CRISTALINULCRISTALINUL

Particularităţi anatomo-fiziologice

•Cristalinul, lentilă biconvexă perfect transparentă şi elastică, este situat înapoia irisului şi înaintea vitrosului într-o fosetă numită foseta patelară

•Este suspendat de corpul ciliar printr-un ligament, zonula lui Zinn, care se inseră pe ecuatorul cristalinului. De vitros aderă prin ligamentul hialoido-capsular. Ligamentele au rolul de a menţine cristalinul în poziţia normală, iar zonula lui Zinn transmite cristalinului contracţiile muşchiului ciliar, cu rol în acomodaţie.

• Cristalinul prezintă două feţe, anterioară şi posterioară, doi poli (anterior şi posterior) şi un ecuator.

• Cristalinul, lentilă biconvexă transparentă, lipsită de vase şi nervi, este de fapt o structură complexă, realizând o adevărată unitate funcţională, permanent pusă în slujba menţinerii transparenţei sale cu scopul de a conduce lumina şi de a o focaliza pe retină.

• Cristalinul avascular şi lipsit de inervaţie se nutreşte prin intermediul contactului cu umoarea apoasă şi vitrosul ce primeşte o serie de produşi de catabolism.

Structura cristalinului1. Capsula cristalinului (cristaloida) anterioară şi posterioară este o membrană elastică, transparentă, ce menţine structurile cristaliniene.2. Epiteliul situat sub capsula anterioară este alcătuit dintr-un singur rând de celule, în jur de 2100-2300. Funcţia lor principală este de a produce fibre cristaliniene.3. Zona corticală este formată din fibre cristaliniene suprapuse.4. Nucleul conţine fibre cristaliniene vechi.

Secţiune schematică prin cristalin

Compoziţia chimică a cristalinului

1. Apă - în procent de 65%.2. Sărurile minerale reprezintă 2,3% (cenuşa cristaliniană), şi cuprinde săruri de K, Na, Cl, Ca, Mg, P, Fe.3. Proteine. Azotul total este 5,35%, fiind constituit din azot neproteic şi proteic.Azotul neproteic se regăseşte în compoziţia aminoacizilor, creatininei şi ureei, iar azotul proteic intră în structura proteinelor cristaliniene, dintre care mai importante sunt alfa, beta şi gama cristalina (proteine solubile) şi albuminoidul insolubil.4. Cristalinul conţine cantităţi reduse de lipide, glucide, enzime şi vitamine. Dintre vitamine, acidul ascorbic se găseşte în concentraţii de 10-20 de ori mai mari decât în sânge.

Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob. Un mol de glucoză metabolizată în ficat sau rinichi produce 32 moli ATP, pe când în cristalin se formează doar 11 moli ATP (metabolizare preponderent anaerobă).

Examinarea cristalinului

La lumina zilei cristalinul poate fi transparent, iar dacă este opacifiat are o culoare alb-cenuşie.

La iluminarea laterală pe câmpul negru opacităţile apar sub formă de zone cenuşii-albicioase. „Umbra irisului pe cristalin“ dispare în cataracta matură.

La examenul oftalmoscopic, cristalinul transparent nu se vede. Opacităţile au aspectul unor pete nerge pe fondul roşu pupilar, iar când este total opacifiat pupila apare neagră.

Examinarea biomicroscopică. La iluminarea difuză se examinează suprafaţa anterioară şi straturile superficiale anterioare. La iluminarea în fantă sau examinarea pe secţiune optică se evidenţiază toate structurile cristalinului. În condiţii patologice această examinare permite aprecierea localizării şi intensităţii opacităţilor cristaliniene, felul cataractei şi evidenţiază deplasările cristalinene.

Patologia cristalinului

Patologia cristalinului cuprinde tulburări de transparenţă (cataracte) şi modificări de poziţie (luxaţie, subluxaţie).

Cristalinul, structură lipsită de vase şi nervi, nu poate reacţiona la diferiţi factori externi decât prin pierderea transparenţei.

I. CataracteleClasificarea cataractelor se poate face după mai multe criterii:1. După etiologie:- congenitale- câştigate.Cele câştigate pot fi, la rândul lor, primitive (cataracta senilă şi presenilă) şi complicate, de cauză locală (cataracta complicată) sau de cauze generale (cataracta patologică).Cataractele câştigate cuprind şi cele traumatice (după contuzii, plăgi) şi cele secundare (rezultate în urma extracţiei cristalinului, prin opacifierea capsulei posterioare).

2. După criteriul anatomo-clinic, se disting următoarele tipuri:- capsulare (anterioare şi posterioare)- lenticulare (nucleare, zonulare, corticale şi totale)- capsulo-lenticulare.

3. Criteriul evolutiv împarte cataractele în staţionare (opacităţi cristaliniene) şi evolutive.

A. Cataracta congenitalăReprezintă pierderea totală sau parţială a transparenţei dată de un proces patologic în perioada intrauterină.Forme de cataractă congenitală polară anterioară sau posterioară, cataracta piramidală (capsulo-lenticulară anterioară şi posterioară), centrală, zonulară, subcapsulară, nucleară, corticală şi totală.Simptomatologia. Subiectiv, bolnavul acuză scăderea vederii, iar obiectiv, examenul biomicroscopic pune în evidenţă opacităţile cristaliniene.De obicei nu evoluează, cataracta fiind staţionară.În etiologia afecţiunii sunt incriminate procese patologice intrauterine (rubeola, lues, viroze). Este posibilă existenţa unor factori predispozanţi cu transmitere dominantă.Tratament. Opacităţile simple nu necesită tratament. Cataracta totală bilaterală beneficiază de tratament chirurgical, cea unilaterală trebuind operată foarte precoce. Se face prin extracţie extracapsulară, discizia capsulei şi aspirarea maselor cristaliniene.

B. CATARACTA CASTIGATA1. Cataracta primitivă, poate fi presenilă şi senilă.

Vorbim de cataractă primitivă presenilă în cazul apariţiei cataractei înaintea vârstei de 55 de ani.

Cataracta primitivă poate fi: - corticală- nucleară- cortico-nucleară- totală

O clasificare a lui Friedburg, în 1972 împarte cataractele în felul următor, după cum pierderea transparenţei începe în nucleu sau în cortex:1. Cristalin transparent2. Cataractă nucleară3. Cataractă corticală profundă4. Cataractă subcapsulară5. Cataractă totală, care poate fi intumescentă, matură şi hipermatură.

Simptomatologia subiectivă constă în:- scăderea vederii lent şi progresiv, în funcţie de opacităţile centrale sau periferice, opacităţile centrale evoluând mai lent decât cele periferice- miodezopsii ce se deplasează odată cu globul ocular- diplopie monoculară- miopie cristaliniană, putând ajunge până la -8 -10 D.

Obiectiv, la examinarea oftalmoscopică apar opacităţi negre pe fondul roşu al pupilei, iar la examinarea biomicroscopică opacităţile cristaliniene apar cenuşii pe fondul pupilar.

Faze de evoluţie. În faza de intumescenţă camera anterioară devine mică, unghiul camerular putându-se bloca, rezultând glaucomul secundar acut. În faza de maturare acuitatea vizuală scade mult, pupila devenind alb-cenuşie. În faza de hipermaturare fibrele cristaliniene se lichefiază, nucleul plutind în sacul capsular.Evoluţia cataractelor poate urma fazele descrise sau poate sări peste faza de intumescenţă.

Etiologia este necunoscută. Se insistă asupra metabolismului cristalinian scăzut datorită vârstei, plus intervenţia unor factori de risc: malondialdehida, peroxidarea lipidelor, factorul genetic, calciul, lumina solară (prin formarea de radicali liberi), HTA, încetinirea circulaţiei sângelui, diabetul, miopia, chirurgia glaucomului, alcoolul, tutunul, etc.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor subiective şi obiective.

Diagnosticul diferenţial se face cu:- opacităţile corneene- membrana pupilară- glaucomul cronic cu unghi deschis, datorită reflexului gri-albicios al pupilei, care se poate confunda cu cataracta.

Evoluţie şi complicaţii. Evoluţia unei cataracte nu se opreşte niciodată. Complicaţiile ce pot apare pe parcursul evoluţiei sunt glaucom acut în faza de intumescenţă, sau fenomene inflamatorii datorită eliberării de mase cristaliniene prin fisuri ale capsulei cristaliniene, ce pot da uveita facotoxică.

Tratament

Nu există încă un tratament medicamentos eficace. Se încearcă coliruri cu potenţial anticataractogen pe bază de iod (Colvitiod, Vitaiodurol, Durajod, Rubjovit), inhibitori de radicali liberi (superoxiddismutază, catalază). În cazul apariţiei miopiei cristaliniene se face tratament optic prin corecţia optică a miopiei.

Tratamentul eficace este tratamentul chirurgical.

Decizia operatorie depinde de efectul pe care cataracta îl are asupra acuităţii vizuale a pacientului. Nu există un criteriu standard care să dea o indicaţie absolută operaţiei. De la o acuitate vizuală de 6/18 se poate interveni chirurgical, în special la pacienţi mai tineri, care necesită o vedere bună pentru desfăşurarea activităţii. Pacienţii mai bătrâni se mulţumesc cu vederea pe care o au; astfel, indicaţia operatorie se face mai târziu, în funcţie de necesităţile pacientului.

Aprecierea oportunităţii operaţiei va fi individualizată pentru fiecare bolnav în parte, conceptul mai vechi de cataractă matură pierzându-şi astfel semnificaţia.

Tehnica operatorie. Operaţia de cataractă se poate desfăşura în anestezie locală. •Metoda extracţiei intracapsulare (IEC)•Metoda extracţiei extracapsulare (EEC)•Tehnica EEC, prin facoemulsificare

Implantul intraocular (IOL). Implantul intraocular prezintă avantajul de a înlocui cristalinul opacifiat, refăcând diafragmul irido-cristalinin şi menţinând astfel straturile anatomice normale ale globului ocular. Puterea dioptrică a cristalinului artificial se determină prin ecografie mod A. În acest fel bolnavul este scutit de purtarea ochelarilor sau a lentilelor de contact.

Cel mai frecvent se folosesc implantele de cameră posterioară. Alte tipuri de implante sunt cele de cameră anterioară, care sunt fixate în unghiul camerei anterioare şi lentilele pupilare, care sunt fixate de marginea irisului (în pupilă).

Implantul de cristalin artificial: a- de cameră posterioară; b- de cameră anterioară; c- pupilar

Corecţia optică după operaţieÎndepărtarea cristalinului duce la o hipermetropie mare, care trebuie corectată. Această hipermetropie poate fi corectată cu lentile intraoculare, lentile de contact sau lentile aeriene (ochelari). •Corecţia ideală o realizează implantul intraocular, mai ales că în ultimul timp se fac lentile intraoculare bifocale sau chiar multifocale, care înlocuiesc chiar şi ochelarul de citit.

•Corectarea cu lentile aeriene se face în cazul când bolnavul nu a beneficiat de implantul intraocular. Ochelarii necesari pentru corecţie sunt de minimum +10 D, fiind groşi şi grei, chiar şi cei de plastic. Imaginea obţinută prin ochelari este cu 30% mai mare decât a ochiului normal, astfel încât imaginea nu se va suprapune peste cea a ochiului opus neoperat. Obiectele sunt percepute mai aproape, iar câmpul vizual este redus din cauza aberaţiilor optice a lentilelor cu putere dioptrică mare.

•Corecţia cu lentile de contact reduce puţin aceste inconveniente, astfel că imaginea este cu numai 10% mai mare, creierul putând fuziona cele două imagini. Pacientul poate folosi, în acest fel, atât ochiul operat cât şi cel neoperat. Manevrarea lentilelor de contact este dificilă la pacienţii în vârstă, parkinsonieni, etc.

2. Cataracta complicată sau cataracta patologică de cauză locală apare ca o complicaţie a unei afecţiuni oculare.

Poate fi:- glaucomatoasă, în glaucomul decompensat sau după chirurgia glaucomului- miopigenă, în miopia forte- după deslipire de retină- după uveite - oftalmia simpatică, sindromul Fuchs.

Se datorează dereglărilor metabolice date de procesul patologic, ce duc la pierderea transparenţei cristalinului.

3. Cataracta patologică de cauză generală este secundară unor afecţiuni sistemice, prin tulburări metabolice de ordin general. Poate apare în: diabet, afecţiuni hipofizare, tetanie, miotonia atrofică Steinert, cataracte sindermatotice sau dermatologice, cataracte toxice.

Tratamentul este mai dificil, complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii fiind mai frecvente şi rezultatele funcţionale mai scăzute.

4. Cataracta traumatică este secundară unui traumatism ce interesează globul ocular şi poate fi:1. Contuzivă, după contuzii forte.2. După plagă perforantă: cu sau fără corp străin; forme particulare, grave ale cataractelor cu corp străin intraocular sunt cataracta siderotică (după corpi străini din fier) şi calcozică (după corpi străini din cupru).3. Prin electrocutare4. Prin radiaţii infraroşii la turnători, sticlari, topitori.

Evoluţia este în funcţie de etiologie, de natura agentului vulnerant, de tipul traumatismului, prezenţa corpilor străini, etc. Se poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la pierderea globului ocular.

5. Opacifierea capsulei posterioare (Cataracta secundară)

apare prin opacifierea capsulei posterioare restante după extracţia extracapsulară a cristalinului. Beneficiază de tratament chirurgical clasic sau laser (capsulotomie Nd-YAG laser).

Capsulotomia chirurgicală (A) şi laser (B)

II. Deplasările cristalinuluiPot fi congenitale: ectopii cristaliniene (cistinurie, sindromul Marfan) şi câştigate (subluxaţii şi luxaţii).

Subluxaţia cristalinuluiSimptomatologia este marcată de scăderea acuităţii vizuale, miopie, deplasarea cristalinului.

Obiectiv, la lampa cu fantă camera anterioară apare inegală, iridodonezis, facodonezis, vitros în camera anterioară. În câmpul pupilar se disting două zone: cu şi fără cristalin.

Tratamentul este chirurgical şi este indicat când există complicaţii (glaucom secundar).

Luxaţia cristalinului reprezintă deplasarea totală a cristalinului din loja sa. Poate fi anterioară (în camera anterioară), sau posterioară (în vitros) sau subconjunctival.•Luxaţia cristalinului în camera anterioară se manifestă prin scăderea bruscă a acuităţii vizuale şi fenomene iritative date de iritaţia corneană prin contactul cristalinului cu endoteliul cornean, cât şi glaucomul secundar, prin blocarea mecanică a unghiului camerular.Obiectiv, cristalinul se vede în camera anterioară ca o picătură de ulei.Tratamentul este chirurgical, constând în extracţia cristalinului.•Luxaţia cristalinului în vitros se manifestă prin scăderea vederii ce poate fi corectată cu lentile de +10 D. În general luxaţia posterioară a cristalinului este bine tolerată. La examenul oftalmoscopic se vede cristalinul luxat în vitros. În timp pot apare complicaţii, ca uveita facoanafilactică şi glaucomul secundar.Tratamentul este chirurgical, care poate fi temporizat atât timp cât cristalinul este bine tolerat.•Luxaţia subconjunctivală a cristalinului survine după traumatisme contuzive violente ce duc la rupturi sclerale şi luxarea subconjunctivală a cristalinului.Intervenţia chirurgicală se impune de urgenţă, făcându-se îndepărtarea cristalinului şi sutura rupturii sclerale. De obicei aceşti globi oculari sunt compromişi funcţional.