1. Lombosciatica - simptome si tratament

Lombosciatica este durerea lombara insotita de nevralgia sciatica, traducand suferinta unei radacini a nervului sciatic, mult mai rar o atingere a traseului nervos propriu-zis.

CauzeNevralgia sciatica apare in majoritatea cazurilor ca urmare a unui conflict discal consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivel intervertebral lombar (L) L4-L5 sau lombar sacral (S) L5-S1, dar se poate datora si artrozei vertebrale sau unor anomalii congenitale (bloc vertebral, spina bifida).

Simptome, semneAfectiunea este foarte frecventa, observandu-se mai ales intre 25 si 60 de ani la barbati. Debutul este acut cu durere intensa lombara la efort sau la cateva ore de la acesta.

Durerea iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic si este insotita de parestezii si tulburari de mers.

Traiectul pe care iradiaza durerea depinde de radacina afectata:

- cand este lezata radacina L3 - durerea si paresteziile afecteaza partea anteroinferioara a coapsei si suprafata anteromediala a genunchiului; adductia coapsei si extensia genunchiului sunt deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat

- cand este lezata radacina L4 - durerea si scaderea sensibilitatii se instaleaza la nivelul zonei anterolaterale a coapsei, fetei anterioare a genunchiului si fetei anteromediale a gambei; sunt afectate extensia genunchiului, dorsoflexia piciorului (mersul pe calcaie e dificil) si reflexul rotulian este absent

- cand este lezata radacina L5 - durerea este la nivelul fesei, fetei postero-exterioara a coapsei, fetei anteroexterioara a gambei, fetei dorsale a piciorului-haluce; sunt afectate extensia si abductia coapsei, flexia genunchiului, flexia dorsala (degete si picior; haluce in special) - mersul pe calcaie este imposibil(semnul talonului);

- cand este lezata radacina S1 - dureri pe partea posterioara a coapsei, pe regiunea posteroinferioara a gambei, pe marginea laterala a piciorului, in talpa si calcai; nu se pot executa flexia genunchiului si

116

Object 1

flexia plantara a piciorului - mers pe varfuri imposibil.

Examenul clinic evidentiaza: o inclinare a trunchiului de partea opusa celei dureroase; o stergere a lordozei lombare; o atitudine scoliotica antalgica; contractura musculaturii paravertebrale lombosacrate unilateral.

Manevrele de elongatie ale sciaticului (Lasegue, Bragard) sunt dureroase la diverse grade fata de planul patului. Din decubit ventral se evidentiaza “semnul soneriei” (de Seze) si “semnul Leri”.

Se constata hipotrofie musculara in urma unui deficit motor prelungit.

Explorari paraclinice

Examenul radiografic este deosebit de util; evidentiaza scolioza concava de partea suferinda si ingustarea asimetrica a spatiului intervertebral, modificarile artrozice ale articulatiilor interapofizare, prezenta osteofitelor, anomalii congenitale ce duc la lombosciatica (sacralizarea L5; lombalizarea S1; spina bifida)

Discografia ofera informatii in ceea ce priveste hernia de disc (in special dimensiunile herniei).

Tomografia si RMN ofera informatii utile si superioare examenului radiografic.

Mielografia este necesara numai in cazul indicatiei pentru tratament chirurgical.

TratamentRepausul la pat in decubit dorsal cu perna sub genunchi este necesar pentru a reduce lordoza lombara si a atenua conflictul discoligamentar.

Tratament medicamentos: analgetice, antiinflamatoare si decontracturante.

Fizioterapie: aplicata dupa cateva zile de repaus in perioade subacute sau cronice; caldura are rol spasmolitic (nu se indica in perioada acuta) si decontracturant; recele, in perioada acuta, are rol analgezic.

Electroterapia este sub forma de: galvanizari, ionizari cu xilina, novocaina, salicilat in proportie de 2%; curenti diadinamici si interferentiali cu efect analgezic si antiinflamator; diatermie cu unde scurte; ultrasunet; roentgenterapie - 4-6 sedinte.

Tratament chirurgical: in cazul persistentei simptomatologiei neurologice sau a recidivelor frecvente si indelungate. Se practica discectomie sau chimionucleoliza si decompresie prin laminectomie.

Balneoterapia: numai la sfirsitul crizei dureroase!

2

Curele balneare (hidrotermoterapie si kinetoterapie) pot fi recomandate inca de la sfirsitul perioadei dureroase si au rolul de a preveni recidivele. In acest sens, medicul recomanda una-doua cure balneare pe an, in statiuni in care este posibila hidrokinetoterapia in bazine cu apa termala, impreunacu aplicatia de namol si folosirea factorilor contrastanti de calire. Statiunile recomandate in discopatiile lombare sint Nicolina Iasi, Baile Herculane, Baile Felix, Techirghiol, Pucioasa, Mangalia, Eforie Nord si Amara. Tratamentul balnear poate fi indicat insa numai la sfirsitul crizei dureroase de lombosciatica si numai cu avizul medicului specialist".

Ce trebuie sa faca un bolnav de lombosciatica* Sa evite transportul greutatilor si sa nu ridice greutati decit in pozitia cu genunchii indoiti si coloana cit mai dreapta.

* Sa practice in fiecare zi gimnastica medicala, timp de 10 - 15 minute, dimineata si seara.

* Sa evite ingrasarea, respectind dieta conform virstei, sezonului si efortului fizic pe care il depune.

* Sa se adreseze medicului la primele semne dureroase in regiunea lombara.

* La aparitia durerilor de spate trebuie sa solicite interventia medicului. Pina la sosirea acestuia trebuie sa astepte in repaus la pat.

* Disparitia brusca a durerii insotita de dificultate in mers anunta sciatica paralizanta care trebuie operata cit mai repede de la aparitia simptomelor.

-------

Prevenire Profilaxia bolilor discale este conditionata de cunoasterea primelor semne manifestate prin durerea acuta lombara dupa efort. „Micile dureri lombare" sint semne de avertisment, care anunta o suprasolicitare a discului, cauzata in cea mai mare parte de pozitiile vicioase in munca sau de nerespectarea repausului in conditii fiziologice a coloanei vertebrale. Din schemele prezentate se pot retine erori frecvente, atit la ridicarea greutatilor si chiar a repausului pe scaun, ce pot fi evitate cu usurinta. Bolile discale, care sint in mare parte cauza durerilor de spate, se constituie in timp ca urmare a repetarii unor miscari nefiziologice, care suprasolicita discul. O miscare banala (incheierea grabita a pantofilor) sau transportul unei greutati in pozitia de hiperextensie a coloanei sint factori declansatori care trebuie evitati. Respectarea regulilor de igiena privind gimnastica medicala si repausul coloanei la sfirsitul lucrului vor reduce considerabil frecventa discopatiilor. Garantia unei bune functionari a discurilor intervertebrale este asigurata de starea normala a musculaturii care trebuie intretinuta prin gimnastica zilnica si combaterea obezitatii. Cei care practica eforturi fizice mai intense dar si sedentarii vor trebui sa invete cum sa apere coloana vertebrala de pozitii vicioase si cum sa-si asigure repausul fiziologic. Trebuie subliniata importanta intretinerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea functiunii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale. Astfel, la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaza conditii mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale, explicind frecventa aparitiei bolilor discale la aceasta categorie de bolnavi. Tocmai de aceea, miscarea este necesara nutritiei discului intervertebral pentru asigurarea functionarii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale.

316

Lombosciatica

Lombosciatica reprezinta durerea lombara cu debut brutal, cu limitarea severa a miscarii si afectarea sensibilitatii in dermatomul corespunzator a radacinii afectate cu sau fara deficit motor.

Jonctiunea dorsolombara si segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitari mecanice. Tabloul clinic al lombosciaticii de cauza mecanica, in special prin hernie de disc este dominat de durere cu urmatoarele caracteristici:

• Debut brusc in timpul efortului sau la cateva ore dupa efort si iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic.

• Este agravata de efortul fizic, de miscare, de tuse, stranut, defecatie. • Este ameliorata de repaus. • Poate fi insotita de tulburari de sensibilitate de parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie pe

traiectul nervului afectat (dermatom). • In timp pot aparea slabiciuni cu hipotrofie musculara.

Examenul fizic al bolnavului evidentiaza atitudine antalgica, trunchiul fiind inclinat in partea opusa celei dureroase, scolioza concava de partea suferinda, stergerea lordozei, contractura unilaterala a musculaturii paravertebrale.

Lombosciatica din stenoza de canal spinal se caracterizeaza prin sciatalgie bilaterala poliradiculara, pseudoclaudicatie, cu durerea in coapsa, gamba, picior care apare la mers si se amelioreaza in repaus.

Sciatica hiperalgica rebela la tratamentul conservator efectuat intensiv, sciatica prelungita (3 – 6 luni), sciatica paralizanta si cu tulburari sfincteriene (sindrom de coada de cal) reprezinta indicatii de interventie chirugicala.

4

Simptome Lombosciatica:

• contractura musculara; • durere pe picior; • parestezii; • scaderea fortei si a masei musculare; • diminuarea reflexelor.

Interdictii Lombosciatica:

• Mentinerea unor pozitii fixe pe perioade indelungate; • Evitarea frigului; • Ridicarea greutatilor; • Activitati fizice si sportive; • Slabitul sau mentinerea greutatii; • Evitarea constipatiei; • Evitarea racelii, gripei.

Lombosciatica

Reprezinta durerea lombara cu debut brutal, cu limitarea severa a miscarii si afectarea sensibilitatii in dermatomul corespunzator radacinii afectate si/sau deficit motor. Este modalitatea clasica de prezentare a nevralgiei membrelor inferioare.Lombosciatica este in acelasi timp o problema importanta de sanatate publica in conditiile in care aproximativ 55% din populatie prezinta la un moment in cursul vietii dureri lombare. Aceasta din cauza ca jonctiunea dorso-lombara si segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitari mecanice. In plus datorita proceselor de imbatranire se produce degenerarea discului intervertebral si in aceste conditii la un moment dat, solicitari minime ale coloanei lombare (ridicatul greutatilor, rasucirea trunchiului) sunt suficiente sa provoace durere acuta sau cronica. Nervul sciatic deri din radacinile nervilor L5, SI si S2, in timp ce nervul crural deri din radacinile L2, 3, 4. Se discuta in general de lombosciatica, deoarece in 80% din cazuri este afectata radacina L5 si SI.

CAUZELE LOMBOSCIATICIICele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt expuse în tabelul 34.1. Dintre situaţiile menţionate, mai frecventă este lombosciatica de cauză mecanică prin alterări degenerative ale discului intervertebral.Discul intervertebral este o structură avasculară, neinervată, a cărui nutriţie se face prin pasaj regional favorizat de mişcări. El este constituit dintr-un inel fibros şi un nucleu central de constitenţă gelatinoasă, nucleul pulpos.a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior şi lateral şi mai subţire şi puţin rezistent posterior. In sus şi în jos se insera pe rebordurile vertebrale. înainte şi lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul posterior mai subţire decât celanterior. Porţiunea anterioară a inelului fibros este puţin sensibilă, în timp ce porţiunea posterioară şi ligamentul posterior sunt foarte bine inervate şi extrem de sensibile.

516

b) Nucleul pulpos este gelatinos cu conţinut crescut de proteoglicani şi apă. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior.Degenerescenta discului intervertebral constă din fisurarea inelului fibros, în special posterior, unde este mai subţire şi mai puţin rezistent, şi fibrozarea nucleului pulpos, condiţie în care presiunea exercitată asupra discului nu se mai repartizează uniform (fig.34.1).La eforturi fizice cu flexia importantă a coloanei, ridicatul greutăţilor şi eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lărgesc şi este posibilă angajarea nucleului pulpos în două etape:1. protruzia nucleului pulpos până la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros în contact cu ligamentul posterior bogat inervat;2. hemia discală sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabând în afara inelului fibros cu ruperea completă a inelului fibros şi iritarea rădăcinilor nervului sciatic. Hernierea se produce de regulă lateral. Când se produce pe linia mediană apare un sindrom de coadă de cal, manifestat prin radiculagii bilaterale şi tulburări sfincteriene.Hernia de disc la nivel L4-L5 irită rădăcina L5, iar cea de la nivel L5-S1, rădăcina SI. Cea mai frecventă hernie de disc se produce la nivel L5-S1, fiind întâlnită în 56% din cazuri. Statistic, hernia de disc L4-L5 este prezentă la aproximativ 44% din pacienţii cu sciatică, iar cea L3-L4 în 2% din cazuri.Factorii declanşatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentaţi de efortul fizic de ridicare a greutăţilor cu coloana flectată, mişcări bruşte de torsiune, traumatisme, gesturi neînsemnate (aplecare, strănut), expunere la frig.

TABLOU CLINIC sus

Tabloul clinic al lombosciaticii de cauză mecanică, în special prin hernie de disc, este dominat de durere care are următoarele caractere:- debutează brusc în timpul efortului sau la câteva ore după efort şi iradiază în membrul inferior pe traiectul nervului sciatic;-este agravată de efortul fizic şi de mişcările din cursul zilei, de tuse, strănut, defecaţie;- este ameliorată de repaus.Topografia durerii permite recunoaşterea tipului de rădăcină afectată (fig. 34.2). Astfel în afectarea rădăcinii:-SI durerea iradiază la nivelul fesei, faţa posterioară a coapsei, gambei, tendonul lui Achille, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 şi faţa plantară a piciorului;- L5 durerea cuprinde fesa, faţa posteroexternă a coapsei, anteroexternă a gambei, regiunea dorsală a piciorului şi halucele;-L4 durerea iradiază pe faţa externă a şoldului, anteroexternă a coapsei, anterioară a genunchiului, anterointernă a gambei până la gleznă;

-L3 durerea iradiază în regiunea anteroexternă a şoldului, pe faţa anterioară a coapsei şi genunchiului;- L2 durerea interesează porţiunea superioară a coapsei (anterior, medial, lateral).Tulburările de sensibilitate ca parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie în dermatomul rădăcinii afectate sunt asociate durerii. Distribuţia tulburărilor de sensibilitate diferă în funcţie de rădăcina afectată. Astfel în afectarea rădăcinii L5 se înregistrează tulburări de sensibilitate pe faţa externă a gambei şi faţa dorsală a piciorului, în timp ce în afectarea rădăcinii SI acestea se înregistrează la nivelul regiunii plantare a piciorului. In cazul proiecţiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc parestezii în zona perianală, fese şi sacru, iar micţiune şi defecaţia pot fi afectate.Scăderea forţei musculare şi hipotrofia musculară fac ca în afectarea rădăcinii L5 mersul pe călcâi să fie imposibil, iar flexia dorsală a piciorului şi degetelor (mai ales a halucelui) să fie deficitare. în afectarea rădăcinii SI mersul pe vârfuri şi flexia plantară a piciorului sunt dificile.Examenul fizic al bolnavului cu lombosciaticâ evidenţiază atitudine antalgică, trunchiul fiind înclinat de

6

partea opusă celei dureroase, scolioză concavă de partea suferindă, ştergerea lordozei, contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale. Aceste elemente asociază limitarea mişcărilor de flexie şi înclinări laterale la nivelul coloanei lombare. Percuţia maselor paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase permite precizarea sediului conflictului discoradicular (seninii/ soneriei)

Testele de elongaţie sciatică sunt pozitive. Manevra Lasegue se execută prin ridicarea membrului inferior deasupra planului patului şi este pozitivă când apare o durere vie în coapsă şi gambă la diverse grade (sub 90") de la planului patului. Manevra Bragard constă din ridicarea membrului inferior extins până la apariţia durerii. Flexia dorsală a piciorului pe gambă făcuta în acest moment provoacă durere. Testul de elongaţie femurală pentru rădăcina L2-L4 se execută cu pacientul în decubit ventral cu genunchiul îndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanşazâ durere pe faţa anterioară a coapsei pentru rădăcinile L2 şi L3 şi pe faţa medială pentru rădăcina L4.Modificarea reflexelor osteotendinoase depinde de rădăcina afectată. Astfe! acestea sunt normale în sciatalgia L5. Afectarea rădăcinii SI face ca reflexul achilian să fie diminuat sau abolit, iar cea a rădăcinii L3, L4 determină o diminuare sau abolire a reflexului rotulian.

EXPLORĂRI PARACLINICERadiografia de coloană lombară faţă şi profil poate fi normală sau poate evidenţia scolioză concavă de partea suferindă cu îngustarea asimetrică a spaţiului intervertebral. Tomografia computerizată evidenţiază dimensiunea canalului spinal şi arată protuzia discală. Rezonanţa magnetică nucleară identifică cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioară tuturor explorărilor. Mielografia cu substanţă de contrast hidrosolubilă precizează sediul şi felul herniei discale. Discografia constă în introducerea substanţei de contrast la nivelul discului afectat şi aduce informaţii suplimentare în ceea ce priveşte dimensiunea herniei. EMG permite diferenţierea afectării rădăcinii nervului spinal de afectarea plexurilor. Astfel când sunt afectate rădăcinile nervilor spinali la nivelul muşchilor spinali apar semne de denervare. Testele de inflamaţie sunt normale în sciatica prin hernie de disc ca şi fosfataza alcalină. Aceasta din urmă creşte în condiţiile unui turnover osos accelerat, condiţie ce poate fi întâlnită în boala Paget, în metastaze osoase, în mielom.

FORME CLINICE sus

I. Lombosciatica prin herne de disc are caracterele sciaticii prezentate mai sus.II. Lombosciatica din stenoza de canal spinal se caracterizează prin sciatalgie bilaterală poliradiculară, pseudoclaudicaţie cu durere în coapsă, gambă, picior, care apare la mers şi se ameliorează în repaus în condiţiile în care pacientul nu prezintă o insuficienţă vasculară periferică şi sindrom de coadă de cal.III. Lombosciatica simptomatică poate fi produsă de tumori maligne primitive, metastaze vertebrale, mielom multiplu. Bolile neoplazice, mai ales metastazele osteolitice cu punct de plecan: &ân, pulmon, tiroidă, rinichi ca şi cele osteoblastice cu punct de plecare prostatic, produc compresii radiculare prin modificările de dimensiune, formă şi statică a corpilor vertebrali.Infecţiile localizate la coloana vertebrală (spondilodiscite) pot fi, de asemenea, cauza lombosciaticii, caz în care apar dureri difuze cu un maxim de intensitate, de regulă la nivelul unei apofize spinoase, febră, leucocitoză.Spondilartropatiile seronegative se pot însoţii de lombosciatalgie apărută ca urmare a inflamaţiei structurilor paravertebrale. Ea este de obicei alternantă (sciatica în basculă) şi nu coboară sub spaţiul

716

popliteu.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL sus

Suferinţele algice ale coloanei vertebrale trebuie difernţiate de durerile referate, apărute ca urmare a suferinţei altor organe ca pancreas, rinichi, tub digestiv, care de regulă au caracter colicativ.Caracteristicile durerii lombare sunt de importanţă majoră şi permit diferenţierea diferitelor tipuri de suferinţe organice care se exprimă prin durere lombară joasă şi sciatalgie. Astfel durerea de cauză mecanică este agravată de efort.activitate, statul prelungit pe scaun şi este ameliorată de repaus la pat, în poziţie culcată cu genunchii flectaţi.Durerea din bolile inflamatoare ale coloanei este agravată de repausul prelungit şi apare de regulă în timpul nopţii, efortul fizic ameliorând-o.Durerea din tumori este progresivă, agravată de poziţia culcat, nu se ameliorează în repaus şi este rezistentă la analgezicele uzuale.Odată stabilite caracterele durerii, acestea vor permite orientarea diagnosticului spre o suferinţă degenerativă, o boală inflamatoare sau o neoplazie. Confirmarea diagnosticului se va face prin investigaţii paraclinice specifice fiecărei suferinţe care se poate prezenta cu sciatică.

TRATAMENT sus

în cazurile cele mai frecvente care sunt generate de conflicte mecanice locale se recomandă repaus la pat. Poziţia culcat în pat cu genunchii puţin flectaţi scade presiunea la nivelul coloanei lombare. Dacă iniţial se recomanda un repaus de 2-3 săptămâni, recent s-a renunţat la această indicaţie permiţându-i-se pacientului să se mişte atât cât îi permite durerea. Sunt interzise anumite mişcări şi poziţii ca flexia forţată, ridicatul greutăţilor, statul prelungit la birou. Indicaţia purtării unui corset se face în cazurile cu mari deformări ale coloanei.Medicaţia analgezică şi antinflamatoare este eficace şi este justificată de fenomenele congestive periherniare şi radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina, indometacin, naproxen, ibuprofen, cât şi glucocorricoizi administraţi oral (prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural).Decontracturantele (clorzoxazon, mydocalm, myolastan) şi fizioterapia completează terapia amtiinflamatoare.

Terapia chirurgicală este indicată în cazurile de persistenţă a simptomatologiei cu toate tratamentele făcute, sau în cazurile de recurenţe frecvente şi îndelungate. Astfel sciatica hiperalgicâ rebelă la tratamentul medical efectuat intensiv timp de 2 săptămâni, sciatica prelungită peste 3 luni, sciatica paralizantă şi sciatica cu tulburări sfincteriene (sindrom de coadă de cal) reprezintă indicaţii de intervenţie chirurgicală. Se practică discectomie, chimionucleoliză cu injectarea de papaină direct în discul prolabat care va hidroliza proteoglicanii şi va dizolva nucleul pulpos sau laminectomie.Prevenţia suferinţei se face prin educaţie sanitară, în special în sectoarele de muncă fizică grea, cu mare efort de ridicare. Acest act care este cel mai des la originea lombalgiei sau a lombosciaticii trebuie făcut cu coloana dreaptă, din genunchi, cu greutatea de ridicat cât mai aproape de trunchi.

Lombosciatica hare

8

Definitie:

Lombosciatica reprezinta o durere lombara cu iradiere in membrul inferior. Este foarte frecventa in practica medicala. Apare atat la batrani, cat si la tineri.

Cauzele bolii:

- Tulburarile de statica, obezitatea, osteoporoza, procesele maligne;

- Pozitii vicioase la locul de munca, efortul fizic intens, ridicari de greutati, miscari bruste ale trunchiului .

Toate acestea duc la alterarea discului intervertebral (tasarea lui), fapt ce determina compresia nervului sciatic, nerv care deserveste membrul inferior. In functie de radacina afectata, durerea iradiaza din zona lombara pe fata anterioara a coapsei, gambei, gleznei pana la varful degetului mare de la picior (atunci cand este afectata radacina L5 a nervului sciatic).

In cazul in care este afectata radacina S1 a nervului sciatic durerea iradiaza pe fata posterioara a coapsei si gambei pana la calcai.

Manifestari clinice:

Durerea din lombosciatica apare de obicei brusc dupa un efort fizic; este o durere vie, care iradiaza in membrul inferior dupa un traiect care depinde de radacina nervului sciatic prinsa intre vertebrele tasate. Este insotita de parestezii (furnicaturi, amorteli) ale membrului inferior si uneori de tulburari ale sfincterelor anal sau uretral.

Durerea se diminueaza in pozitie orizontala si se accentueaza la mers, in pozitia de stat in picioare sau la aplecari ale trunchiului.

La examinarea bolnavului, de catre medic, se poate constata o contractura musculara paravertebrala si limitarea mobilitatii coloanei lombare, insotite de durere vie la palparea coloanei lombare in dreptul vertebrei afectate.

Investigatii recomandate:

Interventiile cele mai utilizate sunt: rezonanta magnetica nucleara (RMN) si radiografia lombara. Ele pot pune in evidenta modificari degenerative ale discurilor intervertebrale sau hernierea (alunecarea) discului intervertebral lombar.

Tratament:

- Repaus la pat pe un plan dur.

- Caldura locala (purtarea unui brau in zona lombara).

- Evitarea eforturilor fizice si ridicarea greutatilor.

- Combaterea durerii: cu antialgice si antiinflamatorii de tip indometacin, algocalmin, paracetamol, diclofenac, piroxicam, nimesulid.

- Administarea de miorelaxante: midocalm.

- Vitamine din complexul B, care ajuta la refacerea nervului tasat.

- Fizioterapie sau tratament balnear la recomandarea reumatologului.

– In formele severe, care nu cedeaza la tratament si in care RMN-ul constata o hernie de disc se recomanda tratament chirurgical.

916

Discopatia lombara - lumbago si lombosciatica

Anatomie coloanei vertebrale

Coloana vertebrala ocupa o pozitie centrala in cadrul aparatului locomotor. "Doar acela care cunoaste in ce fel este angrenata coloana in jocul static si dinamic al fortelor organismului uman, va putea integra corect intreaga importanta a acestui organ central, in gandirea sa diagnostica si terapeutica" (Schmore-Iughanns).

Coloana vertebrala indeplineste in organismul omului urmatoarele functii: - functia de sustinere (sustine trunchiul imprimand individului o postura caracteristica);- functia de protectie (apara maduva spinarii importiva agresiunilor mecanice);- functia de mobilitate (prin complexitatea constructiei sale confera corpului posibilitatea de a se misca si de a se deplasa in spatiu);- functia morfogenetica (particularitatile mecanicii coloanei vertebrale se rasfrang asupra formei si asezarii viscerelor toraco-abdominale).

Coloana vertebrala este constituita din succesiunea a 33-34 piese osoase numite vertebre. Ea este parte componenta a unei formatiuni foarte complexe numite organ axial.

Organul axial este un complex structural si functional la realizarea caruia participa: - componenta dura osoasa (vertebrele care alcatuiesc coloana vertebrala);- componenta conjuctiva formata din structuri fibroase si elastice de legatura dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente); - componenta musculara (muschii coloanei vertebrale);- componenta neuro-vasculara (maduva spinarii, radacinile nervoase, vase de sange).

Alterarea oricarei dintre aceste componente se rasfrange negativ asupra functiei intregului organ axial. Se intelege astfel cat de alarmante pot fi perturbarile produse de modificarile patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.

Cum sunt legate vertebrele intre ele? Corpii vertebrali sunt legati prin discurile intervertebrale care sunt articulatii nesinoviale in timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulatii sinoviale. Intre vertebre se mai gasesc si ligamente care impreuna cu discul intervertebral si cu capsulele articulare formeaza segmentul de mobilitate. Componenta cea mai importanta a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral.

Structura discului intervertebralDiscul intervertebral este asezat in spatiile dintre corpii vertebrali, pe care ii separa, dar ii si solidarizeaza in acelasi timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulara, nu poseda membrana sinoviala si nici lichid sinovial. De aceea se incadreaza in randul articulatiilor nesinoviale. Discul este format dintr-o portiune periferica, alcatuita din tesut conjuncitv fibros, numita inelul fibros si o portiune centrala cu aspect gelatinos, care poarta numele de nucleu pulpos.

Inelul fibros - este mai rezistent in partea anterioara decat posterior. In structura inelului fibros intra lame de tesut fibros, dispuse concentric in jurul nucleului pulpos. Aceste lame contin fibre de colagen

10

care se insera pe fetele adiacente ale corpilor celor doua vertebre vecine, intre care este situat discul intervertebral. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt in numar de 15-20 inaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10, explicand slaba rezistenta la solicitari a acestei zone.

Nucleul pulpos - capteaza apa si dezvolta astfel o forta exploziva. Nucleul pulpos este o formatiune sferica de natura gelatinoasa situat central, bine fixat de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat in apa si avad in captarea acesteia - hidrofil. El exercita compresiune asupra formatiunilor din vecinatatea inelului fibros si corpilor vertebrali. Forta exploziva a nucleului pulpos indeparteaza corpii vertebrali si pune in stare de tensiune inelul fibros, care tinde sa-i apropie din nou. Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage si capteaza apa si astfel dezvolta presiuni interioare ridicate cu forta brizanta exploziva.

Corpii vertebrali - impreuna cu discurile intervertebrale realizeaza un sistem precomprimat. Datorita fortei explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali si discuri se gaseste sub presiune continua, chiar in stare de repaus. Un astfel de sistem se numeste in tehnica "precomprimat". Precomprimarea mareste substantial rezistenta si elasticitatea sistemului. Datorita acestei proprietati a nucleului pulpos, discurile intervertebrale maresc elasticitatea coloanei vertebrale si absorb socurile mecanice. Atunci cand hidrofilia (aviditatea de retinere a apei) nucleului pulpos scade, se reduce forta exploziva si se instaleaza degenerescenta discala. Presiunea din interiorul nucleului pulpos creste in acelasi timp cu incarcarea.

In stare normala, presiunea intranucleara creste cu incarcarea coloanei, fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafata aplicata exterior. In cazul discului degenerat, presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractura muschilor toracelui si abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrala poate fi considerata ca un pilon de sustinere a corpului situat pe fata posterioara si partial in interiorul camerei toracice si abdominale.

Aceste doua camere au un continut gazos la nivelul toracelui sau semifluid in abdomen. Contractura musculaturii peretilor acestor camere contribuie la cresterea presiunii in interiorul lor si prin aceasta intareste coloana si preia partial incarcarea acesteia. Prin acest mecanism, solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50% iar a celei lombare cu 30%.

Aceste date releva importanta intretinerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea functionarii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale. Astfel, la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaza conditii mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale, explicand frecventa aparitiei spondilozei la aceasta categorie de bolnavi.

Miscarea este necesara nutritiei discului intervertebral. Nucleul pulpos functioneaza ca o pompa care regleaza circuitul lichidelor si al gazelor la nivelul discului intervertebral. In cursul miscarilor coloanei apar variatii de presiune la nivelul nucleului pulpos, variatii care favorizeaza circuitul lichidelor si al gazelor.

Coloana vertebrala normala nu este rectilinieColoana vertebrala nu este dreapta ci prezinta o serie de curburi in regiunea cervicala, toracala si lombara. La nivelul coloanei cervicale exista o curbura cu concavitate posterioara care se numeste lordoza si apare din luna a 4-a a vietii cand copilul ia pozitia sezanda.

La nivelul coloanei toracice exista o curbura cu concavitate anterioara, denumita cifoza. Curbura

1116

lombara are concavitatea posterior si se numeste lordoza lombara. Apare la sfarsitul primului an de viata cand copilul incepe sa mearga, dar nu se consolideaza decat la varsta adulta. In regiunea pelviana (la nivelul bazinului) exista o curbura cu concavitatea orientata anterior si este formata de sacru si oasele coccigiene. Curburile coloanei vertebrale sunt conditionate mecanic de inclinatia bazinului.

Ostostatismul (statul indelungat in picioare) si mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din pozitia orizontala (la patruped) spre verticala. Verticalizarea bazinului nu este insa completa. Pentru a putea realiza o constructie echilibrata, coloana lombara asezata pe bazinul usor inclinat inainte, este fortata sa se curbeze, aparand lordoza lombara.

Daca coloana lombara ar ramane rectilinie, atunci proiectia centrului de greutate a corpului s-ar face in fata poligonului de sustinere, iar drept urmare, trunchiul ar cadea inainte. Aceleasi conditii mecanice necesare echlibrarii corpului antreneaza mai departe cifoza toracica si lordoza cervicala.

Mecanism fiziopatologicSolicitarile maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutatilor in pozitii incorecte (cu spatele flexat sau in hiperextensie) solicita la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violenta care-l imobilizeaza si care nu-i mai permite redresarea coloanei sau miscari de flexiune, rotatie sau extenise. In acest moment, nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune, migreaza pe fisurile inelului fibros, provocand iritarea filetelor nervoase marginea care provoaca durerea violenta.

Aceasta este primul simptom al deteriorarii discului. Daca dupa acest moment acut se continua activitatea, atunci nucleul pulpos mareste dimensiunile fisurilor inelului fibros, putand aluneca mai departe, iritand radacinile nervilor care ies din maduva spinarii. In stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie catre cavitatea medulara sau in interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea si migrarea nucleului pulpos reprezinta "hernia de disc", stare de deteriorare a discului care este ireversibila, necesitand chiar si tratament neuro-chirurgical. Primul stadiu, de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil si este cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament medical.

SimptomeEvolutia discopatiei se face in mai multe etape. La inceput, apare durerea lombara datorita iritarii nervului sinovertebral de catre placile fisurate ale inelului fibros. Concomitent cu durerea in stadiile urmatoare apare criza de lumbago.

Ce intelegem prin lumbago?Se defineste ca o contractura puternica si dureroasa a muschilor paravertebrali lombari care imobilizeaza bolnavul, punandu-l in imposibilitatea efectuarii miscarilor de aplecare a trunchiului. Bolnavul nu se poate apleca sa ridice un obiect de jos, nu poate sa-si incheie pantofii si nu-si poate indrepta trunchiul. Regiunea lombara poate fi dreapta sau alteori incurbata lateral. Tentativa de miscare a trunchiului in diferite sensuri trezeste dureri violente. Bolnavul devine imobil, se deplaseaza cu multa dificultate, nu poate ramane multa vreme in picioare, iar ridicarea sau asezarea in pat sunt deosebit de dureroase.

Imobilitatea se datoreaza atat contracturii muschilor lombari, consecinta iritarii nervilor lombari de catre nucleul deplasat, fie insinuarii acestuia ca o pana in portiunea posterioara a spatiului

12

intervertebral, punand in tensiune ligamentul vertebral posterior. In stadiile urmatoare, spatiile intervertebrale se ingusteaza, diminuand in acelasi timp orificiul de emergenta a radacinilor nervului sciatic, aparand simptomul de lombosciatica. De retinut ca, hernia de disc reprezinta o patologie mai degraba chirurgicala decat medicala.

Ce este lombosciatica?Lombosciatica este un sindrom care se manifesta prin dureri simultane in regiunea lombara, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, extinzandu-se uneori in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic). In cazul discopatiei si herniei de disc, lombosciatica este consecinta iritarii mecanice a radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibros degradat sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care ingusteaza zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare.

Lombosciatica poate fi generata si in afara leziunilor discale, de catre boli neurologice infectioase, proliferative sau toxice, care afecteaza radacinile (radiculite) sau nervul (nevrite). De aceea in cazul aparitiei starii dureroase lombosciatice este necesar consultul medical, pentru a se stabili diagnosticul, cauza si tratamentul. In formele simple, care traduc fisurarea inelului fibros, unde predomina semnele de lumbago, despovararea coloanei prin repaus la pat si evitarea eforturilor fizice timp de 14 zile asigura vindecarea fara a mai fi necesare alte tratamente.

Din nefericire, in aceasta faza se comit imprudente regretabile din partea bolnavilor care amana consultul medical continuandu-si activitatea si efortul fizic. Continuarea activitatii supune zona lezata la presiuni mari ce pot atinge valori pana la 120-180 kg care deplaseaza nucleul pulpos sau chiar il fragmenteaza ajungand la hernia de disc. Evolutia in aceasta situatie poate fi severa, presupunand tratamente complicate si costisitoare uneori necesitand interventia chirurgicala. Scurtarea evolutiei lombosciaticii discale depinde deci de acest gest simplu, care consta din adoptarea imediata a repausului la pat si consultul medical in primele ore de la aparitia durerii.

Repauzarea coloanei consta in asezarea in pozitia culcat pe o latura a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat.

S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului, asa cum imobilizarea in aparat gipsat permite vindecarea fracturilor. Pozitia in picioare sau pe scaun determina presiuni considerabile de ordinul sutelor de kilograme la nivelul discului lezat, care nemaifiind capabil sa preia sarcinile se degradeaza in continuare. De aceea repausul in fotoliu in primele 14 zile de la debutul discopatiei nu este recomandabila.

Orice lombosciatica trebuie in principiu investigata cu un tomograf computer sau RMN pentru a se pune un diagnostic corect, daca este cazul, de hernie de disc. In multe cazuri, simtul clinic nu este suficient pentru diagnostic, intrucat multe sciatici ascund tumori intratecale sau compresii exerne.

TratamentCare este tratamentul lombosciaticii prin discopatie?

Se urmaresc trei obiective:

1316

- despovararea mecanica a coloanei lombare; - combaterea contracturii musculare; - calmarea durerii.

Asupra combaterii solicitarii mecanice prin repaus la pat, este necesar sa dam cateva indrumari. Exista conceptia eronata ca numai un pat moale cu multe perne poate asigura repausul coloanei vertebrale. Odihna in aceasta pozitie, departe de a feri coloana de solicitari, le accentueaza prin crearea de noi curburi, care provoaca puncte noi de presiune pe disc.

Repausul ideal se face pe un pat dur. Bolnavul va gasi pozitia convenabila, culcat pe o parte cu genunchii indoiti. Aceasta pozitie combate formarea de noi curburi la nivelul coloanei, relaxeaza in acelasi timp musculatura contractata si scade presiunea asupra discului si radacinilor nervului sciatic, prin marirea spatiilor posterioare de unde ies acestea. O atentie deosebita trebuie acordata bolnavilor cu obezitate care trebuie sa respecte regimul hipocaloric fiindca fiecare kilogram in plus apasa uneori cu forte de zeci de kilograme pe discul degradat si implicit pe radacinile nervoase.

In perioada repausului la pat, bolnavul trebuie sa dea dovada de calm si sa accepte durata de repaus, prescrisa de medic in raport cu evolutia. Contractura musculara lombara (lumbago) care dureaza de la cateva zile pana la 2-3 saptamani, trebuie combatuta energic, intrucat determina ingustarea gaurilor de conjugare si mareste conflictul disco-radicular. In practica curenta se fac blocaje cu xilina sau procaina 1% concomitent cu administrarea tabletelor de clorzoxazona si diazepam, dupa prescriptie medicala.

Evolutia contracturii este conditionata de refacerea discului. In unele cazuri, decontractarea se poate obtine dupa cateva infiltratii cu procaina, iar aceasta nu indreptateste pe bolnav sa inceapa miscarile imediat, intrucat discul vertebral nu se reface inainte de 2-3 saptamani. Este o grava eroare ca bolnavul sa primeasca aceste blocaje in mod ambulatoriu, fara asigurarea imobilizarii la pat, chiar daca forma clinica aparent este benigna.

Decontractarea este o metoda terapeutica adjuvanta a discopatiei si nu tratamentul leziunii insasi. Alte metode simple ca aplicatiile cu comprese calde sau bai de lumina sunt utile in combaterea contracturii, cu conditia ca bolnavul sa le urmeze in conditii de repaus. Aplicarea directa in regiunea lombara a procedurilor calde cum ar fi perna electrica, data la maxim, provoaca congestia venoasa in jurul nervilor si poate mari durerea.

De aceea perna electrica va incalzi salteaua inainte ca bolnavul sa se instaleze in pat. Sa se aplice caldura in mod rational, incalzind patul, evitand supraincalzirea directa a muschilor lombari. Durerea reprezinta simptomul de disconfort major al bolnavului cu lombosciatica discala. Aceasta se reduce progresiv cu vindecarea discului si scaderea contracturii musculare. A trata numai durerea fara a combate solicitarea mecanica a coloanei si contractura musculara nu asigura vindecarea discului, expunand la distanta pe bolnav la recidive serioase, care pot genera cazurile chirurgicale.

Durerea este un avertisment in marea majoritate a cazurilor anuntand ca discul nu si-a restabilit functiunea. Comportarea fata de durere este diferita de la caz la caz, fiind conditionata in mare masura de structura psihica a bolnavului. Astfel, exista bolnavi care-si calmeaza durerea cu tablete sau supozitoare de algocalmin, aminofenazona, fenilbutazon etc. In cazurile de discopatie cu evolutie simpla, durerea cedeaza progresiv. Daca insa s-a neglijat tratamentul din primele ore ale aparitiei crizei de lumbago, repararea discului se face intr-un interval dublu, fata de evolutia normala iar durerea isi va prelungi durata.

14

Este util sa amintim doua situatii diametral opuse la bolnavii cu lombosciatica discala. In prima categorie, cu evolutia obisnuita, bolnavul dupa circa 10-14 zile nu mai are contracturi musculare isi poate indoi trunchiul, dar acuza unele senzatii subiective fara manifestari obiective, dureri sub forma de amorteala, senzatie de racire, arsuri etc. Senzatiile acestea dispar pe parcurs, in intervale variabile de cateva saptamani, pana ce nervul se reface odata cu disparitia compresiunii pe care a exercitat-o discul. Aceste simptome alarmeaza bolnavul desi intra in evolutia naturala a bolii. Tratamentul balnear si fizioterapic in aceste cazuri le rezolva in mod curent.

Un procent mic de bolnavi, mai ales cei irascibili si deprimati, isi amplifica suferinta, concentrandu-se numai asupra acestor senzatii. In aceste situatii tratamentele cu tranchilizante ca hidroxizinul sau diazepamul restabilesc echilibrul psihic indepartand totodata aceste senzatii. In categoria opusa se inscriu bolnavii care au suferinta legata de persistenta conflictului dintre radacina si disc, unde durerea se amplifica cu tot tratamentul urmat corect. La aceste semne dureroase, pot apare dificultati in mers insotite brusc de incapacitatea de a misca piciorul sau degetul mare.

Aceste simptome trebuie comunicate de urgenta medicului atragand atentia asupra produceri unei hernii de disc al carui tratament chirurgical se impune de urgenta. De aceea este bine sa se realizeze echilibrul psihic al bolnavului care trebuie sa cunoasca evolutia in timp a bolii, sa nu-si piarda rabdarea si sa nu amplifice simptomele dureroase. In modul acesta relatiile dintre medic si pacient trebuie sa fie de colaborare pentru a se grabi vindecarea. Atat exagerarea cat si indiferenta fata de un simptom sau altul pot avea urmari nefavorabile asupra vindecarii in timpul cel mai scurt al bolnavului. Informarea in timp util asupra bolii asigura pastrarea calmului si utilitatea colaborararii cu medicul in vederea executarii corecte a tratamentului rational.

Dupa disparitia fazei acute, tratamentul lombosciaticii discale poate fi consolidat in unele cazuri, in urma avizului medical, cu balneoterapie. Aceasta rezolva durerile sciatice sau contracturile musculare reziduale. Persoanele obeze fara suferinte cardiace pot beneficia de tratament balnear la Herculane, Pucioasa sau Govora. Pentru bolnavii cu tulburari nevrotice sunt indicate statiunile Felix, Ocna Sibiului si Calacea.

Care este tratamentul lombosciaticii prin hernie de disc sau a sciaticii paralizante?Lombosciatica prin hernie de disc se manifesta prin dureri violente care se agraveaza pe parcurs, insotita de dificultate in mers si o seama de simptome neurologice, descoperite la examenul medical. Persistenta acestor semne impune interventia chirurgicala. De foarte multe ori, bolnavii refuza acest tratament in timp util, fapt ce poate avea consecinte severe, intrucat leziunile nervoase pot evolua catre forma paralizanta.

RecomandariSfaturi pentru bolnavii cu lombosciatica vertebrala, discala sau prin hernie de disc: Sa nu ridice greutati de jos decat in pozitia cu genunchii indoiti si coloana neflectata (cat mai dreapta); Sa evite pe cat posibil transportul greutatilor in spate, care maresc solicitarea discurilor intervertebrale; Sa practice in fiecare zi gimnastica medicala de 10-15 minute dimineata si la sfarsitul programului; Sa evite ingrasarea, respectand dieta conform sezonului si efortului fizic pe care-l practica; Sa se adreseze medicului la primele semne dureroase localizate in regiunea lombara; Daca a aparut dupa un efort criza acuta de lombosciatica sa solicite si sa consulte imediat medicul. Pana la sosirea medicului sa respecte repausul absolut la pat; Disparitia brusca a durerii insotita de dificultate in mers anunta sciatica paralizanta care trebuie operata

1516

in cel mult 4-5 ore de la debutul simptomelor; Tratamentul balnear poate fi indicat la sfarsitul crizei dureroase de lombosciatica si numai cu aviz medical; Sa practice gimnastica la spalier sau la bara, agatat in maini, fiindca asigura despovararea discurilor intervertebrale.

16