Subiectul 18 Afeciunile diafragmului Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF CraiovaDiafragmul reprezint o formaiune musculo-tendinoas situat la limita dintre cavitatea toracic i cavitatea abdominal prin care trec vasele mari, esofagul i nervii. Este format dintr-un centru tendinos i periferie muscular. Poziia final a diafragmului se stabilete n luna a IIIa fetal. Poziia normal la adult este n spaiul intercostal IX, hemidiafragmul drept fiind cu 1-3 cm mai sus dect stngul datorit cordului. Malformaii congenitale ale diafragmului. Dac oprirea dezvoltrii diafragmului se produce pn n luna a II-a se produce o hernie fr sac (nu este format peritoneul). Dup luna a II-a herniile sunt de tip fetal cu sac. a. aplazia sau hipoplazia diafragmului diafragmul prezint diferite grade de dezvoltare greu de clasificat. b. Diafragm accesoriu rar, apare sub forma unei membrane musculo-tendinoase ce separ de obicei lobul inferior drept pulmonar, fiind situat n scizura oblic. Aspect radiologic scizur oblic ngroat. Este asimptomatic. Variante anatomice. 1. diafragm festonat (dinat) apar mici boseluri ale diafragmului cu concavitate cranial, vizibila mai ales n dreapta. 2. Diafragm glisat apare n special la pacieni astenici (longilini) sau emfizematoi. Aspect Rx - mici concaviti orientate cranial, vizibile mai ales n dreapta. 3. Diafragm boselat i diafragm n dromader sunt probabil forme medii de eventraie dar fr defect muscular. Apar n poriunea anterioar, de obicei n dreapta. Aspect Rx: opacitate n unghiul cardiofrenic drepr care trebuie difereniat de un panicul adipos, lipom, chist pericardic sau hernie Morgagni. n incidena de profil se suprapune peste opacitatea cardiac i trebuie difereniat de opacifierea lobului mediu. Diafragmul n dromader este o form mai sever de boselare a diafragmului cu contur dublu pe incidena PA. Anomalii de poziie. Poziia normal n dreptul arcului costal anterior V care corespunde spaiului intercostal posterior IX. Poziie joas: a. bilateral n hiperinflaie pulmonar. Aspect Rx: diafragm aplatizat, cu unghi costodiafragmatic aproape drept, cord n pictur. Radioscopic amplitudinea micrilor diafragmului este redus sau absent. ntre crizele de astm aspectul poate fi normal.n emfizemul esenial scade compliana pulmonar ceea ce duce la reducerea amplitudinii micrilor pe seama expirului. b. Unilateral foarte rar, n caz de stenoz cu supap sau pneumotorax cu supap. Poziie nalt mult mai frecvent. Cauze: 1. Bilateral reducerea complianei pulmonare (alveolit fibroas), limfangit carcinomatoas, procese subdiafragmatice (ascit, obezitate, tumori abdominale voluminoase, sarcin, distensie intestinal, decubit dorsal, pacient n expir, dureri postoperatorii); 2. Unilaterale: a. paralizie postchirurgical sau traumatic, radioterapie, tumoral, diabet, herpes zoster. b. congenital eventraie i boselare diafragmatic; c. cauze pulmonare colaps, hipoplazie pulmonar, pneumectomie sau lobectomie, embolism, pneumonie bazal. d. cauze pleurale pahipleurit, pleurazie; 95

e. cauze osoase scolioz, fracturi costale; f. cauze subdiafragmatice distensie gazoas intestinal, abces subfrenic, pancreatit, tumori abdominale, hepatomegalie, splenomegalie. Paralizia: cauze: - tumori pulmonare sau mediastinale cu invazia frenicului, frenicectomie. Aspect Rx: diafragm ascensionat, cu contur net, mobilitate redus, micri paradoxale, deplasarea mediastinuluin timpul respiraiei. Eventraia diafragmatic (relaxarea diafragmatic) apare mai frecvent n stnga. Forme: 1. Total centrul i poriunea muscular particip la proces, diafragmul avnd aspect de curb regulat. 2 Parial mai frecvent n partea antero-intern dreapt. 3. Localizat rar , aspect de diverticul diafragmatic. Schinz nu le acord importan patologic. Anatomo-patologic, diafragmul apare ca o membran subire, prezentnd micri reduse. Cauza poate fi reprezentat de alterarea nervului frenic i poate fi congenital asociat sau nu cu situs inversus, sau dobndit (aerofagie, aerocolie, megacolon, constipaie cronic. Clinic este de obicei asimptomatic sau tuse iritativ, dispnee, palpitaii, extrasistole, pirozis regurgitaii. Examenul radiologic cuprinde un examen pulmonar n inciden PA i examen baritat gastroduodenal i irigoscopie care opacifiaz colonul. Aspect Rx cupola diafragmatic urc pn la coasta a IV-a sau a IIIa fa de cea contralateral care este normal situat.diafragmul relaxat are contur regulat, net trasat. Motilitatea diafragmului este redus sau absent. Examenul digestiv cu opacifiera oral i/sau prin clism baritat evideniaz flexura splenic ascensionat i fornixul gastric ascensionat. Eventraiile localizate fr semnificaie patologic apar frecvent ca o boselur n partea anterioar a hemidiafragmului drept care se accentueaz n inspir forat. Diagnosticul diferenial se face cu hernia diafragmatic, n care caz stomacul i flexura splenic sunt situate la nivele diferite. n eventraiile localizate diagnosticul diferenial se face cu tumori hepatice (maligne sau benigne), tumori pulmonare bazale, chisturi pericardice. La nevoie se poate face pneumoperitoneu explorator, examen CT sau IRM. Micri anormale ale diafragmului. Excursia normal este de 3-6 cm, cu amplitudie ceva mai redus n dreapta. Cauze: - abdominale (abces subfrenic), pulmonare (pneumonie bazal), diafragmatice (paralizie, eventraie), generale (tetanos, turbare, intoxicaie cu stricnin). Hernii diafragmatice Cauze: traumatice, netraumatice. Hernii diafragmatice traumatice. Apar n cazul traumatismelor toraco-abdominale. Pot fi nchise (rupturi) sau deschise (plgi). Rupturile diafragmatice reprezint soluii de continuitate a diafragmului produse prin traumatism toraco-abdominal. Mecanismul de producere este reprezentat de: 1. hiperpresiune abdominal 2. compresie toracic, 3. contracie excesiv a diafragmului. Plgile diafragmului se produc prin traumatism deschis prin arm alb, arm de foc sau iatrogen. Apar n majoritatea cazurilor n stnga (90%) i foarte rar (1%) bilateral. Dac este interesat nervul frenic apar tulburri de motilitate. Clasificare: a. mici (5-9cm) se pot nsoi de herniera a 1-2 viscere, de regul colon; b. mari (15-20 cm) se nsoesc de hernii multiviscerale c. totale se produce herniera majoritii viscerelor. 96

Caracteristic rupturilor diafragmatice este absena sacului herniar. Herniile pot apare imediat posttraumatic sau tardiv la cteva luni sau chiar ani de la traumatism. n cele mari i totale imediate simptomele sunt teprezentate de dureri retrosternale intense, vrsturi, dispnee, oc. n cele tardive cu hernierea colonului poate apare strangulare prin constricie, torsiunea organului sau aspiraie toracic. Hernierea stomacului este frecvent i nsoit de obstrucie gastric. Diagnosticul diferenial se face cu pneumotoraxul, i eventraia. Aspect Rx: la examenul pulmonar apare o ascensiune a hemidiafragmului, voalarea regiunii bazale, contur difuz al diafragmului; poate apare opacitate neomogen cu imagini hidro-aerice, variabile n timp. Examenul digestiv cu opacifiere baritat a stomacului i colonului, utiliznd poziia Trendelenburg stabilete poziia organelor digestive. Examenul CT i ecografic sunt utile. Herniile netraumatice (herniile hiatale) sunt cele mai frecvente. Cauze: - creterea presiunii abdominale (obezitate, sarcin, constipaie cronic, ascit) - relaxarea pensei diafragmatice (vrstnici, hipotonie general) - pahipleurite bazale stngi. Akerlund descrie trei tipuri: 1. brahiesofag (congenital sau dup esofagit peptic, postcaustic) ectopie a stomacului n torace. Cardia este intratoracic, pe peretele superior al fornixului. 2. Paraesofagiene fornixul herniaz transhiatal. Cardia este subdiafragmatic. 3. De alunecare fornixul, esofagul abdominal i cardia sunt intratoracic. Esofagul toracic este sinuos. Simptomele apar la hernii mari cu reflux gastro-esofagian (pirozis, palpitaii, dureri precordiale, care se accentueaz postprandial). Aspect Rx: pe radiografia pulmonar n inciden PA se constat lrgirea opacitii mediastinale, imagine hidro-aeric pe aria cordului. Examenul baritat eso-gastro-duodenal i utilizarea poziiilor Trendelenburg i Brombardt precizeaz poziia acestor viscere. Hernii prin fanta Larrey de regul sunt asimptomatice. Sunt hernii cu sac ce pot conine epiploon, colon, i mai rar stomac, intestin subire. Cauzele pot fi congenitale sau traumatice. Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalar cu contur net, structur omogen sau neomogen, n funcie de organul herniat, cu diametru de 5-10 cm, situat n sinusul sterno-diafragmatic. Opacifierea tubului digestiv poate evidenia organul herniat. Diagnosticul diferenial se face cu chisturi aerice infectate, broniectazii, abcese evacuate, chist hidatic evacuat infectat, tumori necrozate suprainfectate. Hernierea organelor pline se difereniaz de tumori maligne sau benigne, chisturi pulmonare, pericardice. Herniile prin orificiul Bochdalek apar postero-lateral n 90% din cazuri n stnga, prin canalul pleuro-peritoneal. Sunt frecvent congenitale. Aspecttu clinic la natere: insuficien cardiorespiratorie. Aspect Rx: depinde de dimensiunea defectului i coninutul herniei (epiploon, splin, rinichi, intestin). Opacitate neomogen cu zone de transparen situat n regiunea bazal stng, cu aspect variabil de la un examen la altul. n defectele mari opacitatea poate ocupa tot hemitoracele. Plmnul este hipoplazic, cu deviaia mediastinului. Diagnosticul diferenial se face cu malformaia adenomatoid chistic la nou-nscut, cu broniectaziile ampulare, supuraiile pulmonare. Tumorile diafragmului Sunt rare. 97

Pot fi: a. benigne (lipom, fibrom, leiomiom, angiofibrom, teratom, chisturi, etc). aspect radiologic opacitate cu sediul pe diafragm, cu contur net, uneori polilobat, structur omogen. Pot apare calcificri Chistuirile diafragmatice pot fi parazitare sau sechestrri extralobare (mezoteliale, bronice, cu perete fibros). b.maligne sarcoame (neuro-, fibro- angiosarcoame). Invadeaz diafragmul i se extind spre torace sau mai rar spre abdomen. Se nsoesc de revrsat pleural. Diagnosticul diferenial se face cu:1. formaiuni chistice, tumorale inflamatorii pleurale, abdominale, eventraia localizat. Examinarea computer-tomografic este util n stabilirea diagnosticului. Bibliografie: 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 262-276. 2. Fraser R.G., Par J.A.P. Diagnostic of Diseases of the Chest. Second Edition, Vol III, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979, pg. 1871-1891.

Torace operatChirurgia pulmonara cunoaste diverse tipuri de interventii: exereze partiale sau totale, toracoplastii, pneumotorax extrapleural, plombaj extramusculo-periostal. Toracotomia rezectiile pulmonare se realizeaza de obicei prin abord postero-lateral prin spatiul intercostal 4 sau 5 imagistic se evidentiaza: modificare de forma si dimensiuni ale toracelui in urma rezectiilor partiale ale coastelor, eventual fracturi costale; uneori numai ingustarea spatiului intercostal dupa pneumectomie se urmareste evidentierea: - gradului de reexpansiune a plamanului - pozitiei mediastinului - cantitatii de fluid din spatiul postpneumectomie - pozitia tuburilor de dren dupa lobectomie se evidentiaza: - expansionarea plamanului restant in spatiul postlobectomie - prezenta drenajului pleural - pozitia mediastinului dupa segmentectomie sau rezectii subsegmentare se evidentiaza: lame de atelectazie, pneumotorax persistent

Complicatiile toracotomiei: spatii postoperatorii care pot persista dupa lobectomie si rezectii segmentare sau subsegmentare la nivelul carora se poate acumula lichid empiemul postpneumectomie, rareori postlobectomie, apare frecvent la cateva saptamani dupa interventie; acumularea rapida de fluid determina deplasarea mediastinului spre partea indemna; pot apare fistule intre cavitatea postpneumectomie si bronhii sau tegument fistula bronhopleurala poate apare dupa rezectii pulmonare complete sau partiale, precoce sau mai frecvent tardiv colectii pleurale datorate hemotoraxului sau chilotoraxului cand sunt voluminoase

98

ascensionarea diafragmului poate indica afectarea nervului frenic alte complicatii: atelectazia, pneumonia de aspiratie, embolia pulmonara, edemul pulmonar

Modificari toracice postinterventii chirurgicale cardiace: largirea mediastinului cand este marcata sugereaza hemoragia; poate fi prezent pneumopericard atelectazii revarsat pleural pneumotorax pareze sau paralizii ale hemidiafragmului dehiscenta sternului mediastinita acuta largirea mediastinului sau pneumomediastin infectii mediastinale cronice sindrom postpericardiotomie: febra, pleurezie, pericardita Toracoplastia consta in indepartarea pe cale operatorie a mai multor segmente costale, de obicei posterioare, pentru a favoriza colabarea plamanului si prin aceasta cicatrizarea leziunilor pulmonare uneori se poate asocia cu pneumectomie examenul imagistic evidentiaza: modificare de forma si dimensiune a toracelui, gradul de reexpansiune a plamanului si pozitia mediastinului Pneumotoraxul extrapleural se decoleaza pe cale operatorie, prin incizie costala, doua treimi superioare ale plamanului pentru a obtine colabarea leziunilor pulmonare bacilare imagistic se evidentiaza: prezenta aerului, eficienta decolarii, aparitia aderentelor si a revarsatelor serohemoragice sau purulente in hemitorace Pneumotoraxul extramusculo-periostal este o interventie operatorie prin care se cauta sa se obtina o colabare satisfacatoare a plamanului la bolnavii carora nu li se pot efectua interventii chirurgicale radicale din cauza intinderii mari a leziunilor pulmonare si a deficientelor grave respiratorii se indeparteaza periostul si muschii intercostali de pe un numar de coaste, in functie de intinderea modificarilor patologice intre coastele denudate, periost si muschii intercostali se realizeaza un plombaj Tardiv postoperator se pot evidentia: posttoracotomie aspectul toracelui frecvent normal; ingrosarea periostului, ingrosare pleurala discreta, ingustarea spatiului intercostal postlobectomie modificare discreta a transparentei pulmonare; modificari de pozitie ale scizurilor dupa esofagoplastii: imagini hidroaerice la nivelul mediastinului dupa interventii chirurgicale in tuberculoza pulmonara: toracoplastie, plombaj extrapleural Computer tomografia si rezonanta magnetica permit analiza performanta a continutului mediastinului, detecteaza complicatiile precoce si tardive precum si recidivele tumorale. Aparitia semnelor clinice de recidiva (paralizia recurentiala, sindrom de vena cava superioara, dureri, disfagie) constituie indicatii pentru examenul CT. Bibliografie 1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill Livingstone, International Edition 2003, 224-229

99

2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier 2e Edition Ed. Vigot 1990 Paris; 166-167

100