Lilia Moroanu

Dezvoltarea fizic a copilului(noiuni generale, metode de evaluare, diagnostic)A. Voloc, T. Rusnac, Lilia Moroanu, A.A. VolocDefiniii

Creterea reprezint totalitatea fenomenelor de dezvoltare ponderal i statural pe care le prezint orice organism viu, de la procrearea lui pn la vrsta adult (Marfan). Scopul creterii este de a dota individul cu o form i o talie definitiv (G. Levy). La nivel morfologic creterea reprezint fenomenul de multiplicare structural i perfecionare funcional a aparatelor pentru adaptarea organismului la condiiile de via. Din punct de vedere practic, creterea este diferena dintre dou msurri precise i datate, calculul vitezei i ritmului schimbrilor fizice, caracterizate prin creterea dimensiunilor ntregului corp, prin modificarea formelor i proporiilor, luate n acelea intervale de timp. Dezvoltarea este progresia etalonat dintre dou performane psihomotrice susceptibile de a fi realizate ntr-un termen dat, un proces de sporire n complexitate sau trecere de la forme simple la forme mai complexe i mai detaliate, realizate ntr-un anumit interval de timp. Dezvoltarea prezint modificri calitative i mai puin cantitative. tiina care studiaz dezvoltarea organismelor se numete auxologie. Maturaia este un ansamblu de schimbri aparente (sau depistate prin diferite mijloace) pe care le prezint copilul pe tot parcursul copilriei i adolescenei, pn la vrsta de adult cnd atinge maturizarea.

Dezvoltarea fizic n pediatria clinic prezint un proces dinamic de cretere (mrirea taliei i greutii corpului, dezvoltarii proporiilor i segmentelor lui) i maturizarea biologic a copilului ntr-o anumit perioad a copilriei. Dezvoltarea fizic a copilului servete drept indice al sntii i strii normale.

Acceleraia prezint o particularitate a dezvoltrii copiilor timpului actual, care se caracterizeaz prin accelerarea creterii: greutate mare, talie nalt n grupele de vrst, maturare sexual precoce. Adultul contemporan este cu 10cm mai nalt dect cu 100 ani n urm. Procesul de accelerare se refer la toate rile lumii, inclusiv i la ara noastr.Creterea i dezvoltarea Mecanismele de cretere ale organismului se bazeaz pe dou fenomene importante, care se combin n cursul dezvoltrii: mrirea n volum a celulelor (hipertrofia) i multiplicarea lor (hiperplazia). Procesul de cretere la nivel celular se manifest prin trei faze: Faza hiperplazic caracterizat prin creterea numrului de celule somatice i sexuale. A fost demonstrat, c la ftul de 60 zile gestaie numrul total de celule este 1,3 109; la natere 2 1012 i la adultul de 70kg este egal cu 6 1013. Numrul de celule musculare la vrsta de 2 luni este 0,22 1012 cu o cretere numai pn la 3,0 1012 postpubertar. n aa fel, multiplicarea celular este specific perioadei intrauterine i pe parcursul copilriei. Faza hipertrofic caracterizat prin creterea dimensiunilor celulare cu funcii specifice. Dimensiunile celulare cresc rapid pn la vrsta de 10,5 ani, apoi mai lent atingnd dimensiunile maxime la vrsta de 20-25 ani la brbai i ceva mai devreme la femei. Faza intermediar n care se produce creterea att a numrului, ct i a dimensiunilor celulare.Creterea i dezvoltarea constitue un proces dirijat genetic, care ncepe n momentul concepiei i continue intrauterin, apoi de-a lungul copilriei i adolescenei. Acest proces unitar, continuu, dinamic i extrem de complex, implic pe lng modificri cantitative, modificri complicate ale formei i dimensiunilor, compoziiei i diferenierii esuturilor, ale complexitii funcionale i maturaiei biologice. Creterea i dezvoltarea sunt influenate la diferite etape de diveri factori n mod stimulator ori n mod inhibitor. A. Factori endogeni: 1. Factorul genetic, care determin talia definitiv i parametrii antropometrici ai copilului n diferite perioade de cretere, avnd determinism ereditar. Se socot peste 100 gene, care determin viteza i limita de cretere a omului n condiii optimale de via i educaie. Indivizii cu formula XY (gen masculin) au o talie mai nalt dect indivizii cu formula XX (gen feminin). 2. Factorul endocrin prin sistemul hormonal hipotalamo-hipofizar (STH, timusul, glanda tiroid, suprarenalele, pancreasul, glandele paratiroide, gonadele). B. Factori exogeni: 1. Care acioneaz n perioada intrauterin (boli materne infecioase i neinfecioase, factori fizici, chimici, medicamentoi, nutritivi, hormonali, placentari.) 2. Care acioneaz n perioada postnatal (alimentaia, factori socio-economici, afectiv- educativi, de mediu, efortul fizic.) Legile creteriiCreterea se desfoar conform unor legi generale, care au fost sistematizate n baza procesului normal de cretere. 1. Legea creterii inegale (fundamentat de Robert Debre'), n baza creia unele organe ajung la dimensiunile adultului n primul an de via (creerul i aparatul vizual), unele se dezvolt maxim la pubertate (organele genitale) i altele ajung la dezvoltare maxim la vrsta de 14-20 de ani, apoi involuiaz (timus, esut limfatic).

2. Legea intensitii descrescnde a creterii, care arat c pe msura naintrii n vrst, intensitatea creterii scade.

3. Legea alternanei arat, c atunci cnd un organ crete n lungime, el nu crete i n grosime (oasele lungi, membrele n raport cu trunchiul).

4. Legea antagonismului morfologic i ponderal, care demonstreaz c n perioada creterii n greutate diferenierea morfologic e redus, iar n perioadele de diferenieri morfologice profunde creterea n greutate nu are loc.

5. Legea creterii seculare arat, c generaiile actuale au o talie mai mare dect cele anterioare, datorit modificrilor produse n organismul uman. Ea coboar progresiv vrsta apariiei menarhei, o ridic pe cea a instalrii menopauzei i prelungete astfel viaa sexual activ.

6. Legea pubertii arat, c talia crete pe seama trunchiului i se observ alungirea oaselor n perioada prepubertar, iar ngroarea oaselor i creterea predominant a muschilor n perioada postpubertar. 7. Legea direciei cefalorahidiene a dezvoltrii, atunci cnd sugarul capt relativ activiti motorii nsemnate ale membrelor superioare mult nainte de a ncepe s mearg.

8. Legea disocierii creterii, care se caracterizeaz prin diferena perioadelor de acceleraie a creterii n greutate i talie la fete i biei la diferite vrste. Fetele sunt mai nalte i au o greutate mai mare la vrsta de 10-16 ani (prima ncruciare a curbelor de cretere). Bieii devin mai nali i au o greutate mai mare dect fetele (a doua ncruciare a curbelor) dup apariia pubertii. Creterea cunoate trei accelerri de ritm:

1. ntrauterin - n perioada embrionar i fetal are loc rapid creterea n lungime i greutate. Creterea n lungime este mai rapid dect cea n greutate, ftul atingnd la vrsta de 8 luni cca 80 % din lungimea pe care o va avea la natere. n cea de-a doua lun fetal creterea n lungime este de cca 1-1,5mm / zi, rat care dac s-ar menine dup natere, ar duce la o lungime de 3,7-5,5m la vrsta de 10 ani. n lunile 5-8 de sarcin ftul crete cu cca 110gr / sptmn, iar n luna 9-a cu cca 340gr / sptmn. Aceast cretere staturo - ponderal se asociaz cu modificri importante ale compoziiei organismului fetal (diminuarea procentual a coninutului de ap, acumulare de lipide, etc.).2. Postnatal o scurt perioad de cretere i dezvoltare accelerat, urmat apoi de un ritm mai lent, dar continuu de-a lungul ntregii copilrii.3. O faz final de accelerare la pubertate, dup care urmeaz o ncetinire progresiv pn la oprirea creterii.

Creterea i dezvoltarea reflect starea de sntate a copilului, condiiile de via i potenialul genetic. De aceea, pentru prevenirea i diagnosticul corect ale unei game largi de afeciuni pediatrice este necesar cunoaterea proceselor complexe de cretere i dezvoltare normal la copil, care permit recunoaterea ct mai rapid i exact a deviaiilor de la standardele normale. Modelul de dezvoltare pentru fiecare individ poate fi foarte diferit n cadrul limitelor largi care caracterizeaz normalul. Scopul pediatrului n acest caz este de a ajuta fiecare copil s ajung i s desfoare potenialul su propriu de dezvoltare pentru a deveni adult. Acest scop presupune supravegherea continu a creterii copilului, ncepnd cu perioada intrauterin i pn cnd creterea este considerat terminat, la pubertate. Examinarea periodic a fiecrui copil, urmrirea progresiei dezvoltrii fizice i neuro-psihice conform anumitor parametri i evaluarea riscurilor crescute de mbolnvire, abaterilor de la normal se va efectua (conform programului unic al asigurrilor obligatorii de asisten medical) la copilul sugar lunar, la copilul mic trimestrial (1 an 3 luni,1 an 6 luni,1 an 9 luni, 2 ani, 2 ani 3 luni, 2 ani 6 luni, 2 ani 9 luni) i la copilul mai mare odat n an cu o generalizare asupra dezvoltrii fizice. Dac se stabilete o deviere de la dezvoltarea fizic, copilul trebuie s fie sub supraveghere medical pentru a depista cauzele ei i de a prescrie sau a elabora un complex de msuri, care ar preveni apariia maladiilor. Dezvoltarea potenialului n fiecare din celelalte domenii ale dezvoltrii este mult determinat de dezvoltarea fizic a copilului. Aprecierea creterii i dezvoltrii se face innd cont de doi indicatori eseniali:1. Indicatori ai creterii, care stabilesc dimensiunea i compoziia corporal. Talia i perimetrele reprezint msurarea dimensiunilor corporale, iar greutatea i pliul cutanat reprezint msurarea compoziiei corporale.

2. Indicatori ai maturaiei, care stabilesc cronologia n care se nregisreaz apariia unor tipare morfologice i stadiul de dezvoltare al acestora, din care fac parte: maturaia osoas, maturaia dentar, sexual, pubertar, motorie, metabolic, enzimatic.

Parametrii eseniali pentru aprecierea creterii i dezvoltrii fizice dup OMS sunt talia, greutatea, maturaia osoas, maturaia dentar i maturaia pubertar. Metodele de examinare a dezvoltrii fizice

1. Somatometria (antropometria) este metod de baz n estimarea dezvoltrii fizice i a alimentaiei copiilor. Indicii antropometrici servesc ca criterii obiective a strilor premorbide i morbide, n care scop se elaboreaz standarde speciale de dezvoltare. Indicii antropometrici sunt: talia, greutatea, perimetrele (craniului, toracelui, abdomenului, coapsei, gambei), pliul cutanat, lungimea membrelor i diametrele (craniului, toracelui). Metodele antropometriei sunt neinvazive, ieftine, destul de precise, accesibile. Msurrile antropometrice au fost implementate n practica medical n anii 30 ai sec. IX.2. Somatoscopia este metoda care permite aprecierea calitilor fizice caracteristice obiectului examinat vizual. Ea include: Examinarea aparatului locomotor. Maturizarea biologic (dentar, sexual, osoas).

3. Fiziometria este metoda care include parametrii funcionali ai organismului (spirometria, dinamometria, aprecierea puterii de ntindere, aprecierea tensiunii arteriale, frecvena pulsului).

Aprecierea indicilor antropometrici Talia unul din principalii indici ai mrimii generale a corpului i lungimii oaselor, necesar pentru interpretarea corect a greutii corporale. Pentru msurarea taliei se folosesc metode directe i metode indirecte.

Metodele directe se folosesc la copiii mici din poziie culcat, la copiii mai mari i aduli din poziie eznd i ortostatic cu ajutorul pediometrului. Metodele indirecte cuprind: aprecierea distanei dintre membrele superioare; msurarea taliei cu panglica metric, care se efectueaz din poziie culcat la persoane instituionalizate, bolnavi comatoi, bolnavi n stri critice, la bolnavii ce nu pot fi micai i msurarea lungimii genunchiului care este nalt corelat cu talia i se folosete la persoane ce nu pot sta n poziie ortostatic drepi (cu scolioze, paralizii cerebrale infantile, distrofii musculare) i la btrni. Talia poate fi: medie, mic, joas, mare, nalt. Tehnica msurrii taliei

Noi-nscuii i copiii pn la 2 ani. Talia se msoar n poziie culcat cu pediometrul, de ctre 2 examinatori. Copilul dezbrcat se aeaz n decubit dorsal pe mijlocul planetei pediometrului cu coloana vertebral pe bara gradat, cu vrful capului atinge peretele fix al aparatului. Se controleaz poziia corect a capului (unghiul extern al ochiului s fie pe aceiai vertical cu conductul auditiv extern). Extenzia membrelor inferioare se face printr-o apsare uoar a genunchilor, manevrnd cursorul pn la atingerea feei plantare a clcilor, n aa fel ca piciorul s fac un unghi drept cu gamba. Distana dintre peretele fix i cursor corespunde taliei copilului. Talia se determin cu exactitate pn la 1mm (desen 1). n cazul cnd talia copilului depete 100cm, el va fi msurat n poziie ortostatic, similar copiilor mai mari cu antropometrul (desen 2). Copiii mai mari de 2 ani. Talia se msoar n poziie ortostatic ori eznd cu antropometrul. Copilul dezbrcat i fr nclminte se urc pe planet cu spatele la perete, care servete ca plan de sprijin posterior. Poziia corect se asigur prin lipirea a trei puncte pe planul de sprijin: a omoplailor, feselor i a clcilor. Braele libere atrnate de-a lungul corpului, genunchii n extenzie, vrfurile picioarelor sunt puin ndeprtate, clcile apropiate. Se asigur poziia corect a capului unghiul extern al ochiului i marginea superioar a ductului auditiv extern sunt n plan orizontal. Examinatorul coboar cursorul pn la vrful capului, iar citirea se face la marginea inferioar a cursorului cu exactitate pn la 1mm. Din cauza tasrii discurilor intervertebrale spre sfritul zilei, precum i din cauza relaxrii ligamentelor inter- i paravertebrale, scderea tonusului muscular i nivelrii cupolei plantare spre sear, se recomand ca msurarea staturii s se fac n cursul dimineii. Msurarea taliei n poziie seznd se face prin aezarea copilului pe scaun, cu picioarele flectate n articulaiile genunchilor sub un unghi drept. Poziia corect se asigur prin lipirea a trei puncte pe planul de sprijin: regiunea lombar, omoplaii i ceaf. Poziia capului i tehnica msurrii este aceiai. Tehnica msurrii taliei prin msurarea lungimei membrelor superioare se poate efectua din mai multe poziii. Minile sunt abduse la 90 de la corp (n pri). Se msoar distana dintre degetele cele mai lungi ale minilor (medii). Aceast distan este egal cu talia corpului. Persoane imobile (bolnavi comatoi, persoane cu diverse disabiliti fizice i psihice). Msurarea se efectueaz cu panglica metric din poziie culcat. Examinatorul se afl de partea dreapt a pacientului, se aliniaz corpul - membrele inferioare, trunchiul, umerele i capul n poziie dreapt. Capul se afl la marginea cearafului sau mesei. Se msoar distana de la marginea mesei pn la clci cu ajutorul panglicii metrice. Aceast lungime va fi egal cu talia. Msurarea lungimii genunchilor (LG) se efectueaz prin ndoirea genunchiului i gleznei unui picior la 90. Caliperometrul se desface i se fixeaz n partea de jos a clciului, iar partea mobil se fixeaz pe patel. Distana dintre clci i suprafaa anterioar a patelei prezint lungimea genunghiului (fig.1). Pentru aprecierea taliei estimat prin lungimea genunchiului se folosesc formulele:Biei (6-18 ani): T = 40,54 + (2,22 LG) Fete (6-18 ani): T = 46,59 + (2,02 LG) Brbai: T = 64,19 (0,04 vrsta) + (2,02 LG) Femei: T = 84,8 (0,28 vrsta) + (1,83 LG)Odat cu msurarea taliei se msoar proporiile corporale: Segmentul corporal superior care cuprinde capul, gtul, trunchiul i membrele superioare (distana vertexpubis). Segmentul corporal inferior care cuprinde membrele inferioare (distana pubis sol). nlimea capului care prezint distana dintre vrful capului (vertex) i centrul brbiei. nlimea prii superioare a feei prezint distana dintre vertex i punctul inferior al nasului. Punctul median al corpului se afl prin mprirea taliei n jumtate. Lungimea trunchiului prezint distana dintre punctul superior al sternului i pubis.

Lungimea membrului superior prezint distana dintre marginea extern a acromionului i vrful apofizei stiloide, cotul fiind n extenzie maxim, iar antebraul n supinaie. TABEL 1 MRIMILE RELATIVE ALE SEGMENTELOR CORPULUI (%)

VrstaCapul i gtulTrunchiulMembrele superioareMembrele inferioare

n/nscut30451015

2 ani20501020

6 ani15501025

adult10501030

Pentru membrul inferior se ia ca reper spina iliac antero - superioar i vrful maleolei interne, membrul inferior fiind n extenzie. Lungimea tlpii este distana dintre calcaneu i marginea distal a falangei degetului I. Lungimea palmei este distana dintre apofiza stiloid i marginea distal a falangei II i III. Ritmul normal de cretere statural. Talia ftului n dependen de termenul de gestaie orientativ se poate afla dup unele formule empirice: Formula Gaase conform creia talia ftului n primele 5 luni de gestaie se egaleaz cu patratul lunii de graviditate (exemplu: la 4 luni de graviditate ftul are talia de 16cm); dup termenul de 5 luni talia este egal cu numrul de luni nmulit cu 5 (exemplu: la 8 luni de graviditate ftul are talia de 40cm). Talia ftului cu termenul de gestaie de la 25 pn la 42 de sptmni este egal cu termenul graviditii n sptnni plus 10cm (exemplu: la 38 de sptmni de graviditate ftul va avea talia de 48cm). TABEL 2 RITMUL NORMAL DE CRETERE STATURAL

Cm / anVrsta cronologic

15-180-6 luni

86-12 luni

1013-24 luni

825-36 luni

737-48 luni

5-64-10 ani

12-20Saltul pubertar

La natere talia este de 50cm (47-55). Creterea n I lun este de 4cm; II-III lun cte 3cm; ncepnd cu luna a cincea cte 1cm pe lun. Astfel, copilul la vrsta de 1 an msoar 70-75cm (bieii au un avans de cca 0,5cm). n cel de-al 2-lea an de via copilul crete cu 1cm lunar (12cm), avnd la 2 ani 82-92cm. Lungimea de la natere se dubleaz la 4-5 ani; se tripleaz la 13-14 ani. Creterea statural ncetinete la fete la 13 ani i la 15 ani la biei cu oprire pe la 17-19 ani la fete (la biei poate continua lent chiar pn la 20 ani). Pentru estimarea taliei la copii se pot folosi formule: La copii mici: 1-6 luniT = T la natere + 3n

7-12 luniT = 64 + nn- vrsta n luni

Formula Weech: 2-12 ani T = 77 + 6VV- vrsta n ani

La 4 ani T = 100cm; Vrsta < 4ani T = 100 8(4V); vrsta > 4 ani T = 100 + 6 (V- 4)

La 8 ani talia este 130cm; cu fiecare an < se scade 7cm, cu fiecare an > se adaug 5 cm.

Formula GeldrichT = 80 + 5VV- vrsta n ani

Formula Tanner: la bieiT = talia de la 3 ani 1,87

la feteT = talia de la 3 ani 1,79

Talia adult este egal cu dublul taliei la 2 ani. Lund n consideraie importana factorului genetic, talia final a unei persoane este direct influenat de talia prinilor (cu o deviaie de 5cm).

Pentru biei:Talia tatlui + (talia mamei + 13)

2

Pentru fete:Talia tatlui + (talia mamei 13)

2

Formula Weech poate estima talia definitiv a copiilor, lund n consideraie talia ambilor prini i talia copilului la vrsta de 2 ani.

Pentru biei: T = (0,545 talia la 2 ani) + (0,544 talia medie a prinilor) + 37,1

La fete: T = (0,545 talia la 2 ani) + (0,544 talia medie a prinilor) + 25

Creterea statural este mai accentuat n lunile de primvar, adesea notndu-se absena creterii n lunile de iarn. Creterea mai accentuat a membrelor modific proporiile corpului. La natere lungimea eznd (vertex- fese) reprezint cca 70 % din lungimea total, n primul an meninndu-se la cca din aceasta. La 3 ani ea reprezint cca 57 %, iar pe la 15 ani cca 50 % (la adult ea reprezint 50-54 % din lungimea total). Jumtatea lungimii corpului este situat la sugar deasupra ombilicului, la nivelul ombilicului la 2 ani, sub ombilic la 6 ani i imediat sub simfiza pubian la adult. Aprecierea periodic a vitezei de cretere are drept scop evidenierea unei ncetiniri a ei i identificarea copiilor cu talie mic, care ar putea beneficia de un tratament adecvat. Dereglri ale indicelui taliei pot aprea n diferite maladii, ct i la o alimentaie insuficienta. TABEL 3 CAUZELE DEREGLRILOR DE CRETERE STATURAL

EXCESUL DE CRETEREDEFICITUL DE CRETERE

Producie excesiv a hormonului de cretere

Hipertiroidismul

Sindrom Klinfelter

Sindrom Marfan

homocistinuria deficitul hormonului de cretere

hipotiroidism

boli cromozomice (sindrom Turner)

maladii ale diverselor organe i sisteme (n special ale tractului gastro-intestinal, rinichi, plmni, cord)

displazia scheletului / rahitism

insuficiene psiho-sociale

Greutatea. Masa corporal prezint un indice de baz antropometric i este un indicator al compoziiei corporale. Ea poate fi: medie, sczut, mic, mrit, nalt. Tehnica msurrii greutii

Noi-nscuii i copii pn la 2 ani. Pentru determinarea masei corpului se folosete cntarul pentru sugari, cu un efort maximal de 25kg i exactitatea msurrii pn la 10g. La nceput se cntrete scutecul, se blocheaz prghia, apoi se aeaz copilul complect dezbrcat n decubitdorsal pe scutecul aternut, n aa fel ca capul i centura scapular s fie pe partea lat a cntarului, iar picioarele pe cea ngust. Dac copilul poate sta pe ezute, el poate fi aezat pe partea lat a cntarului i cu picioarele pe cea ngust. n momentul cnd copilul st linitit, persoana care cntrete susine copilul cu mna stng, iar cu cea dreapt face cntrirea. Pentru determinarea corect a greutii se scoate greutatea scutecului, cu determinarea precis pn la 10grame. n caz cnd lipsete cntarul pentru sugari se folosete cntarul pentru maturi cu exactitate pn la 50 grame. La nceput se cntrete mama cu copilul dezbrcat n brae, apoi mama fr copil. Greutatea copilului se determin prin diferena dintre primul i al doilea indici. Aceast msurare nu este precis, deoarece se fac dou cntriri cu erori pn la 100 grame.Copii mai mari de 2 ani. Determinarea greutii este necesar de efectuat la una i aceeai or, mai bine dimineaa nainte de mas, dup micie, cu indicarea orei, deoarece pe parcursul zilei greutatea poate varia la copil pn la 1kg, la maturi 2kg. Copilul se cntrete cu cntarul pentru aduli cu exactitate pn la 50g. Este dezbrcat i aezat pe mijlocul platformei cntarului. n momentul cnd copilul este linitit se face cntrirea. Pentru evitarea dereglrilor cntarului, se recomand blocarea prghiei dup fiecare cntrire. Calibrarea cntarelor se face nu mai rar de o dat n lun.Ritmul normal de cretere ponderal. Greutatea ftului poare fi aflat la vrsta de gestaie ntre 2542 de sptmni. Greutatea ftului la 30 de sptmni de gestaie este de 1300 grame; cu fiecare sptmn mai mult se adaug 200g, iar cu fiecare sptmn mai puin se scade 100g. Greutatea la natere este de 3,0-3,5kg (cu variaii ntre 2850- 4500), la vrsta de 4 luni se dubleaz n comparaie cu masa de la natere, iar la vrsta de 1 an se tripleaz. Ritmul de cretere n greutate la copilul mic este de 2,5 - 3kg / an, precolar - 2kg / an, colar - 3,5kg / an, adolescent - 4kg / an. Se poate aprecia orientativ corelaia dintre greutate i talie la ft, ct i la copii dup natere, avnd n vedere schimbrile constituionale, care apar n perioada postnatal. Ftul cu talia de 40cm are greutatea de 1300 grame; la fiecare cm mai mult se adaug 200g, iar cu fiecare cm mai puin se scade 100g. Copii pn la 1 an: copilul cu T = 65cm are Gr. = 8000g. La fiecare cm mai mic al taliei se scade din greutate 300g; iar la fiecare cm mai mare al taliei se adaug 250g. Copii mai mari de 3 ani: copilul cu T = 125cm are Gr. = 25kg. La fiecare 5cm mai mici ai taliei se scade 2kg; iar la fiecare 5cm mai mari ai taliei se adaug 3kg, n perioada pubertar + 3,5kg.TABEL 4 CAUZE DE DEREGLRI ALE GREUTII

EXCESUL DE GREUTATEDEFICITUL DE GREUTATE

Boli endocrine: hipotireoza, secreie excesiv a corticosteroizilor (boala Cushing), maladii talamice.

Boli genetice: boala Down, sindrom Prader Willi, sindrom Laurense - Moon-Bield. Foamea Deficite psiho-sociale

Hipertireoza

Deficit de fier, zinc

Boli ale diferitor organe i sisteme (mai ales ale tractului gastrointestinal, rinichi, plmni, cord).

Otrviri cu plumb

SIDA

Deficite imunologice

Dereglri metabolice congenitale

Formule de evaluare a creterii ponderale care pot fi folosite: Formula Finkelstein: 0-6 luniGr.= Gr.la natere + (vrsta n luni 700)

7-12 luniGr.= Gr. La natere + (vrsta n luni 600)

Formula Herman (pentru copilul peste 1 an) Gr.= 9 + 2V; V- vrsta n ani

Formula Weech: 3-12 luni Vrsta (luni) + 9

2

1 -6 ani 8 + 2 Vrsta (ani)

6-12 ani7 Vrsta (ani) - 5

2

la 5 ani Gr.= 19kg; cu fiecare an la care nu se ajunge se scade 2kg, cu fiecare an mai mare se adaug 3kg.

2- 11 ani Gr. = 10,5 + 2n

12-15 ani Gr. = 5 n - 20kg

Perimetre. Msurarea perimetrelor este o metod important, care ne d informaii suplimentare despre starea copilului. Indicele perimetrelor aparte ori n corelaie cu msurarea grosimei plicei cutanate msurate la acela nivel, caracterizeaz starea dezvoltrii fizice a copilui i se includ n aprecierea diferitor indici, care determin statusul nutritiv i particularitile metabolismului lipidic.

TABEL 5 RITMUL DE CRETERE A CAPULUI

Prematur (primele 2 luni)1,1cm/sptmn

Nou-nscut34-36 cm

I trimestru1,5-2 cm/lun

II trimestru1,0 cm/lun

III-IV trimestru0,5 cm/lun

Precolar0,5 cm/an

colar0,5 cm/an

Perimetrul cranian (PC) este principalul marker al dezvoltrii creierului. Poate fi determinat din viaa intrauterin prin msurarea diametrului biparietal cu ajutorul ecografiei; postnatal prin nregistrarea sa periodic. PC este un parametru, care utilizeaz repere osoase. Msurarea perimetrului cranian este strict necesar copiilor pn la 36 luni, deoarece caracterizeaz volumul cerebral. Evoluia perimetrului cranian n primul an de via este paralel cu dezvoltarea creierului. Pentru msurare se folosete panglica metric cu limea de 0,6cm. Copilul st n braele mamei eznd ori n picioare. Examinatorul se afl n partea lateral a copilului. Panglica metric trece la nivelul boselor frontale i a protuberanei occipitale. Se va desface prul, pentru a nu fi denaturate rezultatele i se va avea grij ca panglica s nu alunece din punctele de reper. Datele se citesc n centrimetri i milimetri, cu exactitate de pn la 0,1mm (desen 4). Perimetrul craniului la nou-nscut este de 34-36cm, la vrsta de 1 an - 45cm , la 2 ani- 48cm, la 5 ani - 50cm, la 15 ani - 55cm. Dup vrsta de 3 ani creterea perimetrului cranian se micoreaz, cu toate c greutatea creerului cu vrsta crete cu 30%. Dac la copil se determin dereglri ale indicelui perimetrului cranian, se va msura perimetrul cranian al prinilor. Perimetrul cranian se poate calcula dup urmtoarele formule: La ftul cu termenul de gestaie 34 sptmni PC este de 32cm. Cu fiecare sptmn mai puin se scade 1cm, iar cu fiecare sptmn mai mult se adaug 0,5cm. pn la 1 an PC = T / 2 + 10 1,5; unde T - talia pn la 1an: la 6 luni PC = 43cm cu fiecare lun mai mic se scade 1,5cm; cu fiecare lun mai mare se adaug 0,5cm. 2-15 ani: la 5 ani PC = 50cm cu fiecare an mai mic se scade 1,0cm; cu fiecare an mai mare se adaug 0,6cm. Paralel cu urmrirea perimetrului cranian este necesar urmrirea evoluiei fontanelelor i ale suturilor. De obicei, suturile sunt nchise la natere. Fontanela anterioar poate avea dimensiuni diferite. Msurarea distanei dintre punctele medii ale mrginilor opuse poate fi de la 3,0-3,5cm pn la 1,5-2cm i se nchide la 10-14 luni. Fontanela posterioat are forma triunghiular, poate fi deschis la natere, dar n primele 3-4 sptmni se va nchide. n raport cu lungimea la noi-nscui capul reprezint din lungime, la 2 ani i cca la vrsta de 8 ani.

TABEL 6 CAUZE DE DEREGLRI ALE PERIMETRULUI CRANIAN

MRIREA PERIMETRULUI CRANIANMICORAREA PERIMETRULUI CRANIAN

Hidrocefalia primar, legat de boli ale SNC (insuficiena dezvoltrii Arnold Chiari)

megaloencefalie primar, secundar *legat de boli ale SNC (scleroza tuberoas, neurofibromatoza) *legat de tezaurizare neuronal (boala Krabbe) Craniostenoza

insult prenatal: alcoolism ori narcomania mamei

infecie matern ori graviditate i natere agravat

defecte cromozomicesindromul Cornelia de Lange, trisomia 13.

Perimetrul toracic (PT) - exprim capacitile funcionale pulmonare, care depind de nivelul dezvoltrii musculaturii i a esutului adipos. Acest indice se msoar la copiii mici n poziie culcat ori seznd; la copii mari n poziie ortostatic. Examinatorul fixeaz panglica metric posterior, sub unghiul inferior al omoplailor, apoi o trece anterior la nivelul glandei mamare. n cazul, cnd glanda mamar este dezvoltat, panglica trece superior ei. Este necesar ca panglica s nu se deplaseze din punctele fixate i s nu comprime esuturile moi. Datele trebue nregistrate la copilul mic n stare de repaus respirator, n momentul cnd copilui este linitit. Pentru copiii mai mari perimetrul toracic se msoar de trei ori: la respiraie linitit, inspir i expir. PT la natere este mai mic cu 1-4cm dect PC (34-36cm), la vrsta de 1 an se egaleaz, apoi crete mai rapid dect PC, depindu-l aproximativ cu atea cm cu ci ani are mai muli copilul. Perimetrul toracelui este egal: la noi-nscui este 32-34cm; la 1 an - 45cm; la 2 ani - 48cm; la 4 ani - 50cm; la 6 ani - 55cm; la 12ani - 65cm. Se pot folosi formule: Pentru ftul cu termenul de gestaie ntre 2542 de sptmni PT este egal cu termenul de gestaie n sptmni minus 7cm. pn la 1 an: la 6 luni PT = 45cm, cu fiecare lun mai mic se scade 2cm; cu fiecare lun mai mare se adaug 0,5cm. 2- 10 ani: PT = 63cm - 1,5cm (10 n); n- vrsta copilui pn la 10 ani; 63 este PT la 10 ani 10 ani i mai mari: PT = 63+3cm (n-10); n- vrsta copilului mai mare de 10 ani.Ritmul de cretere al perimetrului toracelui: primele 6 luni - 2cm /lun; 6-12 luni - 1- 0,5cm / lun; copilul mic - 2cm / an.

Perimetrul braului (PB). Acest indice msoar masa muscular i depozitele de grsime la nivelul braului. Un indice mic indic o insuficien proteino-energetic. Msurarea se face de dou ori: cu muchii braului ncordai i cu muchii relaxai. n timpul msurrii copilul st liber cu minile lsate n jos de-a lungul corpului, palmele n pronaie. mbrcmintea s fie fr minici. Pentru a gsi punctul mediu unde se va msura perimetru, mna se flecteaz n articulaia cotului la 90 cu palma n sus. Examinatorul se afl n spate i palpeaz spina scapular, micnd pe ea cu degetele n direcie lateral, gsete partea lateral a spinei scapulare i deseneaz un punct. Al doilea semn se pune pe cel mai jos punct al suprafeei externe ale articulaiei cotului (mna flectat). Cu ajutorul panglicei metrice se gsete i se noteaz mijlocul acestei distane. Panglica metric nconjoar braul, fiind perpendicular pe axa humerusului cu trecere prin punctul median nsemnat (partea mai bombat a m. biceps). Copilul este rugat s ncordeze braul, msurarea se face cu exactitate pn la 1mm, fr a strnge esutul moale. Mna se las uor n jos cu palmele spre corp, fr a scoate panglica metric de pe bra i se efectueaz a doua msurare. Aceast msurare este de baz, iar diferena dintre prima i a doua msurare indic dezvoltarea m. biceps. Perimetrul braului este un indicator mai puin precis, dar poate fi folosit la aprecierea malnutriiei, mai ales la copiii dup vrsta de 2 ani. Valori minime ale perimetrului braului: ntre 1-6 luni este de 9-10cm; 6-24 luni - 11,5-13cm; mai mari de 24 luni 13,5cm. O cretere mai rapid se nregistreaz n primele 3 luni de via. Perimetrul coapsei (PCs) se msoar n poziie culcat ori ortostatic cu picioarele la nivelul umerilor. Panglica metric nconjoar coapsa sub plica gluteic ( superioar a coapsei), apoi medie i inferioar a coapsei. La copilul mic se poate limita msurarea n superioar i inferioar. Msurarea perimetrului gambei se face la nivelul maximal al m. gastrocnemic

Perimetrul abdominal (PA) nu utilizeaz repere osoase i nu este folosit n practic din cauza variabilitii lui. Se msoar la nivelul ombilicului, dar la o mrire exagerat a abdomenului la nivelul bombrii maximale. La natere msoar cca 38cm; la un an - 44-45cm; 2ani cca 46m, dup care este depit de perimetrul toracic cu care este egal la vrsta de 2 ani. Diametrele. Se apreciaz diametrele capului cu ajutorul craniometrului: diametrul anterio-posterior (distana dintre protuberana occipital i punctul de intersecie a liniei sagitale cu linia ce unete arcurile sprincenelor); diametrul transversal (distana dintre protuberanele parietale, deasupra urechilor). Dintre diametrele toracelui se msoar diametrul anterio-posterior (distana dintre punctul mezosternal i vertebra toracal T5-6), diametrul transversal (distana dintre punctele foselor axilare, situate la un nivel cu punctul mezosternal), diametrul biacromial (limea umerilor) este distana dintre acromioni i diametrul bitrohanterial este distana dintre trohanteri, punctul maxim proeminent al prii superioare a femurului. Pliul cutanat (D). Acest indice caracterizeaz nu numai grosimea esutului adipos i esutului cutanat, dar folosind formule speciale se poate calcula i cantitatea total a grsimilor din organism. Msurarea grosimii plicei cutanate se efectueaz cu caliperometrul. Pentru a da o caracteristic a stratului adipos se msoar grosimea plicei cutanate n unul sau mai multe locuri n urmtoarea ordine: la nceput la abdomen la nivelul ombilicului i spre stnga cu 5cm de el (suprailiac); apoi la piept la marginea sternului; la spateunghul inferior al scapulei (subscapular); la membre partea posterior- intern a coapsei (bicipital) i a braului (tricipital); apoi la fa - obrajii. Mai obiectiv grosimea esutului adipos se afl cu caliperometrul la nivelul celor 4 plice (suma lor): subscapular, suprailiac, biceps i triceps n milimetri. Se folosesc normograme dup care se poate socoti cantitatea total de grsime (anexe 22-24). In dependen de grosimea pliurilor cutanate nivelul dezvoltrii esutului adipos subcutanat se mparte n 4 grade:1. Gradul I grosimea pliurilor subcutane pn la 5mm, oasele centurii scapulare i ale coastelor sunt conturate pronunat.

2. Gradul II - grosimea pliurilor subcutane ntre 6-9mm, relieful oaselor slab atenuat.

3. Gradul III - grosimea pliurilor subcutane la copii 10-15mm, la maturi 10-20mm, conturile corpului rotunjite, relieful oaselor atenuat.4. Gradul IV - grosimea pliului subcutan depete 15mm la copil, la adulti 20mm (cel puin un pliu). Conturile corpului sunt rotunjite.

Aprecierea indicilor somatoscopiciExaminarea aparatului locomotor se efectueaz n poziie ortostatic, culcat, n micare i de sus n jos. Se testeaz gradul de dezvoltare a musculaturii i examenul cutiei craniane, cutiei toracice, coloanei vertebrale, membrelor superioare i inferioare. Gradul dezvoltrii musculare se poate aprecia dup forma abdomenului, poziia scapulelor, coloana vertebral. Muchii normali dezvoltai sunt simetrici, tonici, fac abdomenul suplu i scapulele apropiate de spate. Se deosebesc 3 grade de dezvoltare a muchilor.1. Dezvoltare muscular slab masa muscular n stare de repaus i de contracie este mic, relieful slab pronunat, abdomen ptozat, scapulele deprtate de suprafaa cutiei toracice, cutia toracic plat.2. Dezvoltare muscular medie masa muscular n stare de repaus a trunchiului dezvoltat moderat, a membrelor bine conturat, la contracie se schimb volumul i forma. Peretele abdominal n tonus, cutia toracic cilindric, unghiurile scapulare deplasate.3. Dezvoltare muscular bun masa muscular n stare de repaus bine dezvoltat att a membrelor, ct i a trunchiului, la contracie bine reliefat.

Cutia cranian se examineaz prin aprecierea suturilor, fontanelelor, forma lobilor, msurarea diametrelor. n dependen de diferena dintre diametrele anterio-posterior i cel transversal cutia cranian poate avea 3 forme: dolihocefalic (craniu ngust), mezocefalic (craniu mediu), brahicefalic (craniu lat). n dependen de valoarea perimetrului cranian se determin noiunile: craniu mic (n microcefalie i anencefalie) i craniu mare (n hidrocefalie i megalencefalie). Cutia toracic la nounscut are form de butoia, este scurt, cu baza lat. Coastele sunt paralele, se prind de stern i coloana vertebral sub un unghi drept, crui fapt se datoreaz respiraia superficial. La natere diametrul toracic transvers este egal cu cel antero - posterior, ulterior diametrul transvers crete mai rapid (la 6 ani raportul devine cca 1,5). La examenul cutiei toracice se aprecieaz forma, unghiul epigastral i deformaiile osoase. Forma cutiei toracice se examineaz frontal i din profil cu aprecierea direciei coastelor, unghiului epigastral i a liniei imaginare anterioare a cutiei toracice. Distingem 3 forme de cutii toracice: Cilindric unghiul epigastral este drept, coastele cu nclinaie medie, linia imaginar oval. Tipul constituional este normostenic, caracterizat prin dezvoltare proporional a cutiei toracice. Conic unghiul epigastral este obtuz, coastele paralele, linia imaginar este concav n partea inferioar. Tipul constituional este hiperstenic cu mrirea diametrului antero-posterior. Plat unghiul epigastral este ascuit, coastele au direcie oblic, iar linia imaginar dreapt. Tipul constituional este astenic cu mrirea diametrului transvers.Diformitile osoase pot fi sub form de mtnii costale, piept de gin, piept de cizmar, piept n plnie, gheb cardiac etc. Coloana vertebral formeaz axul corpului, avnd rolul static de suport al greutii capului, gtului, trunchiului de care se leag membrele superioare i rolul dinamic n raport cu mobilitatea. Coloana vertebral privit n plan frontal (din fa) este dreapt; n plan sagital prezint 3 curburi fiziologice, dintre care una convex posterior cifoza dorsal (12 vertebre) i 2 curburi cu concavitatea spre posterior lordoza cervical (7 vertebre) i lordoza lombar (5 vertebre). n cadrul curburilor fiziologice nu se ine seama de a 4 curbur sacrococcigian aceasta fiind fix i neavnd rol n meninerea echilibrului corpului n poziie vertical. Prezena curburilor vertebrale confer coloanei o rezisten crescnd n funcia ei static i dinamic. Este demonstrat, c rezistena unei coloane care prezint curburi este proporional cu patratul numrului curburilor plus unu (R = N2 + 1). Dac lum ca unitate de referin o coloan rectilinie, coloana cu 3 curburi va fi de 10 ori mai rezistent dect aceasta. Statica coloanei vertebrale nu este aceia n diferite etape de vrst. Curburile fiziologice ale copilului se aseamn cu ale adultului abea la vrsta de 7 ani. Examenul coloanei vertebrale cuprinde examenul static i examenul cinetic. Examenul static se efectueaz n poziie ortostatic i cuprinde un examen de profil i altul frontal. n poziia ortostatic coloana suport la maxim aciunea greutii corpului, iar deviaiile apar cu mai mult claritate , ceia ce face posibil o mai bun depistare i observare a acestora. Centrul de greutate n poziia anatomic de referin este situat n faa celei de-a doua vertebre sacrale, ntr-un punct aflat la 55% din nlimea persoanei msurate de la sol. Poziia centrului de greutate variaz n funcie de morfologia persoanei i de poziia diferitelor segmente corporale. Pentru examenul staticii coloanei vertebrale se folosete firul cu plumb. Tehnica examenului cu firul de plumb. Examinatorul se afl din partea stng a copilului. Cu mna stng va inea firul cu plumb, iar cu dreapta un echer mic cu care se msoar sgeata. Sgeata indic distana n cm de la linia median pn la apofiza spinoas deplasat din curbur. Firul cu plumb se aplic la apofiza spinoas C7 (proeminena). n mod normal, firul cade n anul interfesier, coloana vertebral se socoate echilibrat i se noteaz cu 0. Dac firul cade n afar, se noteaz cu ci cm la dreapta sau stnga (ex: = 3cm spre dreapta). Curburile vertebrale pot fi determinate prin patru puncte:

1. Punctul cervical corespunde vertebrei cervicale C7.2. Punctul dorsal corespunde apofizei spinoase a vertebrei toracale D6 sau D7 (vrful chifozei).3. Punctul lombar corespunde apofizei spinoase a vertebrei lombare L4 (vrful acestei curburi).

4. Punctul sacrat corespunde pliului interfesier i reprezint partea posterioar i baza fix a coloanei.

n norm punctul dorsal i punctul sacrat se gsesc pe aceiai vertical, iar sgeata lombar L4 i cea cervical C7 au valori aproape identice. Aceste valori se modific cu vrsta i talia persoanei: la un copil ele variaz de la 20-25cm pn la 30-35cm, iar la un adult de talie medie ele variaz de la 20-30cm pn la 30-35cm. La examenul frontal coloana vertebral este vertical i rectilinie, iar firul cu plumb se coboar din vertex, atinge apofizele spinoase, pliul interfesier, mijlocul spaiului dintre genunchi, glezne i clci. La examenul de profil se pun n eviden curburile cu sens invers - cifoza dorsal i lordoza lombar. n acest caz firul cu plumb va trece de la nivelul conductului auditiv extern pe faa anterioar a umrului, mijlocul piciorului anterior (la nivelul articulaiei calcaneo-cuboidiene). Examenul cinetic cuprinde examenul ataptrii coloanei vertebrale la poziia aezat, n timpul flexiei i a extenziei. Flexia i extenzia se va examina n poziie ortostatic cu membrele inferioare ntinse. Flexia se socoate normal atunci cnd degetele minilor ating pe cele ale picioarelor, la copii i plasarea minilor pe sol. Se urmrete i posibilitatea extenziei coloanei vertebrale. Dup examenul efectuat n ortostatism, copilul este rugat s se aeze pe un scaun mai puin nalt, pentru a se obine o flexie de 90 a coapselor pe bazin. La trecerea din poziia n picioare n aezat, lordoza lombar se micoreaz sau chiar dispare. Acest fenomen se datoreaz basculrii bazinului napoi. Din poziia aezat se pun n eviden coloanele hipotonice i cele hipertonice (rigide). La copii i adolesceni deseori apar unele modificri ce poart denumirea de deviaii ale rahisului. Aceste deviaii pot avea loc: n plan sagital exagerarea unei curburi normale, diminuarea sau inversia acesteia ( hipercifoz dorsal, hiperlordoz lombar) n plan frontal apariia unei noi curburi (scolioze) n ambele planuri combinaii ale curburilor din planul sagital i frontal (cifoscolioze)inuta este poza obinuit neforat a unei persoane n poziie ortostatic. Din punct de vedere fiziologic inuta se caracterizeaz printr-un stereotip dinamic, care se formeaz n decursul veii individuale, n procesul de educaie. Reeind din accentuarea sau diminuarea curburilor din planul sagital ca urmare de nclinare nainte a bazinului, F. Staffel deosebete 5 tipuri generale de inut:1. Spate normal - tipul de inut n care curburile vertebrale n sens anterio-posterior prezint o arcuire normal. Este inuta de drepi osteasc, n care nclinarea bazinului este normal.2. Spate rotund tipul de inut ntlnit foarte frecvent n care convexitatea toracal coboar cuprinznd i vertebrele lombare, iar concavitatea regiunii lombare se micoreaz n lungime i profunzime. Bazinul este nclinat uor nainte i n jos.

3. Spate plat este mai puin frecvent ca spatele rotund. Convexitatea toracal i concavitatea lombar dispar, dar nclinarea bazinului se menine mic, scapulele apar reliefate napoi. Staffel consider c acest tip de spate este cel care provoac apariia scoliozelor cu evoluia cea mai grav.

4. Spate concavplat (sau lordotic) este i mai puin frecvent. Concavitatea lombar se accentueaz mult prin nclinarea puternic a bazinului nainte, n timp ce convexitatea toracal dispare.5. Spate concav-rotund este cel mai rar ntlnit. Concavitatea lombar se accentueaz mult, dar concomitent se accentueaz e convexitatea dorsal.

Figura 3. Tipuri de inutLordoza prezint o deviaie a coloanei vertebrale, care se caracterizeaz prin accentuarea flexiei dorsale a coloanei vertebrale. Sediul este regiunea lombar i cervical, se poate ntinde n regiunea dorsal i uneori poate cuprinde spatele n totalitate. Cifoza este cea mai frecvent deviaie a coloanei vertebrale determinat de accentuarea curburii dorsale i apare ntr-un numr mare de afeciuni. Clinic sunt 2 tipuri maride cifoze: Cifoza unghiular (cu raza mic de curbur), apare n afeciuni care distrugnd una sau mai multe corpuri vertebrale duc la o tasare a acestora. Cifoza arcuat (cu raza mare de curbur), apare n afeciunile care intereseaz coloana vertebral pe o ntindere mai mare.

Scolioza este deviaia lateral permanent a coloanei vertebrale pe care bolnavul o poate diminua voluntar, dar nu o poate reproduce n sens invers. Diminuarea scoliozei se face n funcie de partea convexitii, de localizarea ei i de numrul de curburi pe care le realizeaz. Numrul de curburi poate fi una total sau cu raza mic i mai multe curburi - dubl sau tripl. Direcia scoliozei se definete dup convexitatea ei, care este orientat fie spre dreapta, fie spre stnga. Scolioza poate fi unic, total, afectnd coloana vertebral n ntregime, poate fi multipl pe mai multe segmente vertebrale sau parial (lombar, dorsal sau cervical). In mod obinuit scolioza debuteaz printr-o singur curbur, care rmne unic dac tonicitatea muscular este suficient pentru a menine capul deasupra centrului de greutate. n cazul n care tonicitatea muscular nu este suficient, apare o nou curbur n sens invers, de compensaie, deasupra ori dedesubtul primei curburi i n aa fel se poate forma i o a treia curbur. Frecvena scoliozelor este destul de mare, ajungnd la copii pn la 17 %. Din acest numr 14,5% sunt curburi totale stngi, 1,5% - curburi dorsale drepte i lombare stngi, iar toate celelalte scolioze posibile reprezint numai 1%.

Figura 4. Tipuri de scolioz Torticolisul se caracterizeaz prin nclinarea capului pe o parte, cu uoar rotaie i brbia ntoars de partea opus leziunii. anul median al cefei este nclinat fa de vertical, iar linia biauricular devine din orizontal oblic. Linia orizontal a ochilor se menine prin ridicarea umrului de partea bolnav cu nclinarea coloanei, care formeaz curburi compensatorii cu instalarea iniial a atitudinii scoliotice i apoi a deformitii scoliotice. Membrele superioare i inferioare se examineaz n poziie ortostatic i culcat. Se trage atenie asupra formei, raportului dintre lungimea membrelor i talie, raportul segmentelor. Denumirea deformitilor se face n raport cu devierea segmentului fa de unul din planurile de seciune. In plan frontal sau orizontal devierea unui segment se poate face n afara sau nuntru axului lung al segmentului supradiacent. Dac devierea se face spre planul medial deformitatea se numete de varus, iar dac devierea se face spre cel lateral deformitatea se numete de valgus. Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face n sensul micrii de flexie sau micrii de extenzie. Devierea n sensul micrii de flexie se numete de flexus, iar cea n sensul micrii de extenzie fie de extenzus, fie de recurvatum. Se noteaz echilbrul bazinului: distana de la fiecare spina iliac antero-superioar la sol din poziie ortostatic. Dac nu este diferen se noteaz cu 0, n caz de diferen se noteaz diferena n cm.Devierile genunchiului se mpart n genu-flexum, genurecurvatum, genu-varum i genu-valgum. Genu-flexum reprezint deformitatea genunchiului n care gamba se afl ntr-un anumit grad de flexie pe coaps, extenzia complet fiind imposibil. Genu-recurvatum reprezint deformitatea genunchiului n care gamba nu prelungete coapsa n timpul extenziei maxime, dar face cu aceasta o arcuire mai mic sau mai mare cu convexitatea napoi. Genu-varum reprezint deformitatea genunchiului n plan frontal caracterizat prin proeminarea nafar a acestuia, membrul inferior formnd o concavitate intern cu maximum de deformitate la nivelul genunchilor. In formele bilaterale membrul inferior formeaz un 0 (0-Beine). In genu-varum se msoar deprtarea dintre feele interne ale genunchilor, cele 2 maleole interne fiind n contact. Genu-valgum reprezint deformitatea genunchiului n plan frontal, dar cu sens contrar i se caracterizeaz prin proeminarea nuntru a acestuia, membrul inferior formnd o curb cu concavitatea extern. In formele bilaterale realizeaz membrul inferior cu X (X-Beine) mai mult sau mai puin accentuat. n genu-valgum se msoar deprtarea dintre cele 2 maleole interne sau cu ajutorul unei rigle rigide, care pleac de la marele trohanter la maleola extern. Se msoar nlimea triunghiului astfel format, a crui baz o reprezint rigla, iar vrful faa lateral a genunchiului. Inlimea este n mod normal 3-5cm. La examenul piciorului se atrage atenie la forma, lungimea, limea i numrul degetelor, bolta longitudinal i cea transversal. Datorit existenei bolilor plantare contactul dintre picior i sol nu se face pe toat suprafaa plantar, dar numai pe un anumit teritoriu, care variaz ca form i ntindere de la o persoan la alta i pentru fiecare persoan de la o poziie la alta. Determinarea acestui teritoriu se poate face prin nregistrarea amprentei plantare cu ajutorul plantogramei. Metoda cea mai simpl de nregistrare const n badijonarea plantelor cu cerneal sau tu i aezarea lor pe o coal de hrtie. Pe hrtie apare n aa fel imaginea plantei i se pstreaz ca document. Plantograma poate fi obinut i cu ali colorani speciali: Soluie alcoolic de tanin Tinctur de fer clorat (50gr), alcool 80% (45gr), glicerin (5gr).

Clorur de fier 10%, dup uscare aceast impresiune se coloreaz uor cu amoniu sulfocianat (2,5g), alcool diluat (10g), eter (100g). O metod mai obiectiv care red diferenele de presiune din anumite zone ale amprentei plantare, se face cu ajutorul fotoplantokimografului i a presoplantografului (Remus Ludu). Kimograma plantar se compune dintr-o imagine alb, care reprezint amprenta real a suprafeei plantare a piciorului relaxat (nencrcat) i o zon care reprezint imaginea real a suprafeei plantare ncrcat de greutatea corpului i alte greuti supraadugate. Examenul podoscopic al amprentei plantare se face prin examinarea formei geometrice i conturului amprentei plantare (figura 6). Banda de sprijin metatarsian (talonul anterior) este legat de talonul posterior prin banda de sprijin istm cu marginea intern concav. Limea normal a istmului prezint din limea normal a talonului anterior. Sprijinul pulpar al degetelor este bine vizualizat. Axa piciorului prezint linia care unete mijlocul calcaneului cu vrful degetului II. Axa talonului privit din spate face cu axa gambei un unghi de 5-10 (talus valgus fiziologic).

Se consider, c la o bolt normal scobitura bolii trebue s rmn necolorat pe plantogram, n timp ce punctele de sprijin apar mai intens colorate (figura 7), iar diferitele forme de picioare anormale prezint aspecte caracteristice. Modificrile patologice ale amprentei plantare sunt:1. Picior plat (grad I, II, III) diminuarea concavitii arcului antero-posterior intern.2. Picior scobit (grad I, II.III) accentuarea concavitii arcului antero-posterior.

3. Picior var prezint fixarea piciorului n supinaie.

4. Picior valg prezint fixarea piciorului n pronaie i abducie (deplasarea vrfului piciorului n afar). 5. Picior echin este devierea n extenzie i sprijinul se face cu antepiciorul.

6. Talus este devierea n flexie dorsal, sprijinul excluziv cu clciul.7. Talus-varus prezint nclinarea calcaneului pe faa extern cu un unghi >10, fixarea piciorului n inversie (supinaia cu adducia i flexia plantar).8. Talus-valgus prezint nclinarea calcaneului pe faa sa medial >10, fixarea piciorului n eversie (abducia asociat cu pronaia i dorsiflexia antepiciorului).La copiii pn la 3 ani amprenta plantar nu este nc format, istmul plantar conine mult esut adipos, de aceea se folosete termenul de picior plat fiziologic.Cotul privit din fa n extenzie arat, c axul braului nu se continue cu axul antebraului, dar face cu acesta un unghi obtuz de 170 deschis n afar. Amplitudinea acestui cubitus valgus fiziologic este diferit de la individ la individ i este mai accentuat la sexul feminin n limita 165-175. Deviaiille patologice ale cotului sunt: Cubitus valgus patologic este deviaia la care unghiul obtuz format de axul antebraului este > 165. Cubitus varus esta deviaia invers, la care unghiul este deschis nuntru i reprezint o sechel rahitic sau posttraumatic.Maturaia dentar. Dentiia la copii este un indicator important, care arat nivelul de dezvoltare i maturare biologic, morfologic a organismului, de aceea deseori se folosete termenul de vrst dentar. Erupia dentar ct i ordinea mineralizrii sunt supuse unui determinism genetic. Viteza cu care apar grupele dentare se afl n corelaie cu dezvoltarea somatic, deoarece sunt reglate de aceiai factori, vitamine (A, C i D) i hormoni (hormonul tireoidian i hormonul de cretere din lobul anterior al hipofizei), ceea ce face ca accelerrile somatice s fie nsoite de accelerri de erupie dentare i invers. Dezvolarea dinilor, inclusiv erupia lor are loc ntr-o perioad destul de lung, care ncepe din a 6-a sptmn de sarcin i se termin la 13 ani (cu excepia molarului de minte). Migrarea dinilor din zona osoas n care s-au format coroanele acestora n cavitatea bucal, pn la atingerea planului de ocluzie, reprezint erupia dentar. Exist dou etape n timpul dezvoltrii osului alveolar: etapa de erupie a dinilor temporari n numr de 20, care ncepe la 6 luni i se termin la 2 ani 6 luni. Etapa de erupie a dinilor permaneni (excepia molarului de minte), care se extinde pe o perioad lung de timp, de la 6 pn la 13 ani.

TABEL 7 CRONOLOGIA DENTIIEI PRIMARE UMANE (DUP M. GEORMNEANU)

DentiieErupie dentiie primarCdere dentiie primar

maxilarmandibularmaxilarmandibular

Incisivi centrali6-8 luni5-7 luni7-8 ani6-7 ani

Incisivi laterali8-11 luni7-10 luni8-9 ani7-8 ani

Canini16-20 lun16-20 luni11-12 ani9-11 ani

Primii molari10-16 luni10-16 luni10-11 ani11-12 ani

Molarii secunzi20-30 luni20-30 luni11-12 ani11-13 ani

Primii molari permaneni erup distal fa de dentiia temporar i incisivii permaneni i nlocuesc pe cei temporari n jurul vrstei de 6 ani. Din acest moment i pn la perderea ultimilor dini temporari dentiia este numit mixt i apoi permanent. Numrul de dini primari pot fi calculai dup formula X = n 4, unde n este vrsta copilului n luni. Dentiia definitiv ncepe cu molarul de 6 ani, cel de-al doilea molar apare cca la 12 ani, ntre aceste dou repere se schimb progresiv dinii de lapte similar ordinii n care au aprut. Molarul al treilea de minteapare dup pubertate,uneori niciodat. Dentiia definitiv este format din 8 incisivi, 4 canini, 4 premolari i 8 molari. Dentiia se examineaz la toi copiii de pn la vrsta de 15 ani, notndu-se dinii prezeni, fr a ine seama de eventualele semne de patologie dentar. nregistrarea dinilor temporari se va face numai pn la vrsta de 4 ani. ncepnd cu vrsta de 4 ani se vor nregistra numai dinii permaneni, fr a se nota dentiia temporar. La examen se va nregistra prin ncercuire prezena dinilor prin numrare, care se face de la mijlocul arcadei spre exterior, stnga-dreapta, la ambele arcade. Se nregistreaz numai prezena incisivilor, a molarului de 6 ani i a molarului de 12 ani, notndu-se I1, M6, M12. Pentru a apecia dentiia permanent indiferent de vrst se poate folosi formula: X = 4n 20, unde X- numruli de dini permaneni; n - numrul de ani.TABEL 8DEZVOLTAREA DENTIIEI PERMANENTE LA COPII

VrstaGenul femininGenul masculin

6 ani

7 ani

8 ani

9 ani

10 ani

11 ani

12 ani611666

61166116

621126621126

621126621126

621126621126

621126621126

654211245664211246

64321123466432112346

654321123456654321123456

654321123456654321123456

76543211234567654321123456

7654321123456776543211234567

7654321123456776543211234567

7654321123456776543211234567

Dentiia primar este influenat de diferii factori, care pot duce la ntrzierea sau erupia precoce a dinilor. De obicei, se ntlnete mai frecvent retardul de erupie. Variaiile apariiei dentiiei primare sunt normale i patologice.Variaiile normale sunt influenate de urmtorii factori: Greutatea la natere Sexul (primii dini erup mai devreme la biei) Vrsta mamei (la mama tnr erupia este mai devreme) Numrul naterilor (dup un numr de nateri crescut, primul dinte apare mai trziu) Vrsta de gestaie (prematurii au erupie mai trzie, ritmul se compenseaz pn la 2,5ani)

Variaiile patologice sunt provocate de: Rahitism, sifilisul congenital, rubeola prenatal duc la retard sever. Boala Down ntrzieri i dereglri. Febrele eruptive acioneaz asupra dinilor aflai n erupie i le accelereaz apariia. Maturaia osoas - este un indicator al maturaiei biologice. Dezvoltarea scheletului prin procesul de osteogenez este posibil prin apariia i dezvoltarea aa numitelor puncte (nuclee) de osificare. Totalitatea nucleelor de osificare a copilului prezint o caracteristic important a nivelului de dezvoltare biologic i se numete (vrst osoas(. La natere copiii de peste 3kg au nucleii epifizelor femurale prezeni n proporie de 100 %, deasemenea nucleii epifizelor tibiei proximale, osului calcaneu, cuneiform, astragal al labei piciorului, humerusul proximal i nucleii corpurilor vertebrale. Maturaia osoas poate fi influenat de diferii factori: Sex la genul feminin vrsta osoas poate fi mai mare dect vrsta cronologic i mai variabil dect la brbai. Genetic timpul de apariie a unor epifize poate fi familial.

Etnic standardele europene sunt cu un an mai mici dect cele din SUA, vrsta osoas la populaia negroid este mai mare dect la rasa alb.Exist 800 de centrii de osificare apariia crora are caracter genetic. Se apreciaz cronologic apariia epifizelor distale ale radiusului i cubitusului, epifizei proximale a primului metacarpian, nucleilor carpului, metacarpului i falangelor, deasemenea cartilajul de cretere activ (deschis) sau resorbit (nchis, cnd creterea este oprit), se pot aprecia modificrile de structur ale cartilajului, disgenezia sau absena lui congenital. Metode orientative care coreleaz vrsta osoas cu vrsta cronologic sunt mai multe. Metod efecturii unei radiografii: la noi-nscui radiografia piciorului i genunghiului, de la 3-12 luni cel mai bine este efectuarea radiografiei oldurilor, ntre vrsta de 1-13 ani radiografia mnei i pumnului, ntre 12-14 ani este binevenit radiografia cotului i a oldului.

Atlasul standard pentru vrst i sex elaborat de Greulich i Ryle se folosete pentru compararea numrului, formei i mrimei epifizelor minei i pumnului stng nregistrate pe radiogram. Variabilitatea erorii la diferite vrste nu este constant: ntre 1-2 ani poate fi cu 2-4 luni; ntre 3-4 ani poate fi pn la 6 luni; dup vrsta de 8 ani pn la 12 luni (figura 10).

Dup vrsta de un an se poate aplica formula: Vrsta osoas (ani) = numrul nucleilor carpieni + numrul nucleilor epifizelor distale ale radiusului i cubitusului - 1.

Scorul de maturitate descris de Tanner i asociat cu stadiile de dezvoltare morfologic a fiecrui epifiz al oaselor minii, conform atlasului se folosete mai rar n prezent. Scorul de maturitate a oaselor carpale constitue 50%, a ulnei i radiusului 20% i a falangelor 30%. Timpul de apariie a nucleelor de osificare se bazeaz pe prezena sau lipsa lor. Diferena n apariia unor nuclee, n special a oaselor carpale i tarsale, care apar asimetric pot duce n eroare aprecierea vrstei osoase.TABEL 9 CRONOLOGIA APARIIEI PUNCTELOR DE MATURARE OSOAS LA ARTICULAIA PUMNULUI (VALORI MEDII) DUP B. WOOD

Osul trapez5 ani

Osul mare 6 luni

Epifiza distal a radiusului9 luni

Epiza distal a primului metacarpian1 an

Osul piramidal3 ani

Epifizele metacarpienilor i falangelor3 ani

Osul semilunar4 ani

Epifiza distal a cubitusului4 ani

Osul trapezoid5 ani

Osul scafoid5 ani

Osul pisiform8-10 ani

Osul sesamoid12 ani

Sutura cartilajului de cretere al primului metacarpian14 ani

Maturaia sexual. Pubertatea este perioada de tranziie n dezvoltarea individului ntre copilrie i viaa adult. Acest proces este adaptat realizrii taliei finale adulte prin sudarea epifizelor osoase, ct i dezvoltarea capacitii de reproducere prin dezvoltarea i maturarea caracterelor sexuale primare. Maturarea pubertar se apreciaz dup stadiile stabilite de Tanner: dezvoltarea organelor genitale (G), pilozitatea pubian (P) , snii la fete (S). Indicii numii sunt cotati ncepnd cu stadiul I (infantil) i se termin cu stadiul V (adult). La fetie se adaug notarea vrstei primei menarhe i urmrirea volumului testicular la biei (cu orhidometrul Prader de la 1 la 25 ml). Evaluarea somatic a dezvoltrii pubertare (dup Tanner) la fete

A. Dezvoltarea snilor (telarha)

Stadiul I (S1)- sn infantil, poate fi uor reliefat mamelonul.

Stadiul II (S2)- buton mamar, mamelonul i areola predomin prin dezvoltarea esutului glandular, areola i mrete diametrul.

Stadiul III (S3)- continuarea creterii snului, cu proeminena snului i areolei n acelai plan.

Stadiul IV (S4)- areola i mamelonul se reliefiaz ca o a doua proeminen nconjurat de restul snului; ambele se pigmenteaz, unele femei pot rmne n acest stadiu.

Stadiul V (S5)

- dezvoltarea total a snului, areola este la nivelul pielii, proemin doar mamelonul.

B. Dezvoltarea prului pubian (pubarha)

Stadiul I (P1)- pilozitate discret de tip infantil cu pr subire, drept, nepigmentat.

Stadiul II (P2)- pr crescut, drept i uneori pigmentat, dispus de-a lungul labiilor.

Stadiul III (P3)- pr cre, nc rar, net pigmentat, extins la nivelul labiilor.

Stadiul IV (P4)- pr pubian de tip adult, dar nu suficient extins atinge pliurile inghinale, dar nu i la faa intern a coapselor, schieaz anterior un triunghi cu vrful orientat n jos.

Stadiul V (P5)- dezvoltare de tip adult, pr cu fir cre, des, pigmentat, extins pe faa intern a coapselor, sub form triunghiular.

Evaluarea somatic a dezvoltrii pubertare (dup Tanner) la biei

A. Dezvoltarea genital

Stadiul I (G1)- penis, scrot i testicule infantile, fr semne de dezvoltare.

Stadiul II (G2)- creterea scrotului i testiculelor, pielea scrotului este congestiv, lax i rugoas, penisul nu crete sau crete nesemnificativ.

Stadiul III (G3)- creterea penisului n special n lungime, continu s creasc scrotul i testiculele.

Stadiul IV (G4)- creterea dimensiunilor penisului, n special a diametrului transversal, cu dezvoltare glandular, continuarea creterii testiculelor i scrotului, se intensific pigmentarea pielii scrotului.

Stadiul V (G5)- organe genitale externe cu dimensiuni de tip adult.

B. Dezvoltarea prului pubian:

Stadiul I (P1)- pilozitate de tip infantil, cu pr subire, drept, nepigmentat, dispoziie restrns.

Stadiul II (P2)- pr crescut n lungime, uor pigmentat, dispus la baza penisului.

Stadiul III (P3)- pr cre, nc subdezvoltat, dar crescut n lungime, net pigmentat, nconjoar penisul.

Stadiul IV (P4)- pr pubian de tip adult, fr extindere complet, atinge pliurile inghinale dar nu i faa intern a coapselor.

Stadiul V (P5)- pr pubian de tip adult, fr extindere complet, atinge pliurile inghinale dar nu i faa intern a coapselor.

Cronologia dezvoltrii pubertare la fete. Primul semn vizibil al pubertii este nceputul dezvoltrii glandelor mamare, care apare n majoritatea cazurilor n jurul vrstei de 11 ani. Dezvoltarea snilor n stadiul III coincide deseori cu saltul statural. La 14-16 ani snii ajung stadiul V de dezvoltare. Apariia pilozitii pubiene i vulvare corespunde stadiului II pubertar, uneori poate precede dezvoltarea snilor. Pilozitatea pubian este de tip adult la 14-15 ani. Pilozitatea axilar urmeaz peste un an de la debutul dezvoltrii pilozitii pubiene i n 2-3 ani atinge nivelul adult de dezvoltare. Modificri majore sufer vulva: orientare orizontal (perineal) din poziia vertical; labiile mari cresc i le acoper pe cele mici, pigmentndu-se pe faa extern; mucoasele se coloreaz n roz; clitorul crete i devine erectil;TABEL 10 VOLUM UTERIN I OVARIAN CORELAT STADIILOR DUP TANNER (ML)

StadiulVolum uterinVolum ovarian

10,5-1,50,2-0,9

21,5-3,00,9-1,5

33,0-10,01,5-2,5

410,0-30,02,5-3,0

530,0-80,03,0-10,0

Glandele Bartholin ncep s secrete; uterul crete intens la 12 ani concomitent cu vaginul; ovarele cresc i se maturizeaz pn la 18-19 ani. Aprecierea dezvoltii uterului (lungime, volum) i ovarelor (volum) poate fi fcut ecografic, n dinamic, n funcie de vrst. Menarha apare ntre 11 i 14 ani, n primii doi ani ciclurile sunt rar ovulatorii. Menarha apare de obicei la 1-3 ani dup debutul dezvoltrii snilor.Vocea se modific ntre 13-16 ani. Cronologia dezvoltrii pubertare la biei. Creterea n volum a testiculelor apare n jurul vrstei de 12 ani, volumul maxim se atinge la 17-18 ani. Un volum testicular de 10 ml (msurat cu orhidometrul Prader) corespunde deseori saltului statural pubertar. Scrotul ncepe dezvoltarea la 11-12 ani. Penisul ncepe s creasc de la 11 ani, atingnd dimensiunea adult (8,5-10,5cm n stare flasc) la 18-19 ani. Prostata i veziculele seminale se dezvolt sufucient pn la 15-16 ani, cnd realizeaz prima emisie spontan de lichid seminal (poluia). Apariia caracterelor sexuale secundare depinde de rata secreiei androgene i prezint variaii individuale. Pilozitatea pubian apare ntre 12-13 ani, fiind de tip adult (distribuie rombic) n 4-5 ani. Pilozitatea axilar, facial (buza superioar) i schimbarea vocii apar la 14-15 ani. Pilozitatea facial i pe restul corpului (trunchi, membre) individual variaz. Apare la 16-18 ani. Tumefierea mamar dureroas, uni- sau bilateral, apare oricnd pe parcursul pubertii i de obicei regreseaz spontan. TABEL 11STADIILE DE DEZVOLTARE SEXUAL CORELATE CU VRSTA CRONOLOGIC I VRSTA OSOAS

LA FETELA BIEI

Stadiile dup TannerVrsta cronologic (aniVrsta osoas (ani)Stadiile dup TannerVrsta cronologic (aniVrsta osoas (ani)

Dezvoltarea snilorS1 S2 S3 S4 S5 8,5-10,9-13,3 9,8-12,2-14,6 11,4-13,2-15,0 11,6-14,0-16,4 8,5-10,5-13,2 10,2-12,0-14,0 11,5-13,5-15,0 12,5-15,0-16,0Organele genitaleG1 G2 G3 G4 G5 9,2-11,2-14,2 10,5-12,9-15,4 11,6-13,8-16,0 12,5-14,7-16,9 9,0-11,5-14,2 10,5-13,2-15,0 12,5-14,5-16,0

Pilozitate pubianP1 P2 P3 P4 P5 pic de cretere 8,0-10,4-12,8 9,8-12,2-14,6 10,8-13,0-15,2 11,6-14,0-16,6 10,2-12,2-14,2 8,5-11,5-13,0 10,5-12,2-14,5 11,2-13,2-15,2

10,0-12,4-14,5Pilozitate pubianP1 P2 P3 P4 P5 pic de cretere 9,2-12,2-15,2 11,1-13,5-15,9 12,0-14,2-16,4 12,9-14,9-16,9 12,3-13,9-15,5 11,5-13,5-14,5 11,5-14,2-15,5 12,5-14,2-16,5

12,5-14,5-16,0

Metodele fiziometriceTABEL 12INDICII FOREI MUSCULARE N DEPENDEN DE SEX

Norma Biei Fete

7-9ani11-13,5kg9-13kg

10-11ani16kg14-14,5

12-14ani21,5-31kg18,5-27kg

Dinamometria este metoda de apreciere a forei musculare i a puterii de ntindere, artnd gradul de dezvoltare a musculaturii. Cu ajutorul dinamometrului de mn printr-o strngere maxim se afl fora muchilor minei. Msurarea se face de 3 ori, cu pauz de 5-10 sec. i se nregistreaz rezultatul maximal exprimat n kg. Proba se execut de obicei cu mna dreapt, cu excepia subiecilor stngaci, la care testarea se efectueaz pentru mna stng. Valorile se compar cu cele din tabel.Puterea de ntindere se afl cu dinamometru special. La fetele de 12 ani puterea de ntindere este mai mare dect a bieilor. Spirometria este metoda de apreciere a capacitii vitale pulmonare. Se determin cu ajutorul spirometrului printr-o inspiraie adnc cu reinerea respiraiei, apoi o expiraie excluziv prin gur n spirometru. Examenul se efectueaz de 2-3 ori i se fixeaz rezultatul maxim n ml. Presa bucal este dezinfectat dup fiecare subiect. Frecventa pulsului se nregistrez prin palparea arterei radiale. Numrarea se va face timp de un minut n poziie eznd, dup un repaus de minimum 5 min.. Frecvena pulsului se va nregistra nainte de msurarea tensiunii arteriale.Tensiunea arterial (TA) se determin n poziie eznd dup nregistrarea pulsului. Se vor folosi aparate cu manete adaptate vrstei, cuprinznd nu mai puin de din lungimea braului. Tensiunea arterial se va nregistra de dou ori pentru nlturarea modificrilor datorate rcirii pielii prin contact cu maneta i a reaciilor psihice produse de examen. Se vor nregistra tensiunea maxim i tensiunea minim n mm Hg. Cu ct copilul este mai mic, cu att nivelul tensiunii arteriale este mai jos. La nou-nscut TA sistolic este n limitele 70-90mm a coloanei de Hg, cu o cretere n primii 2 ani. Tempul creterii TA este diferit: cu ncetinire la vrsta precolar i cu accelerare n perioada pubertar. Nivelul TA la vrsta de 11-14 ani este mai mare la fete dect la biei, cu o inversare la vrsta de 16 ani. La copii tensiunea arterial se poate aprecia dup formul: pn la un an TA sistolic = 76+2n, unde n numrul de luni, 76 indicele mediu al TA la nou-nscut; dup vrsta de un an TA sistolic la biei: 90+2n, la fete (90+2n)-5; TA diastolic: 75+n, unde n numrul de ani.AcceleraiaIn ultimele decenii n toate rile dezvoltate se observ fenomenul de acceleraie. Acceleraia copiilor primului an de via se manifest prin indici mai mari ai greutii taliei, nchiderea mai precoce a fontanelelor i apariia dentiiei primare mai devreme. Acceleraia copiilor ntre 3-7 ani se manifest pe lng mrirea dimensiunilor corporale, prin schimbarea precoce a dinilor de lapte n dini permaneni. n perioada colar, acceleraia se manifest prin osificarea mai devreme a scheletului, avnd o disociere dintre dezvoltarea sexual i dezvoltarea emoional, dezvoltarea cognitiv i maturaia social. Se afirm, c acest proces este rezultatul interaciunilor complicate dintre diveri factori: endo- i exogeni, genetici, de mediu, demografici, care stimuleaz creterea. Exist mai multe teorii (de mediu, clim, cosmos), conform crora acceleraia se afl n dependen direct cu epoca progresului tiinifico-tehnic, schimbarea caracterului alimentaiei i adaptarea organismului la condiiile mediului, multe fiind nocive. Dac anterior, procesul de acceleraie era privit ca pozitiv, acum tot mai mult se crede c influeneaz negativ asupra strii de sntate a organismului n cretere. Se afirm legtura acestui proces cu mrirea morbiditii prin boala hipertonic, distoniile neuro-vegetative, boala ulceroas, reacii alergice n rezultatul insuficienei funciei glandelor suprarenele. A fost demonstrat, c numai la jumtate din lotul investigat, nivelul secreiei suprarenalelor coincide dezvoltrii fizice, la cellalt parte este mai mic.Determinarea vrstei copiluluiPentru aprecierea corect a dezvoltrii fizice este necesar aprecierea corect a vrstei cronologice a copilului. Dezvoltarea coplului cunoate 4 perioade: 1. Perioada intrauterin (durata 280 10 zile sau 40 sptmni)

Embrionar 0-12 sptmni Fetal de la 13 sptmni pn la natere

2. Prima copilrie de la natere la 3 ani cu etapele: Etapa neonatal 0-28 zile Etapa de sugar 29 zile-12 luni Anteprecolar 1- 3 ani3. A doua copilrie Perioada precolar 3- 6-7 ani4. A treia copilrie Etapa de colar mic: 6-11 ani pentru fete; 6-13 ani pentru biei. Etapa de colar: 11-14 ani pentru fete; 13-15 ani pentru biei Adolescena: dup 14 ani pn la 20 pentru fete; dup 15 ani pn la 21 pentru biei.

Vrsta se calculeaz prin rotunjire, considerndu-se, c aparin aceleiasi vrste (n ani) toate persoanele care la data examinrii au vrsta cuprins ntre anul respectiv 6 luni. Ca exemplu: 14 ani au toate persoanele care la data examinrii au vrsta cuprins ntre 13 ani 6 luni mplinite i 14 ani i 6 luni fr o zi (de la 13 ani 6 luni 1 zi pn la 14 ani 5 luni 29 zile). Pentru aprecierea concret a vrstei se pot folosi tabele.TABEL 13TABEL CU DECIMALI AI ANULUI

1 ian2 feb3 mar4 apr5 mai6 iun7 iul8 aug9 sep10 oct11 noi12 dec

1 2 3 4 5000 003 005 008 011085 088 090 093 096162 164 167 170 173247 249 252 255 258329 332 334 337 340414 416 419 422 425496 499 501 504 507581 584 586 589 592666 668 671 674 677748 751 753 756 759833 836 838 841 844915 918 921 923 926

6 7 8 9 10014 016 019 022 025099 101 104 107 110175 178 181 184 186260 263 266 268 271342 345 348 351 353427 430 433 436 438510 512 515 518 521595 597 600 603 605679 682 685 688 690762 764 767 770 773847 849 852 855 858929 932 934 937 940

11 12 13 14 15027 030 033 036 038112 115 118 121 123189 192 195 197 200274 277 279 282 285356 359 362 364 367441 444 447 449 452523 526 529 532 534608 611 614 616 619693 696 699 701 704775 778 781 784 786860 863 866 868 871942 945 948 951 953

16 17 18 19 20041 044 047 049 052126 129 132 134 137203 205 208 211 214288 290 293 296 299370 373 375 378 381455 458 460 463 466537 540 542 545 548622 625 627 630 633707 710 712 715 718789 792 795 797 800874 877 879 882 885956 959 962 964 967

21 22 23 24 25055 058 060 063 066140 142 145 148 151216 219 222 225 227301 304 307 310 312384 386 389 392 395468 471 474 477 479551 553 556 559 562636 638 641 644 647721 723 726 729 731803 805 808 811 814888 890 893 896 899970 973 975 978 981

26 27 28 29 30 31068 071 074 077 079 082153 156 159230 233 236 238 241 244315 318 321 323 326397 400 403 405 408 411482 485 488 490 493564 567 570 573 575 578649 652 655 658 660 663734 737 740 742 745816 819 822 825 827 830901 904 907 910 912

984 986 989 992 995 997

Calculul vrstei se va efectua n felul urmtor: Se noteaz data efecturii examenului (exemplu) - 15 mai 1998. Conform tabelului la intersecia rndului vertical (data lunii) cu cel orizontal (luna anului) st cifra 367. n calcul se iau ultimile dou cifre ale anului (98). Se notez cifra 98.367 Se noteaz data de natere a copilului (exemplu) 23 octombrie 1990. Din tabel cifra de la intersecia datei de natere cu luna este 808. La fel se noteaz ultimele cifre ale anului de natere (90). Se noteaz 90. 808 Se face scderea din prima cifr se scade a doua cifr: 98.367-90.808. Rezultatul este 7. 559, adic vrsta decimal este de 7,56 ani.TABEL 14TABEL DE APRECIERE A VRSTEI CRONOLOGICE LA COPIL

Nr.Luna examenului (verticala)Luna de natere (orizontala)

123456789101112

1ianuarie0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10+11

2februarie10+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10

3martie210+1+2+3+4+5+6+7+8+9

4aprilie3210+1+2+3+4+5+6+7+8

5mai43210+1+2+3+4+5+6+7

6iunie543210+1+2+3+4+5+6

7iulie6543210+1+2+3+4+5

8august76543210+1+2+3+4

9septembrie876543210+1+2+3

10octombrie9876543210+1+2

11noiembrie109876543210+1

12decembrie11109876543210

Calculul vrstei se va efectua n felul urmtor:

Se notez data efecturii examenului (exemplu) 15 mai 1998 i data de natere a copilului 23 octombrie 1990. Din anul efecturii examenului se scade anul naterii 1998- 1990, egal cu 8 ani. Conform tabelului la intersecia rndurilor orizontale (luna naterii) i coloanele verticale (luna efecturii examenului medical) se determin numrul lunilor la momentul efecturii examenului medical. Numrul lunilor conform semnului se adaug sau se scade din numrul anilor. n exemplu 5, care se scade din numrul de ani al copilului. Copilul are 7 ani 7 luni.

Evaluarea dezvoltrii fizice a copiilorn cadrul unei populaii de acela sex i vrst calea creterii i dezvoltrii somatice este diferit. Din acest motiv, este necesar ca aceast cretere s fie exprimat prin factori statistici. Aprecierea creterii i dezvoltrii se face prin compararea parametrilor fizici ai copilului cu cei ai altor copii sntoi de aceia vrst, sex i din aceia zon geografic. Criteriile pentru diagnosticarea unor dereglri de cretere se mpart n statice (o singur msurare) i dinamice (dou sau mai multe msurri n diferite perioade de timp). De obicei, se bazeaz pe cele dinamice. Rezultatul unor studii longitudinale (msurarea unui copil la diferite vrste), sau al unor studii transversale (msurarea unor largi loturi de copii de aceia vrst), acestea fiind mult mai rapide i mai puin costisitoare, se nscriu n curbe (valori) de referin. n urma prelucrarii statistice a datelor rezultate din studii populaionale se observ, c majoritatea valorilor evolueaz n jurul valorii medii.

nterpretarea statistic a datelor. Se d o variabil biologic X (greutate, mrime, grosimea unei plici cutanate, parametri sanguini etc.). Despre o variabil se spune atunci, cnd valoarea ei este comprimat n interiorul valorilor extreme a acestei variabile observat la 95,5% de indivizi ale unei populaii date. Se d un eantion obinut prin tiraj la sort (sondaj) a unui numr ( N ) de msurri X1, X2, X3......, Xn a acestei variabile. Cu ajutorul acestor N msurri putem calcula: - valoarea medie al X-ui din exemplu(Xm):

Xm =X1 + X2 + X3+ ......+ Xn

N

-variaia sau dispersia, care este egal cu media patratelor abaterilor observate dintre diferitele valori X1, X2, X3......, Xn i valoarea lor medie: = (X1 - Xm) + (X2 - Xm) + (X3 - Xm) +....(Xn - Xm )

N

Abaterea ecart-type () sau deviaie standard (DS) este rdcina patrat a variaiei. Cele dou valori exprim mai mult sau mai puin marea "dispersie " a valorii X din exemplu considerat n jurul valorii Xm, n condiiile cnd: populaia e suficient de mare; eantionul este riguros i avem exemple suficiente de valori (practic>30), neinfluennd componena populaiei. Este demonstrat prin experien i calcul c:

Dac punem pe axa absciselor diferitele valori X1, X2, X3......, Xn i pe axa ordonatelor frecvena fiecrei valori din eantion, am obine o curb spus "normal", simetric n raport cu valoarea Xm n form de clopot (curba lui Gauss); punctele inflexiunii au o abscis egal la 1 sau 1 DS, aplanarea este proporional cu variaia valorilor lui X. Acest eantion poate fi considerat ca reprezentativ populaiei de unde este extras, deoarece valoarea medie Xm este vecin valorii medii M a variaiei X calculat populaiei i variaia sa este apropiat variaiei X n ansamblul populaiei. ntr-un eantion cu o distribuie normal vom gsi n intervalul " -2DS", Median, "+ 2DS" 95,5% valori numite normale, alese la ntmplare. Aadar, precizia unui sondaj, probabilitatea (exprimat n %) este de 100-95,5% = 4,5% ca o valoare s cad n afara acestui interval. n consecin din 100 msurri numai 4,5 deviaii ies din limitele normalitilor astfel fixate. La o populaie indicatorii principali ai creterii talia, greutatea i perimetrul cranian se pot reprezenta grafic prin curb gaussian care are forma unui clopot. n vrful clopotului se afl valoarea medie a vrstei. Pe ramura ascendent se noteaz punctele variaiilor n minus, iar pe cea descendent punctele variaiilor n plus. 1DS = 68 % din msurri ( ); 2DS = 95 % (p = 0,05); 3DS = 99,7%

Figura 11 Curba lui GaussMetodele de evaluare a dezvoltrii fizice Utilizarea tabelelor de cretere - ecart-type pe care sunt desenate curbele standard de cretere, somatograme, (lungime, talie, PC, PT, plice cutane etc) n funcie de vrst la cele 2 sexe (vezi anexele 1-17). Prin aceast metod informaia este uor de obinut i se poate face o apreciere imediat a strii de nutriie, iar urmrirea n timp duce la aprecierea ritmului dezvoltrii fizice. Pentru fiecare copil se traseaz o curb de cretere statural, ponderal, a perimetrului cranian etc., msurarea fiind fcut conform recomendaiilor. n dependen de nivelul de dezvoltare curba poate fi: slab ascendent, ascendent, staionar sau descendent. Abaterile de la valoarea medie a populaiei standard sunt marcate prin deviaii standard (DS) sau percentile.

Percentile. Prin aceast metod se apreciaz poziia unui membru al populaiei studiate fa de ceilali membri. Esena metodei const n faptul, c parametrii antropometrici n timpul investigaiilor pentru elaborarea standardelor se amplaseaz ntr-un rnd (de la valoarea minimal la cea maximal), care se mparte n 100 pri percentile. Astfel, percentila prezint o sutime din mulimea variaiei, iar intervalul centilic diferena dintre 2 centile vecine. Pentru diagnosticul dezvoltrii fizice se folosete scala Stuart cu 7 percentile 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97. Este aplicabil n cazul abaterii de la medie (greutatea n funcie de vrst, greutatea n funcie de talie). Aceast metod raporteaz parametrii msurai la grafice (somatograme) sau n tabele, reprezentnd media valorilor stabilite statistic n funcie de vrst i sex, pe eantioane populaionale. n tabele intervalele de vrst se iau n felul urmtor: de la natere pn la un an intervalul este de o lun, de la 1-3 ani intervalul este de 3 luni, de la 3- 7 ani -6 luni i ntre 7-17 ani intervalul este de 1 an. Standardele percentile au fost ntroduse n practic de D. Tanner i Whitehouse bazate pe creterea longitidinal la copiii engleji. Pentru curbele percentile pe axa vertical se afl vrsta copilului n ani, pe axa orizontal indicatorii respectivi (greutatea, talia, perimetrul cranian etc.) Toate curbele sunt elaborate n corespundere de sex, pentru biei i fete aparte. Indicii normali ai dezvoltri fizice se afl n limita percentilelor 25-75, ideal pe percentila 50. Greutatea sau alt indice al dezvoltrii fizice amplasat pe percentila 50 ne arat c din 100 copii sntoi investigai, vor avea acest indice jumatate din ei. Variaiile normale care se afl n intervalul 75 ori 25 percentile, determina aproximativ acest indice la 75 copii i respectiv 25 copii din 100. Indicii care se afl peste hotarul de 97 i 3 percentile vorbesc despre prezena unei posibile patologii. Prin aceast metod se poate aprecia viteza creterii n greutate i talie. Somatogramele cu percentile sunt redate n anexe (anexe 1-40). Metoda deviaiei standard. Deviaia standard msoar gradul de dispersie a valorilor studiate fa de medie. Metoda a fost propus de antropologul sec. XX R. Martin, care a demonstrat , c nivelul dezvoltrii fizice a unui individ se traduce n expresia variabilitii i polimorfismului din interiorul unei mulimi. Prin aceast metod se poate aprecia valoarea absolut a parametrilor antropometrici i amplasarea individului concret n mulimea estimat. Corelaia dintre DS i percentile:

percentila P1 echivaleaz cu - 3 DS

P3 cu - 2 DS P16 cu 1 DS P84 cu +1 DS P97 cu + 2 DS P99 cu + 3DS clase sigmale.

Standardele antropometrice pot fi de 2 tipuri: naionale (locale) i internaionale. n SUA, Canada, Marea Britanie, Frana exist tabele percentile naionale pentru parametrii taliei, greutii, perimetrului cranian i viteza lor de cretere de la vrsta de 0 pn la 18 ani. TABEL 15 VALORI ALE INDICILOR ANTROPOMETRICI

IndiciSigma ( ) sau DSPercentila

Foarte mariMedia +2 i media +3 P90 i > P97

Mari Media +2 i media+1 P75 - P90

MijlociiMedia +1 i media -1 P25 - P75

Mijlocii 2Media +1 i mediana P75 - P50

Mijlocii 1Mediana i media -1 P50 - P25

MiciMedia -1 i media -2 P25 - P10

Foarte miciMedia -2 i media -3P10 i < P3

OMS recomand folosirea n calitate de somatograme internaionale, cele efectuate de Centrul Naional de Statistic a Sntii (National Centre for Health Statictics - NCHS) n trile care nu au somatograme locale (anexe 1-7). Aceste somatograme au fost alese internaionale, deoarece la elaborarea lor sau folosit criteriile propuse de ctre Union of Nutritional Sciences, 1972. n anul 1984 Martorell a demonstrat, c diferenile etnice la copii sunt minimale pn la atingerea vrstei pubertare. n anul 1994, n Institutul Alimentaiei a AM a Federaiei Ruse au fost efectuate studii pentru a compara caracterul rspndirii indexului greutii n percentile la un grup de elevi din Moscova i a unui grup de elevi din SUA de aceia vrst cu datele primite n procesul de examinare internaional NCHSES III percentiles (National Health and Nutrition Examination Survey). S-a determinat o coinciden a indicilor n ambele populaii de elevi, adic indicii staturo- ponderali a copiilor americani i rui sunt indentici. De aceea, folosirea internaional a somatogramelor NCHS sunt indicate pentru toate grupele etnice de copii [8]. n funcie de (abatere sau DS) indicator statico - matematic i nivelul percentilei se descriu urmtorii indici redai n tabelul 15. Valorile mijlocii, mijlocii 2, mijlocii 1 pot fi grupate n valoarea medie, exprimat n 1; P25 - P75. Scrille de regresie. Prin aceast metod se apreciaz starea dezvoltrii fizice, lundu-se n consideraie corelaia dintre talie i greutate, adic modificarea masei corpului odat cu creterea n lungime. Pentru apreciere s-au elaborat tabele de regresie (specialiti ai seciei igiena copiilor i adolescenilor a CNPMP A.Gutul, T. Voina i alii), unde talia este indicat n 5 intervale sigmatice i greutatea n corelaie cu talia: mijlocii (de la M - la M + ); mici (de la M - la M -2); mari (de la M +1 la M + 2); foarte mari (de la M +2 i mai mare); foarte mici (de la-2 i mai mic). Se folosesc urmtoarele valori statistice, care sunt estimate n tabele (anexe 41-52). M- valoarea medie pentru talie (MX) i valoarea medie pentru greutate (MY) sigma sumar T (x) i sigma sumar Gr (Y) R y/x coeficientul regresiei, care indic schimbarea mrimii Gr i creterea taliei cu 1cm. R x/y coeficientul corelaiei dintre talie i greutate. R y/x = r x/y R sigma regresiei. r = y 1 (r x/y)2Variabilitatea taliei depinde de sigma sumar i servete ca unutate de msur, iar variabilitatea masei corporale depinde de sigma regresiei.Aprecierea dup scrile de regresie. Mai nti se apreciaz n ce interval sigmatic se afl talia (conform vrstei) i ce greutate (standard) i corespunde ei. Apoi din mrimea greutii copiluiui examinat se scade greutatea standard. Nivelul greutii se indic n sigme de regresie (R), iar mrimea primit se mparte la R. Dac greutatea corespunde taliei n valorile devierilor sigmatice de la - 1R pn la +2 R, atunci copilul se dezvolt normal. Atunci cnd talia se ncadreaz ntre M2 ea este normal.

Exemplu: feti de 6 ani, mediul urban, Gr- 20kg, T-122cm. Pentru estimarea dezvoltrii fizice a fetiei, se gsete n anexa 48 valoarea taliei, apoi valoarea standard a greutii pentru aceast talie. La T - 122cm, Gr- 22,1kg. Din greutatea standard se scoate greutatea fetiei: 22,1- 20,0 = 2,1kg. Mrimea primit se mparte la valoarea R 2,1/ 1,72 = 0,13, adic n limita 0,13. Valoarea devierii se afl n intervalul valorilor normale.1. Utilizarea valorilor standard calculate n baza formulelor matematice simple a indicatorilor antromomertrici.n practica pediatric zilnic i n lipsa tabelelor, se utilizeaz pentru comparaie valori standard calculate pe baza unor formule aritmetice simple.

Indici antropometrici folosii pentru aprecierea strii de nutriie (respectiv al malnutriiei).Indicele ponderal arat gradul de slbire n raport cu vrsta i indic un proces cronic de instalare a malnutriiei. Norma 0,9-1,2

IP = Greutatea real (actual)

Greutatea ideal a vrstei (P50)

Prin cntrire se afl greutatea real a copilului, iar conform indicilor din tabelul cu percentile, curbei din ecart-type sau formulelor folosite la aprecierea greutii se afl greutatea ideal conform vrstei i se apreciaz indicele ponderal.

Malnutriie gr. I 0,89-0,76 (89-76% din greutatea ideal, corespunztor unui deficit ponderal de 10-25%)

Malnutriie gr. II0,75-0,61 (75-61% din greutatea ideal, corespunztor unui deficit ponderal de 25- 40%)

Malnutriie gr. III< 0.60 (ori 40%)

Indicele nutriional arat gradul de slbire n raport cu nlimea, indic o malnutriie acut (proces de slbire). Greutatea actual a copilului se compar cu greutatea medie (P50) a unui copil standard, avnd aceia lungime. Norma 1,0.

Se msoar talia copilului i se suprapune pe valoarea standard P50, se citete vrsta standard ce corespunde acestei talii.

Apoi se citete greutatea standard P50 pentru vrsta standard, egal cu greutatea ideal a corpului.

Greutatea copilului se compar cu greutatea ideal (standard) i se exprim n procente.

IN = Greutatea real (actual)

Greutatea ideal a taliei (P50)

Acest indice caracterizeaz starea nutriional n momentul examinrii. El nu depinde de vrsta copiilor de la 1an pn la 10 ani, inclusiv aces