8/12/2019 plan de ingrijire escara

1/11

Culegerea datelor pe nevoi personale

Nr.Crt

Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dependen

1 A respira i a avea o buncirculaie

Mucoas respiratorie roz,umed.Tegumente calde.R.= 16 r/min; ambele toraceprezinta aceeasi miscare deridicare si coborare

T.A= 180/100 mmHg Hipoxie

2 A bea si a mnca proteza dentara adaptata si in

stare buna ,mucoasa bucala roz,

limba roz

DisfagieMestecatie dificitara

3 A elimina Transit intestinal present;1-2

scaune/zi;Mictiuni

spontaneDiureza 1200-1500

ml/zi;Urini normocrome ;Miros

specific

Incontinena urinal

4 A se mica i a avea o buna

postur

Sistem osos si muscular

integru;Decubit dorsal cu o pernsubire

Diminuarea miscarilor;Hemiplegie

/Hemipareza;Necoordonareamiscarilor

5 A dormi i a se odihni Timp liber, relaxare..somncorespunzator

6 A se mbrca i dezbrca Veminte adecvate climatului. Dificultate de a-si incheia si descheia

8/12/2019 plan de ingrijire escara

2/11

nasturii Dificultatea sauincapacitatea de a-si misca mebrelor;Dificultatea de a se incalta sidescalta

7 A menine temperaturacorpului n limite normale

T= 36,8 C

8 A fi curat, ngrijit, a protejategumentele i mucoasele

Mucoasa bucala umed i roz,gingii aderente dinilor.

Par murdar i gras n dezordineDegaj miros dezagreabil

Alterarea integritii tegumentelor9 A evita pericolele Temperatura ambiant ntre 18,3-

25 CFar poluare microbian

.

10 A comunica Afazie ;Hipoacuzie

11 A aciona conform propriilorconvingeri i valori, de apractica religia

Posibilitatea de a aciona conformpropriilor dorine sau credine

12 A fi preocupat n vederearealizrii

Dorina de a se nsntoii. Tristee.Sentiment de inferioritate i depierdere a imaginii de sine.

13 A se recrea Divertisment , amuzament

14 A nvta cum s-ti pstrezisntatea

Modificarea comportamentului fade sntate

Cunostine insuficiente

Analiza datelor prin observarea nevoilor fundamentale

8/12/2019 plan de ingrijire escara

3/11

Nr.crt

Nevoia fundamentala M.I M.D S.D Problema

1 A respira si a avea obuna circulatie

Mucoas respiratorieroz,umed.Tegumentecalde.R.= 16 r/min;

ambele torace prezintaaceeasi miscare deridicare si coborareP=80 p/min ,

T.A= 180/100 mmHgHipoxie

Alterarea peretiilorarteriali

Circulatie inadecvata

2 A bea si a manca -proteza dentaraadaptata si in starebuna-mucoasa bucala roz,limba roz-

DisfagieMasticatie deficitara

Diminuarea mobilitatiHemiplegie

Alterarea stari denutritie: insufficient inraport cu nevoileorganismului

3 A elimina Transit intestinalpresent1-2 scaune/ziMictiuni spontaneDiureza 1500-2000ml/ziUrini normocromeMiros specific

Incontinenta urinara Situatia de criza Incontinenta urinara

4 A se misca si a avea o

buna postura

Sistem osos si

muscular integruDecubit dorsal cu opern subire

Diminuarea miscarilor

Hemiplegie/HemiparezaNecoordonareamiscarilor

Alterarea centrilor

nervosi

Imobilitate

5 A dormi si a se odihni Timp liber,relaxare..somn

8/12/2019 plan de ingrijire escara

4/11

corespunzator

6 A se imbraca si dezbraca Veminte adecvateclimatului

Dificultate de a-siincheia si descheianasturiiDificultatea sau

incapacitatea de a-simisca mebrelorDificultatea de a seincalta si descalta

Slabiciunea sauparalizia membrelor

Dificultate in a seimbraca si dezbraca

7 A mentine temperaturecorpului in limitelenormale

T= 36,8 C

8 A fi curat si ingrijit a-siproteja tegumentele

Mucoasa bucalaumed i roz, gingiiaderente dinilor.

Par murdar i gras ndezordineDegaj mirosdezagreabil

Alterarea integritiitegumentelor

Slabiciunea sauparalizia membrelor

Incapacitate in a-sipastra igiena

9 A evita pericolele Temperatura ambiantntre 18,3-25 CFar poluaremicrobian

AreflexiaHemiplegie

Deficit sensorial ,Lipsa de sensibilitate

Lipsa reflexelor

10 A comunica AfazieHipoacuzie

Hemiplegie

Atingere cerebrala saunervoasa

Tulburari circulatoriicerebrale

Comunicare ineficientala nivel senzorial si

motor

11 A actiona conformpropriilor convingeri si apractica religia

Posibilitatea de aaciona conformpropriilor dorine saucredine

8/12/2019 plan de ingrijire escara

5/11

12 A fi preocupat in vederearealizari

Dorina de a sensntoii

Tristee.Sentiment deinferioritate i depierdere a imaginii desine.

Incontinenta urinaraHemipareza

Perturbarea stimei desine

13 A se recrea Divertisment ,Amuzament

14 A invata cum sa-sipastreze sanatatea

Modificareacomportamentului fade sntate

Cunostine insuficiente Informatii insuficienteLipsa interesului

Deficit de cunostinte

Analiza si interpretarea datelor

Nrcrt

Problema MD SD(etiologie) Diagnostic de nursing

1 Circulatie inadecvata T.A= 180/100 mmHgHipoxie

TA, Hipoxie Alterarea circulatiei

2 Dificultate in a sealimenta si hidrata

DisfagieMasticatie deficitara

Diminuarea mobilitatiHemiplegie

Alterarea stari de nutritie prin deficit

3 Incontinenta urinara Incontinenta urinara Situatia de criza Incontinenta urinara

4 imobilitate Diminuarea miscarilorHemiplegie/HemiparezaNecoordonareamiscarilor

Alterarea centrilor nervosi Diminuarea mobilitati fizice

5 Dificultate in a seimbraca si dezbraca Dificultate de a-siincheia si descheianasturiiDificultatea sauincapacitatea de a-simisca mebrelor

Slabiciunea sau paraliziamembrelor Deficit al capacitati de a se imraca

8/12/2019 plan de ingrijire escara

6/11

Dificultatea de a seincalta si descalta

6 Incapacitate in a-sipastra igiena

Par murdar i gras ndezordineDegaj miros

dezagreabilAlterarea integritiitegumentelor

Slabiciunea sau paraliziamembrelor

Dreficit in autoingrijire

7 Lipsa reflexelor AreflexiaHemiplegie

Deficit sensorial ,Lipsa de sensibilitate

Disreflexie

8 Comunicare ineficientala nivel senzorial simotor

AfazieHipoacuzieHemiplegie

Atingere cerebrala sau nervoasaTulburari circulatorii cerebrale

Comunicare ineficienta la nivelsenzorial si motor

9 Perturbarea stimei desine

Tristee.Sentiment deinferioritate i depierdere a imaginii desine.

Incontinenta urinaraHemipareza

Alterarea stimei de sine

10 Deficit de cunostinte Cunostine insuficiente Informatii insuficienteLipsa interesului

Deficit de cunostinte

Nr.crt

Diagnostic denursing

Obiective Interventii Evaluare

1 Alterareacirculatiei Pac. sa prezinte ocirculatie adecvata peperioada spitalizari

-invat pacienta sa aiba o alimentatie bogata in fructe ,zarzavaturi , sa evite grasimile si sarea din alimentatie-pregatesc pacienta psihic si fizic pentru efectuareatehnicilor invazive si noninvazive- aplic tehnici de favorizare a circulatiei : exercitiipasive , active , masaje

La externare pacientaprezinta T.A= 140/90mmHg, P=80, R=18

8/12/2019 plan de ingrijire escara

7/11

-urmareste efectul medicamentelor- efectuez educatie sanitara bolnaveiDelegate

Administrez oxigen dac saturaia n oxigen scade sub95%.

Recoltez produsele biologice pentru analizeAdministrez medicatia prescrisa de medicantihipertensive: furosemid 20-40 mg IV (dar seurmareste ca T.A sa nu scada mai mult de 20%)

Administrez anticoagulante Clexane

2 Alterarea stari denutritie:insufficient inraport cu nevoileorganismului

Pacienta s-aprimeasca alimentecare sa corespundadin punct de vederecalitativ si cantitativpe durata spitalizari

Pac. sa fie echilibrathidroelectrolitic pedurata spitalizariPac. sa sealimenteze singurutilizand ustensileadecvate in termende 7 zilePac. sa consume

alimente care semananca cu mana(fructe , paine) ,singur la fiecaremasa in termen de 5zile

-evaluez capacitatea pacientei de deglutitie inainte dea incepe alimentatia per os-ridic capul pacientei si asigur masticatia pe parteasanatoasa in timp ce aceasta mananca-servesc alimente moi usor de inghitit si la otemperature adecvata

-diversific alimentatia-explorez gusturile si obiceiurile alimentare alepacientei valorificandu-le-educ pacienta asupra importantei dietei alimentare-controlez pachetele de la apartinatori-fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate-servesc pacienta cu alimente la temperaturamoderata-respect orarul meselor , acord atentie modului depreparare\-alimentele sa fie prezentate cat maiatragator-educ pacienta asupra regimului alimentar pe caretrebuie sa-l urmeze-colaboreaz cu pacienta in scopul alegerii alimentelorpreferate , contraindicatiile regimului-stabilesc curba ponderala

25.10. pacienta estealimentata si hidratatapatenteral30.10.2013 pacientase alimenteazasingura folosind

mana sanatoasa01.11.2013 pacientase alimenteazasingura utilizandfurculita si linguraPacienta sealimenteazacorespunzator atatcalitativ cat sicantitativLa externare pacientaeste echilibrata hidro-electrolitic

8/12/2019 plan de ingrijire escara

8/11

-hidrateaza pacientul care nu se poate hidrata-face bilantul ingest-excret (bilantul hidric)- pacienta cu reflex de deglutitie scazut va fi hidratatacu cescuta cu pai sau cu o lingurita-ajut pacienta sa se alimenteze o incurajez apreciindu-

i efortulDelegat : alimentez bolnava parenteral cu glucoza10% (tamponata 1U/5g glucoza) si Solutii Ringer candpacientul nu poate fi alimentat corespunzator

3 Incontinentaurinara

Pacienta sa prezintedispariia saudiminuareaincontinenei urinare

in timp de 5 zile

-utilizez echipament de protecie i ngrijiri igienice:pampers;- curregiunea pubian dup fiecare incontinen;- schimb lenjeria i mbrcmintea umed ct mai

repede;- aplic o crem protectoare pe piele bine curat;- se asigur un mediu nconjurtor care-i respectintimitatea;- asigur pacienta s nu aib reineri i s m soliciteori de cte ori are nevoie.-planific cu pacienta un program de reeducarevezical zilnic;- ajut pacienta s aplice programul de reeducarestabilit;- fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe: orar precis-cnd pacienta trebuie s ncerces-i goleasc vezica; la nceput intervalul este scurt

ntre micionri 1,5-2 ore, pe msur ce capacitateavezical crete, intervalul se mrete;- procedura este astfel: se oferurinarul pacientei la x

30.10.2013 pacientanu mai prezintaincontinent urinara

8/12/2019 plan de ingrijire escara

9/11

ore, sau se conduce pacienta la toalet, se trezetepacientul dex ori noaptea pentru a-l face s urineze,se sugereazpacientei s bea o oarecare cantitate delichid tot la dou ore (100-200ml), dac nu exist contraindicaii; dup ce a but,

pacientul ateapt 10 min. i apoincearc s urineze;- intervalele se mresc treptat;- este preferabil si se dea pacientei o mai marecantitate de lichid n timpul zileii s se diminueze dup ora 17;- pacienta trebuie s-i rein urina pe timpulintervalului indicat, dup orarulstabilit;- trebuie sftuita s-i scrie orarul miciunilor.-se stimuleaz evacuarea la ore fixe: turnnd apcald pe perineu; lsnd s curg robinetul;punndu-i

minile n ap cald.

4 Diminuareamobilitati fizice

Pac. sa aiba opostura care safavorizeze respiratiasi circulatia pe durataspitalizari spitalizariPac. sa nu prezintecomplicatii precumescare , anchiloze pedurata spitalizariPac. sa aiba tonusulmuscular adecvatactivitatii depuse

- schimb pozitia pacientei in pat la interval de 2 h- verific tegumentele zilnic in regiunile cu proeminenteosoase-maseaz regiunile expuse riscului de aparitie aescarelor , le pudrez cu talc , efectuez sau asigurigiena perfecta a regiunilor predispuse la escare( indecubic dorsal-regiunea occipitala , omoplatii , coate ,regiunea sacrococcigiana , calcaie; decubic lateral-umar , regiunea trohanteriana , fetele laterale alegenunchilor, maleole ;decubic ventral- tample , umeri ,creasta iliaca , genunchi , degetele picioarelor-efectuez masaj bland,tapotaj toracal-asigur igiena tegumentelor si mucoaselor ,a lenjeriei

25.10.2013 pacientaprezinta hemiplegiedreapta30.10.2013 pacientase ajuta singuraincercand sacompensezedisfunctia membrelorde pe partea dreaptaPacienta prezintavointa astfel exercitiileau ajutat-o foarte multsi au prevenit aparitia

8/12/2019 plan de ingrijire escara

10/11

de corp si de pat-planific impreuna cu pacienta un program de exercitiifizice active si pasive , exercitii de mers in functie decapacitatea pacientei ;-invat pacienta sa utilizeze diferite aparate de

sustinere- efectuez exercitii active si pasive- redau increderea pacientei ca imobilitatea sa este ostare trecatoare si ca isi va putea relua mersul- invat pacienta care este pozitia adecvata sisupraveghez daca recomandarile sunt respectateDelegat administrez anticoagulante Clexane SCdimineata

escarei

5 Deficit alcapacitati de a se

imraca

Pac. sa se poataimbraca si dezbraca

singur , in termen de7 zile

-identific capacitatile si limitele fizice ale persoaneiingrijite

- sugerez apartinatorilor sa-i procure haine largi , usorde imbracat , cu mod de incheiere simplu ,incaltaminte fara siret-imbrac si dezbrac pacienta in caz de paralizii alemembrelor ; incep imbracarea cu membrul paralizat siapoi cu cel sanatos si dezbracarea invers

Pacienta a invatat si areusit sa se imbrace

singura

6 Dreficit inautoingrijire

Pac.sa aiba si sa-simentina tegumentelesi mucoasele curatein timpul spitalizari

-ajut pacienta sa isi faca baie sau dus , sau ii efectueztoaleta pe regiuni-pregatesc materialele pentru efectuarea baii-pregatesc cada-asigur temperatura apei (37 grade C) si incamera(22-24 grade C)-ajut pacienta sa se imbrace , sa se pieptene , sa-sifaca toaleta cavitatii bucale , sa-si taie unghiile-pentru efectuarea toaletei pe regiuni , pregatesc

La externare datoritaimpotentei functionalea membrelor dreptepacienta isiefectueaza partialigiena corporalaavand nevoie incontinuare de ajutordin partea

8/12/2019 plan de ingrijire escara

11/11

salonul si materialele , protejez pacienta cu paravan sio conving cu tact si cu blandete sa accepteefectuez toaleta cavitatii bucale daca pacienta este

inconstienta

apartinatorilor

7 Alterarea stimeide sine

Pacienta sa prezintestare de bine fizic sipsihic in termen de 5zile

Se efectueaza aceleasi ingrijiri pe care le-am facut ladiagnosticul INCONTINENTA URINARA

30.10.2013 pacientaprezinta stare de binefizic si psihic

8 Comunicareineficienta la nivelsensorial si motor

Pac. sa foloseascamijloace decomunicare adecvatestarii sale in decursde 2 zilePac. sa fiecompensat senzorial

si motor prin propriileforte pe timpulspitalizari

-cercetez posibilitatile de comunicare ale bolnavului-furnizez mijloacele de comunicare-invat pacienta sa foloseasca mijloace de comunicareconform posibilitatilor sale-asigur ingrijiri de suplinire la perturbarile senzoriale simotorii ale pacientei (cecitate, surditate , paralizie)- pregatesc pacienta pentru diverse examinari ale

simturilor si o ingrijesc dupa examinare-efectuez exercitii pasive si active pentru prevenireacomplicatiilor musculare , articulare (vezi diagnosticulimobilitate)

27.10.2013 pacientautilizeaza ca mod decomunicare clipitul dinochii intelege ce sevorbesteLa externare pacientaprezinta unele

deficient in vorbire darurmeza sa fie ajutatade catre un logoped