10 Tecnica Quirurgica de La Cesarea

8/18/2019 10 Tecnica Quirurgica de La Cesarea

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LA CESAREA:TECNICA

QUIRURGICAIII Curso de Tocugía y patología

maternofetal para R2.Bilbao 16-17 Enero 2014

Mercedes Fraca. Hospital Universitario e Basurto.


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De qué vamos a hablar?

INTRODUCCIÓNAPERTURA DE PARED ABDOMINAL.! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.

APERTURA UTERINA.EXTRACCION FETAL.ALUMBRAMIENTO.SUTURA UTERINA.

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.

TECNICAS DE CESAREA


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HISTORIA.

La cesárea es una intervención obstétrica en laque se realiza la extracción del feto por víaabdominal( Laparotomía) mediante la aperturauterina( Histerotomía).

715ac: Lex Regia.

1610: Jeremias Trautmann.1870 : Eduardo Porro.

1907: Frank.

1912: Kroning .

1933: Kerr.


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Antes de empezar….

Asepsia.Posición materna.Sondaje vesical.Profilaxis aspiración pulmonar.Profilaxis antibiótica (Ampicilina/Cefalosporina de 1ª generación)

Consentimiento informado en las cesáreasprogramadas.Tiempo de inicio de la intervención.


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INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea).APERTURA DE PARED ABDOMINAL.! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.



TECNICAS DE CESAREA


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Incisión cutánea

Adecuada accesibilidad.Preserve lafuncionalidad.

Segura.


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De qué tamaño?

El tamaño adecuado de la incisión abdominales aquel que permite una fácil extracción delfeto.

15 cms es probablemente elmínimo tamaño posible pararealizar una extracción fetal

atraumática.


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Incisiones verticales.

Incisiones verticales.! Laparotomía media

infraumbilical.!

Acceso más rápido.! Permite ampliar.! Más eventración.!

Menos estética


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Incisiones transversales.

Joel-cohen


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Incisión de Pfannenstiel

.

•

Dos traveses por encima de sínfisis depubis.

•

Disección con bisturí del tejido celularsubcutáneo.

• Apertura de fascia con bisturí ysección lateral con tijera.

• Desinserción de la fascia de los rectosmediante tracción y sección, ligando

los vasos perforantes.• Apertura del peritoneo parietalmediante sección con tijera en sentidocraneocaudal.


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Qué es mejor?

Tejido celular subcutáneo. Disección roma vsdisección con bisturí (Frío/eléctrico)Fascia: Disección con tijera/Disección roma.

Músculos rectos: Despegamiento de la fasciade los músculos rectos anteriores no esnecesario.Apertura de peritoneo: La disección roma con

los dedos reduce el riesgo de lesión intestinalo vesical.


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TECNICAS DE CESAREA


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Incisión uterina

Segmento

Transversa-KerrVertical

Corporal.Clásica


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Incisión uterina

Incisión segmentaria transversa (Kerr)Apertura del peritoneo de la plica vesicouterina y separación de la vejiga mediante

torunda o disección digital.Corte de bisturi de arciforme, 2 cms porencima de la vejiga.

Ampliación de la histerotomía.! Digital.! Sección con tijera.


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¿Cuando está indicada una incisiónvertical en el útero?

•

Patología en el segmento uterino.• Adherencias vesicouterinas firmes.


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Ventajas de incisión transversa

Incisión segmentaria transversa.(Kerr)! Menor pérdida de sangre.! Menor necesidad de disección de la plica

vesical.! Aproximación de los bordes de la histerotomía

más fácil.! Menor riesgo de ruptura en siguientes

gestaciones.


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Peligros.

Lesión de los vasos uterinos si la incisión se extiendeen sentido lateral.Necesidad de una incisión en “J” o en “T” invertidacuando es preciso ampliar la histerotomía.Lesión fetal con el bisturí.! Aspirador en segmento.!

Membranas íntegras.!

Pinzas de allis.


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TECNICAS DE CESAREA.


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Extracción fetal.

De la forma menos traumática posible.Manual. Ayuda de fórceps o ventosa en casos deespecial dificultad.

En presentaciones podálicas se procederá según latécnica operatoria habitual.En situaciones transversas o presentaciones oblicuasse practica una versión y extracción fetal en podálica.

Tras la extracción fetal se pinzan los ángulos de lahisterotomía así como cualquier punto sangrante.


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Cuando la presentación estáprofundamente encajada sonnecesarias maniobras adicionalespara la extracción de la cabeza

fetal.

Un ayudante “empuja” la

presentación fetal desde lavagina hacía la histerotomía.


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INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesárea).APERTURA DE PARED ABDOMINAL.! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.



TECNICAS DE CESAREA.


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Alumbramiento.

Alumbramiento dirigido.! Agentes uterotónicos.! Oxitocina.

!

Perfusión continua 20U en 500 cc (10ml/min)!

Bolo IV lento de 5U.! Carbetocina. 100ug IV en bolo IV lento

Extracción manual.! Mayor riesgo de endometritis.!

Mayor pérdida de sangre.

Asegurarse siempre de que no quedan restos


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TECNICAS DE CESAREA


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Histerorrafia.

¿Exteriorizar el útero?!

No hay evidencia científica pararecomendar la exteriorización o

no.¿Es necesario dilatar mecanicamenteel cérvix?.!

Esta práctica no reduce la fiebre

puerperal o la infección.¿Continua o discontinua?


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Histerorrafia.

¿Cierre en uno o dos planos?! CAESAR: no hay diferencias en cuanto a la

morbilidad febril.

!

No existen evidencias claras.!

Miometrio es grueso, es recomendable realizaruna sutura en dos planos.!

Cuando la sutura se realiza en un solo plano,

parece que hay menor riesgo de rotura cuando lasutura es en bloque incluyendo la decidua.


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Pared abdominal

Peritoneo

No cerrar el peritoneo tanto visceral comoparietal reduce el tiempo quirúrgico sinaumentar las complicaciones infecciosas.Se necesitan estudios prospectivos

randomizados bien diseñados que evaluen laformación de adherencias.


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Pared abdominal

Músculos rectos

Suturar los músculos rectos es innecesario y aumentael dolor postoperatorio.

FasciaLa sutura de la fascia es la que proporciona la fuerzaa la herida durante la cicatrización.Ser cuidadosos, evitar la tensión excesiva.

Sutura continua con material absorbible Nº1/0.

Aproximar bordes, no estrangular


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Pared abdominal

Tejido celular subcutáneo.

Sutura entrecortada del tejido celularsubcutáneo si es > 2cm.

PielSutura intradérmica.Grapas.


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Tecnicas de cesárea.

1.

Cesárea pfannenstiel.

2.

Cesárea tipo Pelosi.3. Técnica de Joel Cohen.4.

Técnica de Misgav-Ladach.

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


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Cesarea Joel-CohenPLANO PFANNENSTIEL PELOSI MISGAV-

LADACH JOEL-COHEN

PIEL Incisión dePfannenstiel.

Incisión dePfannenstiel.

Incisión de Joel-Cohen

Incisión de Joel-Cohen

SUBCUTANEO Disección bisturí

frío.

Disección bisturí

eléctrico

Disección bisturí

frío 3 cms/Digital

Disección bisturí

frío 3 cm/DigitalFASCIA Disección con tijera. Disección con

bisturí eléctricoDisección conbisturí frío 3cm/Tijera recta.

Disección conbisturí frío 3cm/Digital

MUSCULOSRECTOS

Se separan de lafascia.

Disección digitalsentido vertical



PERITONEO Disección con tijera. Disección roma. Disección roma. Disección roma.PLICAVESICOUTERINA

Diseccion . No Diseccion . Diseccion . Diseccion .

HISTEROTOMIA Segmentariatransversa

Segmentariatransversa

Segmentariatransversa:Amniosíntegro

Segmentariatransversa:Amniosíntegro

ALUMBRAMIENTO Tracción/manual Tracción. Manual.

HISTERORRAFIA Dos planoscontinuos.

Un planos continuocruzado.

Un plano continuocruzado.

Un planoentrecortado.

SUTURA PARED Peritonización.Fascia: Continua/Entrecortada.Piel:Intradérmica

No peritonización.Fascia: Continua.Piel:Intradérmica/Grapas

No peritonización.Fascia: Continua.Piel: 3 puntos decolchonero.


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Joel-Cohen vs Pfannenstiel

Menor duración de la intervención quirúrgica.Menos uso de material de sutura.Menos dolor postoperatorio.

Menos adherencias en las siguientes cirugías.

Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas de Joel-Cohen,Misgav-Ladach tienen ventajas por

encima de las técnicas Pfannenstiel y tradicional. Noexiste ninguna evidencia en relación a los resultadosa largo plazo.

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.

Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


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Conclusiones

Técnica estandarizada.Formación para poder individualizar.Formación continuada para variar las“costumbres “ en base a la evidenciadisponible en cada momento.


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MUCHAS GRACIAS PORVUESTRA ATENCION

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