Listo formularelor:

Formularul- IFormularul - 2

Formularul - 3

Formularul 4 - InFormularul - 5 Decl

Formularul 6 - Certifi

Formularul - 7 Model

Formularul - 8 Model

Formular de ofertd - Fr

SECTIUNEA III

FORMULARE

ie privind neincadrarea in prevederilor art. 164 din Legea 98l\0l6;ie privind evitarea conflictului de interese conform prevederilor art. 59 gi

60 din Le 9812016;ie privind neincadrarea in prevederile art. 165 gi 167 din Legea 9812016,

ie privind lista principalelor servicii din ultimii 3 ani;

de participare la licitalie cu ofertl independent6

r instrument de garantare pentru participare cu ofertd la procedura de atribuire;

scrisoare de garanfie bancard de bunl execu(ie

I lt2

FORMULARUL nr. I

(denumirea/numele)

D EC LARATI E P RIVIN D E LIG I B I LIT'AT EA(ort, 164 din Legeu 98/2016t)

Subsemnatul, reprezentant fmputernicit

(denumirea/numele sisediul/adreso operqtorului economic)declar pe propria rdspundere, sub soncliunea excluderii din procedurd Si a sancliunilor aplicate fapteide fals in acte publice, cd in ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotdrdre definitivd a unei instinleiudecdtoreSti, pentru comiterea uneia dintre infracyiunile prevazute la ort. 164 din Legea 98/2016privind atribuirea contrrctelor de achizilie publicd, respectiv:

al

corespunzdtoare ale legislaliei penale o statului in care respectivul operatorcondamnat;

economic o fost

b) infrocliuni de coruplie, prevdzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificdrile sicompletdrile ulterioare, Si infracliuni asimilate infracliunilor de coruplie prevdzute de art. 10-13 dinLegea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea si sanclionareafaptelor de coruplie, cu modificdrilesi completdrile ulterioate, sou de dispozi\iile corespunzdtoare ale legislaliei penale a statului in carerespectivul operator ecoqomic a fost condamnat;

c) infracliuni impotriv4 intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevdzute de art. I8l -185 dinLegea nr. 78/2000, cu rilodificdrile Si completdrile ulterioare, sau de dispoziliile corespunzdtoare alelegisloliei penale a statului tn care respectivul operator economic afost condamnat;

d) acte de terorism, prevdzute de art. 32-35 si art, 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea sicombaterea terorismului, cu modificdrile Si completdrile ulterioare, sau de dispozitriile corespunzdtoareale legislaliei penale a stptului in care respectivul operotor economic afost condamnat;

e) spdlarea banilor, pr,evdzutd de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea si sanclionareaspdldrii banilor, precufit. si pentru instituirea unor mdsuri de prevenire si combotere o Jinanldriiterorismului, republicatd, cu modificdrile ulterioare, sau finanlarea terorismului, prevdzutd de art.36 din Legea nr. 535/2004, cu modificdrile qi completdrile ulterioare, tai de dispoziliilecorespunzdtoare qle le$islaliei penole a statului tn care respectivul operotor economic a fostcondomnat;

a) constituirea unui grup infraclional organizat, prevdzutd de ort. 367 din286/2009 privind Codul penal, cu modificdrile si completdrile ulterioare, sau de

fl traficul Si exploataraq persoanelor vulnerabile, prevdzute de art. 209-217 dincu modificdrile Si complptdrile ulterioare, sau de dispoziliile corespunzdtoare ale

Legea nr.dispoziliile

Legea nr. 286/2009,' legislaliei penale a

statului in care respectivttl operqtor economic afost condomnat;g)fraudd, tn sensul orticolului I din convenlia privind protejarea

Comunitdyilor Europene din 27 noiembrie 1995.intereselor financiare ale

De osemenea, declar pe propria rdspundere, sub sancliunea excluderii din procedurd si a sancliuniloraplicotefaptei defals tn acte publice, cq niciun membru al organului de administrare, de conducere saude supraveghere al societatii sau cu putere de reprezentare, de decizie sau de control in cadrul acesteianuface obiectul excluderii osq cum este acesta definit la art. 164 (t) din Legeo g8/2016.

2tt2

Subsemnatul declor cd iile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si tnleleg cdautori t at e a c ontrac t ant d dreptul de a solicita, tn scopul verificdrii si confirmdrii declaraliilor oricedocumente doveditoare care dispunem.

Prezenta declaralie este

valabilitate a ofertei)

ild pdnd la data de(se precizeazd data expirdrii perioadei de

Operator economic,

3l t2

Data completdrii

FORMULARUL nr. 2OPERATOR ECON()MIC

(denumirea/numele)

DECI}IMTIEprivind evitarea conflictului de interese

( art, 59 si 60 din Legea 98/2016)

l, SubsemnatuUa...... tn calitate de .......(ofertant/candidat/ofertantasociat/subcontractant), 1a... tn temeiul art. 59 din Legea nr.98/2016 privindatribuirea contractelor de achizilie publicd, declar pe proprie rdspundere, sub sancliunea faliului tnde c larali i, urmdtoare le :

a) eu sau unul dintre terlii suslindtori ori subcontractanli propuSi nu delin pdrli sociale, pdryi deinteres, acliuni din copitalul subscris, ori a persoonelor care fac parte din consiliul deodministralie/organul de conducere sou de supervizare al .............;

b) eu sau unul dintre terlii suslindtori ori subcontractanli propuSi nu este este sol/solie, rudd sau afin,pdnd la gradul al doileo inclusiv, cu persoqne care fac parte din consiliul de administrasie/orgonui de

c) eu sau unul dintre terlii suslindtori ori subcontractanli propuSi nu avem, direct ori indirect, uninteres personal, financigr, economic sau de altd naturd, ori ne afldm tntr-o altd situalie de naturd sdafecteze independenla si imparlialitatea autoritatii contractante pe porcursul procesului de evaluare;

d) eu sou unul dintre terlii suslindtori ori subcontractanli propusi nu avem drept membri tn cadrulconsiliului de administrqlie/organul de conducere sau de supervizare Si/sau nu avem oclionari oriasociali semnificativi persoane care sunt sol/solie, rudd sau afin pond la gradul al doilea inclusiv oricore se aJld in relalii conerciale cu persoone cufunclii de decizie tn cadrul ... avansate implicatein procedura de atribuire,'

e) eu sau unul dintre terlii suslindtori ori subcontractonli propuqi nu am nominalizat printreprincipalele persoone desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt sol/solie, ,idd to,afin pdnd la grodul al fuilea inclusiv ori care se a/ld in relalii comerciale cu persoane cu funclii dedecizie tn cadrul ........ implicate tn procedura de atribuire.2. Subsemnatul/a... .... declar cd voi informa imediat autoritatea contractantd dacdvor interveni modificdri tn prezenta declaralie la orice punct pe pqrcursul deruldrii procedurii deatribuire q contractului de achizilie publicd sau, tn cazul in care vom fi desemnayi idstigdtori, peparcursul deruldrii contractului de achiziSie publicd.3. De asemenea, declar cd informaliilefurnizate sunt complete si corecte tnfiecare detaliu si tnleleg cdautoritatea contractantd are dreptul de a solicita, tn scopul verificdrii Si confirmdrii declaraliilor,situaliilor Si documentelor care tnsolesc oferta, orice informalii suplimentare.4. Subsemnatul/a autorizez prin prezenta orice institulie, societate comerciald, bancd, olte persoanejuridice sd furnizeze informalii reprezentanlilor autorizali ai cu privire la oriie qspecttehnic Si financiar in legdturd cu activitqteo noastrd.

Data completdrii

Operator economic,

(se mnaturo autorizat d)

4l t2

FORMULARUL nr. 3OPERATOR ECONOMIC

(denumirea/numele)

DECLARATIEpr,ivind netncadrareo tn situaliile prevdzute la art, 165 si 167

din Legea 98/2016

Subsemnatul(a)............. [se insereazd numele operatorului economicpersoanq juridicdJ, in calitate de ofertant la procedura de

pentru achizilia de

:::::::::::::::::: .:.:':.:..:.::.:.::';:;;;;;;';;':"::' : :: ,

';;;;';;;;;;;';;;;;;;;;;;!iu data de

L NU ne-am incdlcat obliga\iile privind plata impozitelor, taxelor satt ct contribuliilor la bugetulgeneral consolidat oso cum aceste obligatii sunt definite de art. 165, atin. (l) si art. 166, alin. e) dinLegea 98/2016.

2, Nu ne atlam tn oricare dintre urmdtoarele situalii prevazute de art. 167 (t) din Legea gB/2016,respectiv:

a) nu am incdlcat obligaliile stabilite potrivit art. 5l. iar autoritatea contractantd poate demonstroacest lucru prin orice mliloc de probd odecvat, cum ar fi decizii ale autoritdlilor competente prin carese constatd incdlcarea acestor obligalii;

b) se ne afldm tn procedura insolvenlei sau in lichidare, in supraveghere judiciard sou in tncetareaactivitdlii;

c) nu am comis o abatere profesionald grwd care ti pune tn disculie integritateo, ior outoritateacontractantd poate demwtstra acest lucru prin orice mijloc de probd adecvat, cum ar fi o decizie a uneiinstanle judecdtoreSti sau a unei autoritdli administrative;

d) nu am tncheiat cu alsi operatori economici acorduri care vizeazd denaturareq concurenlei tncadrul sau tn legdturd cu procedura tn cauzd,.

e) nu ne afldm intr-o situalie de con/lict de interese tn cadrul sau tn legdturd cu procedura tn cauzd,iar aceastd situalie nu poate fi remediatd tn mod efectiv prin alte mdsuri mai pulin severe;fl nu am participat anterioar la pregdtireo procedurii de atribuire ceea ce a condus la o distorsionare

a concurenlei, iar aceastd situalie nu poate fi remediatd prin alte mdsuri mai pulin severe;g) nu ne-am incdlcat tn mod grqv sau repetat obligaliile principale ce-i reveneau in cadrul unui

contract de achizilii publice, al unui contract de achizilii sectoriale sau al unui contract de concesiuneincheiate anterior, iar aceste tncdlcdri au dus la tncetarea anticipatd a respectivului contract, plata dedaune- intere se s ou olte s ancyiuni comparab ile ;

h) nu ne focem vinowti de declaralii false tn conlinutul informaliilor transmise la solicitareaautoritdlii contractonte tn scopul verificdrii absenlei motivelor de excludere squ al indepliniriicriteriilor de calificare qi seleclie, nu o prezentot oceste informalii sau nu este tn mdsurd sd prezintedocumentele justificative solicitate ;

i) nu am tncercat sd influenlam in mod nelegal procesul decizional al autoritdlii contractante, sdoblind informalii confidenliale care i-ar putea conferi avantaje nejustificate tn codrul procedurii deatribuire sau a furnizat din negliienld informalii eronate core pot aveo o inJluenld semnificativd asupradeciziilor autoritdlii contractante privind excluderea din procedura de atribuire a respectivului

5lt2

operator economic, selectareq acestuict sau qtribuireo contractului de achizilie publicd/acordului-cadrucdtre re spectivul operqtar e conomic.

Subsemnatul declar cd lnformaliile furnizate sunt complete ;i corecte tn fiecare detaliu Si inleleg cdautoritatea contractantd are dreptul de a solicita, tn scopul verificdrii Si confirmdrii declaraliilor oricedocumente doveditoare de care dispunem.inteleg cd tn cazul tn care aceastd declaralie nu este conformd cu realitatea sunt pasibil de tncdlcareaprevederilor legislaliei penale privind falsul tn declaralii,

Operator economic,

(semndtura autorizatd )

6l t2

Formulurul nr. 4Operator economic

(denumirea/numele)

INFORMATII GENERALE

l. Denumirea/numele:2. Codulfiscal:3. Adresa sediului central;4. Telefon:Fax:E-moil:5. Certi/icotul de tnmat(numdrul6. Obiectul de activitate,(tn conformitate cu 'rile din statutul propriu)6.1. Activitdli CAENcertificotul constalator

'ru care existd autorizqre.. .,,...........(se va solicita dupd caz,tform cdruia operatorul economic indepline$te condiliile de fun-cyionare

specifice pentru act CAEN in core se inscrie obiectul contractului de achizilie)locole, dacd este cazul:

(adrese complete, te certificate de inmatriculare/inregistrare)2.

3.

4.

8. Principola piayd o9. Cifra de afaceri pe ult

Anul Cifra de afacerilei Cifra de afaceriechivqlent euro

'd (a 3l dec.)(la 3l dec.)

1..............2............._r..............

Media anuald :

Operotor economic,

(se mndturd autorizat d)

7lt2

FORMaL,ARUL nr.5Operator Economic

(denumireo)

DECLARATIEPRIVIND LISTA PRINCIPALELOR SERVICil SIMILARE' iN UTTTruU 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant tmputernicit al(denumirea/numele Si sediul/adresa candidatului/ofertantului), declor pe propria rdspundere, subsancliunile aplicabile faptei de fals in acte publice, cd datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar cd informaliile furnizote sunt complete si corecte ln fiecare detaliu Siinteleg cd autoritatea contractantd are dreptul de a solicita, in scopul verificirii si conJirmdriideclaraliilor, situaliilor si documentelor care insolesc oferta, orice informalii suplimrnio* ii scopulverificdrii datelor din prezenta declarolie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institulie, societate comerciald, bancd, altepersoane juridice sd furnizeze informalii reprezentanlilor autorizali ai .............(denumirea Si adresa autoritdlii contractante) cu privire la orice qspecr tuhnic Si financiar tn legaturdcu activitatea noastrd.

InformaYiile furnizate cu privire la identitotea clientrilor/beneficiarilor Si valorile livrdrilor,sunt strict confidenliale, ele fiind destinate exclusiv evaludrii de cdtre autoritatea contractantd aexperienlei similare a operotorului economic, in raport cu principolele livrdri. Autoritateo contractantdnu este indreptdlitd sd le divulge cdtre nicio persoand indiferent de scop Si nici nu poate folosi acesreinformalii in alte scopuri, sub sancliuneo prevdzutd de legislalio tn vigoire.

Totodatd, declar cd am luot la cunoStinld de prevederileCodul Penal referitor la < Declararea necorespunzdtoare a qdevdrului, /dcuta unei persoane dintre celeprevdzute tn art. 175 sau unei unitdli tn care aceasta tSi desfdsoard activitatea ti vederea produceriiunei consecinle iuridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cand, potrivit legii ori impiejurdrilor,declaraliaJdcuta serveste pentru producerea ocelei consecinle, se pedipse$te cu inchisoare de la 3 lunila 2 ani sau cu amendd >.Semndtura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

Numele Si prenumele semnatarului

Capacitate de semndturd

Datct

*)Se precizeazd calitatea tn care q participqt la indeplinireo contractului, care poate fi de: contractantunic sau contractont conducdtor (lider de asociatie); contractqnt asociat; subcontractant.**) Se va preciza dota de tncepere Si de finalizare a furnizdrii.

Nr.crt.

Serviciiprestate

CodulCPV

Denumirea/nume beneficiar

/clientAdresa

Calitateaprestatorului*

)

Prelul

(drd TVA)>'i.,9$

p

R*$+

F t s.{{iI2

8l t2

FORMULARUL nr. 6

Operotor Economic

(denumirea)

CERTIFICAT I'E PARTICIPARE LA LICITATIE CU OFERT4 INDEPENDENT/{

I. Subsemnatul/Subsemnalii, ........ reprezentant/reprezentanli legoli a/aicare va participa la procedura de achizilie publicd organizatd de ,...,..,. , in calitate deautoritate contractontd, iniliatd prin anunlul de participare nr. din data de

....., certific/certi/icdm prin prezenta cd informaliile conlinute sunt adevdrate Si complete dintoote punctele de vedere.II. Certific/Certificdm prin prezenta, tn numele urmdtoarele :l. am citit Si am inleles conlinutul prezentului certificat;2. consimt/consimlim descalificarea noastrd de la procedura de achizitie publicd in condiyiile in care

cele declarate se dovederc afi neadevdrate Si/sau incomplete in orice priviiyd;3. fiecare semnaturd prazentd pe ocest document reprezintd persoona desemnatd sd inainteze oferta de

participare, inclusiv tn privinla termenilor continuli de ofertd;4, in sensul prezentului certificat, prin concurent se tnlelege oricare persoand /izicd sau juridicd, alta

decdt ofertantul tn numele cdruio formuldm prezentul certificat, care oferteazd in cadrul aceleiasiproceduri de achizitie publicd sau ar putea oferta, tntrunind conditrile de participare;5. oferta prezentatd afoot conceputd siformulatd tn mod independentfayd de oricore concurent,fdrd a

exista consultdri, comunlcdri, inyelegeri sau aranjamente cu acestia;6. oferta prezentatd nu conline elemente care derivd din inlelegeri intre concurenli in ceea ce priveSte

pre|urile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenlia de a oferta sau nu la respectivaprocedurd sau intenlia de a include tn respectiva ofertd elemente care, prin natura lor, nu au ligaturdcu obiectul respe ctive i proceduri ;7. oferta prezentatd nu conline elemente core derivd din inlelegeri tntre concurenli in ceea ce priveste

calitatea, cantitatea, specificalii particulare ale serviciilor oferite ;8. detaliile prezentate in ofertd nu aufost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent tnqinte de

momentul oficial al deschiderii publice, anunlatd de contractor.

III. Sub rezerva sancliunilor prevdzute de legislatria in vigoare, declar/declardm cd cele consemnate tnprezentul certificat sunt adevdrate si intrutotul conforme cu realitatea.

Data completdrii

Ofertont,

(nume Si prenume, semndtura autorizatd Si Stompila)

9lt2

FORMULARUL nr. 7

(denumire emitent garanlie)

MODE, DE INSTRUMENT DE GARANTAREla procedura de atribuire q contractului de achizilie publicdpentru participare cu ofert,

Cdtre

Avand tn vedere de licitalie deschisd pentru atribuirea contractului(denumire a e mi tentului),'numireo), noi

avand sediul inregistrat lo (adresa emitentului), ne obligdmfayd de

Sd onordm necondilionat orice sol de platd din partea autoritdlii contractante, in limita a %din valoarea eslimatd a contrac i, adicd suma de RON (in litere Si tn cifre), ,"tprrti, lo

ru declaroliei acestuia cu privire la culpa persoanei garantate, Si seprimo cerere a beneficiarului, peprezinlii autorita{ii contractante in iginal, cel mai tdrziu la data Si oralimitd de depunere a ofertelorconform art. 36 alin (4) Si 37 alin. ') din Hotdrareu nr. 395/2016

a) ofertantul (denumirea/numele), Si-a retras oferta in perioada devalabilitate a acesteia;oferta sa fiind(denumireo/numele) nu

'litd castigdtoare, ofertantulconstituit garonlia de bund execulie in perioada de valabilitate a

ofertei Si, oricum, nu tarziu de 5 zile de la semnarea contractului;c) oferto sa fiind stabilitd igdtoore, ofertantul (denumirea/numele)

a refuzot sd semneze in perioado de valabilitate a ofertei.Prezenta garanlie este valobild pd la data deLe geo aplicab ild prezente i garanlii porticipare este legea romand.Competente sd solulioneze orice inorotd in legdturd cu prezenta garanlie de participare suntinstanlele judecdtoreSti din Romdni,Data completdriiParofotd de Banca/Societate de fn ziua luna _anul

(semndtura Si Stampila care elibereazd aceastd garanlie de participare)

b)

t0lt2

Banca

FORMUL,AR nr. I

(denumirea)

(denumireain calitate de contractant, gi

in calitate de achizitor, ne obligrm prin prezenta s[ pldtim in favoareacontractului respectil', orice suma cerut[ de acesta p6n[ la concurenfa sumei rlereprezentend _ din valoarea contractului respectil,, orice sumi ceruti acesta inso{iti de odeclarafie cu privire laprevizute in contractu395/201 6),

deplinirea obliga(iilor ce revin contractarrtului, astfel cum sunt acesteade achizilie publicd mai sus men(ionat.(c:onJbrm art.4l ctin Hotdrdrea nr.

Prezenta este valabila pAna la data de

Data completdrii

Parafatd de /Societate de Asiguriri tn ztua luna anul

(s e m n dturd outo ri z a t d)

(MODEL) SCRISOARE DE GARANTIE BANCARA DE BUNA EXECTJTIE

Cdtre

Cu privire lacontractului), incheiat intre

tractul de achizilie publicl

ttlt2

( de num ir e a/ nu m e I e ofe rt ant)

FORMULAR DE OFERTA

Catre(denumirea outoritdlii contractonte Si adresa completd)

l. Examindnd documenta{ia de atribuire, subsemna[ii, reprezentan{i ai ofertantului(denumirea/numele ofertontuluy' ne oferim ca, in conformitate cu prevederile gi cerinlele cuprinse indocumenta[ia mai sus mentionat6, sd prestdm .... (denumirea serviciului) pentru suma de

(suma tn litere Si in cifre, precum Si moneda ofertei) platibild dupd recepfiaserviciilor, la care se adalrgd TVA in valoare de ............. (suma in literi si tn cifre,precum Si moneda ofertel)2. Ne angajlm ca, in cazul in care oferta noastr6 este stabilit6 cdgtig6toare, sI prestam serviciile dinanex6, in graficul de timp solicitat de autoritatea contractant[. (se va indica anexa la formular)3. Ne angajdm $A menfinem aceastl ofert[ valabild pentru o durat6 de

zile (durata in litere Si cifre)respectiv pdnd la data de ..... (ziua/luna/anul) gi ea va r6mdne obligatorie pentru noi gi poatefi acceptatd oricdnd inainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Am infeles gi consimfim c6, in cazul in care oferta noastrd este stabilit6 ca fiind cdgtig6toare, slconstituim garan(ia de bund execu[ie in conformitate cu prevederile din documentafia de atribuire.

5. Precizdm c6: (se bifead opliunea corespunzdtoqre)

l-l depunem ofert[ altemativd, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de ofertd separat, marcatin mod clar,,altern ativd" l" altd ofertd".l_l nu depunem ofertl alternativd.

6. PdnE la incheierea gi semnarea contractului de achizilie publici aceasta ofert6, impreuna cucomunicarea transmisd dp dumneavoastrd, prin care oferta noastrl este acceptatdca fiind cdgtigltoare,vor constitui un contract Xngajant intre noi.

7. inlelegem cd nu suntefi obligali sd accepta(i oferta cu cel mai scdzut pre( sau orice ofertl primit6.Data I I

(nume, prenume Si semndturd),

z.s.

:: :T: 1l i;;;;;;;;:;);;;;i,:;'1,;i:?il'::,;:*":;nez orerta pentru si in numere

t2tt2