Subiectul 18Afecţiunile diafragmului

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu – UMF Craiova

Diafragmul reprezintă o formaţiune musculo-tendinoasă situată la limita dintre cavitatea toracică şi cavitatea abdominală prin care trec vasele mari, esofagul şi nervii. Este format dintr-un centru tendinos şi periferie musculară.

Poziţia finală a diafragmului se stabileşte în luna a IIIa fetală. Poziţia normală la adult este în spaţiul intercostal IX, hemidiafragmul drept fiind cu 1-3 cm mai sus decât stângul datorită cordului.

Malformaţii congenitale ale diafragmului.Dacă oprirea dezvoltării diafragmului se produce până în luna a II-a se produce o hernie “fără sac” (nu este format peritoneul);organul herniat abdominal se va gasi in torace in contact intim cu vicerele toracice-''hernie embrionara''; După luna a II-a herniile sunt de tip “fetal” cu sac.a. aplazia sau hipoplazia diafragmului – diafragmul prezintă diferite grade de dezvoltare greu

de clasificat;malformatiile cele mai frecv sunt bresele diafragmatice,cu sediul postero-latsi se traduc prin inchiderea incompleta a canalelor pleuroperitoneale

b. Diafragm accesoriu – rar, apare sub forma unei membrane musculo-tendinoase ce separă de obicei lobul inferior drept pulmonar, fiind situat în scizura oblică. Aspect radiologic – scizură oblică îngroşată. Este asimptomatic.

Variante anatomice.1. diafragm festonat (dinţat) – apar mici boseluri ale diafragmului cu concavitate cranială,

vizibila mai ales în dreapta.2. Diafragm glisat – apare în special la pacienţi astenici (longilini) sau emfizematoşi. Aspect

Rx - mici concavităţi orientate cranial, vizibile mai ales în dreapta.3. Diafragm boselat şi diafragm în “dromader“ – sunt probabil forme medii de eventraţie dar

fără defect muscular. Apar în porţiunea anterioară, de obicei în dreapta. Aspect Rx: opacitate în unghiul cardiofrenic drept care trebuie diferenţiată de un panicul adipos, lipom, chist pericardic sau hernie Morgagni. În incidenţa de profil se suprapune peste opacitatea cardiacă şi trebuie diferenţiată de opacifierea lobului mediu. Diafragmul “în dromader” este o formă mai severă de boselare a diafragmului cu contur dublu pe incidenţa PA.

Anomalii de poziţie.Poziţia normală – în dreptul arcului costal anterior V care corespunde spaţiului intercostal posterior IX.Poziţie joasă:a. bilateral – în hiperinflaţie pulmonară. Aspect Rx: diafragm aplatizat, cu unghi costo-

diafragmatic aproape drept, cord “în picătură”. Radioscopic amplitudinea mişcărilor diafragmului este redusă sau absentă. Între crizele de astm aspectul poate fi normal.în emfizemul esenţial scade complianţa pulmonară ceea ce duce la reducerea amplitudinii mişcărilor pe seama expirului.

b. Unilaterală – foarte rară, în caz de stenoză cu supapă sau pneumotorax cu supapă.Poziţie înaltă – mult mai frecventă. Cauze:1. Bilateral – reducerea complianţei pulmonare (alveolită fibroasă), limfangită

carcinomatoasă, procese subdiafragmatice (ascită, obezitate, tumori abdominale

9

voluminoase, sarcină, distensie intestinală, decubit dorsal, pacient în expir, dureri postoperatorii);

2. Unilaterale: a. paralizie – postchirurgical sau traumatic, radioterapie, tumorală, diabet, herpes zoster.b. congenitală – eventraţie şi boselare diafragmatic;c. cauze pulmonare – colaps, hipoplazie pulmonară, pneumectomie sau lobectomie, embolism,

pneumonie bazală.d. cauze pleurale – pahipleurită, pleurezie;e. cauze osoase – scolioză, fracturi costale;f. cauze subdiafragmatice – distensie gazoasă intestinală, abces subfrenic, pancreatită, tumori

abdominale, hepatomegalie, splenomegalie. Pozitia cea mai inalta a diafragmului se poate observa in eventratie si paralizie

Paralizia: rezulta din intreruperea impulsurilor nervoase prin n frenic,datorita de cele mai deseori invaziei unui neoplasm bronho-pulmonar.

cauze: - tumori pulmonare sau mediastinale cu invazia frenicului, frenicectomie,leziunile radacinilor C3-C5 in cursul diverselor traumatisme sau prin degenerari discale

Aspect Rx: diafragm ascensionat, cu contur net, mobilitate redusă, mişcări paradoxale, deplasarea mediastinului în timpul respiraţiei.

Eventraţia diafragmatică (relaxarea diafragmatică) – apare mai frecvent în stânga.Forme: 1. Totală – centrul şi porţiunea musculară participă la proces, diafragmul având aspect de curbă regulată.

2. Parţială – mai frecvent în partea antero-internă dreapt. 3. Localizată – rară , aspect de diverticul diafragmatic. Schinz nu le acordă importanţă

patologică.Anatomo-patologic, diafragmul apare ca o membrană subţire, prezentând mişcări reduse.Cauza poate fi reprezentată de alterarea nervului frenic şi poate fi congenitală – asociată sau nu

cu situs inversus sau dobândită (aerofagie, aerocolie, megacolon, constipaţie cronică).Clinic este de obicei asimptomatic sau tuse iritativă, dispnee, palpitaţii, extrasistole, pirozis

regurgitaţii.Examenul radiologic cuprinde un examen pulmonar în incidenţă PA şi examen baritat gastro-

duodenal şi irigoscopie care opacifiază colonul. Aspect Rx – cupola diafragmatică urcă până la coasta a IV-a sau a IIIa faţă de cea contralaterală care este normal situată;diafragmul relaxat are contur regulat, net trasat. Motilitatea diafragmului este redusă sau absentă. Examenul digestiv cu opacifiera orală şi/sau prin clismă baritată evidenţiază flexura splenică ascensionată şi fornixul gastric ascensionat(triunghiul Quenu si Duval).

Eventraţiile localizate – fără semnificaţie patologică apar frecvent ca o boselură în partea anterioară a hemidiafragmului drept care se accentuează în inspir forţat.

Diagnosticul diferenţial se face cu hernia diafragmatică, în care caz stomacul şi flexura splenică sunt situate la nivele diferite.

În eventraţiile localizate diagnosticul diferenţial se face cu tumori hepatice (maligne sau benigne), tumori pulmonare bazale, chisturi pericardice. La nevoie se poate face pneumoperitoneu explorator, examen CT sau IRM.

Mişcări anormale ale diafragmului.Excursia normală este de 3-6 cm, cu amplitudie ceva mai redusă în dreapta.Cauze: - abdominale (abces subfrenic), pulmonare (pneumonie bazală), diafragmatice

(paralizie, eventraţie), generale (tetanos, turbare, intoxicaţie cu stricnină).

9

Hernii diafragmaticeCauze: traumatice, netraumatice.Hernii diafragmatice traumatice. Apar în cazul traumatismelor toraco-abdominale. Pot fi

închise (rupturi) sau deschise (plăgi).Rupturile diafragmatice reprezintă soluţii de continuitate a diafragmului produse prin

traumatism toraco-abdominal.Mecanismul de producere este reprezentat de:1. hiperpresiune abdominală2. compresie toracică,3. contracţie excesivă a diafragmului.Plăgile diafragmului se produc prin traumatism deschis prin armă albă, armă de foc sau

iatrogen. Apar în majoritatea cazurilor în stânga (90%) şi foarte rar (1%) bilateral. Dacă este interesat nervul frenic apar tulburări de motilitate.

Clasificare: a. mici (5-9cm) se pot însoţi de herniera a 1-2 viscere, de regulă colon;b. mari (15-20 cm) se însoţesc de hernii multivisceralec. totale – se produce herniera majorităţii viscerelor. Caracteristic rupturilor diafragmatice este absenţa sacului herniar.Herniile pot apare imediat posttraumatic sau tardiv la câteva luni sau chiar ani de la traumatism.

În cele mari şi totale imediate simptomele sunt teprezentate de dureri retrosternale intense, vărsături, dispnee, şoc.

În cele tardive cu hernierea colonului poate apare strangulare prin constricţie, torsiunea organului sau aspiraţie toracică.

Hernierea stomacului este frecventă şi însoţită de obstrucţie gastrică. Diagnosticul diferenţial se face cu pneumotoraxul, şi eventraţia.

Aspect Rx: la examenul pulmonar apare o ascensiune a hemidiafragmului, voalarea regiunii bazale, contur difuz al diafragmului; poate apare opacitate neomogenă cu imagini hidro-aerice, variabile în timp.

Examenul digestiv cu opacifiere baritată a stomacului şi colonului, utilizând poziţia Trendelenburg stabileşte poziţia organelor digestive. Examenul CT şi ecografic sunt utile.

Herniile netraumatice (herniile hiatale) sunt cele mai frecvente.Cauze: - creşterea presiunii abdominale (obezitate, sarcină, constipaţie cronică, ascită)- relaxarea pensei diafragmatice (vârstnici, hipotonie generală)- pahipleurite bazale stângi.Akerlund descrie trei tipuri:1. brahiesofag (congenital sau după esofagită peptică, postcaustică) – ectopie a stomacului în

torace. Cardia este intratoracic, pe peretele superior al fornixului.2. Paraesofagiene – fornixul herniază transhiatal. Cardia este subdiafragmatic.3. De alunecare – fornixul, esofagul abdominal şi cardia sunt intratoracic. Esofagul toracic este

sinuos.Simptomele apar la hernii mari cu reflux gastro-esofagian (pirozis, palpitaţii, dureri precordiale,

care se accentuează postprandial).Aspect Rx: pe radiografia pulmonară în incidenţă PA se constată lărgirea opacităţii mediastinale,

imagine hidro-aerică pe aria cordului.Examenul baritat eso-gastro-duodenal şi utilizarea poziţiilor Trendelenburg şi Brombardt

precizează poziţia acestor viscere.Hernii prin fanta Larrey – de regulă sunt asimptomatice. Se mai cunosc si sub numele de

hernii Morgagni,parasternale,retrosternale,mediastnale anterioare.Sunt hernii “cu sac” ce pot conţine epiploon, colon, şi mai rar stomac, intestin subţire. Cauzele pot fi congenitale sau traumatice.

9

Aspect Rx: opacitate rotundă sau ovalară cu contur net, structură omogenă sau neomogenă, în funcţie de organul herniat, cu diametru de 5-10 cm, situată în sinusul sterno-diafragmatic. Opacifierea tubului digestiv poate evidenţia organul herniat.

Diagnosticul diferenţial se face cu chisturi aerice infectate, bronşiectazii, abcese evacuate, chist hidatic evacuat infectat, tumori necrozate suprainfectate. Hernierea organelor pline se diferenţiază de tumori maligne sau benigne, chisturi pulmonare, pericardice.

Herniile prin orificiul Bochdalek – apar postero-lateral în 90% din cazuri în stânga, prin canalul pleuro-peritoneal. Sunt frecvent congenitale. Aspectul clinic la naştere: insuficienţă cardio-respiratorie.

Aspect Rx: depinde de dimensiunea defectului şi conţinutul herniei (epiploon, splină, rinichi, intestin). Opacitate neomogenă cu zone de transparenţă situată în regiunea bazală stângă, cu aspect variabil de la un examen la altul. În defectele mari opacitatea poate ocupa tot hemitoracele. Plămânul este hipoplazic, cu deviaţia mediastinului.

Diagnosticul diferenţial se face cu malformaţia adenomatoidă chistică la nou-născut, cu bronşiectaziile ampulare, supuraţiile pulmonare.

Tumorile diafragmuluiSunt rare. Pot fi: a. benigne (lipom, fibrom, leiomiom, angiofibrom, teratom, chisturi, etc). aspect radiologic –

opacitate cu sediul pe diafragm, cu contur net, uneori polilobat, structură omogenă.Pot apare calcificări.b. maligne – sarcoame (neuro-, fibro- angiosarcoame). Invadează diafragmul şi se extind spre

torace sau mai rar spre abdomen. Se însoţesc de revărsat pleural.Diagnosticul diferenţial se face cu: formaţiuni chistice, tumorale inflamatorii pleurale,

abdominale, eventraţia localizată.Examinarea computer-tomografică este utilă în stabilirea diagnosticului.

Chisturile diafragmatice pot fi:-parazitare intradiafragmatice - sechestrări extralobare (mezoteliale, bronşice, cu perete fibros).Aspect radiologic:ambele formatii chistice -opacitati rotunde/ovalare,de intensitate medie,structura omogena cu baza pe diafragm;pot avea sediul pe fata superioara a diafragmului si se dezvolta spre torace sau pe fata inferioara si se dezvolta abdominal;pneumotoraxul si pneumoperitoneul-pun dg

Bibliografie:1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale. Ed.

Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 262-276.2. Fraser R.G., Parė J.A.P. Diagnostic of Diseases of the Chest. Second Edition, Vol III, W.B.

Saunders Company, Philadelphia, 1979, pg. 1871-1891.

Torace operat

Chirurgia pulmonara cunoaste diverse tipuri de interventii: exereze partiale sau totale, toracoplastii, pneumotorax extrapleural, plombaj extramusculo-periostal.

Toracotomia

rezectiile pulmonare se realizeaza de obicei prin abord postero-lateral prin spatiul intercostal 4 sau 5

9

imagistic se evidentiaza: modificare de forma si dimensiuni ale toracelui in urma rezectiilor partiale ale coastelor, eventual fracturi costale; uneori numai ingustarea spatiului intercostal

dupa pneumectomie se urmareste evidentierea:- gradului de reexpansiune a plamanului- pozitiei mediastinului- cantitatii de fluid din spatiul postpneumectomie- pozitia tuburilor de dren

dupa lobectomie se evidentiaza:- expansionarea plamanului restant in spatiul postlobectomie- prezenta drenajului pleural- pozitia mediastinului

dupa segmentectomie sau rezectii subsegmentare se evidentiaza: lame de atelectazie, pneumotorax persistent

Complicatiile toracotomiei: spatii postoperatorii care pot persista dupa lobectomie si rezectii segmentare sau subsegmentare la

nivelul carora se poate acumula lichid empiemul – postpneumectomie, rareori postlobectomie, apare frecvent la cateva saptamani dupa

interventie; acumularea rapida de fluid determina deplasarea mediastinului spre partea indemna; pot apare fistule intre cavitatea postpneumectomie si bronhii sau tegument

fistula bronhopleurala – poate apare dupa rezectii pulmonare complete sau partiale, precoce sau mai frecvent tardiv

colectii pleurale – datorate hemotoraxului sau chilotoraxului cand sunt voluminoase ascensionarea diafragmului – poate indica afectarea nervului frenic alte complicatii: atelectazia, pneumonia de aspiratie, embolia pulmonara, edemul pulmonar

Modificari toracice postinterventii chirurgicale cardiace: largirea mediastinului – cand este marcata sugereaza hemoragia; poate fi prezent pneumopericard atelectazii revarsat pleural pneumotorax pareze sau paralizii ale hemidiafragmului dehiscenta sternului mediastinita acuta – largirea mediastinului sau pneumomediastin infectii mediastinale cronice sindrom postpericardiotomie: febra, pleurezie, pericardita

Toracoplastia consta in indepartarea pe cale operatorie a mai multor segmente costale, de obicei posterioare, pentru a

favoriza colabarea plamanului si prin aceasta cicatrizarea leziunilor pulmonare uneori se poate asocia cu pneumectomie examenul imagistic evidentiaza: modificare de forma si dimensiune a toracelui, gradul de reexpansiune a

plamanului si pozitia mediastinului

Pneumotoraxul extrapleural se decoleaza pe cale operatorie, prin incizie costala, doua treimi superioare ale plamanului pentru a

obtine colabarea leziunilor pulmonare bacilare imagistic se evidentiaza: prezenta aerului, eficienta decolarii, aparitia aderentelor si a revarsatelor

serohemoragice sau purulente in hemitorace

Pneumotoraxul extramusculo-periostal

9

este o interventie operatorie prin care se cauta sa se obtina o colabare satisfacatoare a plamanului la bolnavii carora nu li se pot efectua interventii chirurgicale radicale din cauza intinderii mari a leziunilor pulmonare si a deficientelor grave respiratorii

se indeparteaza periostul si muschii intercostali de pe un numar de coaste, in functie de intinderea modificarilor patologice

intre coastele denudate, periost si muschii intercostali se realizeaza un plombaj

Tardiv postoperator se pot evidentia: posttoracotomie – aspectul toracelui frecvent normal; ingrosarea periostului, ingrosare pleurala discreta,

ingustarea spatiului intercostal postlobectomie – modificare discreta a transparentei pulmonare; modificari de pozitie ale scizurilor dupa esofagoplastii: imagini hidroaerice la nivelul mediastinului dupa interventii chirurgicale in tuberculoza pulmonara: toracoplastie, plombaj extrapleural

Computer tomografia si rezonanta magnetica permit analiza performanta a continutului mediastinului, detecteaza complicatiile precoce si tardive precum si recidivele tumorale. Aparitia semnelor clinice de recidiva (paralizia recurentiala, sindrom de vena cava superioara, dureri, disfagie) constituie indicatii pentru examenul CT.

Bibliografie1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill Livingstone, International Edition 2003, 224-2292. Vasile N. – Tomodensitometrie corps entier – 2e Edition – Ed. Vigot 1990 Paris; 166-167

1