GUŞA

Definiţie- hipertrofie a glandei tiroide normal situată sau al unei glande tiroide aberante (linguală,

paratiroidiană, endotoracică, laringiană etc.), - creşterea dimensiunilor glandei tiroide şi/sau a greutăţii sale (> 40 g.) - prin hiperplazia distrofică a

foliculilor tiroidieni şi a stromei conjunctivo-vasculare

Clasificare- guşă congenitală (prezentă la nou născut) - câştigată - sporadică - endemică - distrofie endemică tireopată (DET)- din punct de vedere funcţional :

- guşă toxică: guşa toxică difuză (boala Graves-Bsedow), guşa toxică multinodulară şi adenomul toxic tiroidian (boala Plummer),

- guşa nontoxică: guşa congenitală, guşa sporadică, guşa endemică, tiroidita cronică limfomatoasă (boala Hashimoto) şi “guşa fiziologică” (hipertrofia glandei tiroide din pubertate).

Frecvenţă- sex ratio : F/B = 4/1- guşile nodulare - studii necropsice: incidenţă mai mare cu 50 % - pe plan internaţional – guşa afectează 200-800 de milioane de oameni expuşi la carenţa de iod

Etiologie- carenţa de iod din alimente sau apă - “provincii biochimice” nu pot asigura un necesar zilnic de

100-200 γ de iod;- excesul de iod (efectul Wolff-Chaikoff) sau ingestia de litiu (reduc secreţia hormonilor tiroidieni);- necesităţi crescute ale organismului faţă de aportul de iod: pubertate, sarcină, alăptare, stress;- ape “dure” (conţinut ridicat de săruri de calciu, magneziu, arsen);- substanţele guşogene (cianidele, tiocianaţii) din unele alimente (mazăre, fasole, linte, cassava,

cruciferae etc), unele medicamente (fenilbitazona, corticoizii, unele sulfamide, PAS );- anomalii congenitale ale sintenzei hormonilor tiroidieni sau anomaliile metabolismului periferic al

iodului sau hormonilor tiroidieni;- anticorpi antireceptor TSH;- tiroidite autoimune (boala Hashimoto, tiroidita postpartum);- tumori hipotalamice sau hipofizare secretante de gonadotropină corionică (stimularea receptorilor

TSH);- rezistenţa glandei hipofize la hormonii tiroidieni;- expunere la radiaţii;- tiroidite (subacută de Quervain, cronică Riedel);- agenţi infecţioşi;- infecţii bateriene acute supurative, infecţii cronice (mycobacteria, fungi, paraziţi);- cancerul tiroidian.

Patogenie- în faza iniţială hipetrofia glandei tiroide asigurarea unui nivel hormonal seric optim →

restabilirea stării de eutiroidie (efect temporar),- factori de creştere ai glandei tiroide: insulin-like growth factor, thyroid-G- stimulating Ig, transfering

growth factor , fibroblast growth factor - excesul de TSH hiperplazie continuă a parenchimului tiroidian modificări cu caracter

ireversibil,- stimularea receptorilor TSH tiroidieni către TSH, anticorpii anti-TSH sau antagoniştii receptorilor

TSH (ex. gonadotropina corionică) guşa difuză,

1

- interesarea numai un grup restrâns de celule tiroidiene (inflamatorii, neoplazice sau metastatice) guşa nodulară (noduli tiroidieni),

- acţiune de scurtă durată/încetarea acţiunii factorilor cauzali revenirea la normal a modificărilor celulare (reumplerea cu coloid a foliculilor tiroidieni) guşa coloidală,

- repetarea ciclurilor de hiperplazie-involuţie formarea nodulilor tiroidieni (guşa multinodulară).

Anatomie patologică- guşa parenchimatoasă (macrofoliculară, microfoliculară): hiperplazia ţesutului tiroidian,

creşterea numărului foliculilor tiroidieni → hipetrofie difuză a glandei,- guşa coloidală : involuţia epiteliului vezicular → creşterea cantităţii de coloid la nivelul foliculilor

tiroidieni, - guşa nodulară (prezenţa nodulilor adenomatoşi) - guşă uninodulară sau multinodulară;

degenerescenţă chistică, hialină, fibroasă sau malignă a nodulilor;- guşa chistică ← evoluţia unei guşi coloidale, degenerescenţa chistică a unui nodul tiroidian sau

confluarea foliculilor.Modificări histopatologice

- guşile nontoxice – hiperplazie celulară, acumulare de coloid, nodularitate,- guşile multinodulare – hiperplazie nodulară,- nodulii tiroidieni benigni – celule foliculare, abundeţa coloidului, macrofage şi uneori celule Hűrtle- în afecţiunile inflamatorii ale glandei tiroide (ex. tioridita cronică limfomatoasă, Hashimoto) –

celularitate similară nodulilor tiroidieni benigni asociată cu limfocite,- nodulii tiroidieni maligni – cu origine în celule foliculare, papilare (cel mai frecvent), celule Hűrtle

sau anaplazici, celule parafoliculare, carcinom medular sau limfom.

TABLOU CLINICAnamneza

- decelare incidentală (pacient/examinare de rutină, examinare imagistică);- fenomene de compresiune locală asupra unor elemente anatomice de vecinătate:

- nervii recurenţi : pareza recurenţială, voce bitonală- simpaticul cervical : sindrom Claude-Bernard-Horner- vene : cefalee, turgescenţa venelor jugulare anterioare, cianoza feţei, epistaxis- trahee : dispnee, răguşeală, cornaj, tiraj- mediastin: disfagie, disfonie, durere, prezenţa circulaţiei colaterale (guşi cu dezvoltare

endotoracică) - tulburări de masticaţie, deglutiţiei, respiraţie, fonaţie (guşa linguală)

- durere (hemoragie intraglandulară, inflamaţie, necroză sau degenerescenţă malignă);- semne şi simptome de hiper- sau hipotiroidism;- cancer tiroidian, cu sau fără metastaze.

Examnenul obiectiv- examinarea pacientului: în clinostatism, ortostatism sau în poziţie sezândă;- inspecţia (din profil, mişcări de deglutiţie ale pacientului, examinarea orofaringelui, pentru

decelarea unei guşi linguale);- Organizaţia Mondială a Sănătăţii - stadiul 0 (fără guşă), stadiul 1 (guşă palpabilă doar în

hiperextensia gâtului), stadiul 2 (gusă vizibilă în poziţia normală a gâtului) şi stadiul 3 (guşă gigantă, vizibilă de la distanţă)

- palparea (din faţa şi din spatele pacientului, cu ambele mâini, gâtul fiind relaxat,nu în poziţia de hiperextensie): dimensiunea şi consistenţa lobilor,nodulilor tiroidieni, mobilitatea pe planurile superficiale sau profunde şi sensibilitatea), nodurile limfatice cervicale;

- din punct de vedere topografic : guşa globală - guşa lobară - guşa istmică - din punct de vedere anatomopatologic : parenchimatoasă difuză, nodulară uni- sau

multinodulară, chistică, guşa mixtă - hipertrofia lobului piramidal (boala Graves-Basedow);- consistenţa: fermă-elastică (tiroidită Hashimoto), dură (neoplasm, tiroidită Riedel);- noduli multipli (guşă multinodulară, tiroidită Hashimoto);

2

- nodul solitar dur (cancer tiroidian);- nodul solitar elastic (chist tiroidian);- sensibilitatea difuză a glandei tiroide (tiroidita subacută, hemoragie intranodală sau necroză);- adenopatie loco-regională (cancer tiroidian);- thrill (guşă toxică).

- auscultaţia – sufluri la nivelul arterei tiroidiene inferioare (guşă toxică).

EXAMINĂRI PARACLINICE

Examinări de laborator- T S H ( 0,3 - 3,8 μU / ml )- T 3 (0,8 - 2,2 μg / dl) , T 4 (5,5 - 12 μg/dl)- F T 3 (0,6 - 1,5 μg / dl), F T 4 (2,6 - 5,2 μg/dl)- TBG (PBI) - 33,4 - 36,6 μg/ml- anticorpi antitiroidieni (antitiroglobulinici, antimicrosomiali, anticoloidali, antinuclear, APO)- anticorpi antireceptor TSH (TSH-RA, TSI) - rareori: testul de stimulare cu TSH (Querido), testul de inhibiţie cu T3 (Werner)

Imagistică- ecografia tiroidiană (topografia guşii, consistenţă, structură/ nodularitate,gradul de compresiune,

adenopatia, invazia structurilor adiacente, ţesut tiroidian ectopic, puncţia-biopsie ecoghidată);- examenul radiologic - radiografia cervicală simplă; - radioscopia toracică (guşa endotoracică, hipertrofia inimii - cordul “guşat”); - examenul baritat esofagian (obstrucţie/compresiune esofagiană);- laringoscopia (gradul de mobilitate al corzilor vocale);- scintigrafia tiroidiană - volumului glandei tiroide, topografia guşii, gradul de fixare al trasorului

(fixare uniformă – guşă parenchimatoasă difuză, fixare neomogenă – guşă nodulară, chistică sau cancer tiroidian);

- radioiodocaptarea (creştere precoce a captări în primele 6 ore, cu revenire în limite normale);- tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Puncţia - biopsie cu ac fin (FNA) ex. histologic

DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC

• Guşă parenchimatoasă difuză : microfoliculară, macrofoliculară• Guşă coloidală• Guşă nodulară

- nodul tiroidian unic- polinodulară - micro/macronodulară

• Guşă chistică

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Afecţiuni ale glandei tiroide- tiroidita cronică limfomatoasă (b. Hashimoto)- tiroidita subacută (de Quervain)- hipertrofia primară- cancerul tiroidian- adenomul paratiroidian- alte afecţiuni: congestia tiroidiană, abces tiroidian, chist hidatic, sifilis, tuberculoză

3

Tumori ale gâtului- tumori mediane: chist al canalului tireoglos, teratoame, tumori dermoide- tumori laterale unice: sinus carotidian, anevrisme

arteriale, lipom, chist sebaceu- tumori laterale multiple: higrome chstice, adenopatii cervicale

EVOLUŢIE- regresiune temporară (sporadică, postterapeutică)- creştere în volum ( lentă / în pusee )

COMPLICAŢII

- hipotiroidism / hipertiroidism- strumita- fenomene de compresiune- degenerare chistică- hemoragii interstiţiale / intrachistice- m a l i g n i z a r e a ( 15 - 20 % în guşile nodulare )

T R A T A M E N T

TRATAMENT PROFILACTIC

- aport de iod 100 - 250 μg / zi º iodemie = 15 - 20 μg %- profilaxia continuă : 1 g sare iodată º 200 μg iod- profilaxia discontinuă

- iodură de potasiu 1 tb KI = 1 mg- 10 pic. sol. KI 2 ‰ = 1 tb KI- evitarea substanţelor guşogene ( tiocianaţii, medicaţie ) - ameliorarea surselor de apă potabilă

TRATAMENT CURATIV

Obiective- reducerea hipertrofie glandei tiroide- anihilarea factorilor patogeni- inhibarea secreţiei de TSHMijloace- tratament medical- tratament chirurgical

TRATAMENT MEDICAL

Hormonoterapia substitutivă- Tiroton ( T3 ) : 30 μg / zi- Levotiroxină ( L - thyroxin, Levothyroxine ) : 75 - 200 μg / zi- Euthyrox, Thyro 4 : 25 - 30 μg / ziIodoterapia- Iodură de potasiu : 1 tb / zi ; 7 zile ; 10 zile pauză- Soluţie Lugol ( 1 pic. = 30 μg iod )

Durata tratamentului medical

4

regresiunea modificărilor patologice- 3 - 6 luni - guşi parenchimatoase difuze- în guşile nodulare – eficienţă 30 % Evaluarea tratamentului medical - după 6 luni- ameliorare se continuă tratamentul medical- eşec terapeutic tratament chirurgical

TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicaţii- eşec al tratamentului medical- guşi nodulare- guşi cu fenomene de compresiune- guşi hipertiroidizate- guşi cu suspiciune de malignizare

Tipuri de intervenţii chirurgicale- tiroidectomie (strumectomie) subtotală intracapsulară- lobectomie subtotală- tiroidectomie totală + evidare limfoganglionară (guşa malignizată)- enucleerea ″in situ″ a nodulului tiroidiană - proscrisă

5