PATOLOGIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

Ş.L. Dr. Răzvan PopescuŞ.L. Dr. Răzvan Popescu

Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină

Anul III – Curs

ARTERIOPATII CRONICE

DEFINIŢIE: Afecţiune arterială obstructivă care determină reducerea progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sangvin spre membre

ARTERIOPATIAARTERIOPATIA

Factori de risc• Vârsta• Sexul masculin• Fumatul (nicotina favorizează vasoconstricţia şi spasmul

arterial)– la pacienţii care continuă să fumeze, progresia bolii către ischemie

critică de membre sau amputaţie este mult mai importantă decât la cei care renunţă la fumat.

• Hipertensiunea arterială determină remanieri în pereţii arteriali• Dislipidemia (depunerea de plăci de aterom)• Obezitatea şi sedentarismul• Diabetul zaharat (schimbările în metabolismul glucozei şi al

grăsimilor favorizează procesul aterosclerotic)• Istoricul familial de ateroscleroză

CLASIFICARE

ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ CRONICĂ A

MEMBRELOR PELVINE (ATEROSCLEROTICĂ)

ARTERIOPATIA DIABETICĂ

TROMBANGEITA OBLITERANTĂBOALA BUERGER

-Determinată de fumat-Cauza este ateroscleroza-Afectează segmentele proximaleale axului arterial al membrelorpelvine

-Afectează vasele de calibru mic

-Afectează arterele de calibru mic-mediu de la nivelul extremităţilor

Arteriopatia diabetică• La pacienţii cu DZ dezechilibrat, necontrolat terapeutic, cu

evoluţie îndelungată şi cu necesar de insulină• Afecteaza vasele de calibru redus

• Gangrene limitate ale extremităţilor ce pot progresa rapid proximal

• Supuratie locala – gangrena umeda

• Controlul valorilor glicemice poate stabiliza evoluţia proximală a bolii

• Amputaţii degete → coapsă

Trombangeita obliterantă- boala Buerger -

• Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează arterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilor, caracterizata prin modificari inflamatorii difuze, proliferative ale celor 3 tunici vasculare, la care se adauga un proces de tromboza intravasculara

• Ischemie arterială cronică + episoade recurente de tromboflebită superficială

• Etiologie plurifactoriala , in care fumatul are rol determinant• Leziunea este de regula segmentara• Durerea domina tabloul clinic si este accentuata de frig• Leziunile trofice apar precoce

• Poate afecta arterele de la nivelul memebrelor superioare

- Prevalentă la bărbaţii tineri (20-40 ani), fumători

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Etiopatogenie • Cel mai frecvent în etiologia arteriopatiei este implicată

ateroscleroza (depunerea de lipide însoţită de apariţia de ţesut fibros, formând adevarate plăci pe pereţii interiori ai vaselor).

• Placa de aterom este leziunea morfopatologica caracteristica ateromatozei

• Depunerea de calciu si a cristalelor de colesterol – placi calcare care transforma artera intr-un tub rigid, neregulat

• Progresia leziunii către stenoză critică (ocuparea a peste 50-70% din diametrul vasului) se face prin doua mecanisme:

(1) creşterea plăcii aterosclerotice şi (2) apariţia de fisuri în stratul superficial (spre lumen) al plăcii cu formarea

unui tromb (cheag).

• Există două modalităţi de răspuns al organismului, acestea având scopul de a reduce efectul stenozei asupra fluxului sanguin.

– Primul mecanism, denumit remodelare arterială, face ca placa de aterom să se deplaseze către exteriorul vasului prin subţierea peretelui de sub aterom, la care se adaugă dilatarea peretelui sănătos situat în partea opusă plăcii, păstrându-se astfel un flux sanguin .

– Al doilea mecanism compensator este reprezentat de realizarea unei circulaţii colaterale care să compenseze deficitul de flux prin vasul principal.

• Gradul de dezvoltare al circulaţiei colaterale este cel mai important element în evoluţia şi prognosticul arteriopatiei obliterante.

TABLOU CLINIC

DUREREA – prezenta in 90% din cazuri, semnul clinic dominantTipul durerii depinde de localizarea si stadiul evolutiv al bolii

• Claudicaţia intermitentă– Cea mai comună şi de obicei prima manifestare– localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale– crampă musculară localizată cel mai frecvent în molet (zona posterioară a gambei),

care apare la efort (la mers) şi care dispare la scurt timp (minute) după încetarea efortului.

– Sediul ofera date asupra sediului obstructiei

• Apariţia durerii în repaus semnifică progresia stenozei. Durerea este mai intensă noaptea, în primele stadii este localizată distal (degete, picior) şi se atenuează dacă membrele inferioare sunt ţinute atârnând la marginea patului. În timp durerea devine permanentă.

• Parestezii• Senzaţie de răceală a membrelor• Deficit sexual

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

EXAMEN CLINIC

General - alte determinări aterosclerotice - anevrism de aortă

Local - leziuni peteşiale

- tegumente palide, reci - pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat, unghii îngroşate - reducerea masei musculare - ulcere ischemice - dermatita de stază - necroză, gangrenă

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

EXAMEN CLINIC

Examenul arterelor membrelor pelvine

- diminuarea/absenţa pulsului arterial dinspre proximal spre distal

- locuri de elecţie pentru palpare (a. femurală, poplitee, tibială posterioară, pedioasă), simetrie

- prezenţa suflurilor arteriale

- modificarea temperaturii cutanate distal de obstacol

- modificarea fanerelor si tegumentelor – tegumente palide, subtiri, absenta pilozitatii, unghii ingrosate, deformate, friabile

- determinarea indicelui gleznă-braţ – raportul dintre TA sistolica de la nivelul gleznei si cea de la nivel brahial

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE

Stadiul I - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară este diagnosticată clinic sau imagistic, parestezii, sezatia de picior rece

Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă- A – Claudicaţie la > 200m- B – Claudicaţie la < 200m

Stadiul III - Ischemie de repaus: dureri în decubit (de repaus)

Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri în repaus + tulburări trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

INVESTIGAŢII IMAGISTICE

• Ecografia Doppler precizeaza gradul de obstrucţie arterială şi permite diagnosticul de ocluzie; poate localiza stenoza.

• Arteriografie – tehnica Seldinger

• Angio-CT• Angio-RM

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Angiografie

MRA

Evoluţie

• 75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei

• Factori agravanţi: diabetul zaharat, fumatul

• Mortalitate la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatie

• la cei amputaţi 25-50% la 2 ani

• Pacienţii pot deceda prin complicaţii sistemice ale aterosclerozei (AVC, IMA)

Tratanment

• Formele uşoare de boală beneficiază de tratament medical, cele severe de intervenţii de revascularizare.

• În unele cazuri amputaţia este singura soluţie terapeutică (pacienti fara indicatie de revascularizare, cu leziuni trofice ireversibile).

TRATAMENTUL MEDICAL

• Are ca scop ameliorarea simptomatologiei, încetinirea sau oprirea evoluţiei.

Măsuri generale: mersul pe jos

igiena optimă a membrelor inferioare

Tratamentul factorilor de risc:• controlul fumatului• tratamentul antihipertensiv• controlul diabetului• tratamentul dislipidemiei

„Renunţă la fumat şi continuă să mergi!”

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

TRATAMENT MEDICAL

1. Vasodilatatoare – Pentoxifilina, Vessel Due, Vasaprostan, Ilomedin

2. Antiagregante plachetareAspirină Ticlopidină Clopidogrel (Plavix)

3. Analgezice

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

TRATAMENT CHIRUGICAL

• Endarterectomie (trombendarterectomie) – ridică în bloc obstacolul (placa de aterom + tromboza secundară) împreună cu intima şi media arterei

– Este indicată numai în leziunile limitate ca întindere şi pe artere de calibru mare

• By-pass chirurgical – ocoleşte sau scurtcircuitează o zonă arterială obstruată

• autogrefon venos• proteze artificiale• bioproteze

• Amputaţie: degete→antepicior→gambă→coapsă

• Simpatectomie lombară – Combate vasoconstricţia şi creşte debitul sangvin, îmbunătăţind circulaţia colaterală

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

• Toate intervenţiile chirurgicale la nivelul arterelor impun obigatoriu terapie anticoagulantă sistemică cu heparină iniţial în doze de 5000 UI la 4-6 ore şi ulterior terapie anticoagulantă orală (Sintrom, Trombostop)

Ischemia acută periferică

GENERALITĂŢI

Def.: suprimarea bruscă, parţială sau completă, a fluxului sangvin la nivelul unei artere periferice, urmată de apariţia tulburărilor ischemice în zona irigată de artera obstruată

• Este o urgenţă chirurgicală

Cauze – 1. Traumatica

• - contuzia arteriala – afecteaza partial structurile peretelui, continuitatea axului vascular fiind pastrata

• - plagile arteriale – unice, multiple, punctiforme, liniare, transversale, longitudinale, oblice

• - sectiunea sau ruptura completa

2. Embolia

3. Tromboza

Ocluzia arterială acută periferică

EMBOLIA

Origine : cord – fibrilaţia atrială acută sau cronicăinfarct miocardic acutanevrismul ventricularcardiomiopatiaendocardita infecţioasămixom atrialproteze cardiace

aortă – anevrism de aortăplăci de aterom

Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas marefemurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier

TROMBOZA IN SITUÎn vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass

Ocluzia arterială acută periferică

Consecinţe

• scăderea aportului de oxigen în ţesuturi

• ţesuturile sunt variabil sensibile la această scădere de oxigen:– cel mai sensibil e ţesutul nervos - apar leziuni celulare

în câteva minute

– ţesutul muscular se alterează după câteva ore (8-10 ore)

– ţesutul cutanat rezistă 36-72 ore

Ocluzia arterială acută periferică

TABLOU CLINIC

Simptome: “cei 6 P”

• durere severă (Pain) la nivelul membrului afectat• absenţa pulsului (Pulselessness) distal de obstrucţie• paloare (Pallor)• parestezii, anestezie (Paresthesias)• senzaţie de picior rece (Polar sensation)• impotenţă funcţională (Paralysis)

Obiectiv: - absenţa pulsurilor distal de ocluzie- cianoză, paloare, tegumente marmorate, reci- pierderea sensibilităţii cutanate- rigiditate musculară, ROT absente

Diagnosticul imagistic – localizarea şi extensia obstrucţiei• Echo-Doppler arterial• Arteriografie, Angio-CT

Ocluzia arterială acută periferică

Perioada de leziuni ireversibile

- apar flictene cu conţinut sero-sangvinolent

- zone de necroză tegumentară

- rigiditate musculară

- zone de gangrenă uscată, apoi umedă

- alterarea stării generale

- amputaţia membrului este singura posibilitate terapeutica

Ocluzia arterială acută periferică

TRATAMENT

Chirurgical• trombembolectomie cu sonda Fogarty (în primele 6-8 ore – “fereastra

de aur” – când leziunile sunt reversibile)• by-pass chirurgical• Amputaţia membrului afectat atunci când ischemia este ireversibilă• Fasciotomie decompresiva

Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau embolie pe vase mici (UK, SK,)

Anticoagulant: heparină i.v. , heparine cu greutate moleculara mica (Clexane, Fraxiparine, Fragmin) si apoi trat. Oral (Trombostop, Simtrom)

Ocluzia arterială acută periferică