Afectarea coloanei toracale

Matrice dezorganizata

Spondilartrite seronegative-

-grup de afectiuni inflamatorii articulare , caracterizate prin

afectarea sinovialei si enteselor

SpA,SpR,SpP,SpI,SpN

Spondilartritele reprezinta un grup heterogen de afectiuni: spondilita ankilozanta,artrita psoriazica,artrita

enteropatica,spondilartritele nediferentiate,artrita reactiva ,spondilartropatia juvenila

Caractere comune :- pattern tipic de artrita periferica simetrica predominent la

membrele inferioare- sacrolileita- absenta factorului reumatoid ( anticorpi antiCCP) )+/-)- absenta nodulilor subcutanati si a altor manifestari

extraarticulare caracteristice AR- agregare familiala semnificativa- asociere cu HLA-B27

Progresia inflamatorie lezionala din spondilartrite este considerata egala in importanta cu cea din artrita reumatoida

Criteriile de clasificare a spondilartritelor (ESSG 1991)

Durere inflamatorie spinalaSau sinovita asimetrica predominent la nivelul membrelor

inferioareSi una din urmatoarele: - istoric familial pozitiv- psoriazis- afectiune inflamatorie intestinala- durere alternativa in feseEntesopatieSacroileita

• Dactilita : combinatie intre sinovita , tendinita si entesita ( intereseaza intregul deget)- caracterizeaza PsA si artrita enteropatica

Entesita ankilozanta- inflamatie la nivelul zonelor de insertie pe os ale tendoanelor, ligamentelor, capsulei

sinoviale

- caracteristica a spondilartropatiilor - loc initial al debutului inflamatiei la nivelul articulatiilor in

spondilartropatiiProces complex de inflamatie locala, fibroza ,eroziuni

osificare

Bursita si sinovita apar adiacent enteselor Apreciere : - clinica ( indexul entesitei – 66 articulatii)- - histologica – precisa dar irealizabila - ecografica

Componente celulare si peptide implicate(modele experimentale

• Celule proliferante –condroblasti ( bone morphogenetic protein BMP2)

• Condrocite prehipertrofice – BMP7• Condrocite hipertrofice –BMP6• Inhibitori endogeni ai BPMs• Osteoblasti• Osteoprotegerina

• Entesita inflamatorie – evolutiv - osificare• Ankiloza completa apare cind cartilajul articular central este inlocuit

progresiv de osificare encondrala,proces legat de proliferarea vasculara subcondrala si penetraraea vaselor prin platoul cartilaginos

• Sindesmofite- osificare periferica a inelului osos al discului intervertebral

Caractere comune:Articular• Oligoartrita asimetrica ( membre inf.>sup)• Sacroileita si spondilita inflamatorie - prezenta de la debut

sau care apare in cursul evolutiei• Entesita inflamatorie ( axiala si periferica)• Tendinta la agregare familiala• Fara asociere cu FRAfectare sistemica:• - mucoase-conjunctivita,ulceratii bucale (afte?) uretrita,

prostatita,ulceratii intestinale• - cutanat:leziuni pustuloase,distrofie unghiala,• - eritem nodos• - ocular: uveita anterioara• - cardiac:patologie de radacina de aorta,tulburari de

conducere,

Patogenie

• Factori de mediu ( biomecanici,microbieni)- micro-traumatisme sau depuneri persistente la nivelul insertiei enteseale in conditile prezentei HLA-B27 +TNF-α+ limfocit T- entesita- osificare enteseala ( formare de os nou) - ankiloza

Patogenie

• Factori microbieni:• -Shigella,Campylobacter jejuni, Yersinia enter.,

Salmonella,Helycobacter pilori• HLA-B27-este o alela a locusului HLA-B , care

codifica ag.de histocomp.cls.I- molecule polimorfe legate de o ß-microglobulina si care sunt exprimate ca dimeri pe suprafata celulelor

• Alelele variaza la nivelul domeniilor α care codifica receprtori pentru peptide ( capacitate de legare diferita)

Locusurile HLA-A,-B,-C coifica principalele antigene umane de transplant si sunt exprimate in toate celulele nucleate

• -molecula matura de cl.I- ß2microglobulina ( proteina codificata de gene din exteriorul MHC)+polipeptid ( codificat de HLA-A,B,sauC) - are domenii de recunoastere –un buzunar-cu peretii laterali formati din lanturi α si baza formata din benzi plate ß- loc de fixare a antigenului care este prezentat limfocitelor T

• Molecula este compartimentalizata in celula (RE- are loc reactia intre mol.cls.I si ag- tip proteine citosolice)

• Complexul ag.-mol I este transportat la ap.Golgi spre membrana celulara-semnal de recunoastere pt.receptorii celulei T CD8+

• Molecula cls.I leaga peptide sintetizate endogen (virusuri sau bacterii prelucrate in APCs)

Patogenie

• Infectia primara ( genitala,intestinala..) determina raspuns imun prin limfocitele TCD8+, (peptidele generate de microorg.intracelular persistente si greu epurabile, diseminate limfatic la diferite structuri tisulare (+sinoviale)

• Molecular mimicry intre agHLA-B si ag microorganismelor (salmonella,klebsiella)

• HLA-B27 selecteaza un repertoriu de receptori specifici TCR exprimati pe lim.TCD8+ capabili sa raspunda la ag microbiene in mod patogen

• Receptori Toll2,4

TLRs

• Toll-like receptors (TLRs) are sentinels of innate immunity that recognize pathogenic molecules and trigger inflammatory response

• Toll-like receptors (TLRs) form a family of pattern recognition receptors that have emerged as key mediators of innate immunity. These receptors sense invading microbes and initiate the immune response. TLR-mediated inflammation is an important pathogenic link between innate immunity and a diverse panel of clinical disorders.

Criterii diagnostice (ESSG)

Majore:• Durere spinala inflamatorie,sau• Sinovita asimetrica,sau predominent la membrele

inferioareMinore• - istoric familial pozitiv• - psoriazis,afectiune inflamatorie la nivel intestinal ,

uretrita,cervicite, diaree acuta, o luna inaintea artritei,• - durere fesiera• - entesopatie• - sacroileita uni sau bilaterala

Spondilita ankilozanta- artrita inflamatorie cronica care afecteaza predilect articulatiile sacroiliace si coloana

vertebrala Incidenta intre 20-30 B>F(3/1)• Kelbsiella? – prezenta este simultana cu reactivarile

afectarii articulare si oculareClinic:• Debut insidios,redoare matinala• Simptome legate de afectarea

cervicala,toracica,lombara,-cu ankiloza progesiva in pozitii vicioase ( cifoza..), oligoartrite periferice

• +durere pleuritica ( entesite costale),fasciita plantara,tendinita Achilliana,astenie fizica,

Sistemic:uveita anterioara,conjunctivita,prostatita,I.aortica, IM, tulburari de conducere,pericardita,amiloidoza,fibroza pulmonara

Semne clinice

• - durere la palparea articulatiilor sacroiliace,la flexie maxima,abductie si rotatie externa a soldului

• - sensibilitate a musculaturii paraspinale• - mobilitate redusa a coloanei vertebrale( flexie,

extensie,rotatie• - limitarea expansiunii custii toracice• - modificarea staticii ( torace aplatizat anterior,abdomen

protuberant, contractura in flexie la nivelul soldurilor si umerilor

investigatii• VSH, PCR, HLA-B27, fos.alc.crescuta moderat,IgA,teste ventilatorii

modificate

• Radiologic: coloana de bambus• Sacroileita: eroziune la nivelul versantului iliac,cu largirea spatiului apoi

ingustare cu scleroza si osoficare, ankiloza,osteoporoza regionala• Vertebre patrate; eroziuni si scleroza ale partilor anterioare si periostita

laterala• Eroziuni discovertebrale• Sindesmofite marginale simetrice - punti osoase- osificare periferica a

inelului osos al discului intervertebral• Osificare ligamentelor longitudinal anterior, inelului fibros al discului • Ankiloza apofizeala• Fracturi cu pseudoartroza- punct mobil• Afectarea articulatiei atlanto-occipitale• Articulatia coxo-femurala (+ in SpA)

AC 31 ani, disfagie

AC, 31 ani, disfagie

VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic

VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic

Artrita reactiva

• Boala Reiter: uretrita,conjunctivita, artrita asociata cu

• - infectie intestinala: salmonella,Shigella,Campylobacter, Yersinia

• - infectie genitala cu Chlamydia• HIV• Boala a adultului tinar,B/F15/1

clinic

• Debut acut: conjunctivita ,oligoartrita ,uretrita febra,transpiratii• Atipic; debut insidios, semne minime de

conjunctivita sau uretritaArtrita importanta , recidivanta• Primul atac este autolimitant (2-4luni) apoi

evolueaza cu prindere axiala si artrita cronicaAlte manifestari:- keratodermie blenoragica,

distrofie unghiala ,eroziuni bucale, pericardita, convulsii, meningoencefalita, neuropatie periferica( nevrita ulnara)

Artropatia psoriatica -psoriazisul-afectiune inflamatorie autoreactiva cu leziuni cutanate caracteristice-hiperplazie

epidermala,infiltrare limfocitara dermala

• + leziuni cutanate, sau precede ps.cutanat ;debut 20-40ani

Etiologie: infectii (HIV),traumatisme,medicatie,stressPatogenie: reactie inflamatorie activa urmare a stimularii

permanente a APCsClinic:• Oligoartrita asimetrica inflamatorie ( dactilita • Poliartrita simetrica ( predominent la femei)• Artrita interfalangiana distala+ leziuni unghiale• Spondilita psoriatica( barbati)• Artrita mutilanta- degete telescopate,ankiloze• Evolutie in pusee

Artrita enteropatica - apare la10%din pacientii cu rectocolita sau boala Crohn

• Afectate articulatiile mari mai frecvent• Puseele de artrita coincid cu exacerbarile

afectiunii intestinale• Afte• Irita• Eritem nodos

Artrite cristal asociate

1.comune:• Urat monosodic- guta acuta• Pirofosfat de Ca- pseudoguta,artropatie

cronica,condrocalcinoza• Fosfat bazic de Ca- periartrita calcara,calcinoza

2.rare• Colesterol- efusiuni cronice in AR• Oxalat de Ca - artrita acuta la pacienti dializati

Potentialul inflamtaror al cristalelor;-consta in neregularitatea suprafetei si sarcina

electrica negativa

• - activeaza mediatorii inflamatiei direct ( sistemul complementului) indirect prin imunoglobuline adsorbite

• - stimuleaza si distrug membrana neutrofilelor,sinoviocitelor,..

• - leziuni tisulare mecanice directe

• - induc leziuni doar cind sunt eliberate din locurile de depozit

Factori care influenteaza formarea cristalelor:

• - exces de cristale in solutii

• - lipsa de inhibitor care previne cristalizarea

• - prezenta unui promotor anormal al cristalizarii

Guta- reactia patologica a tesutului articular sau periarticular la prezenta cristalelor de

monourat de sodiu

Prevalenta 1% B>F, creste cu virstaEtiologie: acidul uric crescut ; solubilitatea scade

cu scaderea temperaturiiGuta primara - defecte enzimatice ( cunoscute

sau necunoscute)Guta secundara (sinteza purinica de novo

crescuta,scaderea eliminari renale, alte afectiuni, tratamente)-B+F de peste 65 ani

Hiperuricemia- foarte comuna, variabila,se coreleaza pozitiv cu obezitatea,sexul masculin..

• 95% nu fac guta

1/3 din ac.uric –surse alimentare

• 2/3 surse endogene

• Concentratia in lichidele corpului depinde de echilibrul intre sinteza si eliminare renala si intestinala

Factori care predispun la hiperuricemie

Excretie diminuata• Defecte renale tubulare genetice• Insuficienta renala• Tratament cronic cu tiazidice si diuretice de ansa,

aspirina doze mici, ciclospirina, pirazinamida

• Plumb,acidoza lactica( alcool)Formare crescuta• Turnover crescut alpurinelor:sindroame

mieloproliferative,• Sinteza de novo crescuta: idiopatic, defecte enzimatice

(deficit de hipoxantin-guanin fosforibozil transferaza),activitate crescuta a fosforibozil-pirofosfatsintetazei

Factori de risc pentru guta

• Obezitate• Alcoolism( bere)• Hiperlipoproteinemie tip IV,HTA, BIC• Factori neidentificati• Osteoartrita (predispozitie nespecifica pentru

cristalinizare in cartilajul osteoartritic cauzata de modificarea proteoglicanilor sau a altor inhibitori)

Formarea cristalelor depinde de

:• Concentratia uratului in zona, temperatura locala,

concentratia proteoglicanilor care mentin solubilitatea, prezenta inhibitorilor/promotorilor,pH articular scazut,.

• Cristalele se depun preferential in tesutul conjunctiv periferic in si in jurul articulatiilor sinoviale, initial la nivelul membrelor inferioare, apoi superioare la articulatiile mici

• - depunerile se fac succesiv la articulatii mai proximale in zone de eroziune cartilaginoasa, distructii osoase

• - trece mult timp ca sa devina detectabile• Depunerile sunt reversibile daca ac uric este mentinut la

un nivel scazut

Mecanism inflamator

• Cristalele –fagocitate si internalizate in monocite –activeaza NALP3-inflamazom –activeaza caspaze cu activarea pro-interleukinei 1-beta

• IL-1β- actiune pe celulele din sinoviala articulara ( CE,CS,condrocite) determinind semnalizare prin receptorii Toll-like – activare Nf-kB –transcriptie citokinica + metaloproteinaza +No sintetaza- recrutare si activare neutrofilica

Clinic: atacul acut este asociat cu mobilizarea cristalelor din depozit subsinovial

Guta acuta : debut rapid, 2-6 ore maxim de severitate,sensibilitate extrema, tumefiere ,eritem,autolimitant -5-14 zile,febra,stare de rau ,confuzie

• +/- bursita,tendinita, celulita• Dg.diferential este artrita septica- care

progreseaza in timp• Articulatii frecvent afectate: haluce, glezna,

tarsul, genunchi ,cot, pumn

Forme evolutive

• Guta intercritica -intre atacuri pacientii sunt asimptomatici- frecventa altui atac este la un an interval, cu un numar crescut de artriculatii

• 10ani-determinant pentru evolutia cronica este nivelul acidului uric

Forme evolutive

Guta tofacee : tofi - noduli fermi,asimetrici, localizare, galbui, se pot ulcera- apar tardiv

• Articulatiile mtf,glezna, degete, pumn- deformari severe, ankiloze

• Litiaza renala: calculii de urat /mixti -urina are un pH scazut care favorizeaza precipitarea

• Nefropatia cronica cu urat- depunere interstitiala de monourat de sodiu cu reactie inflamatorie secundara,sau precipitarea acidului uric la nivel tubular /canale colectoare cu obstructie secundara la flux

investigatii

• Identificarea cristalelor de acid uric din tofi• Lichid sinovial cu leucocite neutrofile• Ac.uric seric variabil• Aprecierea functiei renale• Excretia pe 24 ore a ac.uric cu dieta hipopurinica• Reactanti de faza acuta in atsac• Radiologie ;ingustarea spatiului

articular,scleroza, chistrui,osteofite,

Criterii diagnostice

• Artrita cu atingerea maxima a inflamatie in 24 ore

• Atacuri de artrita consecutive• Monoartrita• Hiperemie locala• Tumefierea asimetrica a unei articulatii• ( mtf-haluce, articulatii tars)• Tofi• Chisturi subcondrale (RX)lichid sinovial : culturi

negative,cristaledemonourat de sodiu

complicatii

• Artropatie degenerativa secundara,fracturi patologice,chist popliteu disecant,necroza aseptica,sindroame de compresie nervoasa,parapareza prin tofi in spatiul extradural

• Complicatii renale-IRC

Osteoartropatia hipertrofica- sindrom de periostita cronica a oaselor,clubbing,sinovita

• Clasificare:Primara:1.pahidermoperiostita- debut la virsta de1 an/pubertate –

transmitereautosomaldominantaClinic:clubbing insidios,se maresc extremitatile distale,dureri osoase

difuze,pierdereamiscarilor fine,facies leonin,acnee vulgaris,ginecomastie,hipersudoratie

2.Clubbing –initial tumefierea patului unghial,edem unghial,telangiectazii,unghii convexe cu striatii,friabile

Secundara: cauze pulmonare ( neoplasme, infectii, fibroza, sarcoidoza,pneumoconioza)

- cauze cardiace: endocardote,boli congenitalecianogene,anevrisme- cauze digestive:neoplasme,CBI,infectii

Etiologie: stimulare vagala in exces,factori de crestere, interactiune plachete-endoteliu, trombi vasculari plachetari,SAFL

• Clinic:- Tumefiere a extremitatilor- Clubbing- Dureri distale ( periostita)- Subfebra- Eritem cutanat- Mers dificil- Laborator: VSH crescut,Falc.+Patologie: formare de os nou periostal,panus proliferativ + eroziune

cartilaginoasa,proliferare vascularaTratament:- Vagotomie ( atropina,propantelina),pamidronat,AINS,

colchicina,corticoizi

exostoze

• osteoartrita

Rheumatoid arthritis

Early stageSoft tissue swelling

Intermediate stageMild juxtaarticular

osteoporosisNarrowing of joint

spaceand bone erosions

Late stageLarge erosions,

anatomic deformities, ankylosis

sarcoidoza

•Eritem nodos-