Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicină şi Farmacieă şi Farmacie “ “Gr. T. PopaGr. T. Popa”” Iaşi Iaşi

Facultatea de MedicinăFacultatea de Medicină

Semiologie MedicalaSemiologie Medicala

CursCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan PandeleProf. Univ. Dr. George Ioan Pandele

PRINCIPALELE SINDROAME ALE APARATULUI RESPIRATOR

SINDROMUL BRONŞIC

Este reprezentat de un grup de semne şi simptome care evocă suferinţa bronşiilor.

Apare în:•bronşite acute şi cronice;•bronşiectazii;•astm bronşic;•emfizem pulmonar obstructiv;•boala căilor aeriene mici.

Aceste entităţi se pot asocia cu:•insuficienţă respiratorie acuta / cronică;•cord pulmonar acut / cronic (CPC).

Sindromul bronşiticSindromul bronşitic

Definiţie şi etiologie: inflamaţia acută sau cronică a arborelui respirator datorată infecţiilor virale, bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze toxice, pulberi, praf), alergie faţă de polen, fungi, diverşi alergeni exo sau endogeni cu alterarea mucoasei bronşice, tulburări secretarii şi spasm al musculaturii bronşice.

Simptomatologie: tuse cu expectoraţie, raluri bronşice uscate şi umede.

Paraclinic: absenţa sau discreţia semnelor radiologice.

Evoluţie acută sau cronică.

BRONŞITA ACUTĂ

Este o inflamaţie acută a peretelui bronşic, limitată la mucoasă şi corion,cu tulburări ale secreţiei, permeabilităţii, sensibilităţii peretelui bronşic; poateapare primitiv sau secundar unor faringite, angine, sau ca element însoţitor alunor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsivă, febra tifoidă.Evoluează în trei faze:

1. Debutul,Debutul, care durează 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substanţe toxice, iritante, ce determină inflamaţia (catarul) căilor respiratorii superioare:

• coriza (guturaiul) cu rinoree, lăcrimare;• angina, cu dificultate la deglutiţie;• laringita, a cărei expresie este răguşeala sau voalarea vocii• senzaţia de uscăciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene;• astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare.2. Perioada de cruditatePerioada de cruditate durează 3-4 zile: subfebrilitate / febra,

frisoane şi mialgii de intensitate variabila, diminuarea apetitul, senzaţia de uscăciune coboară la nivel traheal, apare mâncărime şi căldură retrosternală, tuse uscată, iritativă, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui şi excepţional, dispnee în interesarea bronşiilor mici.Examenul obiectiv evidenţiază congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante şi ronflante pe întreg toracele.

3.Perioada de cocţiune3.Perioada de cocţiune durează circa 6 zile; tusea devine productivă,umedă, cu expectoraţie muco-purulentă; obiectiv se constată raluri muzicale,ronflante şi sibilante, subcrepitante. Febra, frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul sevindecă complet în 10 zile.

• Examenele paraclinice relevă: V.S.H., a2- globulinele, fibrinogenul crescute, leucocitoză cu neutrofilie.

• Examenul bacteriologic al sputei identifică flora microbiană, de obicei mixtă.

•Examenul radiologie este normal.

BRONŞIOLITA CAPILARĂBRONŞIOLITA CAPILARĂ (catarul sufocant): formă de bronşită acută dispneizantă, prin interesarea bronşiilor mici, mai frecventă la copii.

Complicaţiile bronşitei acuteComplicaţiile bronşitei acute depind de teren. Pe o insuficienţă respiratorie severă, apariţia unei bronşite poate fi letală, la bătrâni se poate complica cu o bronhopneumonie, iar bronşitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii; bronşitele segmentare recidivante (într-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp străin, tuberculoză.

BRONŞITA CRONICĂBRONŞITA CRONICĂ

Este o inflamaţie cronică nespecifică a bronşiilor, ce se manifestă clinic prin tuse, expectoraţie mucoasă şi muco-purulentă, cel puţin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puţin doi ani consecutiv.

Procesul patologic interesează mucoasa, determinând hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronşii şi hiperplazia epiteliului bronşic. Afectează predominant bărbaţii fumători. Ca factori etiologiciCa factori etiologici sunt implicaţi: frigul, poluarea atmosferică, pulberile profesionale, etilismul cronic.

DebutulDebutul este insidios, vârsta la care se produce este cuprinsă între 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronşic, după bronşite acute repetate, tuberculoză pulmonară. în puseele de acutizare sunt prezente semnele bronşitei acute.

Semne funcţionale:Semne funcţionale: tuse, expectoraţie, dispnee mai întâi la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale şi diafragmului.

Examenul căilor aeriene superioare:Examenul căilor aeriene superioare:

secreţii purulente nazale

edem al luetei (constant în bronşita tabagică)

torace de conformaţie normală sau globulos

vibraţii vocale normal transmise sau diminuate

sonoritate pulmonară normală sau crescută

respiraţie bronşică sau murmur vezicular accentuat

raluri ronflante şi sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.

Paraclinic:Paraclinic:

leucocitoză cu neutrofilie în perioadele de acutizare;examenul microbiologic al sputei care evidenţiază floră patogenă,comună pentru căile respiratorii;examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fără hipertransparenţă pulmonară: bronhografia lipiodolata exclude prezenţa bronşiectaziilor; bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii străini, tuberculoza;explorarea funcţională respiratorie: disfuncţie respiratorie progresivă de tip obstructiv (scăderea VEMS, scăderea indicelui Tiffeneau) la care se adaugă scăderea CV şi disfuncţie restrictivă, simultan cu creşterea VR, CRF.

Evoluţie:Evoluţie:spre astm bronşic infecţios;spre bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC);emfizem obstructivcord pulmonar cronic (CPC).

Bronhopneumopatia cronică obstructivă este caracterizată prin dispnee continuă, exagerată de efort, fără crize de dispnee paroxistică.

BRONSITA CRONICA: BRONSITA CRONICA: bronhografiibronhografii

BRONSITA DEFORMANTABRONSITA DEFORMANTA

Patologie bronsicaPatologie bronsicaULCERATII

“NISE” PARIETALE

Forme particulare de bronşită cronică:Forme particulare de bronşită cronică:

1. bronşita ce complică astmul bronşic;2. bronşita ce însoţeşte silicoza, antracoza, bisinoza;3. bronşita de stază a cardiacilor;4. bronşita asociată insuficienţei renale cronice;

Formele clinice ale bronşitei cronice:Formele clinice ale bronşitei cronice:

bronşita cronică simplă caracterizată prin teste ventilatorii normale; bronşita cronică obstructivă, asociată obstrucţiei bronşice progresive,cu diminuarea anuală a VEMS cu 40-75 ml; se complică cu emfizem centrolobular; bronşita cronică astmatiformă, caracterizată prin variaţii mari aleVEMS şi PEFR (variabilitatea zilnică a fluxului expirator de vârf) în cursul nictemerului; bronşita cronică recurent purulentă, caracterizată prin caracterul trenantal episoadelor de suprainfecţie, cu spută mucopuruluentă şi purulentă, şiposibilitatea de apariţie a sindromului obstructiv asociat acutizărilor.

ASTMUL BRONŞICASTMUL BRONŞIC

Astmul bronşic este o afecţiune caracterizată prin reactivitatea bronşică anormal crescută faţă de stimuli numeroşi şi diverşi, care se manifestă fiziopatologic prin îngustarea căilor respiratorii, ce se remite spontan sau după tratament şi se exprimă clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse.

Boala are un caracter episodic, evoluând în accese, separate de perioade asimptomatice; crizele durează minute până la ore; există şi astm cu dispnee continuă.

Când dispneea este intensă, severă şi durează peste 24 ore vorbim de status astmaticus.

Incidenţa este de 5% la adulţi şi de 7-10% la copii, raportul băieţi/fetefiind de 2:1; la adulţi, raportul pe sexe este de 1:1.

Etiopatogenia astmului bronşic Factorii implicaţi în etiopatogenia astmului bronşic:

- alergenii, care pot fi pneumoalergeni, alergeni alimentari şi medicamentoşi, care pătrund pe calea digestivă, şi alergenii de contact; alergenii acţionează pe un teren atopic;- factorii iritanţi care sunt reprezentaţi de praful de stradă, fum, gazetoxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon, aer rece;- factorii infecţioşi cum ar fi unele virusuri (sinciţial respirator,paragripal, rinovirusuri) au un rol demonstrat în patogenia astmului bronşic;factorii microbieni sunt încă suspectaţi, fără ca rolul lor să fi fost demonstrat înetiopatogenie (Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Hemophillus influenzae);- endoalergenele în cazul astmului bronşic intrinsec, cu infecţie bronşică şi răspuns alergic la antigenele bacteriene;- factorii psihici: traume, stress, persoanele cu infantilism psihic;- efortul fizic, mai ales la copii şi tineri, cu apariţia crizei de spasm bronşic după efort;- factorii genetici: haplotipul HLA 1 şi 8 pentru astmul bronşic atopic.

Hotărâtorii în producerea bolii sunt:1. procesele inflamatorii bronşice, infiltraţia cu eozinofile a peretelui bronşic;2. hiperreactivitatea bronşică, ca răspuns exagerat la stimuli nespecifici.

In prezent se încearcă un concept integrativ al mecanismelor patogenice celulare, imunologice şi biochimice.

Hiperreactivitatea bronşică se testează prin administrarea de:

histamină, metacolină în aerosoli ce produc bronhoconstricţie şiscăderea VEMS cu >20% din valoarea iniţială;

aerosoli cu apă; hiperventilaţie de aer rece; exerciţiu fizic intens (alergatul).

Controlul nervos autonom se realizează prin fibre adrenergice, colinergice şi fibre non adrenergice, non colinergice.

Nu există inervaţie simpatică a căilor aeriene; controlul se realizează prin intermediul receptorilor de tip alfa, care, prin stimulare, determină bronhoconstricţie şi de tip beta, care determină bronhodilataţia.

Mecanismul adrenergic se realizează prin intermediul catecolaminelor circulante care, prin intermediul 3-5 AMP ciclic, permit ieşirea calciului din celulă, acţionând asupra canalelor lente de Ca, cu relaxarea filamentelor de actină şi miozină, realizând astfel bronhodilataţia.

AMP, denumit al doilea mesager, traduce informaţia la nivelul celulei; degradarea sa este produsă de fosfodiesterază; creşterea cantităţii de 5-AMP ciclic permite menţinerea bronhodilataţiei, cu efect benefic.

Mecanismul colinergic acţionează în sensul constricţiei bronşice, prin intermediul GMP ciclic.

Controlul neadrenergic şi necolinergic se face prin VIP (vasointestinal peptide), cu efect vaso şi bronhodilatator.

Celulele implicate în patogenia AB sunt:Celulele implicate în patogenia AB sunt:

mastocitulmastocitul: celule prezente în număr mare la nivelul căilor aeriene laastmatici (puse în evidenţă prin spălătura bronşică):

•eliberează mediatori chimici preformaţi sau sintetizaţi in situ: histamină, serotonină. factorul chemotactic al eozinofilelor (ECFA), bradikinina, factorul chemotactic al neutrofilelor (NCFA), adenozina;•induce stimularea lanţului de sinteză al prostaglandinelor dinacidul arahidonic;

eozinofilul:eozinofilul: este chemat în focarul în care s-a produs degranulareamastocitelor de către ECFA şi PAF (factor de activare plachetară);

• are rol de protecţie prin enzimele pe care le secretă: histaminaza, aril-sulfataza care blochează leucotrienele, fosfolipaza;• are rol toxic prin eliberarea de radicali liberi de oxigen, PMB (proteina bazică majoră), care lezează epiteliul bronşic;

neutrofilul:neutrofilul: este recrutat prin intermediul NCF;

macrofagul:macrofagul: este activat în reacţiile alergice ale astmului bronşic şi secretă PAF.

Mediatorii chimici care intervin în patogenia astmului bronşic:Mediatorii chimici care intervin în patogenia astmului bronşic:

- histamină:• produce o bronhoconstricţie severă şi susţinută;• determină exsudare microvasculară;• edem al mucoasei;• chemotactic pentru eozinofile;• puterea histaminopexică a serului este scăzută;

- PG F2 alfa produce bronhoconstricţie intensă, antagonizată de PG I1;

- leucotrinele, în special LT D4, produc constricţie bronşică intensă şi prelungită.

Rolul stimulilor neimuni:Rolul stimulilor neimuni:• antigenele bacteriene induc formarea de imunoglobuline G, induc eliberarea de mediatori, produc leziuni epiteliale, bronşice; • poluanţii atmosferici;• sensibilitatea la aspirină şi la alte antiinflamatoare nesteroidiene cafenilbutazona, indometacinul blochează calea ciclooxigenazei şi inducformarea de leucotriene care produc bronhospasmul;• intoleranţa la alcool.

Leziunile anatomopatologice din arborele bronşic determină: Leziunile anatomopatologice din arborele bronşic determină:

remodelarea bronşică prin rupturile epiteliale, scăderea numărului de celule ciliate şi creşterea numărului de celule secretoare de mucus;edem;îngroşarea membranei bazale cu depozit de imunoglobuline G, M, A;la nivelul submucoasei, hiperplazia glandelor submucoase, hipertrofia musculaturii netede, infiltraţia eozinofilică importantă.

Mecanisme patogenice în astmul bronşic

1. Astmul bronşic alergic este caracterizat printr-o reacţie imună prin care se eliberează mediatori chimici cu acţiune pe musculatura netedă, glandele mucoase şi endoteliul capilar bronşic, cu obstrucţia bronşiilor mici.

2. Astmul infecţios reprezintă o intricare a reacţiilor inflamatorii iritativenespecifice, asociate sau nu reacţiei imune.

3. Astmul iritativ are ca stimuli gazele toxice, praful, fumul, hiperventilaţiacare induc bronhoconstricţia, prin stimularea fibrelor colinergice.

4. Astmul de efort: intervin hiperventilaţia, hipocapnia, hiperreactivitateavagală, dezechilibrul alfa şi beta receptorilor.

5. Astmul la aspirină se produce consecutiv inhibiţiei ciclooxigenazei şiscăderii cantităţii de prostaglandine cu rol bronhodilatator.

Clinica astmului bronşicClinica astmului bronşic1. Criza de astm bronşic:2. Faza prodromală (aura astmatică);3. Faza dispneică;4. Faza catarală;

1. Aura astmatică: strănut, hidroree nazală, senzaţie de uscăciune rino şi orofaringiană, lăcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaţie de gâdilitură laringeană, accese de tuse spasmodică.

2. Faza dispneică debutează după aură.

• Apare de regulă în cursul nopţii (dar nu obligatoriu), datorită predominanţei tonusului vagal.

• Apare brusc o senzaţie de plenitudine toracică, de lipsă de aer, anxietate majoră, care obligă bolnavul să ia poziţia de ortopnee, ce pune în acţiune muşchii inspiratori accesori.

• La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior pentru a uşura mişcarea diafragmului; inspirul este scurt şi ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un ţiuit (wheezing).

• Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvenţa respiraţiilor între 13-15 pe minut. Coexistă o tuse iritativă, dispneizantă.• Toracele este blocat în inspir profund, excursii costale de mică amplitudine, freamăt pectoral diminuat pe ambele arii pulmonare (obstrucţie bronşică difuză):

hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric în căileaeriene distale;scăderea/diminuarea murmurului vezicular; raluri sibilante şi ronflante diseminate, suberepitante, realizând împreună "zgomotul de porumbar".

Radiografia toracică în cursul atacului de astm evidenţiază:• torace blocat in inspir profund• coaste orizontalizate;• transparenţă pulmonară crescută;• hiluri etalate;• diafragm orizontalizat.

Faza catarală este iniţiată de tusea eliberatoare; bolnavul expecto rează o spută mucoasă, vâscoasă, perlată, cu mulaje bronşice şi spirale Curschmann evidente.

•În raport cu expectoraţia, există un astm uscat, fără spută, şi un astm umed, cu expectoraţie abundentă.

•După expectoraţie, respiraţia devine uşoară, ralurile diminua, murmurul vezicular se ascultă înăsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar);

•Se poate produce o criză poliurică, iar după 3 ore bolnavul poate avea respiraţia şi ascultaţia toracală normale.

Forme clinice de astm bronşic:• Astm bronşic extrinsec (atopic, alergic): reacţie alergică de tip I (după Gell şi Coombs). indus prin inhalare de fum şi gaze, umiditate, stress emoţional. Anamneza pune în evidenţă alergenul; la început atopia poate fi oligoalergenică, ulterior devine polialergenică.• Astmul intrinsec (infecţios): de etiologie obscură, incriminează factori infecţioşi în geneza şi întreţinerea astmului bronşic.• Astmul indus de exerciţiul fizic.• Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene se asociază cu rinosinusopatia polipoasă realizând triada Fernand - Vidal-Samter.• Astmul profesional: crizele se produc la locul de muncă.• Astmul cu determinare endocrină.

•Astmul din aspergiloza bronho - pulmonară;•Astmul psihic.•Astmul latent cu tulburări clinice minime: diagnostic prin teste de provocare bronşică.•Astmul larvat: cu echivalenţe respiratorii şi extraexpiratorii de astm bronşic:

• conjunctivite sezoniere (polinice);• rinita vasomotorie, periodică şi aperiodică; • traheobronşita spasmodică, cu crize de tuse seacă, chintoasă, înprima jumătate a nopţii, fără dispnee;• dermatita atopică;• urticaria;• enterocolita muco-membranoasă;• migrena;• edemul Quincke;• crizele de gută.

•Astmul bronşic la copil este febril şi cu polipnee, asemănător unei bronhopneumonii.

Tulburările funcţionale induse de astmul bronşic:•creşterea rezistenţei la flux in caile aeriene, predominentă în expir;•scăderea VEMS;•scăderea capacităţii vitale (CV);•capacitatea pulmonară totală în limite normale sau crescută;•scăderea forţei de retracţie elastică.

Scintigrama cu Xe133 arată modificări în repartiţia sângelui în plămân (perfuzia pulmonară), care este crescută la vârfuri, iar la baze şi în periferie este redusa.

Diagnosticul astmului bronşic1.Diagnosticul pozitiv:- examenul clinic al bolnavului în criză;-- examenul sputei:

•eozinofilele;•spirale Curschmann;•cristale octoedrice de lizofosfolipază Charcot —Leyden;•corpi Creola;•mulaje bronşice;

- modificări funcţionale respiratorii:•reducerea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretică;•reducerea indicelui Tiffeneau;•creşterea rezistenţei la flux in caile aeriene (mai mare de 3 cm. H2O/L x s-1);•reducerea cu peste 15% a ventilaţiei maxime pe minut;•VR, CRF, CPT crescute (când este complicat cu emfizem obstructiv);

- gazos:•hipoxemie cu normo/hipocapnie; •hipoxemie cu hipercapnie.

La criza de astm obişnuit există hipocapnie, expresia unei hiperventilaţii reflexe; prezenţa hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunţând eventuala trecere spre starea de rău astmatic.

2. Diagnosticul etiologic:

- anamneza minuţioasă va aduce date privind antecedentele alergiceheredocolaterale şi personale, inclusiv echivalenţele astmatice, circumstanţele deproducere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic,infecţii respiratorii), medicamente care declanşează criza;

- teste cutanate:

•scratsch test prin scarificare;

•prick test prin înţepare;

•reacţia intradermică la diverşi alergeni.

 Reacţiile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori răspunsul la testul cutanat poate fi hiperergic. dar respirator, la testele inhalatorii, răspunsul este absent; în această situaţie se scoate alergenul respectiv din cauză.

- teste de provocare cu: acetilcolină. hislamină, metacolină: se administrează în aerosoli, diluţie de 1%. timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS să scadă cu 20%;

- teste de liză a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive în situaţia în care VEMS creşte cu 20%:

- metode de laborator pentru evidenţierea alergiei:

•cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%;

•puterea histaminopexică a serului diminuată; testul latex- histamină, normal la valori mai mari de 1/80; în astmul bronşic puterea histaminopexică <l/80;

•dozarea IgG: concentraţia serică normală este de 600-1600 mg%;

•dozarea IgE;

•testul degranulării mastocitare în prezenţa alergenului;

•testul inhibiţiei migrării leucocitelor în prezenţa alergenului;

•testul transformării limfoblastice sub acţiunea alergenului.

Complicaţiile astmului bronşic:Complicaţiile astmului bronşic:

a. în criză:

•pneumotoraxul spontan;

•fracturi costale;

•sincopa de tuse;

•atelectazii limitate;

b. tardive:

•emfizem pulmonar;

•bronşiectazii;

•infecţii bronşice repetate;

•hipertensiune arterială pulmonară;

•cord pulmonar cronic;

•fibroze pulmonare.

Starea de rău astmaticStarea de rău astmatic

Este o urgenţă medicală: criză de astm cu durată > de 24 ore, rezistentă la tratament; mortalitatea este de 17%. Se poate produce datorită intervenţiei următoarelor cauze:

•infecţii bronhopulmonare;

•oprire bruscă a corticoterapiei; .

•abuz de simpatomimetice fără administrare concomitentă de corticosteroizi;

•administrarea de medicamente ce deprimă-centrul respirator ca opiacee (morfină) şi benzodiazepinice.

Are ca substrat o bronşiolită obliterantă cu insuficienţă respiratorie acută şi cord pulmonar acut. Se însoţeşte de:

• adinamie, incapacitate de a termina o propozitie

• punerea în acţiune a muşchilor inspiratori accesorii

• diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel transversal

•tahicardie (>=110/min),puls paradoxal, jugulare turgide, semn Harzer

• ascultaţie săracă pulmonara

•apar elemente de cord pulmonar acut: galop ventricular drept, întărirea şi dedublarea Z2 în focarul pulmonarei, hepatomegalie.

BRONŞIECTAZIA

•Bronşiectazia reprezintă dilatarea patologică şi ireversibilă a bronşiilor prin compromiterea structurii musculoestatice a peretelui bronşic.

•Clinic se caracterizează prin bronhoree purulentă, hemoptizie, pneumopatii recurente.

Clasificarea bronşiectaziilor:Clasificarea bronşiectaziilor:

Congenitale:Congenitale:

• traheo-bronho-megalia (sindromul Mounier Kiihn);

• sindromul Williams-Campbell (anomalii de dezvoltare parţială sau totală a cartilajului bronhiilor de gradul 2 şi 3);

• boala polichistică pulmonară asociată sau nu cu afectare renală, splenico-hepatică etc;

• atrezia de arteră pulmonară (sindrom McLeod)

• sechestraţia pulmonară (malformaţie pulmonară caracterizată prin prezenţa de chisturi bronşice într-un teritoriu pulmonar situat intra sau extralobar, vascularizat doar de vase eferente din aortă sau din ramurile ei;

• hipoplazia limfatică (sindromul unghiilor galbene) asociază bronşiectazie, revărsate pleurale recidivante, limfedem, limfangiectazie intestinală.

Ereditare:Ereditare:

•mucoviscidoza (fibroza chistică): maladie genetică transmisă autosomal recesiv, caracterizată prin producţia de mucus vâscos datorită anomaliei canalelor de clor CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), interesând mucoasa respiratorie, digestivă şi genitală.

Bolnavul prezintă concentraţii crescute de clorură de sodiu în sudoare şi infecţii bronşice recurente cu floră agresivă (Hemophyllus influenzae, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa).

Boala interesează 1/2000 nou născuţi şi aproximativ 1/20 din adulţi sunt purtători sănătoşi. Bronşiectazia se dezvoltă în lobii superiori;

• deficitul în αdeficitul în α11-antitripsină:-antitripsină: proteină sintetizată în ficat, constituie inhibitorul seric

pentru enzimele proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze) eliberate de neutrofile şi macrofage în ţesutul pulmonar.

Genotipul normal, notat cu MM se caracterizează prin titruri plasmatice egale sau mai mari de 250 mg/dl.

Genele asociate cu deficitul şi bronşiectazia (2 şi 5) realizează, în forma homozigotă ZZ şi SS, valori scăzute pentru concentraţia plasmatică a α1 antitripsinei la 0-50 mg/dl;

•deficit de gamma-globulină;

•deficit al neutrofilului şi macrofagului alveolar;

•sindrom Kartagener (situs inversus total, bronşiectazii, sinuzită recurentă sau polipoză nazală);

•bronşiectazia asociată cu defect septal ventricular, luxaţie congenitală de şold, polidactilic;

•sindrom Marfan (diselastoză);

•sindrom Ehlers-Danlos. (diselastoză);

Dobândite:Dobândite:

a. consecutiv infecţiilor sau altor boli inflamatorii:•infecţii cu Stafilococ, Klebsiela, Hemophillus, Mycoplasma, Bordetellapertusis (agentul tusei convulsive);•bronşiectazie interesând bronşiile lobare în aspergiloza alergică;•sarcoidoza pulmonară;•fibroze interstiţiale difuze.

b. stenoze bronşice:• localizate: leziuni metatuberculoase, corpi străini, adenopatii, tumoribenigne sau maligne;•difuze: în astmul bronşic şi în emfizemul pulmonar, după o evoluţieîndelungată.

In patogenia bolii bronşiectatice se incriminează staza şi infecţia secreţiilor bronşice.Se pot localiza în lobii inferiori (cel mai frecvent) sau în lobul mijlociu, constituind sindromul de lob mijlociu. Leziunile anatomo-patologice în cazul bronşiectaziilor sunt următoarele: subţierea peretelui bronhie, hiperplazia aparatului secretor, infiltrat histiocitar şi limfoplasmocitar în corion.

Tablou clinic

Simptomatologia poate debuta insidios, prin tuse cronică, productivă, mai ales dimineaţa, fără efort, poziţională; cantitatea de spută depăşeşte adesea 100 ml/zi. Sputa abundentă sedimentează în patru straturi: spumos, seros cu stalactite de mucus, purulent şi grunjos. În caz de suprainfecţie cu anaerobi, mirosul devine fetid. Hemoptiziile sau sputele hemoptice se produc prin lezarea vaselor din pereţii bronşiiior dilatate. In perioada de acutizare şi retenţie bronşică bolnavul prezintă diminuarea bronhoreei, febră, astenie, transpiraţii, scădere în greutate.

Examenul fizic

1. Sindromul bronşic este de tip localizat: raluri ronflante şi sibilante cu topografie constantă.2. Sindromul cavitar:• creşterea amplitudinii freamătului pectoral pe teritoriul respectiv;• hipersonoritate la percuţie;• suflu cavitar, ral cavernos, cavernulos, rar garguiment (combinaţia ral cavitar şi suflu cavernos), suflu amforic.

3. Sindromul de condensare pulmonară generat de bronşită superificială(bronşiile fiind obstruate de secreţii purulente), pneumonită în jurul bronhiilordilatate şi fibroză peribronşiectatică:• intensificarea freamătului pectoral sau abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, dacă bronşia respectivă este blocată de secreţii vâscoase sau dopuri de puroi;• matitate la percuţie;• respiraţie suflantă, suflu tubar; raluri crepitante, suberepitante, consonante.

4. Sindromul pleuretic:• afectarea pleurei parietale şi viscerale prin procesul de pleurită acută (pleuritis sicca);• ascultator: frecături pleurale, raluri frecătură;• revărsat lichidian al cavităţii pleurale produs prin însămânţarea pleurei pe cale limfatică şi sanguină: freamăt pectoral redus, matitate, murmur vezicular redus sau chiar abolit; la limita superioară se poate asculta suflu pleuretic sau tubopleuretic;• pahipleurită regională: submatitate, diminuarea murmurului vezicular, raluri frecătură.

Manifestări la distanţă: hipocratism digital, cianoză, scăderea în greutate.

Examene paraclinice1. Examenul radiologie pulmonar poate fi discrepant cu bronhoreea bolnavului; se pot observa: accentuarea desenului bronho-vascular, condensări liniare tubulare, rozete Ameuille (imagini areolare bazale).

Bronhografia, realizată prin introducerea de lipiodol pe sondă Metras în căile respiratorii, şi, mai recent şi nemvaziv, computertomografia relevă:• prezenţa dilataţiilor;• sediul lor;• tipul: cilindrice, ampulare (fusiforme), moniliforme (succesiune de dilataţii cu zone de calibru normal sau îngustat), sacciforme;• eventual etiologia (corpi străini, neoplazii, anomalii congenitale etc).

Contraindicaţii de brohografie: stare febrilă, sputa în cantitate crescută, disfuncţia respiratorie importantă, hemoptizia recentă.

BRONSIECTAZIE BILATERALA: suprainfectie BRONSIECTAZIE BILATERALA: suprainfectie

Triunghiul bronsiectaticTriunghiul bronsiectatic

Bronsiectazie

BRONSIECTAZIE: “BRONSIECTAZIE: “ROZETA AMEUILLEROZETA AMEUILLE””

BROHOGRAFIE BROHOGRAFIE

BRONSII NORMALEBRONSII NORMALE BRONSIECTAZIEBRONSIECTAZIE

2. Examenul bronhoscopic se execută cu bronhoscopul rigid sau cu fibrobronhoscopul; se vizualizează arborele bronşic până la bronşiile segmentare; este indicat în:• fistule gangliobronşice;• hemoptizii;• corpi străini;• bronholiţi;• tumori benigne şi maligne;• prelevare directă a secreţiei bronşice, necontaminată de flora bucală;• spălătură bronşică.

Examenul microscopic al sputei pune în evidenţă PMN integre şi alterate, acizi graşi, cristale de leucină şi absenţa fibrelor elastice (în bronşiectazie, spre deosebire de abcesul pulmonar). Examenul bacteriologic arată prezenţa pneumococului, streptococului, stafilococului, micrococului cataral şi germenilor anaerobi în dilataţiile mai mari (sacciforme).

3. Examenul biologicCresc reactanţii de fază acută ai inflamaţiei: fibrinogenul, VSH, a2 globulina, proteina C reactivă şi leucocitoză cu neutrofilie.

Evoluţia de lungă durată este net ameliorată de antibioterapie.

Complicaţii: hemoptizii pleurite pleurezii empieme piopneumotorax metaplazia epitelială proliferarea cu caracter polipoid cancerul bronşic pneumopatii acute supurate şi nesupurate pioscleroze metastaze septice la distanţă (abcese cerebrale, hepatice, renale, osteomielită) amiloidoza osteoartropatia hipertrofiantă pneumică Pierre-Marie-Bamberger cord pulmonar cronic (rar).

EMFIZEMUL PULMONAREMFIZEMUL PULMONAR

Definiţie Definiţie (anatomică):(anatomică): condiţie morbidă caracterizată prin dilatarea căilor aeriene distale de bronhiola terminală, interesând bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creşterea conţinutului aeric al plămânului.

Incidenţa maximă este după vârsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi, variaţii mari de temperatură, prezenţa în antecedente a bronşitei cronice, astmului bronşic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (suflătorii în sticlă, muzicanţii suflători).

Clasificarea emfizemului pulmonar:- Emfizem acut:• fiziologic: la efort fizic;• patologic:

- vezicular: criza de astm bronşic, obstrucţii prin corpi străini, tusea convulsivă, travaliu prelungit, asfixie; - interstiţial: traumatic, intervenţii operatorii.

- Emfizem cronic:a) difuz: - obstructiv, de tip bronşitic; - neobstructiv, de tip atrofie, senil.b) localizat, compensator, în caz de pleurezii, compresiuni, cicatrice fibroasă (emfizem paracicatriceal) sau bulos (bule mici sau mari).

Emfizemul difuz generalizatEmfizemul difuz generalizat se caracterizează prin creşterea VR şi a CPT.Emfizemul panacinar:Emfizemul panacinar: distrucţia interesează întreg lobul-panlobular (PL)lobul-panlobular (PL) atât în ceea

ce priveşte structurile respiratorii, cât şi vasculare (se aseamănă cu exereza pulmonară).

Emfizemul centro-lobular (CL):Emfizemul centro-lobular (CL): cu păstrarea structurilor periferice ale lobulului (vascularizaţia); ventilaţia este deficitară, dar circulaţiaeste prezervată; fiziopatologic se aseamănă cu un sunt dreapta-stânga, de unde suma de deosebiri clinice între cele două tipuri.

Simptome funcţionale• Sunt reprezentate de dispnee de efort şi, în cursul puseelor de infecţie bronşică, urmată de dispnee permanentă.• Tusea uscată, iritativă este provocată de efort, de contactul cu aer rece sau poluat şi de pusee de infecţie bronşică.• În emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraţie mucoasă şi muco-purulentă predomină net asupra dispneei, realizând tipul bronşitic al emfizemului pulmonar.• În emfizemul de tip PL, dispneea predomină asupra expectoraţiei. Este adeseori continuă, accentuată de eforturi minime şi de tuşea uscată, chinuitoare.

Examenul fizic Faciesul este cianotic, cu ochii exoftalmici şi conjunctivele cu mici vase congestionate în emfizemul CL, realizând aspectul clasic de "scrumbie albastră" sau "blue bloatter". Gâtul pare mai scurt datorită ascensiunii sternului şi claviculelor, jugularele sunt turgide şi cresc în volum în cursul fiecărui inspir; cartilajul tiroid are o poziţie mai joasă, apropiată de manubriul sternal, uneori plonjând endotoracic în spatele acestuia, astfel încât înălţimea traheei suprasternal (normal 3-4 lăţimi de deget) reprezintă un bun indice pentru aprecierea severităţii emfizemului (semnul Campbell).

Muşchii sternocleidomastoidieni şi scaleni prezintă contracţii evidente la fiecare inspir, ceea ce reprezintă "pulsul respirator".

Inspecţia toracelui. Gropile supraclaviculare şterse bombează în expir. Diametrele antero-posterior şi lateral sunt crescute, spaţiile intercostale lărgite, unghiul epigastric obtuz, coastele imobile, toracele respiră în bloc. În formele avansate se constată aspiraţia inspiratorie a bazei toracelui către planul sagital, realizând respiraţia paradoxală (semnul Hoover).

La palpare, transmiterea vibraţiilor vocale este diminuată simetric bilateral, la percuţie se constată extinderea limitei inferioare a plămânului, coborârea şi micşorarea matităţii hepatice, micşorarea sau dispariţia matităţii cardiace. La ascultaţie, diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, raluri bronşice uscate (ronflante şi sibilante), uneori subcrepitante şi ral frecătură.

La emfizemul pulmonar PLLa emfizemul pulmonar PL• bolnavul prezintă exoftalmie• cianoza este moderată sau absentă• la fiecare expir bolnavul îşi ţuguie buzele pentru a creşte presiunea expiratorie în căile aeriene mici şi a împiedica colapsul lor precoce.

Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaţia plămânului relevă expir prelungit şi raluri sibilante.

Examenul radiologicEvidenţiază hipertransparenţa pulmonară, orizontalizarea coastelor cu spaţii intercostale lărgite, diafragm coborât, cu excursii reduse. în forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat şi poate fi prezent în mantia plămânului, spre deosebire de emfizemul PL unde structura vasculară este mult sărăcită, cu zone de hipertransparenţa extinse şi absenţa desenului în mantie.

EMFIZEM PULMONAR

Explorarea funcţională respiratorie

Obiectivează sindrom de hiperinflaţie pulmonară, cu creşterea VR, CRF şi CPT. La acestea se asociază sindromul de obstrucţie bronşică, cu reducerea VEMS şi a indicelui Tiffenau, ameliorate în grade variabile la testul farmaco-dinamic, creşterea rezistenţei la flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixică.

Suni evidente semne de pierdere a elasticităţii pulmonare, hipercomplianţa pulmonară statică, cu reducerea CV în formele severe.

Gazometria sanguină permite identificarea insuficienţei pulmonare latente sau manifeste.

Complicaţiile emfizemului pulmonar:• infecţii bronhopulmonare;• pneumotorax spontan;• fracturi costale datorate tusei în emfizemul pulmonar obstructiv;• tromboze venoase favorizate de poliglobulie;• cordul pulmonar cronic.