Post on 10-Apr-2018
8/8/2019 tratament scleroza multipla
1/38
TRATAMENTULTRATAMENTUL
SCLEROZEI MULTIPLESCLEROZEI MULTIPLE
RODICA BLAARODICA BLAA
ClinicaClinica NNeurologic Ieurologic I
dinTrgudinTrgu--MureMure
8/8/2019 tratament scleroza multipla
2/38
Principii generalePrincipii generale
Decizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia nDecizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia nconsiderare un algoritm complex cu parcurgerea urmtoarelorconsiderare un algoritm complex cu parcurgerea urmtoareloretape:etape:
stabilirea diagnosticului de SMstabilirea diagnosticului de SM evaluarea formei clinice i evolutiveevaluarea formei clinice i evolutive evaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru apreciereaevaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru aprecierea
evoluiei i terapieievoluiei i terapiei identificarea simptomelor ce pot fi tratate individualidentificarea simptomelor ce pot fi tratate individual supravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor boliisupravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor bolii stabilirea schemei terapeutice:stabilirea schemei terapeutice:
tratamentul de fond imunomodulator, de modificare atratamentul de fond imunomodulator, de modificare a
evoluiei boliievoluiei bolii tratamentul puseelor boliitratamentul puseelor bolii tratamentul simptomatic i recuperatortratamentul simptomatic i recuperator
identificarea i tratarea eventualelor efecte adverseidentificarea i tratarea eventualelor efecte adversemedicamentoasemedicamentoase
urmrirea eficacitii i toleranei terapieiurmrirea eficacitii i toleranei terapiei
8/8/2019 tratament scleroza multipla
3/38
1.1. Tratamente care modific evoluia boliiTratamente care modific evoluia bolii
n prezent, pe plan internaional sunt acceptate ca fiindn prezent, pe plan internaional sunt acceptate ca fiind
medicamente care modific evoluia bolii urmtoarele:medicamente care modific evoluia bolii urmtoarele:
1.1.1.1. Imunomodulatoare:Imunomodulatoare:
A.A. Interferonii beta:Interferonii beta:
interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c.interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c.3 doze pe sptmn3 doze pe sptmn
interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m.interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m.1 doz pe sptmn1 doz pe sptmn
interferonul beta lb (BETAFERON), cuinterferonul beta lb (BETAFERON), cu aadministraredministrares.c, 1 doz la 2 ziles.c, 1 doz la 2 zile
B.B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ),Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrarecu administrare
s.c. cte o doz n fiecare zis.c. cte o doz n fiecare zi
8/8/2019 tratament scleroza multipla
4/38
Imunosupresoare:Imunosupresoare:
mitoxantrona (Novantrone)mitoxantrona (Novantrone)
Alte forme de tratament imunosupresor care pot fiAlte forme de tratament imunosupresor care pot fi
folosite n tratamentul sclerozei multiple n situaiifolosite n tratamentul sclerozei multiple n situaii
particulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctreparticulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctre
autoritile naionale i internaionale, n concordan cuautoritile naionale i internaionale, n concordan cu
rezultatele studiilor clinice desfurate pn n prezent,rezultatele studiilor clinice desfurate pn n prezent,
ca ageni care modific evoluia bolii. Dintre acesteaca ageni care modific evoluia bolii. Dintre acestea
amintim: azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida,amintim: azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida,
cladribina, ciclosporina, etc.cladribina, ciclosporina, etc.
8/8/2019 tratament scleroza multipla
5/38
Tratamentul imunomodulatorTratamentul imunomodulatorA fost cea mai de interes arie de cercetare n ultimii 15 ani.A fost cea mai de interes arie de cercetare n ultimii 15 ani.Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt:Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt:
a) diagnostic de certitudine de SM, form recurenta) diagnostic de certitudine de SM, form recurent remisiv sauremisiv sauform secundar progresiv (aceasta din urm avnd indicaiaform secundar progresiv (aceasta din urm avnd indicaia
nregistrat doar pentru unul dintre medicamentele menionatenregistrat doar pentru unul dintre medicamentele menionatemai susmai sus -- Betaferon)Betaferon)
b) contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:b) contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:
lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SMlipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM
SM form primarSM form primar--progresivprogresiv
tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau severtulburri psihiatrice, n special depresia medie sau sever
sarcin n evoluiesarcin n evoluie
alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepaticealte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepaticegrave, neoplaziigrave, neoplazii
intoleran la imunomodulatoareintoleran la imunomodulatoare
Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator esteEecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este
definit cnd, sub tratament, un pacient face 2 sau 3 recderi ndefinit cnd, sub tratament, un pacient face 2 sau 3 recderi n6 luni sau cel puin 4 recderi ntr6 luni sau cel puin 4 recderi ntr--un an.un an.
8/8/2019 tratament scleroza multipla
6/38
IndicaiiIndicaii ale Interferonuluiale Interferonului
formform recurentrecurent remisivremisiv aa SMSM
formform secundarsecundar progresivprogresiv aa SMSM (la(la pacienipacieni cucu recidiverecidive
clinice)clinice);; nn formaforma frfr recidive,recidive, eficacitateaeficacitatea interferonuluiinterferonului--
betabeta esteeste incertincert
sindroamesindroame cliniceclinice izolateizolate cucu maremare riscrisc dede aa sese dezvoltadezvolta nn
SMSM (indicaie(indicaie nregistratnregistrat nn prezentprezent doardoar pentrupentru Avonex,Avonex,
dardar ii celelaltecelelalte formeforme dede interferoninterferon betabeta ii glatiramerulglatiramerul
acetatacetat auau nn derularederulare studiistudii cliniceclinice avansateavansate pentrupentru aceastaceast
indicaie)indicaie)
8/8/2019 tratament scleroza multipla
7/38
Efecte:Efecte:
scadescade frecvenafrecvena puseelorpuseelor (msurate(msurate clinicclinic sausau prinprin IRM)IRM)
scadescade severitateaseveritatea boliibolii (apreciat(apreciat caca ncrcare"ncrcare" dede leziunileziuni nn
secvenasecvena TT22 aa examenuluiexamenului IRM)IRM)
ncetinetencetinete ratarata dede progresieprogresie aa invaliditiiinvaliditii
8/8/2019 tratament scleroza multipla
8/38
Preparate:Preparate:
InterferonInterferon betabeta--11aa (Avonex)(Avonex):: studiilestudiile cliniceclinice auaudemonstratdemonstrat eficienaeficiena sasa clinicclinic pentrupentru SMRRSMRR cucu scorscor EDSSEDSS ==
00--33,,55;; 3030 mgmg ((66 milioanemilioane UI)UI) intramuscularintramuscular oo datdat pepe
sptmnsptmn InterferonInterferon betabeta--11aa (Rebif)(Rebif):: studiilestudiile cliniceclinice auau demonstratdemonstrat
eficienaeficiena sasa clinicclinic pentrupentru SMRRSMRR cucu scorscor EDSSEDSS == 00--55,,00;;
4444 mgmg subcutansubcutan dede 33 oriori pepe sptmnsptmn (se(se recomandrecomand caca
nceperea nceperea tratamentuluitratamentului ss sese facfac n n primaprima lunlun cucu 2222 mgmg
subcutansubcutan dede 33 oriori pepe sptmn,sptmn, pentrupentru aa minimizaminimiza efecteleefectele
secundaresecundare inerenteinerente iniial)iniial)
8/8/2019 tratament scleroza multipla
9/38
InterferonulInterferonulbetabeta--11bb (( BetaferonBetaferon ))
IFNbIFNb11bb areare efecteefecte imunomodulatoareimunomodulatoare prinprin reducereducerearea
trecertreceriiii celulelorcelulelor TT activateactivate n n SNCSNC prinprin barierabariera
hematoencefalichematoencefalic..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
10/38
Efecte adverseEfecte adverse
EfecteleEfectele adverseadverse aleale IFNbIFNb11bb auau sczutsczut semnificativsemnificativ dede lalaintroducereaintroducerea sasa..
EfecteleEfectele adverseadverse:: pseudogripalepseudogripale ii reaciilereaciile cutanatecutanate..
MMsurisuri:: aa fostfost introdusintrodus unun autoinjectorautoinjector carecare aa redusredus
reaciilereaciile cutanatecutanate;; efecteleefectele adverseadverse pseudogripalepseudogripale auau fostfostsczutesczute prinprin cretereacreterea treptattreptat aa dozeidozei dede lala nceputulnceputultratamentuluitratamentului (se(se ncepe ncepe cucu oo ptrimeptrime dede dozdoz ii sese cretecretetreptattreptat lala dozadoza completcomplet dupdup ctevacteva sptmni),sptmni),administrareaadministrarea medicamentuluimedicamentului seara,seara, administrareaadministrarea dede
ibuprofenibuprofen sausau acetaminosfenacetaminosfen profilacticprofilactic nn primeleprimele sptmnisptmni dedeterapieterapie ii suportsuport (de(de obiceiobicei nursing)nursing).. RataRata complicaieicomplicaiei aa scsczutzutcucu aproximativaproximativ 9090%% dupdup 11 anan dede tratamenttratament.. DoarDoar 55%% dintredintrepacienipacieni auau ntreruptntrerupt tratamentultratamentul dindin cauzacauza efectelorefectelor adverseadverse..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
11/38
IFNbIFNb11bb poatepoate precipitaprecipita apariiaapariia depresieidepresiei (peste(peste
5050%% dintredintre pacienipacieni sufersufer dede depresiedepresie frfr terapieterapie
imunomodulatoareimunomodulatoare))
OOricerice pacientpacient carecare faceface depresiedepresie trebuietrebuie tratattratat imediatimediat..
EEvaluavaluarearea pentrupentru scdereascderea dozeidozei dede interfinterferoneron sausau chiarchiar
ntrerupereantreruperea temporartemporar aa terapieiterapiei.. DeDe obiceiobicei nunu esteeste necesarnecesar discontinuareadiscontinuarea terapieiterapiei cucu
interinterferonferon dacdac depresiadepresia esteeste diagnosticatdiagnosticat precoceprecoce..
DetectareaDetectarea precoceprecoce aa depresieidepresiei sese poatepoate faceface cucu maimai multmult
uurinuurin dacdac pacieniipacienii ii familiilefamiliile lorlor suntsunt informaiinformaidespredespre
posibilaposibila relaierelaie ntrentre IFNIFN ii depresiedepresie..
TratareaTratarea acesteiaacesteia includeinclude psihoterapiepsihoterapie ii tratamenttratament
8/8/2019 tratament scleroza multipla
12/38
DDiscraziiiscrazii sangvinesangvine ii modificareamodificarea probelorprobelor hepaticehepatice lala
pacieniipacienii trataitratai cucu interferoninterferon
SSee recomandrecomand testeteste biologicebiologice lala intervaleintervale regulateregulate dede
timptimp pepe parcursulparcursul terapieiterapiei.. DeiDei nunu aa fostfost acceptatacceptat nicinici unun
protocolprotocol standard,standard, sese verificverific hemoleucogramahemoleucograma ii
probeleprobele hepaticehepatice lala fiecarefiecare 33 luniluni nn primeleprimele 66--1122 luniluni ii
apoiapoi lala fiecarefiecare 66 luniluni nn urmtoriiurmtorii civaciva aniani,, cctt ii markeriimarkerii
tiroidienitiroidieni datoritdatorit posibileiposibilei asocieriasocieri cucu disfunciadisfuncia tiroidiantiroidian
8/8/2019 tratament scleroza multipla
13/38
nn ceeaceea cece priveteprivete folosireafolosirea interferonuluiinterferonului n n timpultimpul
sarcinii,sarcinii, acestaacesta esteeste listatlistat n n categoriacategoria C,C, caca iimedicamentmedicament alal crorcror efecteefecte teratogeneteratogene nunu auau fostfost
demonstratedemonstrate.. OricumOricum ee cunoscutcunoscut caca factorfactor avortivavortiv lala
animaleleanimalele dede studiustudiu.. FemeileFemeile cece ii dorescdoresc oo sarcinsarcin trebuitrebuieess ntrerup ntrerup terapiaterapia cucu minimumminimum 33 luniluni naintenainte ss
rrmmnn nsnsrcinatercinate pnpn lala natereanaterea copiluluicopilului.. DacDac
pacientapacienta rmnermne nsrcinatnsrcinat nn timpultimpul tratamentuluitratamentului acestaacesta
trebuietrebuie ntrerupt ntrerupt pnpn lala naterenatere.. NuNu esteeste recomandatrecomandat
alptatulalptatul nn timpultimpul tratamenutului,tratamenutului, deidei nunu sese tietie dacdac elel
sese eliminelimin sausau nunu prinprin laptelelaptele maternmatern..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
14/38
B. Glatiramer acetat (Copaxone):B. Glatiramer acetat (Copaxone): studiile clinice austudiile clinice au
demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSSdemonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSSde 0de 0--5,05,0
Efectele terapeutice sunt:Efectele terapeutice sunt:
scderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prinscderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prin
IRM)IRM)
scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuniscderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni
n secvena T2 a examenului IRM)n secvena T2 a examenului IRM)
ncetinirea ratei de progresie a invaliditiincetinirea ratei de progresie a invaliditii
8/8/2019 tratament scleroza multipla
15/38
SpreSpre deosebiredeosebire dede interferonulinterferonul beta,beta, glatiramerulglatiramerul
acetatacetat poatepoate fifi folositfolosit lala pacieniipacienii cucu depresiedepresie deoarecedeoarece nunu
induce,induce, dede regul,regul, oo astfelastfel dede reaciereacie secundarsecundar..
DacDac cursulcursul tratamentuluitratamentului (precoce(precoce sausau tardiv)tardiv) aparapar
reaciireacii urticarieneurticariene extinseextinse sese recomandrecomand oprireaoprirea
glatirameruluiglatiramerului acetatacetat ii nlocuirea nlocuirea cucu unun alt alt
imunomodulatorimunomodulator (inclusiv(inclusiv oo formform dede interferoninterferon beta)beta)..
NuNu existexist dovezidovezi certecerte asupraasupra eficacitiieficacitii salesale nn
formeleformele progresiveprogresive dede SMSM..
PreparatulPreparatul CopaxoneCopaxone sese administreazadministreaz n n dozedoze dede2020 mgmg zilnic,zilnic, subcutansubcutan..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
16/38
Cnd se ncepe tratamentul imunomodulator?Cnd se ncepe tratamentul imunomodulator?
IniiereaIniierea terapieiterapiei esteeste recomandatrecomandat aa sese faceface ctct maimai
curndcurnd dupdup stabilireastabilirea diagnosticuluidiagnosticului cucu certitudinecertitudine dede SMSMavndavnd evoluieevoluie cucu recurene,recurene, conformconform criteriilorcriteriilorMcMc DonaldDonald..-- ArgumenteArgumente PROPRO terapieiterapiei precoceprecoce aa pacienilorpacienilorcucu SMSM::
leziunileleziunile axonaleaxonale ireversibileireversibile aparapar precoceprecoce
eficienaeficiena mecanismelormecanismelor reparatoriireparatorii nn substanasubstana albalb sese reducereducenn cursulcursul evoluieievoluiei SMSM
tratamentultratamentul cucu interferoninterferon dupdup primulprimul evenimenteveniment clinicclinic dededemielinizaredemielinizare ntrzientrzie aa douadoua recurenrecuren
efectulefectul terapeuticterapeutic alal interferonuluiinterferonului esteeste maimai pronunatpronunat lala
pacieniipacienii cucu scorscor dede handicaphandicap (EDSS)(EDSS) micmic interferonulinterferonul previneprevine apariiaapariia dede leziunileziuni noi,noi, frfr aa lele influenainfluena
nsns pepe celecele vechivechi
terapiaterapia precoceprecoce reducereduce numrulnumrul recurenelorrecurenelor nn primiiprimii doidoi aniani
terapiaterapia precoceprecoce cretecrete intervalulintervalul ntrentre recurenerecurene
tratamentultratamentul esteeste maimai binebine suportatsuportat lala tineritineri
8/8/2019 tratament scleroza multipla
17/38
ArgumenteArgumente CONTRACONTRA terapieiterapiei precoceprecoce aa pacienilorpacienilor cucu
SMSM::
terapiaterapia imunomodulatoareimunomodulatoare nunu ss--aa doveditdovedit aa aveaavea efectefect pepe
termentermen lunglung asupraasupra handicapuluihandicapului neurologicneurologic
aproximativaproximativ 2020%% dindin pacienipacieni vorvor aveaavea SMSM benignbenign
leziunileleziunile activeactive sausau celecele n n secvenasecvena TT22 prezicprezic apariiaapariia
recurenelorrecurenelor dardar nunu evoluiaevoluia handicapuluihandicapului
experienaexperiena dede 1515--2020 dede aniani dede terapieterapie imunomodulatoareimunomodulatoare aa
artatartat efecteefecte terapeuticeterapeutice parialepariale ii efecteefecte adverseadverse
cvasiconstantecvasiconstante
8/8/2019 tratament scleroza multipla
18/38
Durata terapiei imunomodulatoareDurata terapiei imunomodulatoare
Deoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv, cuDeoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv, cu
invaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumulrii n timpinvaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumulrii n timp
a leziunilor, eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuiea leziunilor, eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuie
s fie susinut pe termen lung (minims fie susinut pe termen lung (minim 2 ani2 ani). Durata terapiei). Durata terapiei
va fi pe o perioad nedefinit. ntreruperea terapiei se face nva fi pe o perioad nedefinit. ntreruperea terapiei se face ncondiiile n care:condiiile n care:
nu snu s--a vzut un beneficiu neta vzut un beneficiu net
apar efecte adverse severeapar efecte adverse severe apar date noi care s justifice oprirea terapieiapar date noi care s justifice oprirea terapiei
apar noi terapii cu efect mai bunapar noi terapii cu efect mai bun
8/8/2019 tratament scleroza multipla
19/38
Tratamentul imunosupresorTratamentul imunosupresorIndicaiiIndicaii:: nn formaforma secundarsecundar progresivprogresiv aa SMSM sausau nn cazulcazul
eeculuieeculuitratamentuluitratamentului imunomodulatorimunomodulator..MitoxantronaMitoxantrona (N ovantrone)(Novantrone) esteeste nn prezentprezent singurulsingurul
imunosupresorimunosupresor demonstratdemonstrat ii nregistratnregistrat oficialoficial dede ctrectre FDAFDA nnSUASUA (i(i dede ctrectre altealte autoritiautoriti naionale)naionale) caca modificatormodificatoralal evoluieievoluiei SMSM;; scadescade frecvenafrecvena puseelorpuseelor i/saui/sau invaliditateainvaliditateaclinicclinic ii amelioreazamelioreaz aspectulaspectul IRMIRM alal leziunilorleziunilor nnformeleformele foartefoarteactiveactive dede SMSM recurent,recurent, SMSM secundarsecundar progresivprogresiv ii SMSMprogresivprogresiv recurent,recurent, dardar cucu reaciireacii adverseadverse importanteimportantehematologicehematologice ii cardiotoxicitatecardiotoxicitate seversever.. nn generalgeneralmitoxantronamitoxantronaesteeste ununmedicamentmedicament binebine tolerattolerat.. DozaDozaesteeste dede 1212mg/mmg/m22 suprafasuprafa corporal,corporal, intravenosintravenos oo datdat lala 33 luni,luni, cucu oodozdoz maximmaxim cumulativcumulativ dede 140140 mg/mmg/m22,, subsub monitorizareamonitorizareaatentatent (ncepnd(ncepnd dindin perioadaperioada pretratament)pretratament) aa funcieifuncieicardiace,cardiace, hemogrameihemogrameiii funcieifuncieihepaticehepatice (n(n totaltotal 88--1212 dozedoze nn22--33 ani)ani)..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
20/38
Alte Alte tratamentetratamente imunomodulatoareimunomodulatoare (imunoglobulina(imunoglobulina GG
administrateadministrate ii..vv..,, anticorpiianticorpii monoclonalimonoclonali--natalizumabnatalizumab)) sausau
imunosupresoareimunosupresoare (azatioprina,(azatioprina, metotrexatul,metotrexatul, ciclofosfamida,ciclofosfamida,
cladribina,cladribina, ciclosporina,ciclosporina, etcetc..)) nunu auau demonstratdemonstrat certcert,, pnpn nnprezent,prezent, prinprin studiistudii controlate,controlate, eficacitateaeficacitatea n n sensulsensul
modificriimodificrii favorabilefavorabile aa evoluieievoluiei SMSM.. DeDe aceea,aceea, eleele potpot fifi
folositefolosite n n cazuricazuri individualeindividuale n n carecare mediculmedicul i i asumasum
responsabilitatearesponsabilitatea indicaiei,indicaiei, aa supravegheriisupravegherii siguraneisiguranei ii
eficacitiieficacitii tratamentuluitratamentului..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
21/38
Tratamentul puseuluiTratamentul puseului
GlucocorticoiziiGlucocorticoizii reprezintreprezint indicaiaindicaia majormajor dede
tratamenttratament alal recderilorrecderilor nn oriceorice formform clinicoclinico--evolutivevolutiv dede
SM,SM, n n dozedoze marimari administrateadministrate ii..vv.. nn acestacest mod,mod, esteeste
demonstratdemonstrat cc tratamentultratamentul cortizoniccortizonic amelioreazamelioreaz vitezaviteza
dede recuperarerecuperare funcionalfuncional aa pacienilor,pacienilor, sczndscznd duratadurata ii
severitateaseveritatea puseuluipuseului ii numrulnumrul dede leziunileziuni captantecaptante dede
gadoliniumgadolinium lala examenulexamenul IRMIRM cerebralcerebral.. FolosireaFolosirea lorlor nsns nunu
diminueazdiminueaz invaliditateainvaliditatea acumulatacumulat prinprin puseepusee repetaterepetate..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
22/38
Preparate i doze:Preparate i doze:
MetilprednisolonMetilprednisolon nn dozedoze marimari:: 11 grgr ii..vv.. nn 11--22 hh zilnic,zilnic, timptimpdede 33--55 zilezile.. CeleCele maimai multemulte protocoaleprotocoale ntrerupntrerup apoi,apoi, brusc,brusc,
corticoterapiacorticoterapia..
DexametazonaDexametazona:: 88--1212 mgmg ii..vv.. lala 88--1212 oreore timptimp dede 33--77 zile,zile,urmaturmat dede administrareadministrare oraloral
EficacitateaEficacitatea lorlor sese manifestmanifest doardoar pepe termentermen scurtscurt ii nunu
esteeste influenatinfluenat semnificativsemnificativ dede tipultipul preparatului,preparatului, dozadoza sausau
caleacalea dede administrareadministrare..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
23/38
Tratamentul simptomatic i recuperatorTratamentul simptomatic i recuperator
TratamentulTratamentul simptomaticsimptomatic ii recuperatorrecuperator areare caca scopscop generalgeneralameliorareaameliorarea calitiicalitii vieiivieii pacienilorpacienilor cucu SM,SM, cucumeninereameninerea integrriiintegrrii lorlor socialesociale ctct maimai multmult timptimp posibilposibil.. ElEl
esteeste adaptatadaptat nn funciefuncie dede stadiulstadiul clinicclinic alal boliibolii ii dede gradulgradul
dede invalidareinvalidare caracteristiccaracteristic fiecruifiecrui pacientpacient ii sese adreseazadreseazdifereniatdifereniat fiecruifiecrui aspectaspect clinicclinic alal boliibolii:: invalidareainvalidareamotoriemotorie,, disfunciadisfuncia sfincteriansfincterian,, dificultiledificultile dedecomunicarecomunicare,, afectareaafectarea cognitivcognitiv,, disfunciiledisfunciileemoionaleemoionale etcetc
ObiectiveleObiectivele acestoracestor msurimsuri suntsunt:: prevenireaprevenirea complicaiilorcomplicaiilorbolii,bolii, diminuareadiminuarea handicapuluihandicapului ii limitarealimitarea dependeneidependeneipacientuluipacientului prinprin optimizareaoptimizarea utilizriiutilizrii resurselorresurselor fizicefizice ii
psihologicepsihologice restanterestante
8/8/2019 tratament scleroza multipla
24/38
Cele mai frecvente simptome asociateCele mai frecvente simptome asociatesclerozei multiple sunt:sclerozei multiple sunt:
tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinaltulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal
oboseal cronicoboseal cronic
spasticitatea i contraciile spasticespasticitatea i contraciile spastice
durereadurerea disfunciile cognitivedisfunciile cognitive
depresiadepresia
tremorul i tulburrile de echilibrutremorul i tulburrile de echilibru
disfunciile sexualedisfunciile sexuale
simptomele paroxistice i tulburrile motoriisimptomele paroxistice i tulburrile motorii
8/8/2019 tratament scleroza multipla
25/38
Tulburrile sfincterieneTulburrile sfincteriene
necesitnecesit unun barembarem minimminim dede investigaiiinvestigaii ((anamnezanamnezobinutobinut dede lala pacientpacient ii dede lala partenerulpartenerul dede via,via,sumarulsumarul dede urina,urina, urofluxmetrieurofluxmetrie,, determinareadeterminarea cantitiicantitiidede urinurin rezidualrezidual))
formeforme:: vezicvezic micmic spasticspastic (se(se amelioreazamelioreaz lalaoxibutinin),oxibutinin), vezicvezic maremare flascflasc (necesit(necesit drenajdrenaj mecanicmecanicfiefie prinprin autosondareautosondare intermitent,intermitent, fiefie prinprin sondsond vezicalvezicalfix)fix),, vezicvezic neurogenneurogen prinprin dissinergiedissinergie ntrentre sfincteresfinctere ii
detrusordetrusor (dificil(dificil dede tratat,tratat, prinprin combinaiecombinaie ntrentreautosondareautosondare intermitentintermitent ii anticolinergice,anticolinergice, sausau injectareinjectaredede toxintoxin botulinic)botulinic)
8/8/2019 tratament scleroza multipla
26/38
Tulburrile de tranzit intestinalTulburrile de tranzit intestinal
constipaie,constipaie, incontinenincontinen fecalfecal sausau diareediaree:: modificareamodificareatipuluitipului dede alimentaiealimentaie (creterea(creterea cantitiicantitii dede fibrefibre
vegetalevegetale nn cazulcazul constipaieiconstipaiei sau,sau, dimpotriv,dimpotriv, eliminareaeliminarea
alimenteloralimentelor ii buturilorbuturilor carecare producproduc diareediaree etc),etc),
folosireafolosirea medicamentelormedicamentelor ii manevrelormanevrelor medicalemedicale
adecvateadecvate (supozitoare,(supozitoare, clisme,clisme, antidiareiceantidiareice -- dede lala cazcaz lala
caz),caz), lala carecare sese asociazasociaz manevrelemanevrele dede ngrijirengrijire ii igienigien
corespunztoarecorespunztoare
8/8/2019 tratament scleroza multipla
27/38
Oboseala cronicOboseala cronic
primarprimar dede maremare intensitate,intensitate, nunu esteeste declanatdeclanat dede unun
factorfactor precipitant,precipitant, esteeste adeseaadesea influenatinfluenat dede cldurcldur ii
umiditate,umiditate, nunu disparedispare lala repaus,repaus, apareapare adeseaadesea nn cursulcursul
zileizilei ii sese accentueazaccentueaz nn primaprima parteparte aa dupdup--amiezeiamiezei
secundarsecundar determinatdeterminat dede oo proastproast igienigien aa
somnului,somnului, dede eforturileeforturile fizicefizice maimai mari,mari, dede efecteleefectele
secundaresecundare aleale unorunor medicamentemedicamente,, prezentaprezenta
comorbiditii,comorbiditii, asociatasociat uneiunei depresii,depresii, determinatdeterminat dede oo
starestare dede decondiionaredecondiionare fizicfizic
8/8/2019 tratament scleroza multipla
28/38
MMsuri pentru combaterea oboseliisuri pentru combaterea oboselii
OObosealbosealaa secundarsecundar -- identificareaidentificarea uneiunei comorbiditicomorbiditi esteeste
extremextrem dede importantimportant:: sindromsindrom anemic,anemic, disfunciedisfuncie tiroidian,tiroidian,boliboli infecioaseinfecioase intercurenteintercurente ii ss sese facfac unun tratamenttratamentadecvatadecvat nn consecinconsecin
MModificriodificri aleale stilulstiluluiui dede via,via, utilizareautilizarea tehnicilortehnicilor celecele maimaipotrivitepotrivite aparinndaparinnd medicinmediciniiii dede recuperare,recuperare, consilieriiconsilierii
psihologicepsihologice MMedicamenteleedicamentele utilizateutilizate n n ameliorareaameliorarea simptomaticsimptomatic
aa oboseliioboselii:: modafinilulmodafinilul (nenregistrat(nenregistrat oficialoficial n n RomniaRomniadozeledozele recomandaterecomandate suntsunt 100100 mg/zimg/zi iniialiniial apoiapoi sese cretecrete
pnpn lala 200200--400400 mg/zimg/zi n n prizpriz unicunic dimineaa),dimineaa),amantadinamantadin ((100100 mgmg dede 22 oriori pepe zi),zi), fluoxetinfluoxetin ((2020 mgmg oodatdat pepe zi),zi), 44--aminopiridinaminopiridin (nenregistrat(nenregistrat oficialoficial nnRomnia),Romnia), suplimentareasuplimentarea aportuluiaportului dede cafeincafein (dac(dac nunusuntsunt contraindicaii)contraindicaii);; antiinflamatoareantiinflamatoare nesteroidienenesteroidiene
(neconfirmate(neconfirmate prinprin studiistudii controlate)controlate)
8/8/2019 tratament scleroza multipla
29/38
SpasticitateaSpasticitatea
cauzatcauzat dede afectareaafectarea frecventfrecvent aa cilorcilor corticocortico--spinalespinale
aagravatgravat dede oo recdererecdere nn evoluiaevoluia bolii,bolii, dede oo infecieinfecieurinar,urinar, dede tulburriletulburrile dede tranzittranzit intestinalintestinal,, dede
prezenaprezena escarelorescarelor,, dede tratamenttratament ortopedicortopedic inadecvatinadecvat((ortezeorteze nepotrivitenepotrivite etc),etc), dede mbrcmintembrcminte sausaunclmintenclminte preaprea strmtestrmte;; uneori,uneori, ss--aa observatobservat ccinterferonulinterferonul betabeta poatepoate produceproduce oo accentuareaccentuare
tranzitorietranzitorie aa spasticitiispasticitii maimai alesales lala pacieniipacienii sensibilisensibili lalacldurcldur ((nunu implicimplic oprireaoprirea medicaiei,medicaiei, ci,ci, asociereaasocierea
dede medicamentemedicamente carecare scadscad spasticitateaspasticitatea i/saui/sauantiinflamatoareantiinflamatoare nesteroidienenesteroidiene))
8/8/2019 tratament scleroza multipla
30/38
Tratamentul spasticitiiTratamentul spasticitii
MsuriMsuri generalegenerale identificareaidentificarea aspecteloraspectelor menionate,menionate,fizioterapiefizioterapie ii instituireainstituirea medicaieimedicaiei adecvateadecvate..MedicamenteleMedicamentele carecare diminueazdiminueaz spasticitateaspasticitatea potpot fifigrupategrupate nn::
primprim alegerealegere:: baclofenbaclofen 2020--100100 mg/zi,mg/zi, tizanidintizanidin iniialiniial22 mg/zimg/zi apoiapoi sese cretecrete lentlent pnpn lala maximummaximum 1616--2020 mg/zimg/zi(cu(cu pruden,pruden, sese potpot folosifolosi acesteaceste doudou medicamentemedicamente ii nnasociere)asociere)
aa douadoua alegerealegere:: benzodiazepine,benzodiazepine, gabapentingabapentin aa treiatreia alegerealegere:: toxintoxin botulinic,botulinic, clonidin,clonidin,
dantrolenumdantrolenum (cu(cu prudenpruden nn tratamentultratamentul croniccronic datoritdatorithepatotoxicitiihepatotoxicitii sale)sale)
8/8/2019 tratament scleroza multipla
31/38
Disfunciile sexualeDisfunciile sexuale
rezultrezult dindin localizarealocalizarea leziunilorleziunilor caracteristicecaracteristice boliibolii lala
nivelnivel spinalspinal i/saui/sau cerebral,cerebral, sese potpot datoradatora unorunor factorifactori
psihologicipsihologici (n(n cadrulcadrul depresiei,depresiei, anxietii),anxietii),
spasticitspasticitaaiiii,, oboselii,oboselii, durerilordurerilor sausau efectelorefectelor
secundaresecundare aleale unorunor medicamentemedicamente identificareaidentificarea cauzeicauzei acestoracestor tulburritulburri constituieconstituie caleacalea
pentrupentru oo abordareabordare terapeuticterapeutic
MMedicamenteedicamente lala brbaiibrbaii cucu SMSM:: sildenafilulsildenafilul citrat,citrat, prostaprosta--glandinaglandina E,E, papaverinapapaverina injectabilinjectabil..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
32/38
DurereaDurerea
este un simptom relativ comun la pacienii cu SMeste un simptom relativ comun la pacienii cu SM
acut sau cronicacut sau cronic profund sau sub form de arsurprofund sau sub form de arsur
cu localizare greu de delimitat sau segmentarcu localizare greu de delimitat sau segmentar
lancinantlancinant ((nevralgie esenial de trigemennevralgie esenial de trigemen) sau difuza) sau difuza
identificaidentificarearea cauzcauzeiei pentru a corecta condiiile generatoarepentru a corecta condiiile generatoare ffiziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentuliziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentul
acestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de laacestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de lacaz la cazcaz la caz
mmedicamenteleedicamentele utilizate iutilizate in cazul durerii neurogene:n cazul durerii neurogene:gabapentinagabapentina ( maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400( maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400--1000 mg/zi), amitriptilina (501000 mg/zi), amitriptilina (50--75 mg/zi), nortriptilina (10075 mg/zi), nortriptilina (100--150 mg/zi), valproatul (500150 mg/zi), valproatul (500--1500 mg/ zi)1500 mg/ zi)
8/8/2019 tratament scleroza multipla
33/38
TremorulTremorul
sese datoreazdatoreaz afectriiafectrii cilorcilor cerebeloasecerebeloase ii aa trunchiuluitrunchiuluicerebralcerebral
poatepoate fifi posturalpostural sausau intenionalintenional
oriceorice localizarelocalizare (membre,(membre, trunchi,trunchi, extremitateextremitate cefalic)cefalic)
tratamentultratamentul eesteste dificildificil ii cucu eficacitateeficacitate limitatlimitat
dispozitivedispozitive medicalemedicale (greuti,(greuti, dispozitivedispozitive specialespeciale dede
asistenasisten aa micrii,micrii, suporturisuporturi pentrupentru membremembre etcetc..))
medicamentelemedicamentele carecare potpot fifi indicateindicate:: proprpropranololulanololulclonazepamul,clonazepamul, primidona,primidona, ondansetrona,ondansetrona, gabapentina,gabapentina,
lamotrigina,lamotrigina, carbamazepina,carbamazepina, valproatulvalproatul..
8/8/2019 tratament scleroza multipla
34/38
DizartriaDizartria si tulburarile de deglutsi tulburarile de deglutiiieie
recuperarearecuperarea vorbiriivorbirii necesitnecesit oo evaluareevaluare iniialiniial aa funcieifunciei
respiratoriirespiratorii ii aa nervilornervilor cranienicranieni
sese amelioreazamelioreaz prinprin gimnasticgimnastic respiratorierespiratorie nsoit nsoit dede
stimularestimulare velofaringian,velofaringian, rezonatorierezonatorie ii articulatoriearticulatorie..
TulburrileTulburrile cognitivcognitiv--lingvisticelingvistice necesitnecesit exerciiiexerciii lexicalelexicale ii
semantice,semantice, attatt oraleorale ctct ii scrisescrise
TulburrileTulburrile dede deglutiiedeglutiie suntsunt minoreminore nn stadiilestadiile iniialeiniiale aleale
boliibolii ii trebuietrebuie evaluateevaluate precoceprecoce pentrupentru aa prevenipreveni complicaiicomplicaii
ulterioareulterioare severesevere
sese utilizeazutilizeaz tehnicitehnici dede activareactivare aa reflexelorreflexelor dede masticaiemasticaie ii
dede deglutiie,deglutiie, tehnicitehnici compensatoriicompensatorii ii posturiposturi specialespeciale
8/8/2019 tratament scleroza multipla
35/38
Simptomele paroxisticeSimptomele paroxistice
suntsunt unun grupgrup dede manifestrimanifestri (senzitive(senzitive sausau motorii)motorii) carecareaparapar brusc,brusc, sese extindextind n n ctevacteva secunde,secunde, dureazdureazsecundesecunde--minute,minute, aparapar dede maimai multemulte oriori nn cursulcursul uneiunei zilezileii nunu laslas deficitedeficite rezidualereziduale
declanatedeclanate dede cldur,cldur, dede stimulistimuli senzitivisenzitivi sausau dedeanumiteanumite micrimicri
cclinic,linic, auau aspecteaspecte diferitediferite:: distoniidistonii paroxisticeparoxistice,,spasmespasme tonicetonice,, deficitdeficit motormotor tranzitoriutranzitoriu,, miokimiimiokimiifacialefaciale,, paresteziiparestezii paroxisticeparoxistice,, semnulsemnul LhermitteLhermitte,,nevralgiinevralgii paroxisticeparoxistice,, pruritprurit paroxisticparoxistic
ttratamentulratamentul simptomaticsimptomatic sese faceface nn funciefuncie dede tipultipul dedesimptomsimptom
8/8/2019 tratament scleroza multipla
36/38
Tulburrile cognitiveTulburrile cognitive
potpot evoluaevolua pnpn lala stadiulstadiul dede demendemen suntsunt consecinaconsecina leziunilorleziunilor primareprimare dede degenerescendegenerescen
axonalaxonal ii pierderiipierderii neuronaleneuronale ppnn lala atrofieatrofie cceererebralbral
calecaleaa dede prevenieprevenie aa acestoracestor manifestrimanifestri esteeste utilizareautilizarea ctctmaimai precoceprecoce ii maimai susinutsusinut aa terapieiterapiei modificatoaremodificatoare aa
evoluieievoluiei boliibolii eevaluareavaluarea lorlor implicimplic examenexamen clinicclinic ii neuropsihologicneuropsihologic
periodic,periodic, precumprecum ii examenexamen IRMIRM cerebral,cerebral, cucu msurareamsurareariguroasriguroas aa unorunor indiciindici dede atrofieatrofie cerebral,cerebral, precumprecum ii oocooperarecooperare permanentpermanent cucu familiafamilia pacientuluipacientului
tratamenttratament psihotroppsihotrop prinprin aabordareabordarea neuropsihologicneuropsihologictrebuietrebuie fcutfcut dede specialistulspecialistul psihologpsiholog,, inndinnd contcont dedenevoilenevoile emoionale,emoionale, cognitivecognitive ii socialesociale aleale pacienilor,pacienilor, carecarediferdifer n n fiecarefiecare stadiustadiu dede boal,boal, ncepnd ncepnd cucu momentulmomentuldiagnosticuluidiagnosticului
8/8/2019 tratament scleroza multipla
37/38
DDepresiaepresia
ss--aa observatobservat lala celcel puinpuin jumtatejumtate dintredintre pacieniipacienii cucu SMSM
dede obiceiobicei nn stadiilestadiile precoceprecoce dede boal,boal, cndcnd invaliditateainvaliditateafizicfizic esteeste micmic sausau aproapeaproape absentabsent
aasociatesociate sese potpot observaobserva oo iritabilitateiritabilitate crescut,crescut, tulburritulburridede somn,somn, scdereascderea stimeistimei fafa dede sinesine
ttratamentulratamentul -- combinaiacombinaia ntrentre psihoterapiepsihoterapie ii medicaiamedicaiaantidepresivantidepresiv:: antidepresiveleantidepresivele triciclicetriciclice (amitriptilina(amitriptilina2525--7575 mg/zi,mg/zi, nortriptilinanortriptilina 5050--150150 mg/zi)mg/zi);; inhibitoriiinhibitorii dederecaptarerecaptare aa serotonineiserotoninei (fluoxetina(fluoxetina 1010--8080 mg/zi,mg/zi,
paroxetinaparoxetina 1010--5050 mg/zi,mg/zi, sertralinasertralina 2525--200200 mg/mg/ zi,zi,citalopramulcitalopramul 1010--6060 mg/zi),mg/zi), inhibitoriiinhibitorii dede recaptarerecaptare aanoradrenalineinoradrenalinei ii serotonineiserotoninei (venlafaxina(venlafaxina 7575--300300 mg/mg/ ziziadministratadministrat nn doudou dozedoze zilnice)zilnice)
8/8/2019 tratament scleroza multipla
38/38
FizioterapiaFizioterapia areare caca scopscop:: meninereameninerea stabilitiistabilitiiposturale,posturale, conservareaconservarea ii ameliorareaameliorarea motilitiimotilitii prinprin
exerciiiexerciii regulateregulate dede culturcultur fizicfizic medical,medical, prevenireaprevenireacontracturilor,contracturilor, meninereameninerea unorunor posturiposturi corecte,corecte, utilizareautilizareacorectcorect aa ortezelor,ortezelor, bastoanelorbastoanelor etcetc..,, ii gimnasticgimnasticrespiratorierespiratorie
TerapiaTerapia ocupaionalocupaional sese adreseazadreseaz tuturortuturor activitiloractivitilorvieiivieii cotidienecotidiene aa pacientului,pacientului, avndavnd caca scopscop meninereameninereaacestuiaacestuia angrenatangrenat nn activitiactiviti socialesociale ii independent,independent, nn
ngrijirea ngrijirea proprieipropriei persoane,persoane, ctct maimai multmult timptimp posibilposibil..NecesitNecesit oo echipechip multidisciplinarmultidisciplinar,, carecare ss combinecombine
abordareaabordarea aspecteloraspectelor motoriimotorii cucu celecele cognitivecognitive ii cucuintegrareaintegrarea nn viaaviaa pacientuluipacientului aa diferitelordiferitelor dispozitivedispozitive iiechipamenteechipamente carecare i i asigurasigur unun gradgrad crescutcrescut dedeindependenindependen lala domiciliudomiciliu ii nn comunitatecomunitate