Post on 28-Dec-2015
description
Sclerodermia sistemică
• boala cronica sistemica caracterizata prin acumularea de tesut conjunctiv in piele si organe (cord/plămân/rinichi/tract gastro-intestinal) ) cu anomalii structurale si functionale progresive
Definitie
Boală generalizată a ţesutului conjunctiv caracterizată prin
•infiltrare cu celule T
•lezarea microvascularizaţiei
•îngroşarea şi fibroza tegumentelor
•afectare cord/plămân/rinichi/tract gastro-intestinal
•incidenţa 4-12/106/an
•sex ratio 1/3-4
•debut: 30-50 ani
Patogenie
LT activat - citotoxicitate endoteliu- inductie Atc antiendoteliali
- apoptoza celula endoteliala (CE)- disfunctie CE
- ICAM, VCAM, MCP – inflamatie subendoteliala: macrofage produc - vasoconstrictie (endotelina)
- aderenta plachete - TGF - macrofage si fibroblaste productie de colagen, fibronectina cu fibroza adventitiala si perivasculara
- elibereaza colagenaza IV (granzima) – leziune de membrana bazala
anomalii vasculare
•defect vascular generalizat al microvascularizaţiei
•modificări structurale ale arterelor mici şi mijlocii ce produc obstrucţie a > 75% din lumen (îndeosebi a. ulnară)
• angiogeneză diminuată sau redusă
defectul microvascularizaţiei
•disfuncţie de endoteliu cu răspuns amplu la stimuli vasoconstrictori şi paradoxal la stimuli vasodilatatori
markeri de lezare endoteliu
•factorul VIII von Willebrandt
•sELAM1, sICAM1
•endotelina
•tPA
modificări structurale ale arterelor
•depunere colagen cu hiperplazia intimei obstrucţia a > 75% lumen
•fibroza adventicei
modificări structurale ale arterelor
•mecanism principal al fenomenului Raynaud în sclerodermie
mecanisme secundare:
•vasospasmul
•hemoreologic (crioglobuline)
•activare trombocitară
Evaluarea anomaliilor vasc.
•capilaroscopia
•markeri de lezare endoteliu
diagnostic precoce
Tablou clinic
debut
•fenomene Raynaud
•edem dur ce nu lasă godeu
modificările tegumentare - etape de evoluţie
•edem - acumularea de polizaharide
•induraţie - depunere de colagen
•atrofie
modificările tegumentare
•modificarea amprentelor digitale
•îngroşate, aderente la planurile profunde (scăderea până la dispariţie a pliului cutanat), reci, fără foliculi piloşi hiper- sau hipopigmentate
•mâna “ în grifă”
•modificarea amprentelor digitale
modificările tegumentare
•scor cutanat/indice de flexie a degetelor/apertura bucala
•măsurarea grosimii tegumentului cu ultrasunete - CUTOMETER
•facies “ în icoană bizantină”
Afectarea mutisistemică
•artralgii, redoare matinală
•artropatie erozivă
Afectarea musculo-scheletală
•rupturi tendoane, tendinite
Afectarea musculo-scheletală
•miopatie proximală şi distală
•osteopenie
•calcinoză subcutanată
Afecatrea pulmonară
•fibroză pulmonară - HRCT, LBA, scintigrafie cu Ga67; DLCO, PFR
•hipertensiune pulmonară - Rx, ecocardiografie, cateterism cord drept şi arteră pulmonară
principala cauză de deces în sclerodermie
Afectarea pulmonară
•bronşiolita - PFR
•pleurezie - Rx
Afecatrea cardiacă
•fibroza miocardică - anomalii EKG la 50% din bolnavi; risc de MS
•cardiomiopatie restrictivă - ecocardiografic, biopsie endomiocardică
•pericardită - ecocardiografic
Fenomenul Raynaud coronarian
testul de provocare la rece
•apariţia de modificări ischemice şi aritmii - EKG, post-potenţiale, signal-averaged EKG
•scăderea FE, anomalii de motilitate - ecocardiografic, ventriculografia cu radionuclizi, scintigrafie cu thaliu
Afectarea renală
Factori favorizanţi
•depleţia bruscă de volum intravascular
•corticoterapia doze mari
•anotimpul rece
Afectarea renală
•IR acută normotensivă
•HTA malignă cu hiperreninemie + IRA
•anemie hemolitică microangiopată
“criza” renală a sclerodermiei
Afectarea renală
Semne de avertizare
•creşterea valorilor TA
•proteinurie > 750 mg/zi
•clearance la creatinină < 60 ml/min.
depunere de colagen cu scăderea peristalticii esofagiene
•iniţial: dispariţia undelor de contracţie secundare şi terţiare - bariu în strat subţire
Afectarea esofagiană
Afectarea esofagiană
Etape
•scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior - esofagomanometrie
•reflux gastro-esofagian - tranzit baritat în poziţie Trendelenburg
•esofagita de reflux - endoscopie esofagiană
In evoluţie:
•stricturi esofagiene cu dilatare supraiacentă
•esofag “în tub de sticlă”, dilatat, aton
Alte tipuri de afectare
•sindrom sicca
•vasculită crioglobulinemică
•nevralgie de trigemen, pareză facial, sdr. de tunel carpian
•ateroscleroză accelerată
Paraclinic
AAN
•anticentromer -
•antitopoizomeraza 1 (Scl70) -
•anti RNA polimeraza III = risc de afectare renală
•ARN polimeraza I, II şi III
•fibrilarină (U3RNP)
•antiribonucleoproteine
•hipergamaglobulinemie policlonală , FR în 25 % cazuri
Modificari imimuninflamatorii
•sdr.inflamator
•atc. antifosfolipidici
•atc. antimitocondriali, anticorpi antimicrosomiali
Forme clinice ale
sclerodermiei sistemice
Forma difuză (+ trunchi)
Forma limitată (mână, picior, faţă) = sindrom CREST•calcinoză subcutanată•fenomene Raynaud•disfuncţie esofagiană•sclerodactilie•teleangiectazii
Forma intermediară (+ antebraţ/braţ/gambă/coapsă)
Sindromul over-lap
Sine scleroderma
afectare viscerală + anomalii vasculare + anomalii serologice
boala nediferenţiată de ţesut conjunctiv
fenomene Raynaud + anomalii serologice; 5%/an progresează către sclerodermie
•fenomene Raynaud în proximitatea unui an faţă de manifestările cutanate
Forma difuză Forma limitată
•fenomenele Raynaud preced cu ani - zeci de ani manifestările cutanate
•fenomene Raynaud în proximitatea unui an faţă de manifestările cutanate
Forma difuză Forma limitată
•fenomenele Raynaud preced cu ani - zeci de ani manifestările cutanate
•complicaţii viscerale frecvent, precoce
•complicaţii viscerale rar, tardiv
•IR oligurică, HTA malignă •nevralgie de trigemen
•afectare miocardică
•afectare esofag + gastrointestinală •afectare esofag
•teleangiectazii
•fibroză pulmonară + HP secundară •HP fara fibroza pulmonară
•AAN Scl70 •AAN anticentromer
•capilaroscopie: scăderea nr. de capilare şi dilatarea celor restante
•capilaroscopie: dilatare fără scăderea nr. de capilare
Diagnosticul pozitiv
Criterii ACR
majore
modificări cutanate proximal de MCF şi MTF
minore
•sclerodactilia
•cicatrici stelate
•raluri velcro
• 2 criterii minore
•1 criteriu major
diagnostic pozitiv
•markeri de lezare endoteliu
•capilaroscopia
diagnostic precoce
•markeri de activare trombocitară: tromboglobulina şi factorul 4 plachetar
Tratament
Al bolii de bază Simptomatic
•D -penicilamina
•colchicina
•imunosupresoare
•imunomodulare
• administrare precoce, înainte de apariţia visceralizărilor
• cross-legarea colagenului şi imunomodulare
• doze mari (750 - 1500 mg), perioade lungi (18 luni min.)
D - penicilamina (Cuprenyl sau Cupremine)
• scade incidenţa visceralizărilor
• îmbunătăţeşte afectarea cutanată
Colchicina
•inhibă conversia procolagenului în colagen
•stimulează colagenaza
•efect pe afectarea tegumentară şi pe calcinoza subcutanată
•1 mg/zi, 5 zile/săptămână, 6-12 luni
•ciclosporina - efect pe afectarea tegumentară; toxicitate renală
Imunosupresoare/imunomodulatoare
interferon recombinat - efect pe afectarea tegumentară; agravare fenomene Raynaud şi risc de criză renală
• ciclofosfamida, limfoplasmafereza
•NU influenţează evoluţia
• > 30 mg/zi risc de complicaţii vaso-ocluzive inclusiv IR normotensivă
Corticoterapia in sclerodermie
•sindroame over-lap
•alveolită
•pentru ineficienţa AINS în artralgii, mialgii, serozită
•în asociere cu imunosupresoarele •în asociere cu imunosupresoarele
Corticoterapia in sclerodermie-indicatii
Tratamentul simptomatic
•vitamina E, creme hidratante, igiena leziunilor
Afectarea cutanată
•DMSO
•iradiere extracorporeală cu UVA
•măsuri protective
Fenomenele Raynaud
•vasodilatatoare
•Antiagregante, anticoagulante
++
++
PGI2 iv , sulodexid calciu blocante, IEC
sulodexid, LMWH, ticlopidina, clopidogrel, dextran 40
Fibroza pulmonară
•corticoterapie doză mică
•ciclofosfamidă 100 - 150 mg/zi
++
în stadiul de alveolită (aspect “în sticlă mată al HRCT şi LBA pozitiv)
•oxigen
Hipertensiunea pulmonară - clasic
•calciu blocante po doze mari
•anticoagulante
++
++
•oxigen
Tratamentul modern
•anticoagulante
++
++
•PGI2 PEV(Iloproet, epoprostanol) sau analogii, NO inh., antagoniştii endotelinei - bosentan po
•anticoagulanteTransplantul pulmonar
•măsuri protective
Esofagita de reflux
•antisecretoare
•antiacide
++blocante H2/pompă de protoni
sucralfat ++
•creşterea tonusului sfincterului esofagian inferior
++
cisapride, domperidone, metoclopramide
•dilatare mecanică/esofagoplastie
Strictura esofagiană
•restricţie lactoză
Afectarea intestinală
•antibiotice cu spectru larg
++
++
cisapride, domperidone, octreotide, metoclopramide
•prokinetice
•diagnostic prompt
Afectarea renală
•dializa peritoneală
++ IEC, minoxidil, metildopa
•tratament PRECOCE al creşterii TA
•corticoterapie pentru lipsă răspuns
Serozita, artralgii, mialgii
•AINS
•!!!! la riscul profibrotic al amiodaronei
Aritmii
. Terapie Indicaţie Nivel evidentǎ
Inhibitorii canalelor de calciu (nifedipine, nicardipine)
Sdr Raynaud A
Prostanoizi – iloprost iv Sdr Raynaud, ulcere digitale active A
Bosentan Ulcere digitale, prevenţie, linia a doua A
Bosentan Hipertensiune pulmonarǎ A/B
Sitaxentan Hipertensiune pulmonarǎ A/B
Sildenafil Hipertensiune pulmonarǎ A/B
Prostanoizi – epoprostenol iv Hipertensiune pulmonarǎ A
Methotrexat Afectare cutanatǎ A
Ciclofosfamida Afectare pulmonarǎ interstitialǎ A
Inhibitori enzima conversie Criza renalǎ sclerodermiformǎ C
Inhibitorii pompa protonica Reflux gastroesofagian, ulcere esofagiene, stricturi , etc
B
Prokinetice Disfagie, reflux gastroesofagian, saţietate precoce, balonare, etc
C
Antibiotice Suprapopulare bacterianǎ intestinalǎ D
Tratament
Prognostic
•forma difuză
Prognostic grav
•afroamericani
•creşterea rapidă a scorului cutanat/extinderea rapidă a leziunilor tegumentare
•debut tardiv
Prognostic grav
•sex masculin
•afectarea cardiacă, renală, pulmonară
Miopatii inflamatorii
Clasificare •Polimiozita
•Dermatomiozita
•Dermatomiozita copilului
•Sindrom over-lap
•Miozita asociată cu neoplazii
•Miozita cu corpi de incluzie
Epidemiologie
•Incidenţa 2-10/106
•Sex ratio 1/2
•Copii: 5 -15 ani
•Adulţi: 40-60 ani
Patogenie
virusuri alţi factori de mediu
teren genetic susceptibil
CPA
LT helper1 LT citotoxic
Dermatomiozita
LB
autoanticorpi
ADCC, tip III
Polimiozita
Tip IV
antisintetază, antiSRP, antiMi2
Diagnosticul pozitiv
1.Sindromul muscular/afectarea cutanată în dermatomiozită
2. Creşterea enzimelor musculare
3. Aspectul EMG
++
++
++
4. Biopsia musculo-cutanată
Afectarea cutanată în dermatomiozită
•Rash heliotrop periocular
•Eritem la nivelul feţei şi decolteului = semnul “şalului” sau al “vălului”
•Papule Gottron
•Mâna mecanicului
•Calcificări subcutanate
Afectarea cutanată în dermatomiozită
•fotosensibilitate
•rash malar
•teleangiectazii îndeosebi periunghial
Creşterea enzimelor musculare
•aldolaza, TGO, LDH
•creatinkinaza (CK) - global şi izoenzima MM
•creatinuria
Creşterea altor substanţe cu origine musculară
•mioglobina
Aspectul EMG = afectare primitiv musculară
•descărcări spontane cu frecvenţă înaltă
•scăderea amplitudinii şi duratei potenţialului de acţiune
•activitate inserţională crescută
•fibrilaţii •unde pozitive
Polimiozita - biopsia musculară
•apoptoza/necroza şi regenerarea fibrelor musculare
•infiltrat inflamator cu LTC CD8 la nivelul endomisiului
Dermatomiozita - biopsia musculară
•necroza şi regenerarea fibrelor musculare
•infiltrat inflamator cu LTH1 CD4 şi LB perivascular
Dermatomiozita - biopsia cutanată
•îngroşare epiderm, edem al dermului
•infiltrat inflamator cu LTH1 CD4 şi LB perivascular
Diagnosticul diferenţial
Miopatii toxice
….alcool
…….corticoterapie prelungită
…hidroxiclorochină, D-penicilamină
….simvastatin
Miopatii endocrine
….hipo/hipertiroidie
….Addison/Cushing
Miopatii din dezechilibre electrolitice
….hipopotasiemie
…hipomagneziemia
Distrofii musculare/boli metabolice musculare
….hipo/hipercalcemie
miopatie proximală şi distală, asimetrică
biopsia musculară fără infiltrat inflamator
Miastenia gravis
autoanticorpi anti receptori colinergici de la nivelul plăcii neuro-motorii
este prinsă caracteristic musculatura globilor oculari
biopsia musculară fără infiltrat inflamator
fără creşterea enzimelor musculare
EMG: afectarea plăcii neuro-motorii
Alte miopatii inflamatorii
trichinoza
context epidemiologic
biopsia musculară: infiltrat inflamator cu eozinofile
trichineloscopie
Polimialgia reumatică
vârsnici
biopsia musculară: panarterită cu mononucleare şi celule gigante
mialgia predomină asupra asteniei
sindrom inflamator intens
răspuns prompt la corticoterapie doze mici