EVOLUTIA INFECTIEI TUBERCULOASE IN ORGANISM

In momentul primoinfectiei, micobacteriile ajung in zonele cele mai ventilate ale plamanilor(lobul mediu sau lobii inferiori) fiind ingerate de macrofagele alveolare.

O parte din micobacterii sunt distruse iar altele reusesc sa supravietuiasca.

O singura unitate bacilara infectanta trecand de mecanismele de aparare ale organismului, prin multiplicare poate genera cantitatea de germeni capabila de a da o leziune tuberculoasa.

Ritmul de multiplicare fiind de 20 de ore, in 10 zile au loc 12 modificari, rezultand o cantitate suficienta de bacili pentru a genera un nodul tuberculos.

Perioada premergatoare instalarii reactiei organismului fata de bacilii tuberculosi este de 6-8 saptamani si se numeste perioada antealergica.

La instalarea raspunsului imun de aparare, o parte din bacilii endocitati de macrofage vor fi distrusi, iar o parte raman prizonieri in aceste celule (vii dar fara multiplicare datorita mediului acid intracelular- bacili “persistenti”, “dormanti”, sau “quiescenti”).

Uzual, primul contact cu bacilul tuberculos se soldeaza cu vindecarea spontana a leziunii de primoinfectie.

Cand doza infectanta este mare sau reactia imuna de aparare este partial sau total ineficienta infectia progreseaza spre boala.

Cand leziunile primare produse de primoinfectie se vindeca stadiul de infectie devine latent putand persista toata viata.

Riscul evolutiei spre boala este foarte mare in primul an de dupa infectie, prin activarea bacilior dormanzi, se mentine ridicat in primii 5 ani apoi scade progresiv la valori minime fara sa dispara in intregime toata viata.

Evolutia infectiei tuberculoase in organism

-in functie de data infectiei si de modul de reactie al gazdei:

perioada primara: totalitatea manifestarilor clinice si biologice ce apar in primii 5 ani dupa prima infectie a organismului cu bacili Koch (tuberculoza primara);

perioada secundara: totalitatea manifestarilor clinice, biologice si radiologice care apar la mai mult de 5 ani dupa prima infectie a organismului cu bacili Koch (tuberculoza secundara).

de la locul de inoculare bacilii Koch, pe cale limfatica, ajung la ggl hilari iar de aici prin ductul toracic si vena cava superioara in atriul drept si artera pulmonara, reinsamantandu-se la nivel pulmonar. O parte din bacili pot scapa filtrului capilar trecand in venele pulmonare, cordul stang si circulatia sistemica. Astfel bacilii pe cale limfohematogena pot disemina in tot organismul.

TUBERCULOZA boala intregului organism

Soarta bacilior patrunsi in regiunea subglotica depinde de virulenta agentului infectant si de eficienta mecanismelor de aparare locala si generala a organismului infectat.

Putem intalni trei situatii:

eliminarea bacteriana imediata: prim mecanismele mecanice locale de aparare ale plamanului si cele fagocitare;

raspunsul primar nespecific: imediat si polivalent reprezentat de:

vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii capilare;

alterarea celulelor endoteliale capilare;

adeziune leucocitara si agregari plachetare;

mobilizarea sistemului fagocitar mononuclear;

exudatie plasmatica urmata de transvazarea celulelor perivascular;

proliferari de capilare limfatice cu aflux de limfa.

~influentat de bagajul genetic si antecedentele patogenice individuale

Disfuncţia mucociliară

• Hipersecreţie de mucus

• Vâscozitate crescută a mucusului

• Transport mucociliar redus

• Distrugeri ale mucoasei

Sănătos

H. influenzae

raspunsul secundar specific: adaptat particularitatilor antigenice ale bK.

~ sistemul limfocitar si macrofagele sunt principalii responsabili:

macrofagele: rol de prim ordin prin functia prezentatoare de antigen si cea fagocitara activata specific;

limfocitele T prin recunoasterea antigenului cu eliberarea de limfokine si activarea specifica a macrofagelor;

limfocitele B sub actiunea limfocitelor Th induc imunitatea umorala (producerea de anticorpi specifici).

~ in focarul primar, bK determina raspuns inflamator nespecific cu aflux de PMN si macrofage;

~ macrofagele cu micobacterii endocitate patrund in vasele limfatice si ganglionii hilari pulmonari;

~ limfocitele Th intalnesc macrofagele cu antigenul tuberculos si devin activate capabile de a produce citokine;

~ citokinele atrag si activeaza macrofagele in focarul inflamator, realizand agregate de macrofage activate (granulomul tuberculos).

ETAPELE FORMARII GRANULOMULUI TUBERCULOS

antigenul specific bK prelucrat de macrofage este prezentat in asociere cu antigenele de clasa a II-a de histocompatibilitate limfocitelor Th1-CD4+;

limfocitele Th1-CD4+ activate de IL-12 secretata de macrofag elibereaza citokine;

γ-IFN este citokina care activeaza macrofagele;

macrofagele activate au capacitate mare de fagocitoza si mai multe molecule de MHC clasa a II-a (prezentare antigenica amplificata); secretie de factori de crestere polipeptidici cu stimularea proliferarii fibroblastelor si cresterea sintezei de colagen (fibroza indusa de activarea intensa a macrofagelor);

celulele T activate produc IL-2 care determina proliferarea limfocitelor T cu acumulare in focarul inflamator;

prin γ-IFN sunt recrutate si activate monocitele in focarul inflamator, formand granuloame cu inglobarea bK pentru distrugere;

T-CD4+ faciliteaza aparitia limfocitelor cu receptori T8-S implicate in rezistenta imuna a gazdei;

reducerea celulelor T-CD4+ duce la aparitia de macrofage cu rol de a endocita bK fara a-l distruge.

la persoanele HIV pozitive cu celule T-CD4+ putine nu se pot forma granuloame, ci numai acumulari de macrofage neactivate,continand Bk.

celulele T-CD4+ faciliteaza si formarea celulelor T-CD8+ citotoxice care produc γ-IFN si distrug macrofagele cu bK cu aparitia necrozei; necroza cazeoasa- marker pentru inflamatia tuberculoasa.

Inflamatia granulomatoasa este aspectul histologic distinct al inflamatiei cronice.

Granulomul: agregare microscopica de macrofage metamorfozate in epitelioide inconjurate de un strat de limfocite:

- in centru celule gigante multinucleata rezultate din fuzionarea macrofagelor activate sau a celulelor epitelioide;

Tipuri de granuloame: - granulomul de corp strain - indus de corpi straini inerti;

- format din celule gigante multinucleate cu corpul strain in citoplasma.

- granulomul imun – format din celule epitelioide, celule gigante multinucleate si o coroana de limfocite

T specific sensibilizate sau nesensibilizate.

Granulomul tuberculos cazeificat - elemente caracteristice:~ necroza cazeoasa centrala;~ evidentierea bK;~ confluarea granuloamelor.

Infectia cu M.tuberculosis determina aparitia unei reactii de hipersensibilitate (detectata prin testul tuberculinic) si a unei rezistente imune iar morfologic -necroza cazeoasa.

TUBERCULOZA PRIMARA- caracteristici generale

apare la persoanele anterior infectate cu bK;

poarta de intrare principala este cea pulmonara;

leziunile initiale sunt reprezentate de complexul GHON-RANKE;

focar subpleural “afectul primar”;

limfangita tuberculoasa;

limfadenopatia tuberculoasa cazeificata.

In jurul afectului primar, apare o arie de consolidare inflamatorie numita focarul GHON ce se cazeifica central; bacilii liberi sau fagocitati ajung in ganglionii regionali generand limfadenita tuberculoasa cazeificata.

Pana la instalarea apararii imune, bacilii disemineaza limfohematogen.

Raspunsul imun controleaza infectia (fibrozarea complexului primar).Histologic: leziuni granulomatoase ce se cazeifica in zona centrala (la nivelul complexului GHON-RANKE).

Tuberculoza primara progresiva- afectul primar se largeste, se cazeifica rezultand caverna tuberculoasa primara. Diseminarea materialului infectat pe cale bronhogena si limfatica determina alte localizari pulmonare iar pe cale hematogena determina tuberculoza miliara sistemica.

TUBERCULOZA SECUNDARA- caracteristici generale

apare la scurt timp sau dupa decenii de la tuberculoza primara;

ftiziogeneza:- reactivarea leziunilor postprimare (cu bacili dormanzi);

- rezistenta gazdei scazuta;

- reinfectia exogena.

-5-10% din tuberculozele primare pot evolua spre tuberculoza secundara.

Factorii etiopatogenici ai reactivarilor leziunilor postprimare

raspuns imun diminuat: corticoterapie prelungita, SIDA, cobaltoterapie, etc;

afectiuni debilitante: D.Z., ulcerul gastro-duodenal, boli hepatice cronice; alcoolismul;

contextul profesional: silicoza, expunere la infectia tuberculoasa, etc.

Particularitatile lezionale

leziunile incep in zonele superioare ale plamanilor extinzandu-se spre baze;

necroza cazeoasa apare si se extinde rapid;

progresia lezionala este lenta;

diseminare bronhogena;

tesut de granulatie perilezional infiltrat cu limfocite si macrofage fibroza.

Anatomia patologica a leziunilor tuberculoase

Procesul tuberculos pulmonar se manifesta prin leziuni exudative si nodular-proliferative cu prezenta obligatorie a celulelor epitelioide si a cazeificarii.

trecerea de la un tip lezional la altul in ambele sensuri;

polimorfism celular al leziunilor tuberculoase pulmonare: macrofage alveolare, limfocite, celule epitelioide si celule gigante multinucleate.

Leziunea exudativa

specifica structurii microcavitare pulmonare cu retea capilara vasta;

inflamatie de tip exudativ: vasodilatatie, hiperpermeabilizare capilara secundara, transvazare celulara extravasculara;

reactie proliferativa interesand macrofagele, diferentierea lor epitelioida si gigantocelulara;

apare cand germenii prolifereaza in numar mare crescand incarcatura antigenica locala cu hipersensibilitate antigenica inalta;

evolueaza spre rezorbtie, cazeificare cu lichefiere si fibroza.

Leziunea proliferativa

nodul inflamator, epitelioid format in septurile alveolare in tesutul conjunctiv peribronsic, perivascular, interlobular si subpleural;

in jurul nodulului apare un tesut de granulatie difuz cu vase de neoformatie si elemente celulare mezenchimale;

evolutia spre fibroza; celulele epitelioide se alungesc transformandu-se in fibroblasti dispusi in fascicule;

evolutia spre cazeificare este limitata de fibroza ce o poate delimita sau penetra.

Leziunea cazeoasa

Cazeificarea

- este fenomen de citoliza imunologica cu mecanism incomplet elucidat;

- se intalneste in ambele forme de leziuni tuberculoase amintite;

- leziuni paucibacilare: cazeumul solid cu pO2 si pH reduse nu permite multiplicarea bacililor si persistenta viabilitatii lor;

Evolutie

spre lichefiere

imediat sau la distanta de necroza;

cu ajutorul echipamentului enzimatic al macrofagelor activate vii sau moarte;

elibereaza bacilii din cazeumul uscat ce prolifereaza exponential;

prin efractie ajung in alte teritorii anatomice (diseminari pulmonare bronhogene).

spre incapsulare granulomatos fibroasa;

spre deshidratare- calcifiere.

Procesele reparatorii

fibroza colagena retractila prin activitatea fibrogenetica a tesutului de granulatie;

realizeaza incapsularea focarelor, fie organizarea lor prin penetratie nesistematizata;

rezorbtia focarelor este posibila in absenta fenonenelor necrotic-distructive.

Procesele lezionale extensive

focarele tuberculoase se pot extinde - la acelasi organ prin contiguitate sau propagare canaliculara;

- la distanta hematogen si/sau limfatic.

In toate aceste forme pleura poate fi afectata generand:

exudat sero-fibrinos;

empiem tuberculos;

fibroza pleurala adeziva masiva.