SCLEROZA IN PLACI

Bolnavii pot ajunge la operatie de hernie de disc sau aceasta boala se poate confunda cu o neuroinfectie (sifilis sau boala Lyme).Terapia imunomodulatorie sau de modificare a evolutiei se face pt a scadea rata anuala de pusee ale bolii.Scleroza in placi era caracterizata in trecut prin focare de demielinizare, placi (imbibate de tesut astroglial, astfel placile devin mai tari), NUMAI in substanta alba (placile sunt de la cativa mm la cativa cm), iar clinica era rezultatul topografiei exclusiv in substanta alba; placi pot fi in calota pontina, in pedunculi, in nervii optici, in substanta alba a MS.Scaderea N acetil aspartatului este un marker pt scleroza in placi.

Scleroza in placi prezinta heterogenitate din punct de vedere al:1. Etiopatogenezei2. Topografiei – este afectata substanta alba, dar si cea cenusie; substanta cenusie

afectata este intracortical, juxtacortical si subcortical; substanta alba si cea cenusie sunt afectate focal si difuz

Exista leziuni de scleroza multipla si in substanta alba cu aspect normal la RMN conventional.

La nivelul placii, axonii si neuronii se degenereaza si mor.3. Patogeniei – se stia in trecut ca apare inflamatie, apoi demielinizare si in final

astroglioza (cicatrizare care duce la formarea de placa); acum se stie ca pe langa inflamatie mai este si un proces de neurodegenerare; cu cat neurodegenerarea predomina, cu atat volumul creierului si al maduvei spinarii scade (apare atrofie), aceasta scadere este un indicator pt tulburarile cognitive; creste dizabilitatea mai rapid si este mai consistenta

Elementul patologic este leziunea inflamatorie demielinizanta.

PLACA POATE FI:a. placa activa acutab. placa activa cronicac. placa inactiva cronica cicatriciala ("mocnita")

a. placa activa acuta- pe examenul histopatologic se evidentiaza macrofage incarcate cu produsii de

degradare ai mielinei- la examenul IHC se descopera Ag mielinici care sensibilizeaza Limfocitele T si

reprezinta locuri de atac unde se distruge mielina si axonul- pe RMN cu secventa T1 cu contrast se face diferentierea intre placa activa acuta si

placa activa cronica- sunt prezente proteinele GAM (MAG, MOG) in special si proteinele PBM si PLP

1

- dupa faza acuta, centrul se goleste de celule responsabile de faza acuta si apoi se muta spre periferia placiic. placa inactiva cronica cicatriciala ("mocnită")

- se poate transforma oricand in placa activa dupa un stimul imunogen

Factorii genetici conlucreaza cu agenti infectiosi (bacterii, virusuri), cu factori endocrini si cu factori alimentari pt aparitia sclerozei in placi.Prevalenta este mai crescuta la emisfera nordica decat la cea sudica.Exista haplotipuri ale MHC care confera riscul de a face boala (HLA DR1).Limfocitul T are autoreactivitate innascuta pt anumite structuri mielinice.Este sustinuta teoria mimetismului antigenic prin care unii agenti biologici (bacterii, virusuri) pot avea secvente omoloage cu cele din mielina.

Celulele care prezinta Ag - limfocitului T sunt celulele dendritice, celulele microgliale (sunt rezidente in SNC) si celulele B.

TIPURI DE LEZIUNITipul 1 de leziuneAPC prezinta Ag in relatie cu anumite molecule ale MHC II , iar acestea se cupleaza cu receptorii celulelor T (limfocitul T este autoreactiv).

Se produce activarea Limfocitului T in SNC (dupa ce au patruns prin bariera hemato-encefalica care este rupta; VLA-4 favorizeaza trecerea barierei hemato-encefalice)PML (leucoencefalopatia multifocala progresiva) apare la pacientii imunodeficitari.Se produce o secretie de citokine si chemokine care duce la inflamatie si in final la demielinizare.Limfocitul Th1 are activitate pro-inflamatorie, produce IL-2, IL-12, TNF, INF gama si astfel se produce demielinizarea.Limfocitul Th2 are activitate anti-inflamatorie, produce IL-4 si are rolul de a limita inflamatia.Leziunea este mai mare sau mai mica in functie de balanta pro-inflamatorie sau anti-inflamatorie.

2

Tipul 2 de leziuneIntervine Limfocitul B si se produce activarea cascadei complementului.Radicalii liberi de oxigen, enzimele lizozomale pot sa intervina si sa definitiveze distructia mielinica.

Tipul 3 si tipul 4 de leziuneReprezinta afectarea oligodendrogliei cu apoptoza ei.Se intalneste in formele secundar progresive si in formele primar progresive.Forma principala de evolutie este forma recurenta remitenta care dupa 10-14 ani se transforma in forma secundar progresiva.Pt forma primar progresiva tratamentul NU are eficacitate; este o forma rara.

In faza activa acuta este prezent edem pt ca se descarca chemokine si citokine care permeabilizeaza capilarele, se acumuleaza leucocite, enzime lizozomale si radicali liberi de oxigen. Apare inflamatie si distrugere mielinica; daca zona de edem – inflamatie este mare, apare atingere axonala care duce la axonopatie si in sfarsit degenerare.Pe RMN in secventa T1 se vede izointensitate, apar "gauri negre" care reprezinta atingere axonala, in faza acuta sau in faza cronica atunci cand se distruge axonul prin ischemie."Gaurile negre" sunt un marker de tulburari cognitive.Pe RMN in secventa T2 si FLAIR se observa leziuni izointense.Pe RMN in secventa T1 cu contrast se vede o captare foarte intensa.Topografia este in relatie directa cu exudatul inflamator, leziunile sunt in jurul venulelor.

Daca nu se instaleaza "gaurile negre", cu timpul, intensitatea din secventa T1 devine hipointensa, in secventa T2 raman leziuni albe, stralucitoare, iar in secventa T1 cu contrast NU se mai capteaza nimic.

3

Degetele lui Dawson

CLINICAIn faza acuta apare edem – inflamatie si demielinizare care sunt responsabile pt manifestarile clinice.

Daca inflamatia este mare poate distruge si axonul.Leziunea degenerativa axonala se numeste degenerescenta Walleriana (tot ce este distal de axon, moare); distal de o intrerupere de cai, exista un proces distrofic degenerativ.Exista si o degenerescenta de "dying back" in care se degradeaza tot pericarionul.Neurodegenerarea se poate instala de la inceput; bolnavul ramane cu neurodegenerare.Conducerea impulsului electric se face mai greu pt ca dispare mielina si NU se mai face conducere saltatorie.Apare influx crescut de Na; la inceput se scoate Ca , apoi se inverseaza pompa Na / Ca.Oligodendrocitele pot realiza o remielinizare in cazul in care NU este o leziune foarte mare (pacientul incepe sa vada, sa se miste).Cele mai importante semne clinice tin de disfunctiile tracturilor lungi; cea mai importanta este neuropatia optica.

SDR. CLINIC IZOLAT1) Neuropatia optica

a) la nivelul papilei (papilita) – pacientul are FO modificat (hemoragii, edem); papila isi pierde conturul; trebuie sa se faca diagnosticul diferential cu staza papilara mecanica, cu TBC si cu infectii plecate de la sinuzite

b) la nivel retrobulbar – pacientul are FO normalPacientul are durere unilaterala sau bilaterala, durere grava cand misca ochii, scotoame, vedere incetosata, discromatopsie (in loc de rosu vede nuante de portocaliu si verde).Trebuie aflat daca pacientul are sau nu, defect pupilar aferent (NU are reflex fotomotor direct, se confirma afectarea nervului optic).Ochii dor pt ca se umfla nervul optic din cauza edemului.

2) Sdr. de trunchi cerebral- sdr. de oftalmoplegie internucleara

- poate fi unilateral sau bilateral- bolnavul are diplopie intermitenta- este afectat FLM in anumite unghiuri ale privirii

4

- bolnavul NU face miscarea de adductie de partea cu leziunea de FLM, iar de cealalta parte face secuse nistagmice disociate cand face miscarea de abductie

- poate fi o afectare mai vasta daca placa prinde mai mult decat FLM

3) Sdr. de sectiune transversa partiala a maduvei spinarii- apare anestezie sublezionala la diverse nivele- sdr. Brown – Sequard face parte din aceasta categorie

Fenomenul Uhtoff- este caracteristic pt leziunile demielinizante- apare o exacerbare a disfunctiilor in conditii de infectii sau efort

Daca gasim o leziune doar la un picior, dar semnul Babinsky este la ambele picioare, leziunea la celalalt picior este asimptomatica.Pacientul poate avea sdr. vestibular central (cu ataxie, varsaturi, nistagmus) si semne de trunchi (pareza faciala periferica).Pot exista leziuni demielinizante milimetrice la RMN, dar NU au nici o simptomatologie.Migrena se poate asocia cu demielinizari.O meningoencefalita juvenila poate lasa leziuni demielinizante.

DIAGNOSTICUL CLINICA. cel putin 2 atacuri si cel putin 2 localizari (Ex. atac 1 – diplopie, atac 2 – parapareza)-este prezenta diseminarea temporo-spatiala-daca este la un bolnav tanar, se pune diagnosticul de scleroza multipla-trebuie facut RMN

B. 2 atacuri si 1 semn clinic (Ex. diplopie la fiecare atac)-trebuie facut RMN, iar daca pacientul are leziuni in secventa T2 sau in secventa T1 cu contrast, care nu explica diseminarea, se pune diagnosticul de scleroza multipla

Unda P100 este scazuta daca sunt leziuni pe traiectul nervului optic pana in chiasma.

C. 1 atac si 2 semne clinice-diseminare spatiala, dar fara diseminare temporala-trebuie facut RMN cu contrast si apare secventa T1 pozitiva si secventa T2 cu leziuni noi si vechi, cicatriceale, altele care ar explica semnele clinice pt a evidentia diseminarea temporala

D. 1 atac si 1 semn clinic-in sdr. clinic izolat (este foarte frecvent)-trebuie diagnosticat cat mai repede pt ca tratamentul activ imunomodulator scade rata de conversie a sindromului clinic izolat, in boală definită.-trebuie facut RMN si poate fi normal, asa ca pacientul trebuie urmarit clinic si facut examen electrofiziologic-se pot face benzi oligoclonale si se vede descarcarea de Ac in LCR

5

-daca RMN este pozitiv (leziuni, pete, focare de demielinizare), leziunile pot fi specifice sau nespecifice-leziunile specifice trebuie sa fie puse pe criteriile Barkof – Tintore

1. in secventa T1 – gadolinium pozitivSAU 2. sa fie 9 leziuni in secventa T2 care sa respecte topografia (cel putin 3

periventricular, cel putin 1 juxtaventricular, cel putin 1 in trunchi, cel putin 1 in maduva spinarii)-leziunile in corpul calos sunt leziuni specifice-daca sunt leziuni nespecifice sau topografia NU este cea recomandata, dar exista sdr. clinic izolat, trebuie facut inca un RMN la 30 zile:

a. la secventa T1 cu contrast pozitiv care NU explica simptomele de sdr. clinic izolat se pune diagnosticul pozitiv de scleroza multipla

b. la secventa T1 negativa si T2 care respecta topografia + leziuni de corp calos, se pune diagnosticul de scleroza multipla

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL SE FACE CU:1. Neuroinfectiile

a) boala Lyme – evolueaza la fel ca sifilisul, in mai multe cicluri; apare afectare de SNC si SNP

b) neurosifilisul – afectare parenchimatoasa, vasculara, meningealac) HIV – encefalopatie multifocala progresiva, mielita vacuolarad) encefalite si meningite herpetice

2. Boli de colagen, vasculare- dau afectare de SNC si SNP3. Boli vasculare- cavernoame- disectii4. Metastaze - de la melanoame5. Parazitoze - cerebrale- spinale6. Boli metabolice- deficit de Vitamina B12 - trebuie dozate Vitamina B12 si Acidul folic

Encefalomielita acuta diseminata-este monofazica-afecteaza mai ales substanta alba-pot fi placi mari, fuzionate, cu hemoragie (ia aspectul de leucoencefalita hemoragica)-apare post-vaccin sau post-infectii-NU exista pusee-trebuie facut rapid cortizon si NU mai apar recidive

6

Scleroza concentrică Balò-sunt placi mari-pattern-ul de demielinizare este: demielinizare ==> mielinizare normala ==> demielinizare ==> mielinizare normala

Scleroza Schilder-apare la copii-este o boala grava

TRATAMENTIn faza acuta

- metilprednisolon pt 3-5 zile in doze de 1 g pe zi in pulsterapie; actioneaza pe leucocite, pe metaloproteinaze, reduce edemul si inflamatia, stabilizeaza placa, contribuie la mielinizare

- daca pacientul NU raspunde la metilprednisolon, trebuie sa facem plasmafereza

Terapia de modificare a evolutiei- scade progresia dizabilitatilor- scade numarul leziunilor noi, pe RMN- actioneaza la nivelul reactiei trimoleculare si impiedica activarea Limfocitului T,

creste productia de Limfocite Th2, inhiba descarcarea moleculelor de adeziune (VLA-4)- se poate da INF beta 1a, INF beta 1b sau Glatiramer acetat

Terapia simptomatica- pt spasticitate se pune cateter peridural cu Baclofen- trebuie date miorelaxante (benzodiazepine)- pt nevralgia de trigemen si tulburarile paroxistice dureroase ale membrelor trebuie

administrate medicamente care scad influxul de Na

7