3

1 Principalele simptome,examinare

1.1 Noțiuni de bază 51.2 Tipuri de respirație 61.3 Cutia toracică 71.4 Musculatura accesorie 71.5 Cianoza 81.6 Degete hipocratice 81.7 Edeme periferice 91.8 Stenozarea venei jugulare 91.9 Reumplere capilară 91.10 Transpirații 91.11 Dispnee 91.12 Percuția 101.13 Dureri toracice 111.14 Examinarea sputei 111.15 Auscultația 121.16 Tusea 14

3 Probe funcționale ventilatorii

3.1 Indicații și contraindicații 303.2 Spirometrie 303.2.1 Măsurarea capacităţii reziduale

funcţionale 33

3.2.2 Proceduri spirometrice curente 34

3.2.3 Curba flux-volum 36

3.2.4 Alte proceduri aplicate în spirometrie/pletismografie corporală 39

3.3 Capacitatea de difuziune (DLCO) 413.4 Recapitularea probelor ventilatorii

pulmonare 44

4 Astmul bronșic

4.1 Definiție 464.2 Forme de astm 464.3 Epidemiologie 494.4 Etiologie 494.5 Patologie/patogeneză 494.6 Diagnostic 504.7 Diagnostic diferențial 554.8 Terapie 564.9 Astm – schema de control a terapiei 584.9.1 Terapia crizelor acute de astm 63

5 Medicamente

5.1 Bronhodilatatoare 645.1.1 Alfa- şi ß2-simpatomimetice inhalatorii 64

5.1.2 ß2-simpatomimetice inhalatorii 64

5.1.3 ß2-simpatomimetice sistemice 66

5.1.4 Anticolinergice 66

5.1.5 Metilxantine 67

2 Gaze arteriale

2.1 Legarea oxigenului și hemoglobina 152.1.1 Transportul oxigenului în sânge 15

2.1.2 Parametrii pentru oxigenare 16

2.1.3 Cauzele şi felurile hipoxiei 21

2.2 Ventilația și echilibrul acido-bazic 222.2.1 Transportul bioxidului de carbon 22

2.2.2 Valorile gazelor sangvine la sugari 23

2.2.3 Paşi diagnostici pentru interpretarea măsurătorilor gazelor sangvine 24

2.2.4 Unele cauze ale perturbării echilibrului acido-bazic 26

2.3 Supravegherea neinvazivă a gazelor sangvine 27

2.3.1 Pulsoximetrie 27

2.3.2 Capnometrie, CO2 endexpirator (PETCO2) 27Farm

amed

ia

Cuprins4

5.2 Corticoizi 685.2.1 Corticosteroizi inhalatorii 68

5.2.2 Corticosteroizi sistemici 69

5.3 Combinații astm/BPOC 705.4 Antiastmatice nesteroidiene 715.4.1 Antagonişti ai receptorilor de leucotriene 71

5.4.2 Stabilizatori ai mastocitelor şi combinații 71

5.5 Antitusive 725.6 Antialergice/antihistaminice 745.7 Alfa-1-antitripsina 765.8 Secreto- și mucolitice 775.9 Antivirale 78

6 Terapia cu gaze

6.1 Oxigenoterapia 806.1.1 Hipoxemie vs. hipoxie 82

6.1.2 Pericolele oxigenoterapiei 83

6.1.3 Forme de aplicație ale oxigenului 84

7 Anexă

7.1 Prescurtări/simboluri 947.2 Ecuații 987.2.1 Oxigenizare 98

7.2.2 Ventilație 99

7.2.3 Hemodinamică 99

7.2.4 Ventilator 100

7.2.5 Altele 100

7.3 Transformări 101

Farmam

edia

4 Astmul bronșic52

Simptome intermitente (persistente) + simptome variabile:sufocare (des, sub formă de crize), wheezing, constricţie toracică, tuse

Suspiciune de restricţie:continuare investigaţiilor

Hiperreactivitate bronşică şi/sauvariabilitate de peak-flow dovedită?

Anamneză, examen clinic

FEV1 ≤ 80% din prezisFEV1/VC ≥ 70%?

FEV1 > 80% din prezisFEV1/VC ≥ 70%?

FEV1/VC < 70%?

∆FEV1 ≥ 12%?

∆ FEV1 ≥ 12%?

Test de reversibilitate: ß2-mimetice

inhalatori

Test de reversibilitate: corticosteroizi

inhalatori/sistemici

Continuarea investigațiilor Astm Continuarea

investigațiilor Astm

Spirometrie

Da

Da

Da

Da DaNu

Nu

Nu

Nu

Algoritm – diagnosticul astmului la adulți

1

2

3

5 6

9

10

11

13

14

15 12 8 7Farmam

edia

53

Da

Diagnostic 53

Simptome intermitente (persistente) + simptome variabile: sufocare (deseori în crize), wheezing,

constricţie toracică, tuse

Anamneză, examen clinic (dacă este posibil,

inclusiv expir forţat)

Probe funcționale ventilatorii(la copii < 8 ani în funcție de

cooperare)

Obstrucție după scala de valori normale

dependente de vârstă?

Reversibil după inhalarea de ß2-

simpatomimetice?

Reversibil după 4 săpt. de corticosteroizi inhalatori sau spontan?

Măsurarea reactivității bronşice şi/sau

variabilității PEF

HRB şi/sau variabilitateprezentă?

Continuarea investigațiilor

Continuarea investigațiilor AstmAstm

Algoritm – diagnosticul astmului la copii și adolescenți

Da Da

Nu

Nu

Nu Nu

Da

1

2

3 4

6

7 5

8

9

11Farmam

edia

4 Astmul bronșic54

Examinarea funcţiei pulmonare este indicată abia după vârsta de 6 ani.Următoarele simptome sugerează astm:

Cel puţin 3 episoade de zgomote respiratorii ca wheezing în ultimele 6 luni•Internări pentru perturbări ventilatorii obstructive ale căilor respiratorii inferioare•Wheezing şi/sau tuse după efort (ex. după plâns sau râs)•Astm în familie sau atopie (anamnestic)•Sensibilizare in-vivo preexistentă (testul Prick, teste de provocare inhalatorii critice), •sau in–vitro (anticorpi IgE-specifici)

Diagnosticul astmului la sugari şi copii mici

Diagnostic de laborator:• hemogramă cu formulă, PCR, imunoglobuline (mai ales la imunodeficienţi, subclase de IgG)Diagnostic alergologic în trepte:• anamneză de alergie, teste cutanate (la copii testul Prick, la adulţi Prick şi test intracutan), IgE total pentru determinarea anticor-pilor specifici IgE, teste de provocare specifice nazale şi/sau bronşiceLa copii testul sudorii pentru excluderea fibrozei chistice•Radiografie toracică:• 2 incidenţe (hiperinflaţie, modificări inflamatorii cronice, formaţiuni străine)Examinarea microbiologică a sputei:• numai dacă are sens în lipsa răspunsului la terapia antibiotică, mai ales în infecţii bacteriene, episoade acute frecvente de infecţii bronşice, bronşiectazii, pacienţi imunodeprimaţi

Investigaţii utile pentru diagnostic

CT toracic• în caz de suspiciune de bronşiolită obliterantă şi bronşiectaziiBronhoscopie• pentru excluderea formaţiunilor străine, aspiraţie de corp străin, aspergiloză bronhopulmonară alergicăPh-metrie:• pentru a dovedi sau a exclude un reflux gastroesofagian ca şi cauză posibilă a tusei

Rar eficace

Protocolul peak-flowmetrie (PEF): • creşterea variabilităţii zilnice a PEF (> 20%), sugerează începutul agravării bolii, la 60-80% din valorile personale optime indică o înrăutăţire medie, la valori PEF </ = 60%, agravare severă.

Monitorizarea evoluţiei boliiFarmam

edia

55Diagnostic diferențial 55

Dozarea oxidului de azot (NO) sau a monoxidului de carbon (CO) expirat: •valorile ridicate ale NO sau CO expirat indică inflamaţia căilor respiratorii şi deteriorarea controlulul astmului; nu este specifică.Eozinofilia sputei: • markerul inflamaţiei căilor respiratorii; se pare că pacienţii care prezintă eozinofile în spută, beneficiază de terapia cu glucocorticosteroizi.

BPOC:• Este posibilă prezenţa ambelor afecţiuni în acelaşi timp, "overlap" cu obstrucţia reversibilă a BPOC-uluiTuse cronică persistentă•Bronşiectazie•Fibroză chistică•Sindrom de hiperventilaţie•

4.7 Diagnostic diferențialDiagnosticul diferenţial între astm și BPOCSemn Astm BPOCVârsta la primul diagnostic Variabilă, frecvent: în

copilărie, la adolescenţiDe obicei nu înaintea celei de-a 6-a decadă de vârstă

Fumători Nu există legătură directă de cauză; posibil agravarea prin fumat

Legătură directă de cauză

Principalele simptome Apariţia sufocării sub formă de crize

Sufocare la efort

Evoluţie Variabil, episodic Progresiv

Alergii Frecvent Nu există legătură directă de cauză

Obstrucţie Variabilă Persistentă

Reversibilitatea obstrucţiei ∆FEV1 > 12% ∆FEV1 < 12%

Hiperreactivitate bronşică De regulă preexistentă Posibilă

Răspuns la glucocorticosteroizi

De regulă preexistent Ocazional

Sursă: Differenzialdiagnose Asthma/COPD, Buhl et al.: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60: 139-177, Tabel 3, p. 152.Farm

amed

ia

4 Astmul bronșic56Reflux gastroesofagian•Afecţiuni cardiovasculare, mai ales cu insuficienţă cardiacă congestivă (astm cardiac)•Embolie pulmonară•Pneumotorax•Afecţiunile căilor respiratorii superioare: aspiraţie de corp străin, tumori, stenoză •traheală, traheomalacie, edem gloticDisfuncţia corzilor vocale: crize de sufocare prin închiderea intermitentă paradoxală •a corzilor vocale, autolimitată; obstrucţie predominantă în inspir; geneză foarte des psihosomatică, reflux gastroesofagian, sdr. "post-nasal-drip"; terapie: învăţarea tehnicilor de respiraţie speciale, explicarea lor!Afecţiunile parenchimului pulmonar/boli sistemice: de ex. alveolită alergică •extrinsecă, bronşiolita obliterantă, sindrom Churg-Strauss.

4.8 Terapie

Minimalizarea simptomelor cronice cu scopul de a rări exacerbările şi a realiza activi-tate nelimitată în viaţa zilnică şi la efortul fizic: necesitate minimă de ß2-mimetice de durată scurtă; peak-flow normal, mai puţin variabil; minimalizarea efectelor adverse ale terapiei astmului.

Scopul terapiei

Evitarea alergenelor, vaccinuri, imunoterapii (alergen-)specifice, sfaturi privind locul •de muncăExplicare sub forma unor şcoli dedicate astmului, renunţarea la fumat•Terapie respiratorie, psihoterapie, îngrijire psihosocială, reducerea greutăţii •corporale, grupe de gimnastică respiratorieReabilitare•

1. Prevenţia şi măsurile nemedicamentoase

Prima alegere, • ß2-simpatomimetice inhalatorii de scurtă durată (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin) şi de lungă durată (Formoterol).

3. Terapie de necesitate (reliever)

În caz de hipoxemie.

2. OxigenFarmam

edia

57Terapie 57

Anticolinergice ca alternativă Ipratropium bromid sau în combinaţie cu •ß2-simpatomimeticeTeofilină cu acţiune rapidă sau ca alternativă, alegerea a doua • ß2-mimetice orale în caz de inhalare ineficientă

Glucocorticosteroizi inhalatori• (ciclesonidum, fluticasonum, budesonidum, beclometasonum, mometasonum) ß• 2-mimetice inhalatorii cu acţiune de lungă durată (salmeterolum şi formoterolum)Combinaţii fixe• de steroizi inhalatori şi ß2-mimetice cu durată lungă (fluticasonum/salmeterolum sau budesonidum/formoterolum)Teofilină retard•Cromone• (cromoglicat disodic şi nedocromilum) Antagonişti de receptori ai leucotrienelor• (montelukastum) Anticorpi IgE monoclonali• (omalizumabum)Glucocorticosteroizi sistemici• (prednisolonum, methylprednisolonum, prednisonum)ß• 2-simpatomimetice orale (salbutamolum, terbutalinum)

4. Terapie de lungă durată (controller)

Farmam

edia