CĂTRE PRIMĂRIA ______________________(localitatea)

CERERE PENTRU ACORDARE LOCUINŢĂ

Subsemnatul(a)_____________________________________________________________

Funcţia____________________________________________________________________

Unitatea___________________________________________________________________

Total persoane______________________________________________________________

Componenţa familiei (exclusiv solicitantul conform art.17 din Legea 114/1996, cu modificările şi

completările ulterioare)

- soţ(soţie) ______________________________________________________________

- copii total ________ din care fete ______ băieţi_______

- părinţi domiciliaţi în _________ conform B.I. sau C.I ______________________________

Venit mediu lunar pe membru de familie __________________________________________

Locuinţa actuală:

- strada ____________________________ nr. _______ bl. _________ ap. _________

- nr. camere ______ suprafaţa(mp) _______ bucătărie(mp.) _______ baie(mp) _______

- stare tehnică - foarte bună |__| / bună |__| / slabă |__|

Starea sănătăţii soţilor sau a unui membru din familie:______________________________________________________________________________

Certificat medical nr.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATA ÎNTOCMIRII SEMNĂTURA ______________________________ ___________________

TELEFON DE CONTACT _________________

_________________ POLGÁRMESTERI HIVATALÁHOZ(település neve)

LAKÁSIGÉNYLÉSI KÉRELEM

Alulírott_____________________________________________________________

Beosztása:____________________________________________________________________

Munkahelye:___________________________________________________________________

A családba tartozó személyek száma: _______________________________________________

A család összetétele (a kérelmezőn kívül - az 1996/114. sz. Törvény, az utólagos módosításokkal

és kiegészítésekkel, 17. cikke alapján)

- férj (feleség): _____________________________________________________________

- gyermekek száma összesen:________ akikből lány: ______ fiú: _______

- a szülők állandó lakhelye: helység____________, a _______ ________________ számú

személyi igazolvány szerint.

A család egy főre jutó havi jövedelme __________________________________________

Jelenlegi lakhelye:

- utca: __________________________, szám: ________, tömbház: ______,

lakrész:__________

- szobák száma:___________, területe: _______m2, konyha területe: ________m2,

fürdőszoba területe: ________m2

- műszaki állapot – nagyon jó |__| / jó |__| / rossz |__|

A házastársak vagy a családtagok egészségi állapota:

______________________________________________________________________________

Az orvosi bizonylat száma

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

A KITÖLTÉS DÁTUMA ALÁÍRÁS

_________________ _________________

TELEFONSZÁM: ________________