Vasculite sistemice

Proces clinico-patologic caracterizat prin inflamaţia peretelui vascular

… sediul inflamaţiei

•vase mari/medii/mici

•teritoriul vascular

… tipul inflamaţiei

•necrotizantă

•granulomatoasă

•leucocitoclazică, etc.

… mecanismele inflamaţiei

• reacţiile de hipersensibilitate de tip I-IV în diferite asocieri

… consecinţele inflamaţiei

•ischemia teritoriilor vasculare afectate

•simptome sistemice +

Clasificare

•ACR

•Chapel -Hill

•Lie

Clasificarea Lie

Vasculite primare

Vasculite secundare

Vasculite primare

1. cu afectarea vaselor mari, medii şi mici

2. cu afectarea vaselor medii şi mici

Vasculite primare

3. cu afectarea vaselor mici

4. neclasificabile

Vasculite primare cu afectarea vaselor mari,

medii şi mici

1. arterita Takayasu

2. arterita cu celule gigante/polimialgia reumatică

3. angeita izolată a SNC

Vasculite primare cu afectarea vaselor

medii şi mici

1. Poliarterita nodoasă

2. Sindromul Churg-Srauss

3. Granulomatoza Wegener

Vasculite primare cu afectarea vaselor mici

1. Angeita microscopică

2. Vasculite de hipersensibilitate

Vasculite primare neclasificabile

1. Sindromul Behçet

2. Boala Buerger

3. Sindromul Cogan

4. Boala Kawasaki

Vasculite secundare

De obicei afectează predominent vasele mici

Vasculite secundare

Infecţii:

VHB,VHC, HIV, parvovirus,CMV, VEB, HTLV

Vasculite secundare

Infecţii:

Streptococ, stafilococ, salmonela, yersinia

Vasculite secundare

Infecţii:

Mycobacterii

T.pallidum

Ricketsii

Vasculite secundare

Boli ţesut conjunctiv:

Boala lupică

Poliartrita reumatoidă

Sindrom Sjogren

Vasculite secundareNeoplazii:

Limfoame/leucemii

Sindroame mieloproliferative

Sindroame mielodisplazice

Vasculite secundare

Induse medicamentos

Crioglobulinemii

Vasculita hipocomplementemică

Vasculite secundare

Urticaria vascularitică

Vasculita posttransplant

Patogenie •Mecanisme patogenice specifice fiecărei vasculite

•Mecanisme patogenice comune

Mecanisme specifice

•Reacţia de hipersensibilitate de tip III

… depunerea de complexe imune/reacţie Arthus

•Reacţia de hipersensibilitate de tip II

… anticorpi anticelulă endotelială

… ANCA

Anticorpi anticelulă endotelială

… liză mediată de complement

… ADCC

Anticorpi anticelulă endotelială

… promovarea trombozei şi a proliferării miointimale

ANCA

… ADCC… liză mediată de complement

MPO şi PR3 exprimate pe endoteliul vascular

ANCA

… liză mediată prin PMNPMN

MPO

PR3

ANCA

… promovarea aderenţei PMN la endoteliu

… activare şi degranulare PMN

•Reacţia de hipersensibilitate de tip IV

… reacţie tuberculinică/formarea de granuloame

… promovarea apoptozei prin LTC

Mecanisme comune

Celula endotelială

activată

Vasculopatie ocluzivă

Promovarea trombozei

Vasospasm

Promovarea trombozei

… creşterea factorului VII şi PAI 1… expresia moleculelor de adeziune pentru leucocite şi trombocite

Vasospasm

… creşterea tromboxan şi endotelină 1

… scăderea NO şi PGI2

Celula endotelială

activată

Eliberare mediatori,

citokine proinflamatorii

şi factori de creştere

Expresie HLA cl.II şi prezentare

antigen

Tratamentul mecanismelor

patogenice comune

•antiagregante/anticoagulante

•vasodilatatoare

Diagnostic

biopsie angiografie

Angiografia •Segmente stenotice uniforme

lungi ce alternează cu zone cu calibru normal şi anevrisme fuziforme şi saculare

Angiografia •tromboze

•ocluzii arteriale

Angiografia

•absenţa sau non-dominanţa plăcilor, neregularităţilor sau ulceraţiilor

Vasculite primare cu afectarea vaselor mari,

medii şi mici

Arterita cu celule gigante/polimialgia

reumatică

Asociate în 40-60% cazuri

Arterita cu celule gigante = arterita Horton = arterita temporală = arterita craniană = arterita granulomatoasă

Definiţie

• pacienţi > 50 ani• ramurile craniene ale aa. emergente din arcul aortic

Teren genetic - HLA DR4

Etiopatogenie

RI celular tip granulomatos împotriva unor antigene din elastica vasculară sau a unor antigene virale (parvovirus B19, adenovirus, virus sinciţial respirator)

Preferinţă pentru carotide externe/interne şi ramuri, îndeosebi:

Histopatologie

•artera temporală superficială•artera oftalmică•artere ciliare posterioare•artere vertebrale

Mai puţin frecvent:

•artera carotidă internă

•artera carotidă externă

•artera centală a retinei

•aorta

Inflamaţie segmentară a peretelui vascular cu:•necroza peretelui arterial inclusiv lamina elastică•granuloame cu celule gigante multinucleate, limfocite TH1, fibroblaste, eozinofile, rar PMN, LB absente

•tromboza lumenului

Tablou clinic

•vârsta de debut 50-90 ani

•sex ratio 1/2

•debut brusc sau insidios

• scădere apetit, astenie, scădere ponderală, febră

• 15% cazuri “ febră de origine necunoscută” la debut - 39 0 C cu frisoane

•cefaleea = cel mai frecvent simptom prezent la 2/3 bolnavi

•apare precoce

•poate fi primul simptom

•de obicei intensă, caracter lancinant

• localizată pe regiuni corespondente arterelor inflamate sau difuză

•hiperestezia scalpului•de obicei asociată cu cefaleea

•de obicei în teritoriul arterelor temporale şi occipitale

•simptome vizuale

•diplopie

•ptoză

•scăderea acuităţii vizuale până la cecitate

•simptome vizuale•pot fi simptomul iniţial

•pot fluctua iniţial dar odată stabilit defectul vizual este permanent

•ochiul controlateral este afectat în 1-2 săptămâni dacă nu se începe tratamentul

Cauze cecitate

•ischemia nervului şi tractului optic secundară vasculitei arterei oftalmice sau a aa. ciliare posterioare

Cauze cecitate

•rar obstrucţia arteriolelor retiniene

•rar infarct cortex occipital

Examen FO

nevrita optică ischemică

tardiv atrofie optică

•paloare şi edem al discului optic•exudate vătoase şi microhemoragii

•claudicaţie intermitentă

muşchii masticatori, limbă, faringe, extremităţi

de obicei la mestecat carne

poate fi mai accentuată unilateral

•spasm al musculaturii faciale

vasculita arterei faciale

rar, prin obstrucţie vasculară severă

•gangrenă extremităţi, scalp sau limbă

•Simptome neurologice - 30% cazuri

AIT/stroke în teritoriul carotidian sau vertebro-bazilar

mononeuropatii şi polineuropatii periferice

•Simptome respiratorii - 10% cazuri

tuse, odinofagie, disfonie

prin ischemie sau hiperiritabiliatatea teritoriilor irigate de arterele inflamate

•Simptome prin afectarea arterelor mari - 10 - 15% cazuri

claudicaţia membrelor superioare

sufluri la auscultaţia aa. carotide, subclavie, axilară, brahială

puls scăzut sau absent la braţe sau carotide

fenomene Raynaud

nodozităţi pe artera temporală ce are pulsatilitate redusă

rar angină, IMA, ICC

Complicaţii tardive

anevrisme aortă toracică

disecţie de aortă

Polimialgia reumatică - definiţie şi criterii de diagnostic

• durere şi redoare matinală “în centură” şi la nivelul gâtului > 1 lună

• vârsta > 50 ani

• VSH > 40 mm/h

Polimialgia reumatică

• răspuns rapid la corticoterapie doză mică

• excluderea polimiozitei, poliartritei reumatoide, neoplazie, infecţie cronică

diagnosticul pozitiv = toate criteriile îndeplinite

Histopatologie

• leziuni vasculitice identice cu arterita cu celule gigante la nivelul arterelor mari şi mijlocii ce irigă musculatura centurilor, coapselor, feselor şi cefei

• biopsie musculară normală sau atrofie musculară nespecifică tip II

• sinovită limfocitară la niv. artic. genunchi, umeri, sternoclaviculare, sacroiliace

Tablou clinic

50% simptome sistemice - febră mică, scădere ponderală

!!! febra mare cu frisoane indică asociere cu arterita cu celule gigante

atralgiile şi mialgiile pot avea debut acut sau insidios

malaise, fatigabilitate, depresie

durere şi redoare > astenia musculară

de obicei debut la nivelul centurii scapulare apoi centura pelvină şi muşchii cefei

asociat redoare matinală

Alte simptome

sindrom de tunel carpian

1/3 sinovită asimetrică şi autolimitată genunchi, RCC şi MCF

tenosinovite

Paraclinic

anemie normocromă uşoară/moderată

trombocitoză

VSH mult crescut dar ocazional normal

ANA, FR absente

1/3 anomalii ale testelor hepatice: FA, TGO şi prelungirea timp de protrombină

Biopsia de arteră temporală

Pletismografia oculară - scăderea fluxului sanguin ocular

Angiografia

Criterii de diagnostic pentru arterita cu celule gigante

1.Vârsta la debut 50 ani

2.Cefalee cu debut recent sau modificată recent ca topografie sau caracter

3.sensibilitate la palpare, nodozităţi sau pulsatilitate scăzută a arterei temporale

4.VSH 50 mm/h

5.biopsia arterei temporale ce arată vasculită granulomatoasă cu celule gigante

Diagnosticul pozitiv = 3 criterii

Diagnosticul diferenţial al arteritei cu celule gigante

1. Cu vasculitele ce afectează arterele mici şi mijlocii prin teritoriul vascular diferit, histopatologie şi localizarea visceralizărilor

2. Cu vasculitele ce afectează arterele mari prin vârsta pacientului şi distribuţia leziunilor

3. Cu amiloidoza primară cu afectare vasculară prin biopsie

Diagnosticul diferenţial al polimialgiei reumatice

1. Cu polimiozita: astenia > durerea, enzime musculare, EMG, biopsia musculară

2. Cu poliartrita reumatoidă seronegativă : lipsa predominenţei afectării articulare distale simetrice şi a eroziunilor articulare

3. Cu spondilartropatiile seronegative : HLA B27, afectarea coloanei vertebrale, entesita, uveita

Tratamentul arteritei cu celule gigante

Corticoterapie 40-60 mg/zi

Pulsterapie cu metilprednisolon pentru scădere recentă a acuităţii vizuale

Pentru lipsă răspuns se creşte doza la 80-100 mg/zi

Evaluare răspuns la 2-4 săptămâni: dispariţia simptomelor reversibile, scăderea VSH şi CRP

Pentru răspuns se scade gradat doza cu maxim 10 % din doza totală la 2 săptămâni urmărind simptomele şi markerii inflamaţiei

Corticoterapia la 2 zile are eficienţă scăzută

există tendinţă la autolimitare în 1-2 ani ce permite oprirea corticoterapiei

pentru ineficienţă/toxicitate a corticoterapiei se pot încerca imunosupresoare, D-penicilamina, antimalarice, dapsona

Tratamentul polimialgiei reumatice

Se începe cu AINS

Dacă nu există răspuns în 2-4 săptămâni se administrează 5-20 mg/zi prednison

Vasculite primare cu afectarea vaselor

medii şi mici

Granulomatoza Wegener

leziuni granulomatoase necrotizante tract respirator

superior şi inferior+

glomerulonefrită

vasculită cu afectarea altor viscere+

+

cANCA

•Debut regional ca inflamaţie granulomatoasă necrotizantă

•Vasculita apare în evoluţie

0.4/105/an cazuri noi

Epidemiologie

vârf de incidenţă decada 4-5

uşoară predominenţă masculină

debut predom. în anotimpul rece

Patogenie

antigenul declanşator are poartă de intrare respiratorie şi determină reacţie de hipersensibilitate de tip granulomatos

•în formarea granuloamelor - reacţie de hipersensibilitate de tip IV mediată LTDH CD4 cu profil T helper 1

•vasculita apare în evoluţie

•cANCA sunt secretaţi de ţesutul limfoid pulmonar

Morfopatologie

Leziunile pulmonare

•Granulom cu necroză centrală şi histiocite în palisadă şi fibroblaşti la periferie

•Eozinofilie tisulară în 63% cazuri

•afectarea arterelor, venelor şi capilarelor poate fi prezentă dar vasculita nu este obligatorie pentru diagnostic

Leziunile CRS

•asocierea dintre necroză, inflamaţie granulomatoasă şi vasculită

Leziunile renale

•GN necrotizantă focală

•GN proliferativ-difuză

•nefrită interstiţială

•hialinizare glomeruli/formare semilune

Vasculita•inflamaţie cronică/ granuloame în peretele vascular

•necroză fibrinoidă

•distrucţia muscularei şi a laminei elastice •fără formare de microanevrisme

Tablou clinic

Debut•Simptome CRS

•Sinuzită cronică •Rinită cronică •Ulceraţii nazale •Otită seroasă medie

•Simptome sistemice

Pot apare•Otită supurativă

•Ulceraţii palat

•Mastoidită

•Diminuare auz

Clinic •rinoree mucoasă/purulentă/sanguinolentă

•obstrucţie nazală

•dureri regionale

Rx sinusuri

•îngroşarea mucoasei sinusurilor maxilare

•± distrucţie pereţi osoşi

Afectarea pulmonară - 85% cazuri •tuse

•dispnee

•hemoptizie

•mai rar durere pleuretică sau obstrucţie traheală

Radiografia pulmonară

•Noduli uni- sau bilaterali ± cavitaţi

•Infiltrate pulmonare uni- sau bilaterale

•Mai rar pleurezie sau atelectazie

PFR

•Pattern restrictiv sau obstructiv

Afectarea renală

•20% cazuri la debut

•77% cazuri la 2 ani•proteinurie•hematurie•IR•Rar HTA

Afectarea cutanată - 50% cazuri

•Purpura vasculară - vasculita negranulomatoasă

•Leziuni nodulare

Afectarea oculară - 50% cazuri

•afectarea orbitei secundară sinuzitei purulente

•proptoză

•conjunctivită, episclerită, ulcere corneene, uveită, nevrită optică

Afectarea neurologică - 33% cazuri

•neuropatie periferică/ mononevrita multiplex

•afectarea nn. cranieni II, VI, VII

•convulsii, stroke, cerebrită

•diabet insipid

Afectarea cardiacă

•arterită coronară

•pericardită

•cardiomiopatie dilatativă

Afectarea musculo-scheletală

•artralgii - 70% cazuri; precoce; fără eroziuni

•mai rar artrită

Paraclinic

Hematologic

•anemie normocormă normocitară•leucocitoză fără creşterea Eo

•trombocitoză

Sindrom inflamator•VSH crescut

•CRP - marker de urmărire evoluţie

•hipergamaglulinemie cu creşterea îndeosebi a IgE

•complementul normal sau crescut

Serologic•FR prezent în 50% cazuri•ANA negativ

•cANCA - 90% cazuri; specificitate anti PR3; pot persista după tratament

•crioglobuline absente

Diagnostic

clinic •afectarea CRS•proptoza •infiltrate pulmonare •anomalii sediment urinar

cANCA

biopsie inflamaţie granulomatoasă

Tratament

Ciclofosfamida •2 mg/kc/zi per os

•puls-terapia nu are avantaje asupra administrării po •în asociere cu corticoterapie

Ciclosporina

Prognostic

Afectarea renală - cel mai important factor de prognostic în primul an de la diagnostic

Afectarea pulmonară - cel mai important factor de prognostic în evoluţie

Poliarterita nodoasă

Caracteristici

Afectarea frecventă a:

•tegumentelor •articulaţiilor •nervilor periferici•intestinului•rinichiului•cordului

Caracteristici

Afectarea rară a: •arterei pulmonare

•splinei

Caracteristici

Poate apare ca o complicaţie a:

•sindromului Sjogren

•poliartritei reumatoide

•infecţiei cu virus hepatitic B sau C

Epidemiologie

sex ratio 2/1 poate apare la copii

Incidenţă

•77/106 în populaţia cu endemie de hepatită B

•4.6 - 9/106 în populaţia generală

40-60 ani

Histopatologie

•artere musculare mici şi medii

•predilecţie pentru zona de bifurcare

•alternanţă leziuni inflamatorii cu zone de ţesut normal şi cu zone cicatriciale

Leziuni inflamatorii

•panmurale

•focale

•necrotizante

Leziuni inflamatorii

•Infiltrat celular pleomorf

•Necroză fibrinoidă

•predom. PMN•nr. variabil de limfocite şi eozinofile

•Tromboză

•Arhitectura vasului, inclusiv lamina elastică, complet compromisă

•Dilataţii anevrismale

Leziunile vindecate

•proliferare ţesut fibros şi celule endoteliale cu obliterare lumen

Tablou clinic

Simptome sistemice

•purpura palpabilăLeziuni cutanate - 50% cazuri

•ulceraţii/necroză ischemică

•livedo reticularis

•noduli

•Poliartrită asimetrică nedeformantă cu afectarea artic. mari de la nivelul membrului inferior

Artralgii/artrite - 50% cazuri

•poate fi simptom de debut

Neuropatia periferică - 50 - 70% cazuri

•extremităţile superioare şi inferioare sunt afectate cu aceeaşi frecvenţă

debut acut

Neuropatia periferică

•durere şi parestezii în teritoriul de distribuţie al nervului periferic

•progresie în ore sau zile la deficit motor

evoluţie

Neuropatia periferică

•asimetric: mononevrita multiplex •simetric: polineuropatie senzitivo-motorie

rar

Neuropatia periferică

•debut insidios cu neuropatie distală senzitivă •afectarea plexului brahial

rar

Afectarea SNC

•convulsii

•stroke hemoragic

Afectarea renală - 70% cazuri

•proteinurie, rar sindrom nefrotic

•anomalii sediment urinar

•25% HTA secundară

•infarct renal unic sau multiplu

•IR

Afectarea gastro-intestinală - 70% cazuri

•durere abdominală ce nu corelează cu viscerul afectat

•tromboză mezenterică

•hematemeză şi melenă

Afectarea cardiacă - 70% cazuri

•IMA silenţios

•ICC secundară HTA sau afectării coronare

Laborator

•sindrom inflamator

•eozinofilie, îndeosebi în co-interesările pulmonare

•trombocitoza

•hipergamaglobulinemie

•FR

•pANCA

•C3 şi C4 scăzute în boala activă în 25% cazuri

•CI crescute

•atg. şi atc. antiHBs în 10-54% cazuri

•atc. antivirus C 5% cazuri

•CRG prezente

Diagnostic

Biopsia •nerv sural ghidat EMG

•cutanată

•renală

•musculară (aa. musculare)

•testiculară

Arteriografia •adiţională biopsiei

•reflectă extensia bolii = prognostic •diagnosticul afectării viscerelor ce nu sunt accesibile biopsiei

Tratament

Corticoterapie •40-60 mg/zi pentru afectare moderată

•scădere lentă după obţinere răspuns

•60-100 mg/zi sau puls-terapie pentru afectare severă progresivă

Imunosupresoare •ineficienţă/toxicitate corticoterapie

•afectare severă progresivă

Ciclofosfamidă Clorambucil

Azatioprina

Alte terapii

•Gamaglobuline iv

•Interferon alfa pentru PAN asociată cu virus B sau C

Prognostic

Supravieţuire •80% la 7 ani cu tratament

•recidive în 40% cazuri

• majoritatea în I-ul an prin vasculită necontrolată sau infecţii •ulterior prin complicaţiile tratamentului sau deces CV

Deces