Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

PIELONEFRITA ACUT LA COPIL

Codul bolii (CIM-10): N.10

Pielonefrita acut (PNA) primul episod al procesului infecios-inflamator tubulo-interstiial al rinichiului, cu afectarea preponderent a sistemului pielo-caliceal, cu evoluie ciclic pn la restabilirea complet a funciilor renale i remisie clinico-paraclinic.

Noiuni importante

Clasificarea

Profilaxia

Factorii de risc

Screening-ul

Manifestrile clinice

Infecia tractului urinar (ITU) colonizarea cu germeni microbieni a tractului urinar la orice nivel, de la meatul uretral pn la cortexul renal fr

specificarea localizrii, urmat de eliminare de germeni prin urin.

Pielonefrita primar procesul infecios-inflamator nespecific al interstiiului renal i sistemului pielo-caliceal, la care, n condiii moderne, nu se

depisteaz cauzele ce favorizeaz dezvoltarea acestuia.

Pielonefrita secundar procesul infecios-inflamator nespecific al interstiiului i sistemului pielo-caliceal al rinichiului, dezvoltat pe fondalul unor

anomalii, dereglri funcionale sau organice ale sistemului urinar, dereglrilor metabolice sau displaziei esutului renal.

Bacteriurie semnificativ prezena nu mai puin de 105/ml de tulpini bacteriene n urina colectat la miciune spontan din mijlocul jetului sau

103/ml i mai mult n urina colectat prin cateter, i orice cantitate de tulpini bacteriene n urina obinut prin puncie suprapubian a vezicii urinare.

Bacteriurie simptomatic bacteriurie semnificativ n combinaie cu semne clinice de ITU.

Bacteriurie asimptomatic bacteriurie semnificativ izolat, neavnd manifestri clinice, ce decurge latent i este depistat ocazional n cazul

dispensarizrii copiilor.

Prezena factorilor de risc: PNA primar sau secundar.

Calea de infectare: ascendent; hematogen; limfogen; direct.

Substratul morfologic:

seroas (necomplicat);

purulent (abcese corticale = PNA apostematoas; abces cortico-medular = abces renal; carbuncul renal; abces perinefric; flegmon perinefric =

paranefrit);

necrotic (papilita necrotic; PNA emfizematoas; PNA xantogranulomatoas).

Gravitatea PNA: uoar; medie; grav.

Caracterul agentului infecios: bacterian (gram-negativ, gram-pozitiv, anaerob); fungic; viral; clamidian i micoplasmatic.

Circumstanele contactrii infeciei: comunitar sau nosocomial.

Evidenierea pacienilor din grupurile de risc.

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice.

Managementul eficient al maladiilor i strilor cu risc sporit al dezvoltrii ITU.

Cure de tratament fitoterapeutic i dezagregant pacienilor din grupurile de risc.

Factor ereditar

Factorii prenatali

Nefropatia gravidelor, eminena de avort.

Infeciile intercurente acute (virale, bacteriene).

ITU cronice n acutizare, acutizarea maladiilor cronice.

Lucrul n condiii nocive n timpul sarcinii.

Deprinderile duntoare (fumatul, alcoolul, drogurile).

Folosirea medicamentelor n timpul sarcinii.

Factorii de risc n perioada postnatal

Asfixia la natere, afeciunea perinatal a SNC, hipotrofia, infecia intrauterin.

Prematuritatea, infeciile n perioada de nou-nscut.

Maladiile infecioase, infeciile intercurente acute, hipotrofia la vrsta fraged.

Diatezele exudative, alimentaia artificial, dismicrobismul intestinal.

Factorii de risc la copii mai mari:

Sexul feminin.

Maladiile infecioase.

Focarele cronice de infecie, infeciile

intercurente acute.

Anomaliile sistemului urinar, urolitiaza.

Disfunciile vezicii urinare, enurezisul.

Vulvovaginita, balanopostita.

Dismicrobismul intestinal, constipaiile.

Examenul USG al gravidelor (permite depistarea malformaiilor sistemului reno-urinar n perioada prenatal).Examenul USG al sistemului urinar la copiii cu suspecie la malformaii congenitale ale sistemului reno-urinar n primele zile dup natere, la 1 lun i repetat la 1 an.Analiza general a urinei conform Standardelor de supraveghere a copiilor.Examenul USG al sistemului urinar la copiii cu factori de risc pentru dezvoltarea PNA.

staionare n greutate

disurie

vom

diaree

accese febrile

febr prelungit

semne de deshidratare acut

somnolen

convulsii

Acuzele prinilor copilului cu PNA

n perioada nou-nscutului

Acuzele prinilor copilului cu PNA

n vrsta de 1-3 ani

stare febril prelungit

absena creterii n greutate

sindrom de deshidratare acut

sindrom neurologic

stare de intoxicaie

polakiurie (miciuni dese,

n cantitate redus)

disurie (manifestate prin agitaie,

plns n cursul miciunii)

retenie de urin

aspect tulbure al urinei

temperatur normal sau febr

frisoane

agitaie

dureri lombare spontane/provocate, unilaterale/bilaterale

dureri n hipogastriu/la nivelul unghiului costovertebral

polakiurie

disurie

piurii nsoite de dureri retro-i suprapubiene

tenesme vezicale

aspect tulbure al urinei

caracter imperios al miciunilor

Acuzele prinilor copilului cu PNA

n vrsta de 4-18 ani

Examenul obiectiv general

Paloare i edemaiere a feei,

tegumente uscate, HTA.

Formele de evoluie a PN

Debut acut brutal.

Apariia treptat a semnelor maladiei.

Evoluie oligosimptomatic.

Examenul paraclinic

Analiza general a urinei.

Analiza general a sngelui.

Examenul USG al sistemului urinar.

Acuzele

La necesitate:

Proba Niciporenco.

Analiza biochimic a sngelui (marcherii afectrii funciei

renale: creatinina, ureea, proteina total, fibrinogenul).

Urocultura.

Examenul obiectiv local

Rinichi palpabili.

La palpaie:

dureri lombare la nivelul

unghiului costovertebral;

dureri retro- i suprapubiene;

dureri n hipogastru.

Tratamentul

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1286 din 20.12.1012 cu privire la aprobarea

Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Pielonefrita acut la copil

Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social

cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional (PCN - 115)

Elaborat: octombrie 2012

Pielonefrita acut la copil

Msuri curative generale la domiciliu:

Regimul general la pat, semipat, general.

Respectare a regimului urinri regulate.

Msuri igienice generale zilnice.

Gimnastic curativ n caz de hipodinamie.

Tratamentul de atac

n formele grave de PNA se asociaz antibiotice generale cu chimioterapeutice urinare;

Preparatul antimicrobian de elecie este ales n funcie de sensibilitatea teoretic a germenului cauzal, nainte de antibioticogram;

E.Coli este sensibil la Colistin, Kanamicin, Nitrofurantoin, Negram, Co-trimoxazol.

Klebsiella este sensibil la Colimicin, Negram, Nitrofurantoin, Ciprofloxacin, Norfloxacin.

Bacilul Piogenic este sensibil la Carbenicilin, Gentamicin, cefalosporine gen. III.

Stafilococul este sensibil la Oxacilin, cefalosporine, Gentamicin;

Enterococul este sensibl la Gentemicin, cefalosporine, Eritromicin.

Tratamentul de consolidare (ntreinerea i profilaxia recidivelor)

Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice, care modific cel mai puin flora intestinal i la care rezistena germenilor se instaleaz

greu;

Se practic monoterapie sau terapie combinat, cte 10-14 zile prin rotaie;

Chimioterapicele urinare cele mai utilizate sunt: Co-trimoxazol, Nitrofurantoin, Acid nalidixic, utilizate alternativ n doze minime active ( -

din doza de atac).

Durata de administrare a chimioterapicelor:

3-6 luni n ITU recidivante neobstructive sau puseu de PNA;

Controlul se face prin examene de urin i uroculturi efectuate trimestrial.

Not: Tratamentul de atac dureaz 14-21 zile n primul puseu de PNA.

Tratamentul conservativ complex n perioada de debut

Referirea la specialist

Criteriile de spitalizare

Supravegherea

limitarea produselor cu surplus de proteine, substane extractive;

proteine pn la 105 g/kg, sare pn la 2-3 g/24 ore;

se recomand lichid > 50% din norm, sub form de compot,

ceai neconcentrat, suc;

limitarea produselor cu surplus de Na

Formele severe ale PNA.

PNA la copiii primelor luni de via (febr, vom, agitaie, semne de deshidratare acut).

PNA asociat cu alte maladii concomitente n acutizare.

Regimul de supraveghere

Prima lun 1 dat la 2 sptmni;

apoi 1 dat n lun, timp de 3 luni;

apoi 1 dat la 3 luni, n urmtoarele 6 luni.

Analiza general a urinei 1 dat n sptmn, pn la normalizare, apoi 1 dat n lun, timp de 3 luni.

Analiza general a sngelui 1 dat n 10 zile, pn la normalizarea indicilor.

Examenul USG al sistemului urinar 1 dat la 6 luni, n caz de PNA pe fon de anomalii congenitale.

6-12 luni sau pn la momentul rezolvrii chirurgicale n: RVR, PN obstructive.

Abrevierile folosite n document:

ITU Infecia tractului urinar

HTA Hipertensiuena arterial

PNA Pielonefrita acut

PN Pielonefrita

RVR Refluxul vezico-renal

SNC Sistemul nervos central

USG - Ultrasonografia

ANTIBACTERIENE

Antibiotice:

Cefalosporine generaia I-IV:

Cefazolin 50-100 mg/kg, n 3 prize, per os;

Cefalexin 25-50 mg/kg, n 3 prize, per os;

Cefuroximul 50-100 mg/kg/24 ore, i.m.;

Cefotaxim 70-100 mg/kg, n 2 prize, i.m.;

Cefepim 50 mg/kg/24 ore, i.v., n 2 prize, pn la scderea febrei i

pn la sterilizarea urinei, n mediu 7 zile.

Not: La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n

funcie de antibiogram.

Peniciline semisintetice + acid clavulonic 2,5-5 ml, n 2 prize, per os, 7 zile;

Chimioterapice:

Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin pn la vrsta de 5 ani 0,2 n 24 ore,

dup 5 ani 0,2-0,4 n 24 ore, per os, 10-14 zile;

Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic copii de 2-12 ani 0,25 x 3 ori pe zi;

copii de la 12 ani 0,5 de 3 ori pe zi, per os, 7 -10 zile.

Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol 7,5 mg/kg/24 ore, per os, 7 zile.

Derivaii nitrofuranului: Furazidin sau Nitrofurantoin: 5-8 mg/kg/24 ore, n

3-4 prize, per os, 10-14 zile.

ANTIPIRETICE

Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg,

fiecare 6 ore, 2-3 zile.

ANTIOXIDANTE

Tocoferol acetat 0,1 o dat pe zi, per os,10 zile.

ANTIHISTAMINICE:

Difenhidramin 5 mg/kg/ 24 ore, per os sau i.m. sau

Cloropiramin 0,025 o dat pe zi, per os sau Sol.

Cloropiramina 2% - 1 ml, o dat pe zi, i.m. sau

Clemastin 1mg de 2 ori pe zi, per os sau

Clemastin 2 mg - 2,0 ml, o dat pe zi, i.m. 3-5 zile.

Tratamentul conservativ n perioada de remisie

Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin pn la vrsta de 5 ani 0,2 n 24 ore, dup 5 ani 0,2-0,4 n 24 ore, per os, 10-14 zile,

Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic copii de 2-12 ani 0,25 x 3 ori pe zi; copii de la 12 ani 0,5 de 3 ori pe zi, per os, 7 -10 zile.

Derivaii nitrofuranului: Furazidin sau Nitrofurantoin: 5-8 mg/kg/24 ore, n 3-4 prize, per os, 10-14 zile.

CHIMIOTERAPICE

VITAMINOTERAPIE

FIZIOTERAPIE

(Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile.

(conform indicaiilor medicului fizioterapeut).

Criteriile de eficacitate a terapiei antibacteriene

Ameliorarea clinic n primele 24-48 ore de la iniierea tratamentului.

Eradicarea microflorei (la alegerea corect a tratamentului urina devine steril timp de 24-48 ore).

Diminuarea sau dispariia leucocituriei la a 23 zi de la iniierea terapiei antibacteriene.

Not: n lipsa ameliorrii clinice n primele 48 ore de tratament se recomand:

examenul USG al sistemului urinar pentru a exclude obstrucia i complicaiile PNA;

urocultura repetat;

schimbarea preparatului antibacterial.

La pacieni cu anomalii de dezvoltare ale tractului urinar, instalarea remisiei complete dup 2 sptmni de tratament poate lipsi.

Decizia de continuare a terapiei antibacteriene se face dup efectuarea uroculturii repetate i aprecierea sensibilitii la antibiotice,

microscopia sedimentului urinar.

Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar:

VITAMINOTERAPIE

Retinol

Tiamin

Riboflavin

Piridoxin

Cianocobalamin 10 zile.

FITOTERAPIE

Volumul cercetrilor

Suntoare, mueel, muguri de pin, muguri de plop .a.

Necesitatea confirmrii diagnosticului.

Apariia complicaiilor pe parcursul supravegherii.

Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Ineficiena tratamentului administrat.

Page 1Page 2