ARSURI

Curs ANUL IV

ARSURILeziunea local de arsur

Factori:Cldura > 46 C Agresiuni chimiceAgresiuni fizice (electricitate, radiaii ionizante, etc)

plag = ntreruperea continuitii de cauz extrinsec: comunicare direct esuturi mediu

ARSURI TERMICEAciunea cldurii:46 C 60 C degradare enzimatic>60 C necroze de coagulare>180 C caramelizarea glucidelor>600 C carbonizare>1000 C calcinare

Gravitatea leziunilor:Gradient termic diferena de temperatur ntre esut i agentul vulnerantTimpul de aciune

FIZIOPATOLOGIA PLGII ARSE profunzimea arsurii1. = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum)Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin

2. = intermediare afectare parial a resurselorFlicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare):Evoluie bun n 3 spt.Evoluie cu granulare

3. = profunde extradermice nu mai exist resurse de epitelizare, necesit acoperire chirurgical (gref)Escar brun

EVOLUIA BOLNAVULUIPlaga ars acoperirea ct mai rapidSuprafaProfunzimeStarea organismuluiTratamentul efectuat

Rspunsul organismului la :Pierderi lichidieneTulburri metaboliceDezechilibre endocrine, imune, etc

Complicaii:LocaleGenerale:Decompensri funcionaleEpuizarea rezervelor funcionale

Fig. 1 Repere anatomice ale profunzimii arsurilor

Fig. 2 Volumul tisular afectat de injuria termic(Robson - Jackson 1953)

FIZIOPATOLOGIA VINDECRII PLGILOR POST ARSUREtapa inflamaie detersie rolul citokinelor rcirea imediat a reg. lezate (30`) rol benefic n vindecare

Etapa de granulare

Etapa de epitelizare

Etapa de maturare a cicatricii

Tabele de calcul barkowRegula lui 9 Wallace

Indicele prognostic = suprafaa ars n % x profunzimea arsurii (gradul) Procentul lezional global = totalitatea suprafeei arse exprimate n %: > 15 % ocul > 50 % cazuri mortale Cap + gt 9 % Membrul superior 9 % x 2 Membrul pelvin 18 % x 2 Trunchi anterior 18 % Trunchi posterior 18 % Perineu + org. genitale ext. 1 %

Total = 100 %

EVOLUIA REACIEI POSTAGRESIVE LA ARIBoala arilor apare la > 20 % supr. Ars

EVOLUIE STADIAL:

Stadiul I ocul postcombustional (1-3 zile) Cauze de oc (apare la IP > 40-60):HipoxiaHipovolemiaDurereaToxinele (infecia)

Stadiul II perioada metaagresional, dismetabolic (4-21 zile)Zilele 4-6 rezorbia edemelor, criza poliuricZiua a-9-a dgn. Precis al gradului arsurilorZiua a-12-a debutul decompensrilor IRA organic, etc

Evoluia bun presupune:Arsuri gr. II vindecateArsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut

Stadiul III perioada chirurgical sau de oc cronic (22-60 zile)

Evoluie bun echilibru metabolic grefare ntre zilele 21-28

Pierderea momentului operator sau arsur f. grav plgi granulare pe regiuni ntinse oc cronic

OCUL CRONICChiar nainte de 60 zile la b. tarai, vrstnici, copii

Biologic:Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite)Hipoproteinemie (< 3 g/l, rap. A/G = 0,5)Transaminaze Clinic:CaecsieAreactivitateAnorexieAdinamieSubfebrPlgi hipersecretante, fetide, fr tendin la vindecare

EVOLUIA N RAPORT DE I.P. (indicele de prognostic)I.P. < 40 evoluie fr complicaii

I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100%

I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese

I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii

I.P. 140-160 decesele = vindecrile

I.P. >160 decese majoritare

COMPLICAIITulburri funcionale leziuni reversibileTulburri funcionale necompensate agravare leziuni degenerative ireversibile MSOFSeptice:LocaleTraheo-bronicePulmonareUrinareSepticemiiDigestive:HD la toate nivelurileDilataii gastriceUlcere de stresEnterocolite, etc.Trombembolice:TromboflebiteEmbolii pulmonare(tromboplastin tisular , repausul prelungit la pat)Urinare: IRA Rinichiul de oc IRC

Hepatice: Icter toxic transaminazelor

Neuropsihice: Modificri de comportament Nevroze Psihoze Delir come

Denutriia: n ocul cronic rat metabolic crescutConsum proteine n scopuri energetice (complexul citokine-hormoni produce o balan proteic negativ)Produce glucoz n exces: rezervelor de glicogen hepatic gluconeogenezei (lactat, alanin, glicerol)Glicemie Lipoliz sub aciunea catecolaminelor

Imunitatea:deprimat: limfocitelor T PMN fribronectinei complementul sinteza Ig G i Ig M

SECHELECicatriciale:Cicatrici:HipopigmentateHiperpigmentateHipertroficeCheloideRetracii:Tegumentare n pliurile de flexieTendinoase

Malignizarea cicatricilor postcombustionale cicatrici vicioase, retractile, hipercheratozice ablaie chirurgical profilactic

Sechele organice tardiveHepaticeRenaleDeformri orificiale ureche, nas, buze. Etc.

TRATAMENTMsuri de prim ajutor la locul accidentului Evacuare Transport

Degajarea bolnavului

ntreruperea agentului vulnerantProduse petroliere se sting cu spumante cu CO2Hainele aprinse se acoper cu pturiApa rece curat

Transport rapidConfort termicOxigenoterapieAntalgice

InternareArsuri termice > 10%Arsuri profunde ce necesit excizie i grefare precoce

TRATAMENTUL N SPITALCondiiile accidentului, antecedente

Examenul general (funcii vitale, etc)

Profilaxie antitetanic

Analize de urgen, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente

Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic)

Asigurarea unei magistrale venoase

Prelucrarea arsurii (la sala de operaii) sub AG

Alte msuri: sond gastric (la >40%), sond urinar, traheostom sau intubaie orotraheal etc.

La salon:T ambiant 28-30 CPat special cu cort pt. Oxigenoterapie i aer condiionatMonitorizare puls, T, PVC, diurez, oxigen, etc.

PRELUCRAREA PRIMAR A LEZIUNILOR DE ARSURUrmreste: ndeprtarea poluanilor plgii Evitarea suprainfectrii leziunilor Fixarea leziunilor Blocarea formrii toxinelor Diminuarea durerii

Badijonaj cu alcool

Ridicarea flictenelor

Toalet cu ser fiziologic

Tamponament cu alcool

VARIANTE TERAPEUTICE (n funcie de gradul arsurii, localizare, dotarea seciei, etc.)Pansarea arsurilor (cu excepia capului i perineului)

Expunerea arsurilor n condiii de izolare i control al aeromicroflorei

Expunerea i tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%

Alte msuri: Inciziile de decompresiune ( Inciziile de circumvalare Primul pansament la maximum 24 ore n sal special La 72 ore primul bilant al leziunilor i aprecierea indicaiei de excizie gref Baia terapeutic a bolnavului

TRATAMENTUL GENERAL AL ARILORCombaterea durerii (acut i de fond)Mialgin, alcool 70 coaguleaz chimic terminaiile nervoasePsihotrope (haloperidol)Opioide restricie

Tratamentul tulburrilor cardiovasculare de dinamic circulatorie

Compensarea pierderilor i dislocrilor lichidiene prevenirea ocului hipovolemic

Necesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazaln primele 24 h n primele 8 h i apoi n urmatoarele 8 h

Reechilibrarea electrolitic (sub controlul ionogramei i pH-ului)

Prevenirea disfunciilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h)

Reanimarea respiratorie

Prevenirea disfunciilor cardio-vasculare i fluido-coagulante

Prevenirea disfunciilor digestive

Ameliorarea funciei imunitare, vitaminele

SOLUII PERFUZABILEGlucoz 5 %; 1UI insulin la 2 gr. Glucoz

S.F. 9 %, Ringer Lactat

Plasm (proaspt, congelat sau uscat)

Albumin soluie 5%

Plasma expanderii: dextran 70 i 40 ( rol n ameliorarea microcirculaiei i sludge-ului)

ARSURILE CHIMICE (nontermice)Leziuni diferite de arsurile termice att prin mecanism declanant (iritante,toxice, necrozante) ct i prin tratamentul individualizat fcie de nox.frecven 5-8 %Etiopatogenie 5 categorii:

Agenii oxidani:PeroxiziHipoclorit de Na

Ageni corozivi:FenolFosforul albAlcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca

Ageni desicani (deshidratarea celular rapid):Acizi minerali (H2SO4)Acizi organiciAldehide

Agenii citotoxici Produc esteri (ac. Formic, ac. Acetic) Inhibitori sau competitori metabolici (HCl, HFl)

Agenii vesicani compui de arseniu (perita) ageni alkilani (distrug ADN-ul celular)

MECANISMContactul cu esuturile det. degajare termic (reacii exoterme) leziune nespecific prin combustieNecroz cutanat melanocitelor

Factori de gravitate: Natura agentului Concentraia Durata contactului Penetraia

CLASIFICAREA CLINICARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi)

Acizi tari: Deshidratare celular sever, rapid Escar uscat cartonat, insensibil (cenuie, galben, gri etc) n final neagr Escara limiteaz ac. Acidului i absoria sistemic

Acizi slabi esteri acizi: Escar moale evolutiv Evoluie septic lent, torpid Permite resorbia sistemic HCl H2SO4 HNO3 H3PO4 ac. Acetic ac. Oxalic ac. Carbonic

ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze)Formeaz proteinai bazici, sruri bazice, saponificarea grasimilor i lichefierea prilor moi lezate

Escara umed, mucilaginoas evolutiv n profunzime

Suprainfecie

TRATAMENTndeprtare + inactivare:Lavaj cu ap clduLavaj cu antidotul specificndeprtarea mecanic (oxidul de calciu)

Calmarea durerii

Combaterea ocului (cnd sunt semne)

Reechilibrarea hemohidroelectrolitic i metabolic (snge, soluii micro i macromoleculare)

Monitorizare (gaze sg., ionogram seric, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)

Alte msuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.

TRATAMENTUL LOCALndeprtarea hainelor

Irigaii cu ap sau ser fiziologic

Irigaii cu antidoturi, neutralizante HFl calciu gluconic gel

Pansamente protectoare cu soluii antiseptice i pomezi

Excizia necrozelor cu gref imediat

Prevenirea sechelelor: Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral i risc de malignizare

LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)Mecanism lezional:Arcul voltaic cldur arsur termicPasajul C.E. Prin esuturi electrocuiaAsociate gravitatea

ARSURA degajare de energie termic maxim la porile de intrare ieire a C.E. marca electric

LEGEA LUI OHM I=U/R:I intensitateU tensiuneR rezisten

i se msoar n amperi A omoarU tensiunea voli Volii ardR rezistena direct proporional cu cantitatea de colagen

2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)R mare:Cedare de energie termic Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru al conductorului)

OaseTendoaneTegumenteMuchiVaseNervi

R

ALI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILORDurata contactului

Traseul parcurs ( gravitate mna stg. picior stg., ce traverseaz cordul)

Suprafaa de contact

FIZIOPATOLOGIE:Necroze de coagulare endoteliu vascular tromboze, ischemie acutNecroze tisulare:Tromboze secundareMediatorii inflamaiei

TABLOUL CLINICStare general grav pn la ocul electric

CORDUL:Cel mai sensibil la trecerea C.E.:Tulburri de ritmTulburri de conducereGrav: F.V. i STOP C.V.Leziuni coronariene ischemice IMA

Suferina organelor de epurare ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)

Leziuni viscerale directe: cerebraleAfazieAtaxieComConvulsiiParezeEtc.

LEZIUNILE LOCALEMarca de intrare (necroza de coagulare):Gri albicioas sau glbuie cu zon de carbonizare centralSubdenivelatPerilezional:CongestieEdem

Marca de ieire:Tegumente rupte radiarCarbonizriExplozii tisulare

Escare prin carbonizare n cazurile grave (segment. Membru, sechestrri osoase)

Evoluie grav progresiv:Tromboze secundareCaracter extensiv al necrozelor musculare

TRATAMENT

OCUL ELECTRIC:Resuscitare cardiorespiratorieDefibrilare electricAnaleptice cardio-respiratoriiReechilibrare volemic i electrolitic

LOCAL:Asistarea eliminrii escarei debridri largiNecrectomii repetateAmputaii (cu bont deschis)Intervenii reparatorii (7-8 luni)

ARSURILE RADICEFACTORI:Raze RENTGENRadiaii ionizante (Ra, Co, )Accidente atomo-electrice

ACIUNE:Supradozaj acut (accidental, explozii)Iradiere cronic boala de iradiaie

SEMNE GENERALE:AnorexieGreaVomCefaleeAgitaieLeziuni fibrozante pe esuturi i organe

ARSURILE RADICESEMNE LOCALE:

Eritem

Radiodermit acut (la 2-4 sptamni)EritemPruritArsuri

Radiodermit grav:Pigmentare + atrofia pieliiAllopecie definitivTeleangiectaziiUlceraiiFibroze cicatriciale