Declar pe proprie răspundere că:1. Nou-născutul pentru care solicit acordarea alocaţiei este (primul, al doilea, al treilea, al patrulea) ____________________ născut viu.2. Nu am mai solicitat şi nu am beneficiat de alocaţia pentru copilul nou-născut mai sus menţionat.

Subsemnata, ________________________________________, declar cele de mai sus, cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii.

Data

______/______/_________

Semnătura

_____________________

Viza insp. sp.

ROMÁNIA Ikt. szám: __________________ MEGYE_________________ HELYI TANÁCSA

(a település neve)SZOCIÁLIS VÉDELMI HIVATAL

KÉRELEMÚJSZÜLÖTTNEK JÁRÓ JUTTATÁSRA

Polgármester Úr!

Alulírott, __________________________________, születésének ideje: _________/________/___ lakhelye: ____________________________________, utca______________________________, szám: ______, lakrész: ____, telefon: _____________, személyi igazolvány száma: ____________, kiállító hatóság: _____________________, kiállítás kelte:________/_______/___.A 2001/416. sz. Törvény, az utólagos módosításokkal és kiegészítésekkel, alapján kérem a juttatás megítélését újszülött gyermeknek.

Neve:_______________________________________________________, születés időpontja:________/________/______, születési anyakönyvi kivonatánakszáma_____/_________________, kiállító Polgármesteri Hivatal: _______________________, kiállítás kelte: ________/_______/___.

Az anya személyi száma (CNP):__________________________________Az újszülött személyi száma (CNP): __________________________________Saját felelősségemre nyilatkozom: __________________________________1. Az újszülött, akinek kérem a juttatást (első, második , harmadik, negyedik) _____________ élve született gyermekem.2. Mindeddig nem kérelmeztem, és nem részesültem juttatásban a fent említett újszülöttgyermekem számára.

Alulírott, ________________________________________, a fenti értelemben nyilatkoztam a Büntetőtörvénykönyv 292. cikkének a hamis nyilatkozattételre vonatkozó rendelkezéseinek ismeretében

Dátum

______/_____/_____

Aláírás,

_____________________

Ellenjegyezte (szakfelügyelő)