128825067 Sindroame Ratacitoare Florin Tudose Catalina Tudose

FLORIN TUDOSE

ANDREIA VASILESCU

CATALlNA TUDOSE

SIMONA TAMASAN

S Indrll 1lllcllllr.

editura

~tAedicaBucuresti

~

DescriereaC1Pa Bibliotecii Nationale

Sindroame Ratacitoare/ FlorinTudose,CatalinaTudose,Andreia Vasilescu,

SimonaTamasan - Bucuresti;Infomedica,2005

Bibliogr.ISBN 973-7912-49-7

1.Tudose,Florian

II. Tudose,Catalina

III. Vasilescu,Andreia

IV. Tamasan, Simona

616.89

2005 - Infomedica s.r.!.

Sindroame RatacitoareFlorin Tudose, Catalina Tudose, Andreia Vasilescu, Simona Tamasan

ISBN: 973-7912-49-7

Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA.

Conceptia grafica a copertii apartine lui Florin Tudose

Nici o parte din acest volum nu poate fi copiatafara permisiunea scrisa a Editurii INFOMEDICA.

Drepturile dedistributie n strainatate apartin n exclusivitate editurii.

Copyright 2005by INFOMEDICA s.r.1.AII rights reserved.

Tehnoredactare computerizata: Editura INFOMEDICA INF~ et.Bucuresti, Sos. Panduri 35, BI. P1B, Se. A, Ap. 33-34 e '~aTel./Fax: 021/410.04.10;410.53.08;e-mail: [email protected]

Design si layout:Alexandru Simion

Tipar executat la tipografia INFOMEDICA

AUTORII

FLORIN TUDOSE (1952- ) - profesoruniversitar,doctorn stiintemedicale,medicprimarpsihiatru,medicspecialistsanatatepublica,supraspecializaren sexologie,terapiadurerii

cA TALINA TUDOSE (1952- ) - sefdelucrari,doctorn stiintemedicale,medicprimarpsihiatru,medicspecialistexpertizacapacitatiidemunca,supraspecializarin gerontopsihiatrie,managementsanitar

ANDREIA VASILESCU (1963- ) - medicprimarpsihiatru,psihoterapeutcuformaren terapiicognitive

SIMONA TAMASAN (1971-) - medicspecialistpsihiatru,doctorand

FRAGA PAVELIU (1961- ) - conferentiar,doctorn stiintemedicale,medicprimarendocrinologie,diabet

LETITIA DOBRANICI (1971- ) - medicspecialistpsihiatru,asistentuniversitar

ALINA SOLOMON (1979- ) - medic,doctorand

ANCA NICULAITA (1970-) - medicspecialistpsihiatru

REFERENT STIINTIFICAcad.EmeritProf.Dr.MIRCEA LAZARESCU

lToatelucrurilecarecerntelepciunesegasescn medicina.Hipocrate

ArgumentCap. 1 Consideratii teoretice1.Sindroameratacitoare- sindroamefunctionale2. Simptomatologiapsihica3. Somatizarea- problemade sanatatepublica4. Raportulpsyche-soman medicinacontemporana5. Tulburarilesomatoformesi somatizarea6 Modelelesomatizarii

7. Functional- organico disputamereuindecisaCap. 2 Sindromul oboselii cronice1.Delimitareaconceptuluisi criteriidediagnostic2. Criterii actualededefinirea sindromuluideobosealacronica

3. Depresiasi sindromuloboseliicronice4. Neurasteniasi sindromuldeobosealacronica5. Ipoteze6. Alte asocierietiopatogenicediverseCap. 3 Neurastenia1.Cadrulactualal neurasteniei

2. Ctevadateepidemiologice3. Aspecteetiologice4. Cadrulclinic al neurastenieisi oboseala(epuizarea)casimptomcentral5. Mostenitoriineurasteniei(cadrenosologicenoi sauo nouatoponimie?)6. Profilaxiasi tratamentulneurastenieiCap. 4 Sindromul premenstrual1.Cadrulactualal sindromuluipremenstrual2. Criterii dediagnostic3. Diagnosticdiferential4. Relatiasindromuluipremenstrualcu spectrultulburarilordepresive5. RelatiaSPM cu spectrultulburarilorepileptice6. Ipotezeetiopatogenicen sindromulpremenstrual7. Tratamentulsindromuluipremenstrual8.Concluzii

Cap. 5 Sindromului colonului iritabil1.Colonul iritabil - sindromfunctionaltipic2. Aspectemedicosociale3.Aspecteclinice4. Aspectefiziopatologicesi etiopatogenice5. Criterii diagnosticeactualen SCI6. AbordareaterapeuticaCap. 6 Spasmofiliantre discrinie si nevroza1.O scurtaistorie

2. ncadrareatermenuluidespasmofilie3.Tablouclinic

4. Diagnosticuldiferential5. Tratamentulspasmofiliei6. Tipuri particularede spasmofilieCap. 7 Durerea precordiala si sindromul de prolaps de valvamitrala1.Inimaca tintaa sindroamelorfunctionale2. Sindromuldeprolapsdevalvamitrala3. Durereaprecordiala

1

55

6781317

21

23242525

28

333739404246

53

5456

5657576064

697172

72

7478

838384858690

9394IOD

Cap. 8 Deficitul cognitiv minor (mildcognitiveimpairment)1. Un noudiagnosticsauo modalitatededebut? 1032. MCI cadruconceptual 1033. AspectemorfopatologicealeMCI 1074. Genotipulapoesi MCI 108S. Markeribiochimicicentralisi periferici ai b. alzheimersi MCI 1106. Aspecteneuroimagisticen mei 1117. Aspecteneuropsihologicen mci 1128. MCI - entitateclinicaheterogena ]149. Perspectiveterapeuticen MCI lISCap. 9 Sindromul anxietate-depresie1. Argumente 1192. Cadruconceptual 12]3. Ipotezeale interconexiunilordintreanxietatesi depresie 1234. Tablouclinic si diagnosticdiferential 125S. Epidemiologie 1286. Modalitatievolutivesi prognostic 1337. Tratament ]358. Concluzii 141

Cap. 10Hipocondria - o patologieredutabila- ntre ignorantasi uitare1. n cautareauneidefinitii ]472. Etiopatogeniahipocondriei- consideratiipsihosomatice 1473. Diagnosticsi diagnosticdiferential ]494. Medicul si hipocondriacul 1515. Complicatiilehipocondriei ]516, n cautareauneistrategiin terapiahipocondriei ]52Cap. 11Sindromul Miinchausen- acumsi pe InternetL Pacienticaresedorescbolnavi 1572. PsihopatogeniasindromuluiMlinchausen 1583. Un diagnosticdificil 1594. Formeclinice 160

S. ntrepsihozasi psihopatie 1656. O ncercareterapeutica 166Cap. 12Psihoterapia n sindroamelesomaticefunctionale1. Caracteristicicomunepacientilorcu tulburarisomaticefunctionale 1712. Somatizareadin perspectivadiferitelorscoli depsihoterapie 1723. Aspectealerelatieiterapeuticesi aleabordariin terapieapacientilorcusindroamefunctionale 1734. Terapiacognitiv- comportamentalan sindroamelesomaticefunctionale 1745. Tehniciledegestiunea stresuluin terapiatulburarilorsomaticefunctionale 1816. Psihoterapiacognitivcomportamentalan diversesindroamefunctionale 1827. Psihoterapiapsihodinamican sindroamelesomaticefunctionale 185psihodinamicapetermenlung 1888. Terapiaderelaxare,meditatiasi hipnoterapian tulburarilesomaticefunctionaIe 1889. Terapiaprinbiofeedbackn tulburarilesomaticefunctionale 18910.Terapiadegrupn tulburarilesomaticefunctionale 18911.Terapiade cuplusi defamilien tulburarilesomaticefunctionale 18912.Psihoterapiesi farmacoterapien sindroamelesomaticefunctionale 19013.Concluzii 190

Argument

"Ignoranceestmeredetouslesvices"(FranfoisRabelais/1484-1533)

o ecuatiea sufeIinteisi nemultumiriin caremediculsi pacientulpar sa seconfrunte cu necunoscuteindeterminabilear putea fi definitia metaforica asindroamelorratacitoare.

Substantaacesteicartiestereprezentatadeceeaceamnumitsindroamelerataci-toare.Acesteasunt n parte cunoscutesi sub numelede sindroamefunctionaledeoarecesubstratulorganicesteimposibilde afirmatcu certitudine.De asemenea,acestesindroameau adeseao configuratieasemanatoaren ceeace privesteanumiteacuzepsihicecarefacpartedintabloulclinicsi n ceeaceprivestecomplexuldefactorisocio-culturalifavorizanti;deaicisi sensibilitateasporitaapsihiatrilorfatadeacestea.Pacientiisuntextremdepreocupatidesimptomelepe carele prezintafie caelesuntdurerea,oboseala,slabiciuneasaujenaprecordialacareramnneexplicatedinpunctuldevederea]uneiboli anumechiarsi atuncicndevaluarilemedicalesuntaprofundate.

Cabinetuldepsihiatrieesteuneori,din nefericirenuntotdeauna,statiaterminusa pacientilorcaresi plimbasufeIintadela un cabinetla altulexplorndu-sesi inves-tigndu-sesaptamni,luni sauchiaranincercndtratamentedintrecelemaidiverse,uneorichiarradical-chirurgicalecu rezultatemereuinconsistente.Nu o dataesteunadevaratmecintrecardiologul(amalesla ntmplarespecialitateacarearputeafi totattde bine reumatolog,neurolog,ginecolog,ortoped,orelist, internist,etc.) careconsiderapacientul"psihic",n cel maibuncaznevrotic,si psihiatrulprudentcarelsuspecteazadreptcoronarianneinvestigatsaudiagnosticatsuperficial.ntrebarilepecarele punepacientulsuntmereuaceleasi:"De cenumi spunenimeniceboalaam7"si "Cndo sascapdeaceastasufeIinta7".Nemultumireacresteproportionalcutimpulpetrecutn fatacabinetelorca si cu numarulde specialitativizitatesi, desigur,cunumaruldemedicicarel-auconsultat.

Cei cu sindroameca obosealacronica,colonul iritabil, spasmofilia,anxietate-depresie,tulburarecognitivaminima,prolapsdevalvamitrala,batla usamedicilornacarorcompetentacredcavorgasirezolvareaacuzelorlor.Neclaritateasimptomelor,"normalitatea"analizelorsi seninatateamedicilorcareafirmacanuesteaproapenimicfac din acestpaciento victimasigura,un suferindcaresi va cautaalinareatot mainelinistitsi totmaiconvinscasolutilesuntmereun altaparte.

2 SindroameRatacitoare

Sindroamelecuprinsen aceastacarteratacescuneorisi n ceeaceprivesteiden-titateasaucircumscriereaprecisa,cazul neurastenieisi cel al sindromuluioboseliicronicefiind aproapeexemplar:greudespusdacaunasaualtadin celedouadescrierio includepecealalta.De asemeneaele,"ratacitoarele",aumomentedeosebiten careurcan modadiagnosticasaua interesuluimedicalpnala cotedintrecelemai naltepentruca apoi sa ajungan periferiainteresuluisausa fie alungatechiar din zonaextremde extinsaa diagnosticelordiferentiale.Si aici cazul prolapsuluide valvamitralasaucelal spasmofilieisuntunmementoimportant.Uneori,simptomesauchiarsindroamecarepareausaapartinauneispecialitatis-aumutatpur si simplun cadrulaltorspecialitati.Posibilitateade a clasificasindroamelefunctionaleoscileazantredescriptivsi etiologiedarmultiautorisuntdeparerecasintezadescriptivaatermenilormedicalisi psihiatriciar degajacea mai marecantitatede informatie(Mayou R,Farmer A, 2002).

Sindroameleratacitoaremaiputinconturate,maipolimorfe,maigreudentelesdinpunctdevedereal etiopatogeniei,presupunpedeo parteo rigoaresi o disciplinaa gndiriiiar pe de altaparteun efortde informareconstant.Medicii parsanu aibancrederen spuselepacientilorlor attatimpctnu pot saobiectivezen nici un feloriginilesuferinteisi nici sacircumscrieuneorio avalansadesimptomevreuneibolicunoscute.

Un paradoxmajorcenensotesteestefaptulcalucrarilededicateacesteipatologiin literaturaautohtonalipsescdesieaafecteazaunnumarimportantdeoamenisi antre-neazaconsecintemedico-socialemajore.Samaiamintimcan literaturamedicalocci-dentala,n specialn ceaanglo-saxona,existapublicatiidedicateacestorsindroame,monografiicaredepasescsutedepaginin tirajeimpresionante.Motivul? Interesulsinemultumireapublicului,sentimentuldefrustrareal profesionistilor.

Aceastacalie esteo lucrareatipica,attprin continutctsi prin prezentare.Eavinesailustrezeundemerspecarel facemn practicademaimultdezeceanintr-unserviciudeconsultatiin psihiatriadelegatura.Estesi o provocareprofesionala,darsiun spatiudereflectien careamgasitargumentesurprinzatoaredespreunitateapsihi-atrieicu restuldisciplinelormedicale.De dataaceasta,nurecursulla sofisticateargu-mentelegatede neuroanatomiesaude biochimiacaleidoscopicaa sinapseivin sapledezefaptulcapsihiatrianuesteospecialitatecunimicmaiputinancoratan cmpulmedicineidectcelelalte,ci adevarulabsolutca n aproapetoatesituatiilemedicalerasunetulpsihologic,structurapersonalitatii,factoriimezologiciai antroposfereijoacaunrol modulatordeceamaimareimportanta.

Lucrareaestetotodataun demersnonconventionalcareadunala un loc, n prin-cipal,o seriedearticolepublicateconstantpeaceastatema.Ea seadreseazan primulrndcelui carepuneviza pe "pasaportulpacientilorratacitori",mediculde familie.Apoi seadreseazatuturormedicilordespecialitate,pecarei invitala dezbatere,chiarla o eventualapolemicastiintifica.n treacatfie spus,celedoua- attdezbatereactsi polemicasuntpreaputinprezenten medicinaromneascacontemporana.

Argument 3

Cartease adreseazan egalamasurastudentilorn medicina,ncercndsa iinformezeasupraunui domeniun dezvoltaredarn aceeasimasurasi sa i sensibi-lizezefatade situatiin careadeseasuntvictimeleunorconceptedogmaticecarenumaiapartindemultmedicineimoderne.

Nu n ultimulrndcarteaseadreseazapsihi-atrilor,chematincao datan echipaterapeuticasi mpreunacucolegiidealtespecialitatisadevinaprezentemaivizibile,acaroropinieprofesionalasafie auzitamaiclarsi cumaimultbeneficiupentrupacient.

Departede a fi o treceren revistaexhaustivalucrareadescriectevadinsindroamelefunctionalecelemaifrecventela care,n premiera,amadaugatsindromulcognitivminimalpe carel consideramo entitatece meritamai seriosidentificata,macarpentrurasunetulsubiectivpecarel are.n cartesi-augasitloc si douadiagno-sticerarisimformulatede specialistin ciudaevidenteilor: hipocondriasi sindromul1\1unchausen,sindroameaproapeuitate,niciodatapredatenicaieri,darcu caremediciisepotconfruntaindiferentdespecialitate.Drumulpnala psihiatrual acestorultimedouacategoriiestentotdeaunalabirintic.

Un capitolestededicatpsihoterapieicaabordareterapeuticaaacestorsindroame.Desipoatefi adeseao alternativasalvatoare,nupoatefi aleasapentrucaramnemereuignoratademediciidincelemaidiversespecialitati.

Speramsafie o carteincitantaal careicititorsa aibaun numartot mai mic depacientinerezolvati,saoferimsolutiipersonalizatepentrusuferinteleunorpacientictsepoatededificili.

ntr-unviitor ncanedefinitamdori saneapropiemdeun tip depublicatiecarestralucesteprin absentan traditiaultimelordeceniialemedicineinoastresi anumeocartedecazuri.

Dacavomreusi,timpulvafi judecatorulimplacabilal demersuluinostru.

CAPITOLUL 1

CONSIDERATII TEORETICE,

TudoseFlorin, Tudose Catalina

Motto:"Legaturasufletuluicucorpulnuesteunparalelism..., eanumaiestede o opac-itateabsoluta.Ea poateti nteleasacasi unitateaconcavuluicuconvexul,caaceeadintreparteasolidaa voluteisigolulpecareeal formeaza."

(M.MerleauPonty)

1.SINDROAME RATACITOARE - SINDROAME FUNCTIONALE

Entitatilecarevorfaceobiectulacesteilucrarisunttulburarisomaticepentrucarenu existao tulburareorganicasau o leziunestructurala,nici macaro modificarebiochimicacaresapoatafi pusantr-olegaturadirectacu suferintasomatica(Lipkin,1969;Sharpes.a.,1995;Mann P, 1998;Wessely,2003). Cu toatainconsistentaloretiologicasimptomelesi sindroamelefunctionaleaufostsi ramno problemamajorade sanatatepunndproblemedificile prin tendintalor la cronicizare,prin scadereaimportantaacalitatiivietiipacientului,princosturiledirectesi indirectepecareacestesuferintele implica.Un studiuOMS subliniazanu doarfrecventadeosebitaa simp-tomelorsi sindroamelorfunctionalen activitateamediculuidinmedicinaprimaraci sifaptulcapestejumatatedin pacientiramnafectatideacestesimptomela un andupaaparitialor (tendintala cronicizarefoarteridicata).Si dinpunctuldevederealsanatatiipublicesimptomelefunctionaleaufostmultsubestimate.

Termenica "functional","inexplicabil","atipic" au fost folositi de-a lungultimpului pentru tulburari ca fibromialgia,sindromulcolonului iritabil, obosealacronica,sindromulpremenstrual.Esteevidentaheterogenitateatulburarilordesemnatecaavndo determinareobscura,darpedealtaparteasacumvaputeafi demonstratnpaginileacesteicarti,existao seriede trasaturicomuneca anxietatea,hipoprosexia,iritabilitatea,depresia,carepotfi ntlniten toateconditiilepatologicedecarevorbim,faraca aceastasa nsemneca ele se vor suprapuneasa-numitelortulburarisomato-formesaunumaitulburarilordesomatizare.

2. SIMPTOMATOLOGIA PSIHICA

Ca si altiautoriremarcamn cazulacestortulburarifrecventaasocierecutulburaripsihiatriceprecumsi absentaunor mecanismefiziopatologiceevidentela care se

6 SindroameRrltacitoare

adaugaputinatateamijloacelordeinterventieterapeuticaeficienta.Tot n consenscu numero~ialti autori vom refuza stabilireaunei analogii

nefericitentrefunctionalitatesi lipsadegravitatea tulburariicu attmaimultcu ctr:isunetulpsihological acestuitip de tulburariesteadeseorimajor.De asemeneanuvomexageran nici un fel cu psihogenezatulburarilorpe carele vom privi ntr-unevidentcontextbio-psiho-social.Trebuieremarcat~irolul factorilorpredispozanticaremaresc~anselecatulburareafunctionalasafie considerataimportantadepacientdar~ipeaceleaca unanumitpacientsadezvolteacesttipdesimptome.

Raportul dintre simptomele somatice si aparitia

tulburarilor psihice

dupa Kisely si colaboratorii, 1997

Remarcabilani separesi observatia lui WesselyS (2004)careafirmaasociereaadouasaumaimultesindroamedeacesttip la uniipacientisi prezentaaproapeinva-riabila n fundal a depresiei cu anxietate.ntelegem nendoielnic rezistentaspecialistilordindiferitedomeniievidentsipeceaapsihiatrilorn fataasocieriiunorsindroameattde diferiteca prolapsuJde valvamitrala.sindromulpremenstruaJsispasmofilia.

3. SOMATIZAREA - PROBLBL\ DE SANATATE Pl'BLIC'\

n mod cu rotul paradoxalsomatizareaesteo majodl de sanatate,publica.simptomelefUl1ctionalefiind printreprimelecauzedeincapacitatede mllnc;~;si incapacitatesociala.Tot n sferasanatatiipubliceintrasi faptuldlpacientiicutomesomaticeneexolicate.,recurente,suntadeseainvcstigalihl Extenso.

Consideratii teoreticc 7

supusi unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care

polipragmazia se mpleteste cu metode recuperatorii costisitoare si care creaza boli

iatrogeneadeseorimai grave dectpresupuseleboli somatoforme.

Aparitia nesigurantei si incapacitatea de a gasi o explicatie din partea

medicilor pentru simptome

Preocuparea exprimata constant privind explicarea bolilor

Incapacitatea de a convinge un pacient ca preocuparea sa pentru boala este

acceptata de doctor ca fiind adevarata

Incurajarea din partea medicului fara oferirea unei explicatii plauzibile a

simptomelor

Sfaturi ambigue si contradictorii

Investigatii si tratament excesiv

dupa Mayou R si Farmer A, 2002

4. RApORTUL PSYCHE-SOMA l\' MEDICINA CONTEMPORANA

Pentru a putea ntelege mai usor care este firul rosu ce leaga invizibil aceste

sindroame, pentru a putea depasi atomizarea patologiei si izolarea specialitatilor

medicale pna la a deveni nefunctionaie credem ca nu este inutila o discutie asupra

dualismului corp-suflet n filozofia contemporana.Richir M (1993)pune recent otulburatoareproblema: .,corpul nu esteo masina,un vapor al carui pilot ar fi sufletul.chiar daca traditia filozofica l-a gndit adesean cadrul acestui dualism. Dar daca

sufletul, locul senzatiilor, al afectiunii si al afectivitatii. al pasiunilor si ideilor, nu ar fi

dectunexcesde corp? Totul, si in special istoria filozofidi a corpului, ar trebui atunciregnditaaltfel, adica plecndde la corp.

Nu trebuieuitat niciodata ca la inceput medicina. religia si filozofia erau un corp

comun si c{L asacum arataIonescuG n 1975.psihosomaticaa fost contemporanaCllsuferinta si primele ncercari terapeutice. Psihosomatica nu a fost descoperita la

nceputul secolului XX ci ea a apartinut de la nceput Scolii Hipocratice care a

respectatfaptul ca boala cea mai somaticaareo partedin cauzele salen psihic, reflec-tndu-sentotdeaunaasupraacestuia.'

O marevarietatede acuzesomaticecare antreneazaconvingereapacientilor ca eisLlntsuferinzi din punct de vedere corporal. n ciuda Llnorproblemeemotiona1e

psihosociale demonstrabile.ramnn afaraunei posibilitati de definire precisa.Disconfortul somatie nu ~i are explicatie sau are una partiala. n ciuda convin-

cvasiunanimea pacientului ca suferimelelui si au originea ntr-o boala dcfinibila

, 8 SindroameRatacitoare

carel determinasa cearaajutormedicalsi carei determinaincapacitateasi handi-capul(Lipowski, 1968;Kleinman, 1977;Katon, 1982;Kirmayer, 1984;Kellner,1990).

5.TULBURARILE SOMATOFORME SI SOMATIZAREA,

5.1Delimitarii nosologiceManualulDSM-IV (1994)subliniazacatrasaturacomunaa tulburarilorsomato-

forme esteprezentasimptomelorsomatice,care sugereazao afectiuneapartinndmediciniiinterne,darcarenupoatefi pedeplinexplicatadeo situatieapartinndmedi-ciniigenerale,deefecteledirectealeuneisubstantesaudealtatulburaremintala(cumar fi atacuriledepanica).n contrastcu simularea,simptomelesomaticenu suntsubcontrolvoluntar.

Tulburarile somatoformedifera si de simptomelepsihice consecutiveuneiafectiunimedicaleprin aceeaca nu existanici o situatiemedicalacaresa poataficonsiderataca pe deplin responsabilapentrusimptomelesomatice.Cei mai multiautoriafirmacaacestconcept,caregrupeazasituatiidiferite,aredreptnumitorcomundisconfortulcorporalneexplicat,generatde problemepsihiatrice,psihologicesausociale.

Prin numeroaselesaleaspecte,somatizareaesteproblemacomunaa unuinumarmaredeproblememedicale(Ford, 1983).

5.2Somatizaresi cauzalitateProblemasomatizariii-a determinatcumaibinedeun secoln urmapeFreud si

Breuer sadezvolteconceptelede.inconstient,conflict,apararesi rezistenta.n epocavictoriana,simptomelesomaticeneexplicabileerauconsideratesemne

exterioareale unortulburaripsihologicesubiacente(bazale).Insistentapermanentaapacientilor,carecereaurecunoastereanaturiisomaticeasimptomelorlor,afostconside-rataunmecanismdeapararempotrivacauzelorpsihicecarestaudefaptla originealor.

Psihanaliza,ca si restul psihiatriei,au mutatn cele din urma accentulpetulburarilepsihiatricepresupuseadeterminaisteriasi somatizarea.Desin urmatoareasutade ani au intervenitschimbaridramaticen ntelegereamecanismelorsi a trata-mentuluibolilormintale,ntelegereaprocesuluidesomatizareafacutdoarpasiminorifatadenivelulatinsn secolulal XIX-lea. Mai mult,pacientiicu tulburaridesomati-zarepastreazaaceeasireticenta,scepticismsi sentimentede frustrarefatade expli-catiilepsihologicecareli sedau.

ncercareamediculuidentelegerea simptomelorsomaticeneexplicatecamani-festarialeconflictelorinconstiente,alemodelelorcomportamentalesaudisfunctiona-litatilorfamiliale,selovestedesentimentulcanuestentelesdinparteapacientuluicasi n cazuln careacestetulburaricorporalesuntpusepeseamaperturbariineurotrans-mitatorilor(Simon GE, 1993).Ca si n vremeancercarilorlui Freud de a explicaisteria,pacientiiactualicu simptomesomaticeneexplicate,privesceforturileclinicesi

ConsideratiiteOl'etice 9

stiintificedreptnefolositoare,iarpublicatiileunororganizatiidesuportalebolnavilorcuastfeldetulburari(encefalitamialgica,sindromdeobosealacronica)suntvehementcriticela adresacelorcarendraznescsalegeacesteconditiidedepresiesausuferintapsihologica(Jackson, 1988),Majoritateadefinitiilorsomatizariiincludpresupunereaca simptomelesomaticeneexplicatear rezultadintr-undisconfort(suferintapsiho-logica latenta),(Kaplan HI si Shadock BJ, 1989),Este evidentasi ncurcaturamanualelor"ateoretice"DSM-III-R si DSM-IV care, lucru fara precedent,admit"prezumtiaclaraca simptomelesuntlegatedefactorisauconflictepsihologice",decifacreferirila procesepsihodinamice.

5.3Sindroamefunctionalesi psihiatrieDaca momentulactualparesa fie cel al unei extensiineobisnuiten ceeace

privesteconceptuldesomatizare,el si poategasiexplicatianudoarn bunancercarede circumscrierea acesteirealitati,ci si reveniriipsihiatriein spitalelecu profilgeneralsi renasteriidreptconsecintaapsihiatriein consultantainterdisciplinaracasiuneireintegraria psihiatrieila un nivel acceptabiln echipamedicalasauchiarmaimultn ceamedico-chirurgicaIa.

Preciziadiagnosticului

Instituireangrijirilor

mbunatatireaplanuluidetratament

Scadereaproblemelorlegatedemedicatie(efectesecundare,interferente)

Stabilireaunuiplandeperspectivaangrijirilormedicale

Obtinerearemisiei(controlulsimptomelor,mbunatatirefunctionala)

mbunatatireaactuluimedical(masuridepreventie,managementultulburarilorcronice)

mbunatatireangrijirilorlanivelulfamiliei

Evitareacomportamentelorsuicidare

dupa Culpepper l, 2003

Somatizareaparesaia locul mediciniipsihosomaticecareseocupaprin traditiedeinvestigareasi tratareadeterminantilorpsihologiciai bolii.

ncercndsa studiezerolul conflictelorpsihologicespecificesi a dimensiunilorpersonalitatiin boala,teoriapsihodinamicaa supravietuitcu greu(dupaunii chiarasucombat)aspiratiilorsi veleitatilorsalesi chiarmaimult,aavutefectulnefericitdeaorientaanumiticlinicienispreaconsiderauneleboli ca fiind n modesentialpsihoso-matice.La pierdereadevitezaa psihosomaticiiaucontribuitdatelecontemporanedeepidemiologiesi psihofiziologiecareau evidentiatrolul stresuluiasupracauzelorsi


cursuluibolii ca si prezentaubicuitaraa acestuia.Mai mult, DSM-III a trebuitsarecunoascafaptulinexistenteiuneiclaseunicedetulburaripsihosomaticeadmitndncazuri clinice particularerolul jucat de factorii psihosocialin determinareasauagravareastariipacientului.Kirmayer JL si Robins JM consideraca termenuldepsihosomaticar puteafi aplicatmaidegrabaunorsituatiiclinicedectunoranumitecategoriideboala,n acestfel, mediciifiind ncurajatisaia n discutieprocesulpsiho-somatiecao dimensiunespecificaabolii. Saltuldela teoriapsihosomatica,centratapecauzabolii, la somatizare,preocupatadeexpresiabolii si detraireabolii, semateria-lizeazan reformulareadefinitieioriginalea lui Lipowski (1988).

5.4Clasificareatulburarilor somatoforme

DSM-IV nscrien grupatulburarilorsomatoformeurmatoarelecategorii:- tulburareade somatizare(caredinpunctdevedereistoricserefereala isteriesausindromulBriquet)esteo tulburarepolisimptomaticacaredebuteazanainteavrsteide30deani,evolueazamaimultianisi secaracterizeazaprintr-ocombi-natiededureresi simptomegastro-intestinale,sexualesi pseudo-neurologice;- tulburarea somatoformanediferentiatase caracterizeazaprintr-o suferintafizica inexplicabilacare dureazacel putin 6 luni si se situeazasub limitadiagnosticului detulburaredesomatizare;- tulburarile de conversieimplica simptomeinexplicabilesau deficitecareafecteazamotricitateavoluntarasaufunctiasenzorialasau sugerndo situatieneurologicasaualtesituatiedemedicinagenerala.Factoriipsihologiciseapreci-azacasuntasociaticusimptomelesaudeficitele;- tulburarile durerii (tulburarisomatoformedetip algic)suntcaracterizateprindurericarefocalizeazapredominantatentiaclinica.n plus, factoriipsihologicisunt apreciatica avndun rol importantn instalareatulburarii, severitatii,agravariisaumentineriiei;- hipocondriaestepreocupareaprivindteamadea aveao boalagrava,bazatapegresitainterpretareasimptomelorcorporalesaua functiilorcorporale;- tulburarea dismorfofobica este preocupareapentru un defect corporalimaginarsauexagerareaunuiaexistent.Somatizareanu se referadoar la simptomesau la sindroameprecisdefinite.

asupracaroravomreveni,ci si la unanumitcomportamentfatadeboala.Acesttermende"comportamentdebonUi"("ilnessbehaviour")a fostintrodusdeDavid Mechanicn 1962si sereferala caileprincaresimptomedatepotfi diferitpercepute,evaluate.si permitsaunu, sa se actionezeasupralor. Acestconcepta fost extinsla situatiileclinice problematicede catrePilowsky (1969,1990),care a numit somatizarca.exagerareasau negareabolii drept"comportamentanormalfata de boala" (1978).Mayer aduceobiectiaca n definitiainitialaconceptuleradescriptivsi deci nenor-mativ(1989). EI sentreabacaresuntacelenormestabilecaresajustificedeciziacagndurilesauactiunileunuipacientsuntanormale.Alti autorisubliniaz{lcaetichetnd

Consideratiitem'etice 11

dreptanormalcomportamentulunuipacient,factoriicontextuluisocialvor fi ignoratisaumult estompati(interactiuneadoctor-pacient,exigentelesistemelorde asiguraripentrusanatateetc.).O seriedencercariau fostfacutepentrua diminuariscul uneidefiniriarbitrareacomportamentuluianormalfatadeboala,maialescu ajutorulches-tionarelorderaspunsindividualsi interviurilornormate(Turket si Pettygrew,1983;Costasi McCraie, 1985;Zondermansi colab.,1985;KeIIner, 1987).

5.5Ipotezeetiopatogenicen somatizareChiardacas-aufacuteforturidedefinirenenormativaatulburarilorsomatoforme.

conceptelesomatizariiramnsubsemnulnormativitatii,astfelhipocondriavafi teamadisproportionatade boala,dar aceastadupastandardelesocialeale unui loc saualealtuia.Valori castoicismul,autocontrolul,ingenuitatea,negarea,joacaunrol evident.Acelasilucruestevalabilsi n ceeaceprivestedismorfofobia.Un luptatorsumoestecu totulaltceva,ca termende referintasocio-culturaIa,decttopmodelelesocietatiioccidentale.

Judecareaclinicaa faptuluicaunpacientsomatizeazasaunu,estedeasemeneadeschisaunei largi categoriide factorisocialifaranici o legaturaevidentacu boala,ntrecaresenscriuinterferentelelegatedeatitudineasi conceptiamedicalasi a insti-tutiilordeasistenta.n sfrsit,numeroasestudiisereferala concepereasomatizariicauncomportamentfatadeboaladirectionatspreexterior,catreproceseinterpersonalesifactoristructuralisociali.O seriedecercetatorin domeniulantropologieimedicaleauevidentiatntr-omanieraclaramodurilen carelimbajul(idiomul)corporalde sufe-rintaservestedreptmijlocsimbolicattn reglareaunorsituatiisocialectsi caprotestsaucontestatie(Scherper-Huygessi Lock, 1987).

O altacoordonataa tulburarilorsomatoformeestecealegatade moduln caresuntconstientizatesi relatatesimptomelesomatice.Desigurcaraspunsulla ntrebareadacasimptomelesomaticenu auo corelarenetfiziologicaatuncicumpotapare,estepe ctde dificil pe attde complex.O seriede autori(PennebakerJ, Watson D,Robbins J, Gibson JJ, Katkin, Whiteheadsi Drescher) au cautatsa evidentiezeproceselepsihologicecare intluenteazaconstientizareasi raportareasimptomelorsomatice,precumsi moduln carembunatatireacunoasteriimoduluide relatareasimptomelorpoateint1uentaorientarileviitoare.Cu toatecapacientiicu tulburaridesomatizarerelateazasimptomefarao bazabiologicaclara,opinia aproapeunanimaprivindacesterelatariafirmarealitatealor subiectiva,adicaindivizii careacuzasimp-tomesi senzatiitraiescn modsubiectivaactivitatesomaticasemnificativtulburata(Robbins si Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetarileprivind semnalelesubliminalealepropriuluicorp si felul n careun simptomdevinerelevantsi inter-pretabiln sensulbolii de catreindivid au fost nceputenca din laboratoareleluiWilhelm Wundt si GustavFechner.O seriedecercetarimoderneasuprapsihologieiperceptualeaupusn discutiefactoricamediulexteriorsi tensiuneaafectiva(Gibson,1979),competitiastimulilorsenzorialipentrucstigareaatentiei(Pennebaker,1982;


DuvaIsi Vicklund,1992),cautareaselectivaa informatiei(Neisser,1976).Vomilustradoardouadintreacestea;astfel,n ceeaceprivesterolul atentiei,experimenteledemonstreazacaindivizii acuzagrademainaltedeoboseala,palpitatiisi chiarinten-sificarea tusein situatiiplictisitoaresi monotonefatadecelestimulatoare(Filinginsi Fine,1986;Pennebaker,1980).Studiiepidemiologicearatafaptulca raportareaunor simptomesomatoformeestemai frecventala indivizii singuratici,din mediulrural,carelucreazan institutiinepretentioasesaunestimulative(Wan,1976;MoossiVandort,1977).Cautareaselectivaa informatieiestedirectonatade convingerisauconstructiimintalecareorienteazamoduln careinformatiaestecautatasi n finalgasita.Convingerilelegatedesanatatesuntstrnscorelatecu moduln careindiviziisepreocupasi si interpreteazasenzatiilecorporale(Pennebaker,SkeIton,Watson,1988).Importantaconvingerilordespresanatatesi a schemelorde cautareselectivaestebine ilustratade "boala studentuluimedicinist"(Woodssi colab.,1978) sipsihozelen masa(CoIIigansi colab.,1982).

Relatareasimptomelorpoatefi exageratasaudiminuataprin recompensesaupedepse,prinoriceformadebeneficiuprimarsausecundar(Mechanic,1978).

Diferentesemnificativen ceeaceprivesteremarcarea,definireasi reactiafatadesimptomesunt legatede sexul individului.Femeile suntmai sensibilela stimuliimediuluiextern,iar barbatiila cei fiziologieiinternin definireapropriilorsimptome.Astfel,studiidelaboratorsi deterenriguroasearatacabarbatiisuntmultmaicapabilisadetectezeritmulinimii, activitateastomacului,tensiuneaarterialasi chiarglicemia.Majoritateaautorilorsuntde acordca barbatiisi femeileutilizeazastrategiidiferite.Femeilesuntfoartesensibilela problemelesituationale,iarmodelullor deraportareasimptomelorreflectaconjuncturilepe carele percepca stresante.Repetareasimp-tomelorvatindesareflectefluctuatiilesituationale.Barbatiin schimb,tindsaignoresituatiilesi sa se concentrezeasupraproblemelorlor fiziologice.Importantesteca,diferenteledintresexen ceeace privestebazaperceptualaa raportariisimptomeloresteidenticacu a indivizilorsanatosi.

Un marenumardelucrariaufostconsacratebazelordispozitionalealesomatizariisi roluluiafectivitatiinegative.Cercetarilelui Costasi McCraie(1987)si WatsonsiPennebaker(1989),au fost centratepe o staresufleteascaconsideratade autorca"afectivitatenegativa"(A.N.). SubiectiicuA.N. aunivelnaltdedisconfortsi insatis-factie, sunt introspectivi,staruieasupraesecurilorsi greselilor lor, tind sa fienegativisti,concentrndu-seasupraaspectelornegativeale celorlalti si ale lor.Afectivitateanegativaaretrasaturisimilarecu altetipologiidispozitionalecumar finevroticismul,anxietatea,pesimismul,maladaptivitatea.Afectivitateapozitivaar ficontrariulceleinegative,asociatacu extraversia,nivelulenergeticcrescut,niveluldeactivitatesuperior.O seriede scalepotevaluaafectivitateanegativa:scaladeemoti-vitatenegativa(NegativeEmotionaJityScale-NEM),din chestionarulde personali-tateTellegen(TellegensMultiplePersonaJityQuestionnaire),scalaN.A. dinscalele

Consideratiitem'etice 13

de afectivitatepozitiva si negativa(Positive and NegEltiveAffectivity Scales-PANAS). Cercetarifoarterecentearatacaindivizii cuafectivitatenegativaintensaparsafie hipervigilentin privintapropriuluicorpsi auunpragredusn ceeaceprivestesesizareasi raportareasenzatiilorsomaticediscrete,Viziuneapesimistaasupralumii ifacesafie maingrijoratin privintaimplicatiilorsituatiilorperceputesi parsaaibaunrisc mai marede somatizaresi hipocondrie.Acesti indivizi suntmai predispusisaraportezesimptomen cursul tuturorsituatiilorsi de-a lungul unor ndelungateperioadede timp, stresoriisituationalitrecatoriinfluentnddoar n mica masuraaceastatrasaturastabilade personalitate.Afectivitateanegativaesteuna din pro-blemelecareinfluenteazanegativattapreciereaasuprarelatariisimptomelor,ctsistudiileclinicesi decercetare.Dupamulticercetatori,evaluareaei artrebuisistematicfacutan cazulbolilor desomatizare.

Mai mult,studiirecentesugereazaca tendintade a relatasimptomesi afectivi-tateanegativasuntereditare.

Studiilelui Tellegensi colab.dela Universitateadin Minessotaau aratatca n55% din cazuri trasaturileafectivitatiinegativepot fi atribuitefactorilorgeneticisinumain 2% dincazurimediuluifamilialcomun.

Studiicorelatives-aufacutnudoarla nivelulunortrasaturidepersonalitate,ci sia asocieriidintretulburariledesomatizaresi altetulburaripsihiatrice.Cum erasi deasteptat,multestudiiaratao relatiestrnsantresomatizaresi depresie.

6 MODELELE SOMATIZARII

Diversecorelatiiaufacutobiectulstabiliriiunorposibilemodelederelatiecarenuseexcludreciprocsi carepropunipotezecauzale.

6.1Somatizareacamecanismdeapararepsihologic- corespundeunuimodeltraditionalcareconsideraraportareasimptomelorsomaticesi recurgereala asistentamedicalanonpsihiatricadreptrezultatalprezentariimodificateaunortulburaripsihice.Decisomatizareaarfi o expresie"mascata"abolii psihice.

Acestmodelsi aresorgintean notiuniledenceputalepsihanalizeicareconsi-derausimptomeleisterieica versiuniputernicmodificatesautransformateale unorimpulsuriinconstienteinterzise.Astfel,simptomelesomaticeaveaufunctiedeaparare,permitndo anumitaexprimarea suferinteisi tinndn acelasitimpn afaracmpuluiconstiinteidorinteleinacceptabile.Versiuneamodernaa acesteiabordariconsideracasimptomelesomaticefunctioneazacamecanismedeaparareservinddreptexpresieasuferinteipentrua permitedepresieisau anxietatiisubiacentesa ramnan afaraconstiintei.Se spuneadeseacaacestipacientisi exprimasuferintapsihologicaprefe-rentialprin "canale"fizice (Katon,1982),Nemiahsi Sifenosau dezvoltatchiarconceptuldealexitimiepentruadescriegrupuridepacienticarepar"sanuaibacuvintepentruexprimareasentimentelor"(1977).


SOMATIZAREA CA PREZENTAREMASCATA A BOLILOR PSIHIATRICE

Tulburarepsihica

Tulburarisomatice

nejustificateiUtilizareasistemelor

de ngrijire

~ Aparari~ psihologice"

~Simptomepsihiatrice

Totusi,numeroasestudiisugereazacasimptomelesomaticesi celepsihogenenusuntcanalealternativepentruexprimareasuferintei,ci canaleparalelecare aparmpreuna(Clancy si Noyes,1976;Costa si McCrae, 1980,1985;Sherii si colab.,1988;SimonGE si Katon W, 1989;TudoseF si IorgulescuM, 1994)

6.2Somatizareacaamplificarenespecificaa suferintei- acestmodelestelegatde stilul perceptualpresupunndca pacientiitind sa perceapasi sa raportezenivelenaltedintoatetipuriledesimptome.Aceastatendintadea traistariemotionalenepla-cutea fostdescrisadeWatsonsi altii (1984,1985)dreptafectivitatenegativa.Studiifacutepe voluntarisanatosiau aratato ratanaltaa raportariide simptomela cei custarideafectivitatenegativa.

InvestigatiilefacutedeBalint (1957)asupradisconfortuluiemotionaln cliniciledeasistentamedicalaprimaraaucondusla concluziisimilare:el adescristermenulde"efectbazal"careardeterminalapacientitraireaunuidisconfortgeneralizatsaunespe-cific si prezentareala medicattpentrusimptomesomatice,ctsi emotionale.Acesteipotezeconsideramecanismeledeamplificaresomato-senzorialacatrasaturistabiledepersonalitatecarearinfluentaprelucrareatuturorstimulilorsenzoriali,iarn consecintasomatizareaar rezultadin aceststil de amplificaresomatica,mai degrabadectdintr-undiagnosticpsihiatriespecific.Bazndu-sepe o seriede lucrariale anilor70(Byrne, 1964;Bushaum si Silverman, 1968;Raine si colab., 1971;Hauback siRevelle,1978),colectivulcondusdeBarsky (1988)elaboreazaconceptulde"ampli-ficaresomato-senzitiva"pentruaexplicaprocesulprincaresuferintapsihologicaducela sensibilitateamanifestataprinsimptomesomatice.

Consideratiiteoretice

SOMATIZAREA CA AMPLIFICAREA STILULUI PERCEPTUAL

Tulburarepsihica

15

Tulburarisomatice

nejustificate

tUtilizareasistemuluide ngrijire

Simptomepsihiatrice

Simptomelesuntconsideratecancepndcusenzatiaperifericacareconducelaoelaborarecorticalasaucomponentareactivacare,la rndulei, poateamplificasaureducesenzatiainitiala.Stari psihologicenegativeafecteazaacestsistemcrescndexcitabilitateasi vigilenta,scazndpragulperceperiisi raportariisenzatiilorfizice.Prinaceastaconcentrareselectivape senzatiilenocive,disconfortulnespecificse cana-lizeazan simptomesomatice.O variantaaipotezeiamplificariiconsiderasomatizareacaoconsecintaaanormalitatilordinneuropsihologiaprelucrariiinformatiilor.Studiinddiferiteraspunsurifiziologicela stimularesaunivelelediferitilormetabolitiai neuro-transmitatorilor,acesticercetatorileagafenomenelede somatizarede anomaliisautulburaribiologicesi biochimice.Modelul conformcaruiapacientiicu somatizareamplificaattsuferintapsihica,ct si pe cea psihologica,implica ipotezeprivindconsecintelec1inicesi semnificatiadiagnosticaa acestorsimptomecaresepotcorelacu modelulurmator.

6.3Somatizareacatendintadea apelala ngrijiri medicale- pentrusimptomecomune.Acest modelia n considerarerolul suferinteipsihologicen determinareacazurilorn carepacientiisolicitaajutormedicalpentrusimptomecarepreexista.Acestmodelpresupuneca simptomelesomaticeneplacutesuntubicuitaresi ca doarstarileafectivenegativei determinapeindivizi sacearaajutormedicalpentrusimptomepecarealtfelle-arputeaignora.


SOMATIZAREA CA TENDINTA DE NGRIJIREEXAGERATAA UNOR SIMPTOME COMUNE

Simptomesomaticecomune

Tulburari psihologice

Utilizareasistemelor

de ngrijire

Suferintapsihologicai determinape cei cu somatizaresa interpretezesenzatiifizicecomunecorporalecadovezialeuneiboli (MechanicD, 1982).Cei cu tulburariemotiona1ese adreseazamediculuipentrusimptomecomunepe care ceilalti ledepasescfaraajutormedical.Ancheteactivealestariidesanatateauaratatcamajori-tatea oamenilornormali carese considerasanatosiau n mod frecventsimptomeusoare,variabilepentrucarenuapeleazala ajutormedical.

Studiilelui Tessler si Mechanic (1978)ausugeratexistentaunuimoddobnditde adaptarela suferintaemotionalaprin focalizareasuprasimptomelorsomaticesirecurgerela ajutormedical.

Mai recent,Drossman si colab.(1988),asociazamorbiditateapsihiatricamaidegrabacucerereadeajutormedicalpentrudiversesimptome,dectcu simptomulnsine.Acelasi lucrul aratasi studiulfacutde Lipscomn (1990)asuprasindromuluipremenstrual,constatndcamorbiditateapsihiatricaestemaiputerniclegatadedeciziadea apelala asistentamedicala,dectdeprezentasimptomelorn sine.

6.4Somatizareaca o consecintaa suprautiIizarii asistenteimedicale- acestmodelconsiderasomatizareacaraspunsla stimularearealizatadesistemuldeasistentamedicala.El considerautilizareaserviciilormedicalemaidegrabao cauzaa raportariisimptomelordecto consecintaa acestora.

Aceastaipotezaaccentueazaasupratendinteifactoruluiculturalsi a corpuluimedicalde a ntari comportamentulde boala si raportareasimptomelor.Cu ctsistemulde ngrijire medicalasi institutiilemedicaleau n vederen specialsimp-tomele corporale,somatizareaiatrogenicaare sansedeosebitede a se afirma.

Consideratiiteoretice

SOMATIZAREA CA RASPUNS LA

FACILITATILE SISTEMULUI DE NGRIJIRE

Tulburarepsihologica

17

Sistemulde ngrijirea

sanatatii

Tulburarisomaticenejustificate

Exemplulsomatizariifrecventeprintrestudentiimedicinistiilustreazamoduln careexpunereala sistemuldengrijiremedicaladeterminacresterearaportariisuferintelorsomatice.

Trecerean revistaamodeleloraratacatulburarilepsihicepotavearoluriextremdevariaten genezasimptomelorsomaticeneexplicate.Tranzitiasefacedela modelultraditionalal somatizariica prezentareatipicaa tulburariipsihicepnala modelulamplificarii care pune n discutie chiar validitatea diagnosticelor psihiatricetraditionale.n sfrsit,o seriedeautoriauncercatevidentiereaunormarkeribiologiciai tulburarilorpsihiatriceprintrepacientiicu tulburaride somatizare(Akiskal sicolab.,1982;Rabkin si colab.,1983;Taerk si colab.,1987),dardateleexistentenuconducla concluziiclare,tehniciledisponibileavndunpotentiallimitat.

7. FUNCTIONAL - ORGANIC O DISPUTA MEREU INDECISA

O serie de cercetariau cautatsa delimitezeetiologii asa-ziselortulburarifunctionale.Subliniemfaptulcadistinctiantrefunctionalsi organicsi areradacinilen ontologiabiomedicaladualista,anumiteboli fiind consideratemairealedectaltele,aceastadatoritafaptuluicansasiexistentaconceptuluidesomatizaresi areradacinilen epistemologiadualista,profundancoratan istoria teoriei si practicii mediciniieuropene.Aceastaepistemologiesereferala unmodeldeboalacarestabilestecumartrebuisa se comporteo persoanan contextulunormodificarispecificemasurabile,caretin deo afectarea organismului.

18 SindroameRatacitoare'

n disputaorganic-functionalun studiusistematicfacutde-alungula treianipesimptomeleprezentatela primaconsultatiedepacientiiamericaniarataenormamajo;-i-tateafunctionalitatiin raportcuorganicitatea.Doaracestargumentarfi suficientpentrua justificaefortulmediculuide a separacele douacircusmtantesi pentrua instituimasurilecele mai adecvatecare sa nu declansezecaruselul sindroamelorratacitoare.

Organic vs functionaflaucele maTcomuneslmptomen medicina de prim contact din SUA

,

Consideratiitem'etice

BIBLIOGRAFIE

19

1.Allen LA, Escobar JI, Lehrer PM, et al. Psychosocialtreatmentsfor multipleunexplaineelphysi-cal symptoms:a reviewof theliterature.PsychosomaticMedicine,64,939-950,2002.

2. Donta ST, Clauw DJ, Engel CC et al. Cognitivebehaviourtherapyaneiaerobicexercisefor GulfWarveterans'illnesses:arandomisedcontrolledtrial.Journalof theAmericanMedicalAssociation,289,1396-1404,2003.

3. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM et al. Functionalmagneticresonanceimagingevielenceof aug-menteelpainprocessingin fibromyalgia.ArthritisandRheumatism,46, 1333-1343,2002.

4. Hotopf M. TreatingGulf War veteran,'illnesses- aremorefocuseelstudiesneeeleel?JAMA, 289,1436-1437,2003.

5. Jason LA, Taylor RR, Kennedy CL et al. Chronicfatiguesynelrome:comorbielitywithtibromyal-gia aneipsychiatricillness.MedicineandPsychiatry,4, 29-34,2001.

6. Kendell RE. Clinical validity.PsychologicalMedicine, 19,45-55,1989.7. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioraltherapyfor somatizationaneisymptomsynelromes:a

clitica!revewof controlleelclinca!trials.PsychotherPsychosom2000;69:2(l5-15.8. Kroenke K, Mangelsdorff D. Commonsymptomsin ambulatorycare:incidence,evaluaton,thera-

py aneioutcome.Am J Med 1989:86:262-6.9. Manu P. FunctionalSomatieSyndromes.CambridgeUniversityPress,Cambridge,1998.10. Manu P. The psychopathologyof FunctionalSomatieSyndromes:Neurobiology and Illness

BehavioLHowworthMedical Press,NY 2004.11. Mayou R, Bass C, Sharpe M. Treatmentof functionalsomaticsymptoms.Oxford: Oxford

UniversityPress,1995.12.Rea T, Russo J, Katon, W etal. A prospectivestuelyof tenelerpointsandfibromyalgaeluringanei

afteranacuteviralinfection.Archivesof InternalMedicine, 159,865-870, 1999.13.Romans S, BelaiseC, Martin J et al. Chilelhooelabuseandlatermedicalelisorelersin women:an

epelemologicalstuely.PsychotherapyandPsychosomatics,71, 141-150,2002.14.Salt II WB, Neimark NF. IrritableBowel SyndromeandMindBody Spirit Connection.Columbus:

ParkviewPlIblishing,2002.15. Tudose F. Corpul n psihopatologie.Teza de doctorat,Bucuresti,Universitatea de Medicina si

Farmacie"Carol Davila", 1997.

16.WesselyS, Nimnuan C & Sharpe M. Functionalsomaticsynelromes:one01' many?Lancet,354,936-939, 1999.

17.White PD, Thomas JM, AmessJ ct al. Incidence,risk aneiprognosisof acuteaneichronicfatiguesynelromesandpsychiatricdisordersafterglandularfever.British JOllrnalof Psychiatry,173,475 -481,1998.

18.WhiteheadWE, Palsson O & Jones KR. Systematicreviewofthe comorbidityofin1tablebowe!synelromewithotherelisorders:whatarethecausesaneiimplications?Gastroenterology,122,1140-] 156,2002.

19.Whiting P, Bagnall AM, Sowden AJ et al. Interventionsfor thetreatmentaneimanagementofchronicfatiguesyndrome:a systematicreview.JAMA, 287, 1360-1368,2001.

20. Mayou R, Andrew Farmer. ABC of psychologicalmeelicineFunctionalsomatiesymptomsandsyndromes.BMJ 2002;325:265-268(3 August).

21. World Health Organization. The ICD-lO Classificationof Mental and BehaviouralDisorders,Clinical DescriptionsandDiagnosticGlIidelines.Geneva:WHO, ]992.

CAPITOLUL 2

SINDROMUL OBOSELII CRONICE

Tudose.Florin,TudoseCatalina,VasilescuAndreia

1.DELIMITAREA CONCEPTULUI SI CRITERII DE DIAGNOSTIC,

Obosealaestealaturidefebra,anxietatesi depresieunuldintrecelemaicomunesimptomen practicamedicalaindiferentdespecialitateacareiai apartineo anumitasuferinta.

Daca sanatateasi boalasunt,cel putinn modulobisnuitde a gndi,situatiicontrare,ntreelenuexistao delimitareneta.Observatiaoamenilorn afaradeclinicasau de cabinetulmedical ne arataca ei prezintasporadicsimptomece apartinsindroamelorpatologice,chiardacaei potfi consideraticasanatosi.Estesemnificativfaptulcaunuldintrecelemaidesntlnitesimptomedintoatapatologia,obosealaesteunfenomencarefacepartedinmanifestarilenormalealevietii.Ceeace-idacaracterulde patologicsuntconditiilen care se producesi ndeosebicaractereleei, dar siatitudineaomuluifatadeobosealasauchiaratitudineamediculuifatadeea.

Sindromuldeobosealacronicaa intratn atentiapubliculuisi a cercetariistiinti-fice de abia n ultimeledouadecenii.Aceastastarede obosealapersistentaa fostdescrisainitial ca un sindromasociatcu uneleinfectiivirale,mai precisca o mani-festarea reactivariiunei infectii cu virusulEpstein-Barr(Tobi M si colab., 1982;Dubois si colab., 1984;Jones si colab., 1985;Strauss si colab., 1985).Ulterioraceastasupozitieetiologicanu a pututfi confirmata(Buchwaldsi colab., 1987;Holmessi colab.,1987;Hellinger si colab.,1988).Lipsa unorcriteriicliniceunitarede definirea sindromuluica si a uneicertitudinietiologiceau determinatcentruldecontrolsi preventieabolilordinSUA (CDC) sasponsorizezeunstudiuderedefinireasindromuluipe bazeclinice.Astfel afectiuneaa fost numitasindromde obosealacronica(SOC) iarcriteriiledediagnostic,elaboratedeHolmes,aufostdefiniteastfel(HolmesGP si colab.,1988):


Criterii dedefinirepentrusindromuldeobosealacronica

(HolmesGP, Kaplan lE, GantzNM si colah.,1988)Un cazdesindromdeobosealacronicatrebuiesandeplineasca

criterii majore: - 1si 2

criterii minore:- 6 sau mai multe din cele 11 criterii simptom si 2saumaimultedincele3 criteriisomatice

- 8 saumaimultedincele11criteriisimptom.Criterii majore:1. Obosealapersistentarecentinstalatasaurecaderefara antecedentede simp-

tomesimilare.Odihnala pat fararezultat.Destulde severapentrua scadeanivelulactivitatiizilnicesub50%dinnivelulpremorbid.Duratadecelputin6 luni.

2.Excludereaaltorafectiunimedicalesaupsihiatricecepotdeterminasimptomesimilare.

Criterii minore:Criterii simptom1. Subfebrilitate(37,6-38,6C)saufrisoane;2. Durerin gt;3. Adenopatiecervicalasauaxilaradureroasa;4. Slabiciuneamuscularageneralizataneexplicata;5. Disconfortmuscularsaumialgii;6. Obosealaprelungita(>24ore)dupaexercitiitoleraten perioadapremorbida;7. Cefaleegeneralizatarecentinstalata;8. Artralgiinespecificefaratumefiereasaunrosireaarticulatiilor;9. Acuze neuropsihologice/unasau mai multe din urmatoarele:fotofobie,

lapsusuri,iritabilitateexcesiva,confuzie,dificultatin gndire,incapacitateade a seconcentra,depresie;

10.Afectareasomnului(hipersomniesauinsomnie);11.Dezvoltareaacutaa unuicomplexdesimptome(n ctevaorepnala cteva

zile).Criterii somatice:

(Documentatemedicaln celputindouaocazii,despartitedeminimo luna)1. Subfebrilitate(37,6-38,6Coral, 37,8-38,8C rectal);2. Faringitaneexsudativa;3. Adenopatiecervicalaposterioarasau anterioarasau axilarapalpabilasau

ferma.

Sindromuloboseliicronice 23

2.CRITERII ACTUALE DE DEFINIRE A SINDROMULUI DE OBOSEALA CRONICA

n 1994,CentrulAmericandeControlsi PreventieaBolii (USCDCP) a ncercato nouadefinire,maiadecvata,aacestuisindrom.

Prezentauneistarideobosealapersistentasaurecidivantacaracterizataprin:1.Debutnousaudefinit;2.Neexplicatantr-altfeldupao evaluareclinica;3.Nu esterezultatulunuiexercitiufizic excesiv;4.Nu estesubstantialameliorataderepaus;5.Produceo reduceresemnificativaaniveluluianteriordeactivitateocupational-sociala.

n plus,prezentaacelputin4 dinurmatoarelesimptome:1.Afectareasubstantialaamemorieirecentesi concentrarii2.Dureridegt;3.Adenopatiecervicalasauaxilara;4. Dureremusculara;5. Dureripoliarticularefarasemnedeartrita;6.Cefalee(modificatacatip si severitate);7. Somnneodihnitor;8.Starederaupostexercitiufizic durndpeste24ore.Celepatrusaumaimultesimptometrebuiesafi persistatsaurecidivatmaimult

de 6 luni si sa nu fi fost anterioaredebutuluisimptomuluide oboseala(Fukuda sicolab.,1994)

Nu existatestedelaboratorsauproceduriimagisticecaresapermitaundiagnosticpozitivdeSOC, darasemeneatestetrebuiescutilizatepentruaexcludealteposibilitatidiagnostice.

Definitiadin1994identificaurmatoareleconditiideexcludereadiagnosticuluideSOC:1. orice conditiemedicalaactivace poateexplicaprezentaoboselii cronice,inclusivefectesecundarealeunormedicamente.

2. orice conditiemedicaladiagnosticataanteriora carei rezolvarenu a fostdovedita

3.oricediagnostictrecutsauprezentdedepresiemajoracu trasaturipsihoticesaumelancolice, tulburareafectiva bipolara, schizofrenie, tulburare deliranta,dementa,anorexiasaubulimianervosa;4. abuzdesubstantela pnan doi anidela debutuloboseliisi n oricemomentdupaaceea;

5.obezitatepatologica,definitprin indexuldemasacorporaladecelputin45.DiagnosticuldeSOC estepermisla pacienticu diverseafectiuni:1. conditii medicaledefiniteprimarprin acuzesubiectivesaupentrucarenuexistaconfirmareprin testedelaborator,cumar fibromialgia,tulburarisomato-forme,depresienonpsihoticasaunonmelancolica,sensibilitateachimicamultipla;2. conditiicunoscuteca implicndsimptomulde oboseala,darpentrucares-a


primitun tratamentadecvat,deexempluhipotiroidismtratatadecvatprin trata-mentdesubstitutie,verificatprinvaloareaTSH careestenormal;3.conditiimedicalecunoscutecaprezentndobosealasi altesimptome,cumarfiboalaLyme, dacapacientula primitterapiefarmacologicaadecvatanaintededezvoltareasimptomelorcronice.Dupacum se observadin nsesicriteriilede definiresi de excludereale SOC,

liniile dedelimitarea acestuisindromde alteafectiuni,psihiatrice(depresia)saucucaractersomaticfunctional(fibromialgia)nusuntncaclar trasate.O seriedeipotezeetiopatogenicepentruSOC continuasaaiban vedereraporturileacestuiacu maladiadepresiva.

3.DEPRESIA SI SINDROMUL OBOSELII CRONICEc ,

Studiidiversesubliniazarataridicataabolii depresiventre15si54%lapacientiicu sindromdeobosealacronica,iar studiifoarterecentearataca tulburarilecognitivedin sindromulde obosealacronicaexistachiarn absentapreexistenteisaucomorbiditatii tulburarilorpsihiatrice.Acesteconstatariar indica faptul ca doar tulburarilepsihiatricenupotfi facuteresponsabiledesindromuldeobosealacronica.(Brian AF,2000).

S-ancercatdetalierearaportuluidepresie- SOC n patrumodelealternative:3.1. SimptomeleSOC pot apare n contextulunui episod depresivmajor-

SOC esteo prezentareatipicaadepresieimajorela indivizi caresecentreazapesimp-tomelefizice si aunvatatsa-siatribuieproblemelemaimultindispozitiilorsomaticedectcelorpsihologice.SOC sedezvoltala indivizi vulnerabilila depresie.Conformacestuimodel,episoduldepresivmajorestesursainvaliditatiicontinue.AcestmodelsustinecaepisoduldepresivmajorestesursamodificarilorneuropsihologicenotatenSOC si poatefi cauzadezordinilorimuneobservate.

3.2Simptomeledepresivear constituiun sindromafectivorganicputndu-sedatoraunuiasaumaimultoradinurmatoareleprocesefiziopatologice:

a. Actiuneadirectaaunuivirussauauneitoxineasuprasistemuluinervoscentralb. Reactiiautoimunesaudehipersensibilitatelaprezentaunuivirusn afaraSNCc. Actiuniicentraleainterferonuluicirculantsiacitokinelorindusedeinfectiavirala3.3.Simptomeledepresivear puteaconstituio reactiede adaptarela inca-

pacitateaindividului din SOC careesteoboalacronicaasociatacutulburaricentralesi perifericerezultnddin deficientedeneurotransmiteresi tulburareaaxei hipota-lamao-hipofizo-corticosuprarenale.

3.4. Observatiile asupra episodului depresiv major sunt false, rezultnddintr-o suprapunerea simptomelorSOC n episoduldepresivmajor, cnddefaptnuexistanici o tulburareindependentamajoradedispozitie- dacaunpacientcu SOCareo tristetereactivaatunciel/eapoatentrunicriteriilepentruepisoduldepresivmajor

Sindromuloboseliicronice

pebazasimptomelorSOc.

4.NEURASTENIA SI SINDROMUL DE OBOSEALA CRONICA,

25

Neurasteniaesteo altaentitatepatologicacarearemulten comuncuSOC, dintrecarefarandoialasi uneleelementeetiopatogenice.Descrisade GeorgeM Bird n1869cao staredeobosealapersistenta,prezentala persoanelecedesfasoarao muncaintelectualaexcesivan detrimentulexercitiuluifizic, neurasteniaasociazaunelesimp-tomepsihiceprezenten SOC (oboseala,tulburariledeconcentraresi desomn)darnusi pecelesomatice(durerimusculare,articulare,adenopatii,durerefaringiana,etc).Oipotezaetiopatogenicaactualan neurastenie,si anumeepuizarea,datoritastresuluicronic,aunorneuromediatoricerebrali,reprezintao explicatieetiopatogenicavalabilasi n SOC, n caremaimultestudiiaudepistatun hipocortizolism,prezentsi n alteafectiuniasociatestresuluicronic- fibromialgia,artritareumatoida,diversetulburarisomatoforme.(HeimC, Ehlert U, HellhammerDH, 2000).

Tendinteleactualen ceprivesteetiopatogeniaSOC suntde a-l individualizacaentitatediferitadealteafectiunipsihopatologicenrudite,capeo conditieceasociaza,pe lnga afectareafunctiilor neurocognitivesi a calitatii somnului si simptomesomaticecadurerifaringienerecurente,durerimusculare,artralgii,cefaleesi starederau dupaexercitiufizic. Unii pacientidescriuun debutinfectios,dar legaturantreinfectii si SOC ramneincerta.Cercetarileactualeevidentiazaactivareasistemuluiimun,alterarila mai multeniveleale axeihipotalamo-hipofizaresi implicareaaltorpartialeSNC, casi modificarialemetabolismuluimuscular.

Dupaunii autoridoarabsentauneicauzalitatiprecisefaceca SOC safie subes-timatsi numitneurasteniesaudepresiemascata.

5. IpOTEZE

nceleceurmeazavorfi tratateprincipaleleipotezeetiopatogeniceactualen SOC:5.1EsteSOC (sindromulobose/iicronice)o afectiunede etiologievirala?

SOC a fostdescrisinitial cao afectiunecu debutinfectios.Multa vremes-asustinutexistentaunei activitativirale persistentecu rol n perpetuareaSOC (Levine PH,1996).PrezentaSOC la un procentimportant(15%)dintreveteraniirazboiuluidinGolf a pus de asemeneaproblemaimplicarii unui factor infectiosn acesttip deafectiune(Kipen HM, 1999).Deasemenea,imunoactivarealimfocitelorT prezentanSOC a fost interpretatacao dovadaindirectaa implicariiinfectieiviralen etiologiaacestuisindrom(Hassan,1998).

Majoritateastudiiloractualenu valideazaprezentaunuiagentinfectios,viral saunonviral,n SOC:

Nu s-a evidentiatprezentaHHV6(humanherpesvirus),HHV7, EBV (virusulEbstein-Barr)sicitomegalovirusipe mononuclearesi nici a anticorpilorantiHHV6,


~

antiEBV (WalIaceHL 2nd,NatelsonB, GauseW, Hay J, 1999).Nu ar fi implicateEBV sauHHV n SOC (BeII DS, 1994).Nu ar fi implicateBornavirusurilen SOC(virusneurotrop)(EvengardB, 1999)

UnelestudiiafirmaoposibilaimplicareaEBV si/saucitomegalovirusurin SOC(Hana 1,Vrubel J, Pekarek J, Cech K, 1996)casi o posibilareactivare/replicareaEBV n SOC (Glaser R, Kiecolt-Glaser JK, 1999)

5.2Esteo disfunctieimunala origineaSOC?Diversestudiiinitiale(Holmes,1987)evidentiauniveluricrescutedeanticorpi

antiviralidiversi(antiEBV, citomegalovirus,etc).S-a ncercatinterpretareaacestorrezultatecapeunraspunspolicJonalnespeciflcallimfocitelorB, darstudiidedozareacantitatilor totaledeIg G, Ig A si Ig M nuaupututconfirmaaceastaipoteza(ManuP, 1998).Astfel, nu s-aconstatatnici o diferentantreSOC si un grupmartorn ceprivestesubclaselede Ig (NatelsonBH, Ellis SP, 1995).De asemenea,un studiuaevidentiatscadereaIgG 1 si IgG 3 n SOC, dardoarca epifenomendecompozitieagrupului(NatelsonBH, 1998).n acelasisens,administrareade IG n perfuzienuamelioreazasimptomeleSOC (Vollmer-ConnaU, 1998).

Ar existao implicarea fractiuniIoI'C3 si C4 alecomplementuluin SOc. Astfel,unstudiucomparativadouagrupuri,cuobosealan cadrulSOC si obosealanonSOC,aratacaC3 sauC4 discrimineazabinentreSOC si obosealanonSOCcasi proteinAbinding,Raji cell (NatelsonBH, Ellis SP, BraonianPJ, DeLuca J, Tapp WN, 1995).

5.3.Existao imunoactivarea limfocitelorT n SOC?Studiianterioareauevidentiato activareimunaa limfocitelorT, iar aceastaacti-

vareapututfi interpretatacao dovadaindirectaaimplicariiuneiinfectiiviralen SOC(Hassan,1998).Rezultaterecentesuntheterogene,contradictoriisi dificil de inter-pretatntr-un mod unitar.Astfel, Zhang evidentiazao cresterea celulelorT doarntr-ungrupde SOC veteraniai razboiuluidin Golf, nu si ntr-unalt grupde SOC(ZhangQ, 1999).BounousG siMoison J n octombrie1999aduco dovadaindirectan sprijinul ipotezei activarii limfocitare,evidentiindo scaderea glutationuluidisponibilpentrumuschi,glutationcarearfi captatn modcompetitivpentruactivareasistemuluiimun limfocitar.Diminuareaglutationuluidisponibilpentrumuschiar fipartialresponsabildeobosealasi durerilemusculare.

ImplicareaTNF -alfa(citokinaproinflamatorie),careestecrescutan SOC fatadegrupulmartoresteconfirmatan maimultestudiirecente(ZhangQ, 1999;GuptaS, 1998;Moss RB, 1999).

CeluleleNK (NaturalKiller): existamaimultestudiicareconfirmao scadereacelulelorNK n SOC (Zhang Q, Zhou XD, 1999; See DM, Cimoch P, 1998,WhitesideTL, 1998),dar si alterezultatecarenu gasesco diferentasemnificativapentrunumarulde celule NK ntre grupul SOC si grupul martor (Mawle AC,NisenbaumR, 1997).

Exista datecontradictoriisi heterogenesi n ce privesteimplicareadiferitelor


tipurideceluleT. Ar existao reducereaCD4 si CD45RA(Manu P, 1998),o cresterea CD 38(markerdeactivare)dupaBarker E, 1994daro diferentanesemnificativaaCD38 n altestudii(StraussSE, 1993).Unelestudiiauevidentiato scaderea CD5,CD8 si CD Il a(SeeDM, 1998)si o scadereaexpresieiCD Il peCD8 (SwaninkCM,1997).Existadeasemenean SOC o reducerearaspunsuluiproliferativallimfocitelorla phytohemaglutinina,concavalinaA si enterotoxinastafilococica(Strauss SE,1993).

SA.Existamodiflcariendocrinesemniflcativen SOC?n SOC exista o scaderea activitatiiaxei hipotalamo-hipofizo-cortico-

suprarenale,diferitdecesentmplan depresiamajorasi apropiatadefibromialgieiar aceastahipoactivitatearfi datorataunei afectaria transmisieiserotoninergice(DemitrackMA, Crofford LJ, 1998).

ntr-adevar,eliberareade ACTH mediatade 5HTla, la pacienticu SOC (dupaadministrareade ipsapironaper os 20 mg) estediminuata,dar nu si eliberareadecortizol(Dinan TG, Majeed T, 1996).

Aceasta hipoactivitates-ar reflecta la nivel corticosuprarenalianprintr-unhipocortizolism,comunpentruSOC si pentrualteafectiuniasociatecu stresulcronic(fibromialgia,artritareumatoida,astmul)(Heim e,2000).

Existaunraspunsscazutal cortizoluluisialACTH laadministrareadeCRHexogenn SOC fara altetulburaripsihice,spredeosebirede SOC combinatcu altetulburaripsihice,undeexistaunraspunsnormalalcortizoluluisi scazutalACTH (ScottLV, Medbak S, 1998).Ar existao hipofunctieCRHn SOC, ca si n sindroameledepresiveatipice(cuhipersomnie,hiperfagie,astenie)si eaarfi asociatacuundeficitalunuineuropeptidanorexogendetrezire(Gold PW, Licinio J, 1995).HipofunctiaCRHar favorizainstalareastarilorinf1amatoriisi ar fi responsabilade tabloulde depresieatipicaasociatcufenomene/afectiuniinf1amatorii,casi deSOC (Gold PW, 1995).

Argininvasopresina(AVP) estedeasemeneaafectatan SOC (Conti F, PittoniV, 1998),caciAVP ecosecretagogpentruaxaHPA (mpreunacuCRH) (YathamLN,MorehouseRL, 1998).S-aevidentiatAVP bazalascazutasi apacorporalatotalacres-cutan sindromuldeobosealapostviral(BakheitAM, BehanPO, 1994).

Serotonina:n ceprivesteimplicareaserotoninein SOC, rezultatelesuntcontra-dictorii.Raspunsulcrescutal prolactineila buspironan SOC ar puteafi consecintacresteriisensibilitatiireceptorilorpostsinaptici5-HTlA (Sterzl1,Zamrazil V, 1996).

Ar existao neurotransmisie5HTcrescutan SOC (si scazutan depresie)conformunorstudii(CleareAJ, Beam J, 1998- pe 10pacienti),n timpcealtestudiineagaoimplicarea 5HT n acestsindrom(Yatham LN, Morehouse RL, 1995- pe Ilpacienti).

Ar existadeasemeneao up-regulationa receptorilor5HT n obosealapostvirala(BakheitAM, BehanPO, 1992).

Afectareafunctlorhipotalamice:arexistao disritmiecircadianantretempe-


raturacorporalacentralasi secretiademelatonina,cearputeafi la origineaperpetuariioboselii (Williams G, Pirmohamed J, Minors D, Waterhouse, 1996).Alterarearitmuluisomn-vegheprin muncade noaptemimeazaraspunsulhipofizo-adrenallaCRH dinSOC (LeeseG, ChattingtonP, 1994).

n ceprivestehormoniisexuali,existastudiiceevidentiazaundeficitn activi-tateaandrogenilorendogenin SOC (Alain TJ, Bearn JA, 1996).De asemeneaarexistao disfunctieovarianacuproductiecontinuadeestrogeni/ciclurianovulatorii;casi scadereaeficientei imunomodulatoriea progesteronului(pierdereainfluenteiendocrinepeit-ul deneutrofile,pierdereacorelatieintreniveluldeneutrofilieindusadestressi niveluldeprogesteron)(Harlow BL, SignorelloLB, 1998).

Studiidin ultimuldeceniuauevidentiato functietiroidiananormalan SOC(HamilosDL, Nutter D, 1998).

n ce privesteimplicareaopioidelorendogene,activareanaloxon- mediataaaxului HPA esteatenuatan SOC, ceeace face improbabilao ipotezaa inhibitieiopioideexcesivecaexplicatieadereglariiHPA n SOC (ScottLV, Burnett F, 1998).

5.5.Existaoafectareametabolismuluimuscularn SOC?Studiirecenteevidentiazao scaderea eliberariide oxigenla nivel muscularn

SOc. Reducereaeliberariioxigenuluiarducela reducereametabolismuluioxidativsi la obosealamusculara(Mc Cully, 1999).

n SOC ar existao activareimunalimfocitaraconsumatoarede glutation.nconsecinta,maimicadisponibilitatedeglutationpentrufibramuscularaar fi la origi-neaoboseliisi adureriimuscularedin SOC (BounousG, 1999).

5.6.Existaalterarideordinneurologicn SOC?Studiirecente(Gordon R, 1999)evidentiazao alterarea potentialelorcorticale

motoriin SOC, casi alungireatimpuluidereactien sarcinidedetectareatinteisi nsarcinidememorizarepetermenscurt.

Un studiudeimagisticacu rezonantamagneticaevidentiazamaimulteanomaliin subgrupulSOC faraaltetulburaripsihicecotatepa axa1, comparativcu SOC Clttulburaripsihicepeaxa1si cu grupulsubiectisanatosisedentari.Acesteanomaliisuntdetipulhiperintensitatimici,punctatensubstantaalbasubcortlcala,maievidenten lobulfrontal.Sepoatetrageconcluziaimportanteiuneistratificarin grupuriaSOC(LangeG, 1999),si n functiedeacestecriteriiimagistice.

6. ALTE ASOCIERI ETIOPATOGENICE DIVERSE

Au mai fost invocaten etiopatogeniaSOC intoxicatiacu monoxiddecarbon(Knobeloch L si Jackson R, 1999,evidentiazala familii expusecronic la cadiagnosticareamaifrecventaa SOC, depresieisi gripei),rolul hipotensiuniiortosta-ticesi a sindromuluide tahicardieortostatica(Stewart GM, 1999),rolul unuideficitdepiridoxinan etiopatogeniaacestuisindrom(HeapLC, 1999).


Studiidefiziologierecentasugereazacaarfi implicatn SOC un reflex.nazalaloboseliinruditcureflexulatavicdescufundare.Conformacesteiipotezeacestreflexnazalaloboseliiarproduceo obosealadebilitantacarei-arpermiteindividuluiuntimppentrurecuperarenaintede a nfruntadin nou un mediuostil (Kaplansi Sadock,2000).

Multitudineade studiiexistenteca si polimorfismulrezultatelorfac din SOC oentitate-problema,un sindromheterogen,implicndo interactiedesistemebiologice,corespunznduneilargicat~goriidepacienti,alecarorsimptomesi profiluriserologiceindividualedepinddefactoriputinstandardizatin prezent,cumar fi moduldedebutal bolii si profilul geneticindividual(KakumanuS, YeagerM, Craig TJ, 1999).Multi autoriconsideraca ceamai bunacircumscrierea conceptuluide sindromdeobosealacronicaesteca un sindromheterogendeetiologienecunoscutarezultatdininterferentaunorfactoripsihiatrici,infectiosi,neuroendocrinisi imunologici.(BrianAF,2000).

Cu toateacesteaetiopatogeniaSOC nupoatefi nteleasacompletdectn luminauneiconceptiidualistecorp-p~ihic,deinspiratiepsihosomatica(EvengardB, 1999).

BIBLIOGRAFIE

1.***[Expertassessmentof chronicfatiguesyndrome1. Ven;icherungsmedizin1996 Apr 1;48(2):57-9.2. Anisman H, Baines MG, Berczi 1 si altii. NeuIVimmunemechanismsin healthand disease:2.

Disease.CMA] 1996Oct 15;155(8):1075~82.3. AuvenshineRe. Psychoneuroimmunologyandits relationshipto thedifferentiaJdiagnosisof tem-

poromandibulardisorders.DentalClinics of NorthAmerica.41(2):279-96,J 997Apr.4. Bakheit AM, Behan PO, Watson WS, Morton JJ. Abnormalarginine-vasopressinsecretionand

watermetabolisminpatientswithpostviralfatiguesyndrome.ActaNeurologicaScandinavica.87(3):234-8,1993 Mar.

5. Baraniuk JN, Clauw DJ, Gaumond E. Rhinitis symptomsin chronic fatiguesyndrome.AnnAlIergy AsthmaImmuno11998Oct;81(4):359-65.

6. Barrows DM. Functionalcapacityevaluationsof personswithchronicfatigueimmunedysfi111ctionsyndrome.Am] OccupTher 1995Apr;49(4):327-37.

7. Bennett AL, Chao CC, Hu S si altii. Elevationof bioactivetransforminggrowth factor-betainserumfrompatientswithchronicfatiguesyndrome.] Clin Immunol'1997Mar;17(2):160-6.

8. Beam J, AUain T, Coskeran P si altii. Neuroendocrineresponsesta d-fenfluramineand insulin-inducedhypoglycemiain chronicfatiguesyndrome.Biological Psychiatry.37(4):245-52,1995Feb 15.

9. BeII DS. Chronic fatiguesyndromeupdate.Findingsnow point to CNS involvement.PostgraduateMedicine. 96(6):73-6,79-81,1994Nov 1.

10.Blenkiron P, Edwards R, Lynch S. Associationsbetweenpedectionism,mood,andfatigueinchronicfatiguesyndrome:apilot study.] Nerv MentDis 1999Sep;187(9):566-70.

11. Brian AF. Neuropsychiatricaspectsof others infectious diseasesin Kaplan & Sadock'sComprehensiveTextBook of Psychiatry,sevenedition,Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,2000.

30 Sindroame Ratacitoare

12.BuchwaJd D, WenerMH, PearJman T, Kith P. Markersof inflammationandimmuneactivationin chronicfatigueandchronicfatiguesyndrome.J Rheumatoll997Feb;24(2):372-6.

13.Cannon JG, Angel JB, Abad LW si altii. Hormonalinfluencesonstress-indllcednelltrophilmobi-Iizationin healthandchronicfatigllesyndrome.Journalof Clinical Immunology.18(4):291-8,1998Ju!.

14.Clauw DJ, Chrousos GP. Chronicpainandfatigllesyndromes:overlappingclinicalandnellroen-docrinefeaturesand potentialpathogenicmechanisms.Neuroimmunomodulation.4(3):134-53, 1997May-Jun.

15. Cleare AJ, Bearn J, Allain T si altii. Contrastingnellroendocrineresponsesin depressionandchronicfatigllesyndrome.Journalof AffectiveDisorders.34(4):283-9,1995Aug 18.

16.Demitrack MA, Crofford LJ. Evidencefor andpathophysiologicimplicationsof hypothalamic-pituitary-adrena1axis dysregulationin flbromyalgiaandchronicfatigllesyndrome.Annals of theNewYork Academyof Sciences.840:684-97,1998May 1.

17.Dinan TG, Majeed T, LavelleE si altii.Blllntedserotonin-mediatedactivationof thehypothalamic-pitllitary-adrenalaxisin chronicfatigllesyndrome.Psychoneuroendocrinology.22(4):261-7,1997May.

18.Evengard B, SchacterleRS, Komaroff AL. Chronicfatigllesyndrome:newinsightsandold igno-rance.J InternMed 1999Nov;246(5):455-69.

19.Frank E, Dingle AD. Self-reporteddepressionandsllicideattemptsamongU.S. womenphysicians.Am J Psychiatry1999Dec;156(12):1887-94.

20. Garralda E, Rangel L, Levin M si altii. Psychiatricadjllstmentin adolescentswith a hist01Yofchronicfatiguesyndrome.J Am Acad Child AdolescPsychiatry1999Dec;38(12):1515-21.

21.Glaser R, Kiecolt-Glaser JK. Stress-associatedimmllnemodlllation:relevanceto viral infeclionsandchronicfatigllesyndrome.Am J Med 1998Sep28;105(3A):35S-42S.

22. Gordon R, Michalewski HJ, Nguyen T si altii. Corticalmotorpotentialalterationsin chronicfatigllesyndrome.Int J Moi Med 1999Nov;4(5):493-9.

23Gupta S, Aggarwal S, SeeD, Starr A. Cytokineproductionbyadherentandnon-adherentmononll-c1earcellsin chronicfatiguesyndrome.J PsychiatrRes 1997Jan-Feb;31(1):149-56.

24.Hana 1,Vrubel J, Pekarek J, Cech K. Theinfillenceof ageon transferfactortreatmentof celllllarimmllnodeflciency,chronicfatigllesyndromeand/orchronicviralinfections.Biotherapy1996;9(1-3):91-5.

25.Harlow BL, Signorello LB, Hali JE si altii. ReproductivecOlTelatesof chronicfatiguesyndrome.AmericanJournalof Medicine. 105(3A):94S-99S,1998.

26. Hartz AJ, Kuhn EM, Bentler SE si altii. Prognosticfactorsfor personswith idiopathicchronicfatigue.Arch FamMed 1999Nov-Dec;8(6):495-501.

27.Heap LC, Peters TJ, WesselyS. VitaminB statusin patientswithchronicfatiguesyndmme.J RSocMed 1999Apr;92(4):183-5.

28.Hickie 1,Koschera A, Hadzi-Pavlovic D si altii. The temporalstabilityandco-morbidityof pm-longedfatigue:a longitudinalstudyin primarycare.PsycholMed 1999Jul;29(4):855-61.

29. Hill NF, Tiersky LA, Scavalla VR si altii. Naturalhist01Yof severechronicfatiguesyndrome.Arch PhysMed Rehabil1999Sep;80(9):1090-4.

30.HolmesMJ, Diack DS, EasingwoodRA si altii. Electronmicroscopicimmunocytologicalpromesin chronicfatiguesyndrome.J PsychiatrRes 1997Jan-Feb;31(1):115-22.

31. Howland RH. Generalhealth,healthcare utilization,ilnd medical comorbidityin dysthymia.InternationalJournal of Psychiatryin Medicine. 23(3):211-38,1993.

32. Hyyppa MT, Lindholm T, Lehtinen V, Puukka P. Self-perceivedfatigueandcortisolsecretionin a communitysample.Journalof PsychosomaticResearch.37(6):589-94,1993Sep.

33. Jason LA, Richman JA, Rademaker AW si altii. A community-basedstudyof chronicfatiguesyndrome.Arch InternMed 1999Oct 11;159(18):2129-37.

34. Jefferies WM. Mild adrenocorticaldeficiency,chronicallergies,autoimmunedisordersand thecMonic fatiguesyndrome:a continuationof thecortisonestOlY.Medical Hypotheses.42(3):183-9,1994Mar.

Sindromul oboselii cronice 31

35. Kawa K. [Chronic fatiguesyndromein school chiIdren}.Nippon Rinsho - JapaneseJoumal ofC1inica1Medicine. 50(11):2606-11,1992Nov.

36.Kipen HM, Hallman W, Kang H si altii. Prevalenceof chronicfatigueandchemicalsensitivitiesin Oulf RegistIy Veterans.Arch EnvironHea1th1999Sep-Oct;54(5):313-8.

37. Knobeloch L, Jackson R. Recognitionof chroniccarbonmonoxidepoisoning.WMJ 1999Sep-Oct;98(5):26-9.

38.Komaroff AL, Buchwald DS. Chronicfatiguesyndrome:an update.Annua1Review of Medicine.49:1-13,1998.

39.Komaroff AL, Fagioli LR, DoolittleTH si altii. Healthstatusin patientswithchronicfatiguesyn-dmme and in generalpopulation and diseasecomparisongroups. American Journal of Medicine.101(3):281-90,1996Sep.

40. Koschera A, Hickie 1, Hadzi-Pavlovic D si altii. Prolongedfatigue,anxietyand depression:exploringrelationshipsin aprimaq caresample.Aust N Z JPsychiatry 1999Aug;33(4):545-52.

41.Lange G, DeLuca J, Maldjian JA si altii. Brain MRJ abnormaJitiesexistin a subsetof patientswithchronicfatiguesyndrome.J Nemol Sci 1999Dec 1;171(1):3-7.

42.LeeseG, Chattington P, Fraser W si altii. Short-termnight-shiftwOl*ingmimics thepituitary-adrenocorticaldysfunctionin chronicfatiguesyndrome.Journa1of Clinical Endocrinology&Metabolism.81(5):1867-70,1996May.

43.Levine PH, Dale JK, Benson-Grigg E si altii. A c1usterof casesof chronicfatigueandchronicfatiguesyndrome:clinical andimmunologicstudies.Clin InfectDis 1996Aug;23(2):408-9.

44.van der Linden G, Chalder T, Hickie I si altii. FatigueandpsychiatI1Cdisorder:differentor thesame?Psycho1Med 1999Ju1;29(4):863-8.

45.De Lorenzo F, Xiao H, Mukherjee M si altii. Chronicfatiguesyndmme:physicalandcardiovas-culardeconditioning.QJM. 91(7):475-81,1998Jul.

46.Manu P, Lane TJ, MatthewsDA. Thepathophysiologyof chronicfatiguesyndrome:confirmations,contradictions,andconjectures.InternationalJoumalofPsychiatryin Medicine. 22(4):397-408,1992.

47.Mawle AC, NisenbaumR, Dobbins JG si altii. Immuneresponsesassociatedwithchronicfatiguesyndmme:a case-controlstudy.J InfectDis 1997Jan;175(l):136-41.

48.McKenzie R, O'Fallon A, Dale J si altii. Low-dosehydrocortisonefor treatmentof chronicfatiguesyndrome:a randomizedcontrolledtal.

49.Michiels V, de Gucht V, Cluydts R, Fischler B. Attentionandinformationpmcessingefficiencyin patientswithChronicFatigueSyndrome.J Clin Exp Neuropsychol1999Oct;21(5):709-29.

50. von Mikecz A si altii. High frequencyof autoantibodiesto insolubleceIlularantIgensin padentswithchronicfatiguesyndrome.ArthritisRheum1997Feb;40(2):295-305.

51.Moss RB, Mercandetti A, Vojdani A. TNF-alphaandchronicfatiguesyndrome.J Clin Immunol1999Sep;19(5):314-6.

52.Mullis R, Campbell IT, Wearden AJ si altii. Predictionof peakoxygenuptakein chronicfatiguesyndrome.Br J SportsMed 1999Oct;33(5):352-6.

53.NatelsonBH, LaManca JJ, Denny TN, Vladutiu A si altii. Immunologicparametersin chronicfatiguesyndrome,majordepression,andmultiplesc1erosis.Am J Med ]998Sep28;105(3A):43S-49S.

54. Peroutka SJ. Chronic fatigue disorders:an inappropriateresponseto arginine vasopressin?MedicalHypotheses.50(6):52]-3, 1998Jun.

55.Puffer JC, McShane JM. Depressionandchronicfatiguein athletes.Clinics in SportsMedicine.11(2):327-38,1992Apr.

56. Rowe PC, Barron DF, Calkins H si altii. OrthostaticintoleranceandchronicfatiguesyndromeassociatedwithEhlers-Danlossyndrome.J Pediatr1999Oct;135(4):494-9.

57.SaccoP, Hope PA, Thickbroom GW si altii. Corticomotorexcitabilityandperceptionof effortdungsustainedexercisein thechronicfatiguesyndrome.C1inNeurophysiol1999Nov;110(11):1883-91.

58.SchutzerSE, NatelsonBH. LinkOut Absenceof BOlTeliaburgdoderi-specificimmunecomplexes


in chronicfatiguesyndrome.Neurology1999Oct 12;53(6):I 340-l.59. Scott LV, Dinan TG. Urinaryfreecortisolexcretionin chronicfatiguesyndrome,majordepres-

sionandin healthyvolunteers.Joumal of AffectiveDisorders.47(1-3):49-54,1998Jan.60. Scott LV, Medbak S, Dinan TG. The low doseACTH testin chronicfatiguesyndromeandin

health.Clinical Endocrinology.48(6):733-7,1998Jun.61.ScottLV, Salahuddin F, CooneyJ si altii. Differencesin adrenalsteroidprofile in chronicfatigue

syndrome,in depressionandin health.J Affect Disord 1999Jul;54(1-2):129-37.62. Sharpe M, ClementsA, Hawton K si altii. Increasedprolactinresponseto buspironein chronic

fatiguesyndrome.Journalof AffectiveDisorders.41(1):71-6,1996Nov 4.63.StarcevicV. Neurasthenia:cross-culturalandconceptualissuesin relationtochronicfatiguesyn-

drome.Gen HospPsychiatry1999Jul-Aug;21(4):249-55.64.Stark FM, SobetzkoHM. Approachesto copingwithchronicfatiguesyndrome(CFS). Zentralbl

Hyg Umweltmed1999Aug;202(2-4):179-90.65.Sterzl 1,Zamrazil V. IEndocrinopathyin thedifferentialdiagnosisof chronicfatiguesyndrome}.

Vnitrni Lekarstvi.42(9):624-6,]996Sep.66.Stewart JM, Gewitz MH, Weldon A, Munoz J. Patternsof orthostatic intolerance:theorthostat-

ic tachycardiasyndromeandadolescentchronicfatigue.J Pediatr1999Aug;135(2Pt ]):218-25.67.StreetenDH, Anderson GH Jr. Therole ofde1ayedorthostatichypotensionin thepathogenesisof

chronicfatigue.Clinical AutonomieResearch.8(2):119-24,1998ApL68.Swanink CM, Vercoulen JH, Galama JM si altii. Lymphocytesubsets,apoptosis,andcytokines

in patientswithchronicfatiguesyndrome.J InfectDis 1996Feb;l73(2):460-3.69.Visser J, B1auwB, Hinloopen B si altii. CD4 T lymphocytesfrompatientswithchronicfatigue

syndromehavedecreasedinterferon-gammaproductionand ncreasedsensitivityto dexamethasone.]InfectDis 1998Feb;177(2):451-4.

70. Vollmer-Conna U, L10ydA, Hickie 1, WakefleldD. Chronicfatiguesyndrome:an immunologi-calperspective.Aust N Z ] Psychiatry1998Aug;32(4):523-7.

71. Wallace HL 2nd, Natelson B, Gause W, Hay J. Humanherpesvirusesin chronicfatiguesyn-drome.Clin Diagn Lab Immunol1999Mar;6(2):216-23.

72. Ware Ne. Towarda modelof socialcoursein chronicillness:theexampleof chronicfatiguesyn-drome.CultMed Psychiatry1999Sep;23(3):303-3l.

73. WesselyS, Nimnuan C, SharpeM. Functionalsomaticsyndromes:one01' many?Lancet1999SepIl ;354(9182):936-9.

74.WhitesideTL, Friberg D. Naturalkiller cellsandnaturalkiller cellactivityin chronicfatiguesyn-drome.Am J Med 1998Sep28;105(3A):27S-34S.

75. WiIIiams G, Pirmohamed J, Minors D si altii. Dissociationof body-temperatureandme1atoninsecretioncircadianrhythmsin patientswithchronicfatiguesyndrome.Clinical Physiology. 16(4):327c37, 1996JuI.

76.Wood B, WesselyS, PapadopoulosA, Poon L, CheckleyS. Salivarycortisolprofiles in chronicfatiguesyndrome.Neuropsychobio]ogy.37(1):1-4,1998.

77. Young AH, Sharpe M, ClementsA si altii. Basalactivity of thehypothalamic-pituitaly-adrenalaxis in patientswith thechronicfatiguesyndrome(neurasthenia).Biologica] Psychiatry. 43(3):236-7,1998Feb l.

78. Zhang Q, Zhou XD, Denny T si altii. Changesin immuneparametersseenin Gulf War veteransbutnotin civilians withchronicfatiguesyndrome.Clin DiagnLab Immunol ]999 Jan;6(1):6-13.

CAPITOLUL 3

NEURASTENIA

TudoseFlorin, TudoseCatalina

1.CADRUL ACTUAL AL NEURASTENIEI

n ultimajumatatede secolpsihiatriaa cunoscutmodificariradicalecare auschimbatnudoarcontinutulnosograficsi posibilitatilesaleterapeutice,ci si pozitiapecareaceastaspecialitateo detinen rndulcelorlaltedisciplinemedicale.Acestfaptsedatoreazan primul rndcresteriifluxului informationalcare si-a largit logaritmicdebitul,precumsi dubluluidemersde extinderecatrealtedisciplinecareau dreptobiectde studiuomul (biologie,genetica,neuropsihologie,antropologie,sociologie)saucucareesten conexiunemaindepartata(informatica,matematica,chimia),si celdecircumscrieresi delimitarea uneiarii de actiuneproprie.Acest lucruareca efectdeseorimodificareaunorconcepteoperanten planulactiuniidiagnosticesauterapeu-ticesaudifuzialor catrealtedomeniimedicalecarele arataun interes

Conceptmereucontestatn ultimii 50 deani,neurasteniarevineca o obsesienclasificarilepsihiatricesinupoatefi n ciudatuturortentativelordesprinsadepatologiacorpului.

De faptncade la introducereatermenuluin anul 1869de catrepsihiatrulame-ricanGeorgeMiller Beardstatusuldiagnosticuluideneurasteniea suscitatnumeroasedezbaterisi confuzie(Gray M, 1978).Aceastadescrierereprezintaprimacontributieoriginalaa psihiatrieiamericanela edificiuluneispecialitaticontrolatapnaatuncideeuropeni(Pichot P, 1983).Chiarconstructiaetimologicaa termenuluineuro=nervsiastenia=slabiciunesugeracaboalaarfi o slabiciunea sistemuluinervossi nuapsihis-mului.Cu toateacestean faptneurasteniaa fostrapidacceptatancepndsafie cunos-cutaca boalaamericana,americanitasauslabiciuneanervoasaamericana(Veith 1,1968).CtprivestetabloulsimptomatologicpecareBeard l-a schitatpentrunouaenti-tateel cuprindeapeste100 de simptomeprintrecare "insomnie,bufeuri,ameteli,dilatareapupilelor,durere:;;i dpasaresaugreutaten cap,schimbarialeexpresieiprivirii,greata,vocestinsa,iritabilitate,dispepsienervoasa,uscaciuneagurii si pielii, frica decontaminm-e,scadereacontroluluimintal,lipsa de decizie,dureride spate,spasmemusculare, crampe musculare, dureri perineale, impotenta, vertigo, urinarefi-ecventa"... Esteevidentcaacestimensamalgamastrnitstupoarealumiimedicalepedeoparte,darasi facutcaasteniasafieunimenscosdegunoipentruntreagapatologiepsihicasausomatica.Conditiilecarefavorizaunouaboalaeran conceptiaautorului:folosireamasinilorcu aburi,diseminareaexcesivaa materialelortiparite,telegraful,


- raspunspoliclonalB nespecific

- implicareafractiunilorC3 sauC4 alecomplementului

stiintasi activitateamintalaa femeii.La acesteas-armaiadaugaexcesivauscaciuneaaerului,diferentelemarintreperioadacaldasi cearece,libertateareligioasasi civilaetc.Deci toateacestelucrurisuntdedomeniulistorieisi arputeasaparao enumerareironicaaclinicianuluicontemporanconsideramcaunmementonu esteinutil;spunemaceastantr-unmomentn carestresuluii se atribuieo dimensiuneimpresionantanetiopatogeniacelormaivariatetulburaripsihicesausomatice,iar cadrulnosologiccareesteconsideraturmasuldirectal neurastenieisindromuluideobosealacronica(boalasecoluluiXX - WesselyS, 1999)i se atribuien spiritulepocii celemai fantasticeipotezeetiologicedela picovirusurila hormonisi complexeimunitare.

- activitateaaxeihipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale

- activitateacircadianahipotalamica

- argmmvasopresma

- afectareaefectuluiimunomodulatoral progesteronului

- activitateaestrogenica

- GH, IGF-I si IGF-II, IGF-bindingprotein

- serotonina

- opioide

- dopamina

- Virusul Epstein-Barr

- Herpesvirusuluman(tip 1,2si 6)

- Virusul citomegalic

- HTLV tip1si II

- Virusuri:Coxsackie,rujeolic

Imunilateaumorala: Imunitateacelulara:

- anticorpifatadeEBV, citomegalovirus,- alesubtipurilorcelulareT (CD4,HSV tip 1si II si rujeolic CD45RA, CD8, CD5, CDIIA)- cantitatedeIgG, IgA si IgM - activitatealimfocitelorNK

- raspunsull1mfocltarla stJmulareamltogemca(PHA, ConA)- citokine,interleukineCI, 2, 10), interferon,TNalfa

(TudoseF, VasilescuA, NicuIaita A, Dobrea L, 1999)

Neurastenia 35

Trebuiesubliniattotcaun mementocaamericaniiaufostcei carepursi simpluaurenuntatla cadrulnosologicalneurastenieincercndsapulverizezechiarconceptuldenevrozedineditiileatreian celedouaformealesalesi ceadeapatraamanualuluistatisticdediagnostical AsociatieiPsihiatriceAmericane.Cu totentuziasmulpecareunii psihiatrii l-au manifestatfata de aceastaabordareateoreticasi pragmatica(IonescuG, 1992)ne-ammanifestatndoialacaabordareapunctualasimptomaticasausindromaticava aveavreosansade supravietuireafirmndfara retinere"nevrozaamurit,traiascanevroza!"(TudoseF, 1993).

n ceeace privestepozitiaadoptatade scoalaromneascade psihiatrien doualucrarirecentpublicatesubtitlul "Psihiatrie"neurasteniaestevazutaca:

O reactiepsihicade intensitatenevroticaa careiexpresieclinicaevidentiazasindromuldominantasteniccaracterizatprin fatigabilitate,epuizarerapidahipoprosexievoluntara,hipomneziede fixaresi evocare,iritabilitate,labilitateemotionala,insomnie,hiperesteziisi cenestopatiicu staregeneraladedisconfortpsihic si somaticadeseansotitede o staredepresiv-anxioasatraitapenibil siconstientdecatrebolnav(PredescuV, 1998). Neurasteniaesteboalaepuizariisi suprasolicitarii,era foartefrecventasi ntrecut,ceamaidispretuitasi ceamaimascatadealteetichete(pentruconcediisipensionari).(RomilaA, 1997).Acelasiautorncearcasadelimitezeprincipalelemanifestariale neurastenieica fiind irascibilitatea,hiperestezia,fatigabilitatea,insomnia,cefaleea,ameteala(ametealasperiecu multmai mult dectcefaleeacacidanesigurantan merssi bolnavuluii estefricasatraversezestrada,saurcen tramvai),paresteziile,aerofagia,diskineziabiliarasi patologiagenitala.Se poateusorobservatendintaambilorautoride a faceo descrierefenomeno-

logicacao tentativadeadelimitauncmpconceptualimposibilaltfeldea fi abordatmalnguros.

De altfelsi ICD-I O a revenitsi a introdusneurastenia(codulF48) subliniindcan prezentareaacesteitulburariexistavariatiiculturaleconsiderabile,douatipuriprin-cipaleaparndcu o suprapunereimportanta:

Un tip areca principalatrasaturao acuzadefatigabilitatecrescutadupaefortmintal,adeseaasociatacu o anumitascaderen performantaocupationala,de afacefataeficientn sarcinilecotidiene.Fatigabilitateamintalaestedescrisatipiccao intruziuneneplacutaaunorasociatiisaureamintiricaredistragatentia,difi-cultatideconcentraresi, n geneul,o gndireineficienta. n celalalttip accentulestepuspesentimentuluneislabiciunisi epuizarifizicesaucorporaledupauneffortminim,nsotitdealgii si durerimuscularesi incapa-citatederelaxare.

n ambeletipuriestecomunao varietatedealtetrairisomaticeneplacute,cumarfi ameteala,cefaleeadetensiunesi sentimentuluneiinstabilitatigenerale.ngrijorareprivindo scaderea stariidebinemintalesi corporale,iritabilitatea,anhedoniasi grademinorevariabileattde depresiect si de anxietatesuntobisnuite.Somnuladesea


perturbatn fazeleinitialesi mijlocii,darhipersomniapoatefi proeminenta.Un recentstudiupublicatde Krasnov VN si Vel'tishev DIu (1999)obtindate

certepentruampartineurastenian douavariante:ceahipostenicacuhiporeactivitate.depresivitatesi altetulburaridinspectrulafectivsi ceahipestenicacuhiperreactivitate,hiperesteziesi tulburarin sferaanxietatii.

Criteriile 1CD-l Opentruneurastenie

A. Unadinurmatoareletrebuiesafie prezenta:1) sentimentuldeobosealadureroasasi persistentadupaeforturimintaleminore(ca:executareasaudesfasurareasarcinilorzilnicecarenu ar trebuisacearaunefortmintaldeosebit)

2) sentimentulpersistentsi neplacutde obosealasi slabiciunecorporaladupaeforturifizice minore

Unul dinurmatoarelesimptometrebuiesafie prezent:(l) sentimentuldedureresi suferintamusculara(2)ameteala(3)cefaleedifuza(4)tulburaridesomn(5)incapacitatederelaxare(6)iritabilitate

Pacientulesteincapabilsa treacadela simptomeledela criteriul(1) sau(2) eLajutorulodihnei,relaxariisaudivertismentului.

Duratatulburariiesten ultimeletreiluni.

Celemaiobisnuitecauzecaretrebuiescexcluse:- tulburariletrebuiesa nu aparan prezentaunei labilitatiemotionaledatorat:,

encefalitei,traumatismuluicranio-cerebral,uneiboli afective,tulburariidepanicasac:tulburariideanxietategeneralizata.

Subliniindtrasaturileclinice ale sindromuluineurastenic,un grup de lucru ;:c.AsociatieiMondialedePsihiatriecondusdeprofesorulEdmond Chiu (1999)dedic;:c:consensuluin neurasteniedelimiteazacelecinci domeniin caretrebuiesccautat:e

principalelesemnecliniceale sindromuluineurastenicsi alesindroamelorasemanC,-toaren careapardiferentecuIturale.

Neurastenia

Teamaexcesiva

Incapacitatedeconcentrare

Incapacitatepentruoactivitateintelec-tualasustinutaAcuzeprivindmemona

Gndireineficientasineproductiva

Fricanemotivatafatadegreutatilevietii

Iritabilitate

Disforie

Tensiuneemotionala

Lipsadestapnire

Neplacere,plictiseala

Cefaleesialtedureri

CrampesidurerinespecificeSensibilitate

excesivalazgomotsilaaltistimuli

senzorialiIntolerantalaschimbariledetemperatura

Slabiciunefizicagenerala

Dispepsiesaualteprobleme

gastrointestinale

Palpitatii

Disfunctiisexuale

Slabiciunefizicvsioboseala

LipsadeenergIe

37

InsomniedediferitetipuriReducerea

timpuluidesomn

Somnntrerupt

Visecaretulburasomnul

Somnneodihnitor

2. CTEV A DATE EPIDEMIOLOGICE

Dificultatile,n investigareaepidemiologieineurastenieise datoreazaprezenteisindromuluineurasteniformn altetulburaricum ar fi: anxietatea,depresiasi tul-burarilesomatoformeceeacefacedificil studiulcao tulburareindependenta.

Beard consideraneurasteniadreptuna dintrecele mai frecventetulburarialesecoluluiXIX n StateleUnite,desinuexistaustatisticicaresai sustinaobservatia.

Un studiuromnescefectuatpe un esantionde 11729de subiectidin capitalaconstatata,prinmetodadepistariiactive,o incidentaa neurastenieide7,21% n popu-latiageneralastudiata.

Prinmetodacumulativa(studiulpasivalmorbiditatiinregistraten comparatiecustudiulactivsi corectia acestuia),incidentacrestela 9,22%.Din studiua rezultatoproportiede 37,43% a nevrozelorn structurageneralaa morbiditatiipsihiatriceaesantionuluicercetat.Dintrenevroze,neurasteniaesteceamairaspnditasi reprezinta6,1% din populatiagenerala,29,70% din totalulbolilor psihicesi 76,7%din totalulnevrozelor(PredescuV si Nica-UdangiuSt; 1976).

Niturad A si colab. (1987),ntr-unstudiuefectuatn SanatoriuldenevrozedinPredealn perioadaanilor1986-1987augasitcadintotaluldebolnavinevroticiinter-nati,86,95%aveau(pebazaobservatiilorclinicenaintedeinternaresi n timpulsana-torizarii)diagnosticuldeneuraste

128825067 Sindroame Ratacitoare Florin Tudose Catalina Tudose

Documents

Transcript of 128825067 Sindroame Ratacitoare Florin Tudose Catalina Tudose