GLAUCOMULGLAUCOMUL

Glaucomul prezintă o afecţiune Glaucomul prezintă o afecţiune oculară, ce se caracterizează prinoculară, ce se caracterizează prin::

creştere nocivă a presiunii creştere nocivă a presiunii intraoculareintraoculare

pierderea fibrelor nervoase retiniene pierderea fibrelor nervoase retiniene şi alterarea specifică a nervului opticşi alterarea specifică a nervului optic

dereglare ireversibilă şi progresantă dereglare ireversibilă şi progresantă a funcţiilor vizuale a funcţiilor vizuale

Date epidemiologiceDate epidemiologice IncidenţaIncidenţa//prevalenţa:prevalenţa:

• glaucomul congenital – 1 caz la 12500 nounăscuţi;glaucomul congenital – 1 caz la 12500 nounăscuţi;• la adulţi - preponderent după vârsta de 40 ani la adulţi - preponderent după vârsta de 40 ani

0,5% - în populaţia generală; 0,5% - în populaţia generală; 2,5 – 3% - în populaţia cu vârsta peste 40 ani; 2,5 – 3% - în populaţia cu vârsta peste 40 ani; 10,5% - în grupa de vârstă 70 – 79 ani;10,5% - în grupa de vârstă 70 – 79 ani; PIO >21mmHg: 105 Mill.PIO >21mmHg: 105 Mill. CecitateCecitate în urma glaucomului în urma glaucomului 8 Mill.8 Mill. CecitateCecitate în urma GPUD în urma GPUD 4 Mill4 Mill..

• glaucomul primar glaucomul primar > glaucomul secundar;> glaucomul secundar;• GPUD (cronic simplu, 70-90%) > GPUÎ (congestiv, 10-30%)GPUD (cronic simplu, 70-90%) > GPUÎ (congestiv, 10-30%);;

Predominarea de vârstă: Predominarea de vârstă: • copii copii < < adulţi (după 40 de ani)adulţi (după 40 de ani)

Predominarea de sex: Predominarea de sex: • lala copii: băieţi copii: băieţi > > fetefete• la adulţi: bărbaţi < femeila adulţi: bărbaţi < femei

În Moldova glaucomul în 10,17% cazuri este cauza orbiriiÎn Moldova glaucomul în 10,17% cazuri este cauza orbirii

Tonometria ocularăTonometria oculară

Palpator;Palpator;

Instrumental:Instrumental:• prin indentareprin indentare• prin aplanareprin aplanare• electronicelectronic• transpalpebraltranspalpebral• non-contact (air-push)non-contact (air-push)

FormaFormarea umorii apoaserea umorii apoase

80 procese ciliareStratul nepigmentat al celulelor epiteliale

Secreţie activăUltrafiltrarea Difuziune simplă

Hidrodinamica ocularăHidrodinamica oculară

Structura unghiului camerei Structura unghiului camerei anterioareanterioare

Evacuarea umorii apoaseEvacuarea umorii apoase

70% 70% Evacuarea tEvacuarea trabecularrabecularăă, depend, dependeentntă ă de de prespresiuneiune

30% 30% Evacuarea uEvacuarea uveoscleralveosclerală ă independindependentă entă de de presiune presiune

Capacitatea evacuăriiCapacitatea evacuării 0.22 0.22 lala 0.28 0.28 l/min/mmHgl/min/mmHg

PatogenezaPatogeneza

Deregrări de hidrodinamică oculară: retenţia evacuării UA; hipersecreţia UA

Creşterea PIO

Teoria ischemică:compresie cronică a

vaselor şi coriocapilarelor cu ischemie cronică a celulelor

ganglionare, fibrelor nervoase retiniene şi din PNO

Atrofie progresantă a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase retiniene şi din PNO cu formarea aici a excavaţiei glaucomatoase

Pierderea progresantă a funcţiilor vizuale, începând cu dereglări perimetrice

Teoria mecanică:compresie cronică a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase

retiniene şi din PNO

Oftalmotonometria prin indentareOftalmotonometria prin indentare

Tonometrul SchiotzTonometrul Schiotz

Oftalmotonometria prin aplanareOftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul Tonometrul GoldmanGoldman

Oftalmotonometria prin aplanareOftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul PerkinsTonometrul Perkins

Oftalmotonometria prin aplanareOftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul Tonometrul МаклаковМаклаков

Oftalmotonometria Oftalmotonometria didinamicnamică deă de cconturontur

Tonometrul PascalTonometrul Pascal

Oftalmotonometria electronicăOftalmotonometria electronică

Tonopen Tonopen

Oftalmotonometria transpalpebralăOftalmotonometria transpalpebrală

Tonometrul Tonometrul ИГДИГД -02 “ПРА” -02 “ПРА”

Oftalmotonometria non-contact Oftalmotonometria non-contact

Tehnologia air-Tehnologia air-pushpush

GonioscopiaGonioscopia

Directă – Directă – lentila Koeppe.lentila Koeppe.

Indirectă:Indirectă:• Gonioscopul Gonioscopul ZeissZeiss• Gonioscopul Gonioscopul КрасновКраснов• Lentila cu trei oglinzi GoldmanLentila cu trei oglinzi Goldman

GonioscopiaGonioscopia

Directă – Directă – lentila Koeppelentila Koeppe Indirectă - lentila GoldmanIndirectă - lentila Goldman

Imaginea gonioscopicăImaginea gonioscopică

Clasificarea Clasificarea ShafferShaffer

Imagini gonioscopiceImagini gonioscopice

Forme cliniceForme cliniceI. Glaucomul pediatric:I. Glaucomul pediatric:

primar primar ((sau primitivsau primitiv)): : • congenital (hidroftalmie congenital (hidroftalmie

sau buftalmie)sau buftalmie)• infantil (primii ani de infantil (primii ani de

viaţă)viaţă)• juvenil (în a doua decadă a juvenil (în a doua decadă a

vieţii)vieţii)

secundar (în anomalii secundar (în anomalii oculare congenitale, oculare congenitale, afecţiuni sistemice, afecţiuni sistemice, posttraumatic, posttraumatic, postinflamator etc)postinflamator etc)

II. Glaucomul adultului:II. Glaucomul adultului: primar primar ((sau primitivsau primitiv))::

• cu unghi deschis (GPUD) sau cu unghi deschis (GPUD) sau cronic simplu;cronic simplu;

• cu unghi închis (GPUÎ) sau cu unghi închis (GPUÎ) sau congestiv:congestiv:

glaucom acutglaucom acut secundar secundar

• facogen – facogen – facotopic,facotopic, facomorfic, facomorfic, facoliticfacolitic,,

• posttraumatic, posttraumatic, • pseudoexfoliativ, pseudoexfoliativ, • pigmentar, pigmentar, • tumoral, tumoral, • neovascular, neovascular, • malign, malign, • uveitic ş.a.uveitic ş.a.

Factori etiologiciFactori etiologici:: factorul genetic e indispensabil de glaucoamele factorul genetic e indispensabil de glaucoamele

pediatrice şi în primul rând de cel congenital;pediatrice şi în primul rând de cel congenital; glaucoamele adultului conţin şi ele un element glaucoamele adultului conţin şi ele un element

genetic, ce nu trebuie neglijat (istoric familial genetic, ce nu trebuie neglijat (istoric familial pozitiv)pozitiv);; GPUD tinde de a evolua în familii, ceea GPUD tinde de a evolua în familii, ceea ce se explică prin susceptibilitate sporită spre ce se explică prin susceptibilitate sporită spre îmbolnăvireîmbolnăvire;;

glaucomul secundar apare glaucomul secundar apare ca consecinţă a unor ca consecinţă a unor anomalii sau afecţiuni oculare congenitale sau anomalii sau afecţiuni oculare congenitale sau dobândite, posttraumatice, postinflamatoare, dobândite, posttraumatice, postinflamatoare, degenerative, afecţiuni sistemice, diabet etcdegenerative, afecţiuni sistemice, diabet etc

Schimbări morfologiceSchimbări morfologice

modificări degenerative ale modificări degenerative ale trabeculei (GPUD);trabeculei (GPUD);

ţesut restant mezodermal în unghiul ţesut restant mezodermal în unghiul camerular (GC);camerular (GC);

sinechii anterioare şi posterioare, sinechii anterioare şi posterioare, goniosinechii (GS);goniosinechii (GS);

neovascularizare, fibrozare în unghiul neovascularizare, fibrozare în unghiul camerular (GS)camerular (GS)

Semiologia generală a Semiologia generală a glaucomuluiglaucomului

creşterea presiunii intraoculare;creşterea presiunii intraoculare;

excavaţie glaucomatoasă a papilei excavaţie glaucomatoasă a papilei nervului optic;nervului optic;

alterarea funcţiilor vizuale, primordial alterarea funcţiilor vizuale, primordial – a vederii periferice– a vederii periferice

Defecte perimetriceDefecte perimetrice

Excavaţie glaucomatoasăExcavaţie glaucomatoasă

Stadiile glaucomuluiStadiile glaucomului

Grad I – incipient (câmp vizual Grad I – incipient (câmp vizual normal)normal)

Grad II – evoluat (îngustarea CV cu Grad II – evoluat (îngustarea CV cu cel puţin 10 cel puţin 10°° în unul sau mai în unul sau mai

multe meridiane) multe meridiane) Grad III –manifestGrad III –manifest (îngustarea CV până (îngustarea CV până

la 15 la 15°° de la punctul de în unul de la punctul de în unul sau mai multe meridiane) sau mai multe meridiane)

Grad IV – terminal, absolut (lipsa funcţiilor Grad IV – terminal, absolut (lipsa funcţiilor vizuale) vizuale)

Compensarea tonometricăCompensarea tonometrică

Compensat – “Compensat – “aa”: PIO normală”: PIO normală Subcompensat – “Subcompensat – “bb”: PIO 28 – 32 ”: PIO 28 – 32

mm Hg mm Hg Necompensat – “Necompensat – “cc”: PIO peste 32 ”: PIO peste 32

mm Hg mm Hg

DecompensatDecompensat – în accesul acut de – în accesul acut de glaucomglaucom

GPUDGPUD

Semne caracteristice GPUD Semne caracteristice GPUD (glaucomului cronic simplu):(glaucomului cronic simplu):

semiologia generală a glaucomului;semiologia generală a glaucomului;

evoluţie practic asimptomatică (lipsa evoluţie practic asimptomatică (lipsa durerilor oculare, ochi “liniştit”);durerilor oculare, ochi “liniştit”);

evoluţie lentă, progresantă evoluţie lentă, progresantă

Investigaţii instrumentale şi Investigaţii instrumentale şi procedee diagnosticeprocedee diagnostice

tonometria oculară;tonometria oculară; gonioscopia (examinarea unghiului gonioscopia (examinarea unghiului

camerural);camerural); oftalmoscopia (examinarea fundului de oftalmoscopia (examinarea fundului de

ochi);ochi); perimetria (determinarea câmpului vizual);perimetria (determinarea câmpului vizual); visometria (aprecierea acuităţii vizuale);visometria (aprecierea acuităţii vizuale);

Teste şi investigaţii instrumentale Teste şi investigaţii instrumentale specialespeciale

teste de provocare (hidric; de teste de provocare (hidric; de obscuritate etc);obscuritate etc);

tonografia;tonografia; elastotonometriaelastotonometria

Teste de provocare şi degajareTeste de provocare şi degajare Metodologia: tonometria oculară iniţial şi Metodologia: tonometria oculară iniţial şi

după finisarea testului peste 45 – 60 după finisarea testului peste 45 – 60 minute;minute;

Modalitatea şi condiţiile testului:Modalitatea şi condiţiile testului:• Provocare:Provocare:

hidric – alimentarea cu 0,5 – 1,0 litri de lichid; hidric – alimentarea cu 0,5 – 1,0 litri de lichid; de obscuritate – plasarea în obcuritate deplină;de obscuritate – plasarea în obcuritate deplină; poziţional –poziţionare orizontală cu faţa în jos;poziţional –poziţionare orizontală cu faţa în jos; cu prednisolonă (dexametasonă) – administrarea cu prednisolonă (dexametasonă) – administrarea

colirului respectivcolirului respectiv

• Degajare:Degajare: cu pilocarpină– administrarea colirului respectivcu pilocarpină– administrarea colirului respectiv

Schema tratamentului complex al Schema tratamentului complex al glaucomuluiglaucomului

Tratament medicamentos hipotensiv topic: monoterapie

înlocuirea remediului sau/şi combinarea lui cu alt sau alte hipotensive topice

Tratament laserSupraveghere,

monitoring

Tratament laser + hipotensive topic

Tratament chirurgical

Tratament chirurgical + hipotensive topic

efectiv

Insuficienţă, neeficienţă

Insuficienţă

Insuficienţă, neeficienţă

Insuficienţă, neeficienţă

insuficienţăneeficienţă

efectiv

efectiv

efectiv

efectiv

efectiv

Tratamentul medicamentos topicTratamentul medicamentos topicClasaClasa

farmace-farmace-uticăutică

Mecanismul acMecanismul acţţiuniiiunii Denumirea remediuluiDenumirea remediului Dosarea şi Dosarea şi admini-admini-strareastrarea

Efecte Efecte adverseadverse

Preparate Preparate mixtemixte evacuării evacuării

UA UA secreţiei secreţiei

UAUAfarmaceutfarmaceut

icăicăcomercialcomercial

ăă

parasimpparasimpatomimetiatomimeticece

(miotice) (miotice)

prin prin unghiul unghiul CACA

-- pilocar-pilocar-pinăpină

pilocar-pilocar-pinăpină

pilosed pilosed

(0,5 - 8%)(0,5 - 8%)

1% 1-4/zi1% 1-4/zimioză, mioză, DR, dureriDR, dureri

pilocarpinpilocarpin+timolol:+timolol:

fotil, fotil,

fotil forte, fotil forte, pilotimpilotim

β-β-adrenobloadrenoblocante cante (etabloca(etablocantele) ntele)

-- ++ timololtimolol ocupres, ocupres, optimol,optimol,

0,25;0,5% 0,25;0,5% 1-2 1-2 ori/ziori/zi

aritmie, aritmie, bronhospbronhospasmasm timolol+timolol+

trusopt:trusopt:

cosoptcosoptInhibitori Inhibitori de de carboanhicarboanhidrazădrază

-- ++ dorzola-dorzola-minămină

Dorzopt, Dorzopt, trusopt, trusopt, azoptazopt

simpatomsimpatomimeticeimetice

-- ++ epinefrinăepinefrină dipivefrindipivefrinăă

midriază, midriază,

TATA

Derivaţi Derivaţi prostaglaprostaglandinicindinici

pe cale pe cale uveo-uveo-scleralăsclerală

-- latana-latana-prostprost

xalatanxalatan hiperpig-hiperpig-mentoză, mentoză, creşterea creşterea cililorcililor

Beta – adrenoblocante Beta – adrenoblocante (betablocantele)(betablocantele)

Alpha 2 - adrenomimeticeAlpha 2 - adrenomimetice

Inhibitori ai anhidrazei carboniceInhibitori ai anhidrazei carbonice

Uz general Colire

Derivaţi prostaglandiniciDerivaţi prostaglandinici

Tratamentul laser şi chirurgicalTratamentul laser şi chirurgical

tratament laser (trabeculoplastie, tratament laser (trabeculoplastie, iridoplastie, iridotomie, etc);iridoplastie, iridotomie, etc);

intervenţii chirurgicale fistulizante intervenţii chirurgicale fistulizante (trabeculoectomie, implant cu valvă, (trabeculoectomie, implant cu valvă, etc);etc);

intervenţii chirurgicale reconstructive intervenţii chirurgicale reconstructive (pentru GS);(pentru GS);

intervenţii chirurgicale (laser) intervenţii chirurgicale (laser) ciclodistructiveciclodistructive

Trabeculoplastia Laser (Argon şi Trabeculoplastia Laser (Argon şi Selectivă)Selectivă)

Supravegherea şi monitorizarea Supravegherea şi monitorizarea pacientuluipacientului

Examen repetat cel puţin 1 dată la 3 Examen repetat cel puţin 1 dată la 3 luni:luni:

• tonometria oculară;tonometria oculară;• perimetria;perimetria;• visometria;visometria;• oftalmoscopiaoftalmoscopia

Complicaţii posibileComplicaţii posibile

progresarea maladiei scăderea progresarea maladiei scăderea funcţiilor vizuale cecitate;funcţiilor vizuale cecitate;

acces de GA (în GPUÎ);acces de GA (în GPUÎ);

sindrom dureros (în glaucom sindrom dureros (în glaucom terminal, în glaucom secundar ş.a.)terminal, în glaucom secundar ş.a.)

Pronosticul şi evoluţiaPronosticul şi evoluţia

Sunt în directă dependenţă de diagnosticul Sunt în directă dependenţă de diagnosticul şi tratamentul precoce:şi tratamentul precoce:

• pentru GPUD – relativ favorabil;pentru GPUD – relativ favorabil;• pentru GPUÎ –mai puţin favorabil decât în cazul pentru GPUÎ –mai puţin favorabil decât în cazul

GPUD; mai frecvent necesită tratament GPUD; mai frecvent necesită tratament laser/chirurgical;laser/chirurgical;

• pentru GC şi GS – pronostic dificil; tratamentul pentru GC şi GS – pronostic dificil; tratamentul medicamentos de regulă nu este efectiv; medicamentos de regulă nu este efectiv; pronostic nefavorabil în glaucom secundar pronostic nefavorabil în glaucom secundar neovascular, tumoral şi malign – tratament neovascular, tumoral şi malign – tratament extrem de dificilextrem de dificil

GPUÎGPUÎ

Semne caracteristice GPUÎ Semne caracteristice GPUÎ (glaucomului congestiv):(glaucomului congestiv):

semiologia generală a glaucomului;semiologia generală a glaucomului; tulburări (înceţoşare) periodice ale tulburări (înceţoşare) periodice ale

vederii;vederii; apariţie periodică de halouri colorate apariţie periodică de halouri colorate

în jurul surselor de lumină;în jurul surselor de lumină; de regulă evoluţie lentă, de regulă evoluţie lentă,

progresantă, dar cu riscul apariţiei progresantă, dar cu riscul apariţiei glaucomului acutglaucomului acut

Simptomatica glaucomului acut (GA):Simptomatica glaucomului acut (GA):

debut acut, de regulă nocturn;debut acut, de regulă nocturn; dereglări severe şi rapide ale vederii;dereglări severe şi rapide ale vederii; dureri oculare intense, asociate cu hemicefalee;dureri oculare intense, asociate cu hemicefalee; semne vegetative (nusea, vomă, vertigii);semne vegetative (nusea, vomă, vertigii); presiune intraoculară excesiv înaltă;presiune intraoculară excesiv înaltă; congestie oculară pronunţată;congestie oculară pronunţată; edem pronunţat al corneei;edem pronunţat al corneei; camera anterioară mică;camera anterioară mică; pupila dilatată;pupila dilatată; posibil asocierea cu tensiune arterială elevatăposibil asocierea cu tensiune arterială elevată

Tratamentul glaucomului acut:Tratamentul glaucomului acut: Topic:Topic:

• pilocarpină 1% - instilaţii (1-2 picături) la fiecare 15 min (prima pilocarpină 1% - instilaţii (1-2 picături) la fiecare 15 min (prima oră), apoi cu intervalul de 30 min următoarele 2 ore, şi apoi la oră), apoi cu intervalul de 30 min următoarele 2 ore, şi apoi la fiecare oră (21 ore);fiecare oră (21 ore);

• timolol 0,5% - 2 ori pe zi;timolol 0,5% - 2 ori pe zi;• dorzolamină - 2 ori pe zi; sau cosoptdorzolamină - 2 ori pe zi; sau cosopt• antiinflamatoare (nesteroidene): diclofenac antiinflamatoare (nesteroidene): diclofenac

General:General:• diuretice:diuretice:

lazix 2,0 ml i/v;lazix 2,0 ml i/v; acetozolamidă i/v sau per os: diacarb 0,25 câte 1 pastilă 3 ori pe zi acetozolamidă i/v sau per os: diacarb 0,25 câte 1 pastilă 3 ori pe zi

(sub protecţia preparatelor de Kaliu); (sub protecţia preparatelor de Kaliu); • osmotice: manitol 250 ml i/v;osmotice: manitol 250 ml i/v;

La ameliorarea stării – iridectomie laser; La ameliorarea stării – iridectomie laser;

În lipsa eficienţei tratamentului medicamentos (în 24 de ore) – În lipsa eficienţei tratamentului medicamentos (în 24 de ore) – tratament chirurgical (iridectomie, chirurgia fistulizantă)tratament chirurgical (iridectomie, chirurgia fistulizantă)

Semne caracteristice glaucoamelor Semne caracteristice glaucoamelor secundare (GS):secundare (GS):

semiotica patologiei oculare, semiotica patologiei oculare, responsabile de provocarea responsabile de provocarea glaucomului;glaucomului;

semiologia generală a glaucomului;semiologia generală a glaucomului; frecvent – asocierea durerilor şi frecvent – asocierea durerilor şi

congestiei ocularecongestiei oculare

Tratamentul glaucomului secundar:Tratamentul glaucomului secundar:

tratamentul patologiei de bază;tratamentul patologiei de bază; tratament oftalmohipotensiv tratament oftalmohipotensiv

medicamentos; medicamentos; tratament reconstructiv şi tratament reconstructiv şi

oftalmohipotensiv laser;oftalmohipotensiv laser; tratament reconstructiv şi tratament reconstructiv şi

oftalmohipotensiv chirurgicaloftalmohipotensiv chirurgical

Semne caracteristice glaucomului Semne caracteristice glaucomului congenital (GC):congenital (GC):

semiologia generală a glaucomului;semiologia generală a glaucomului;

elevarea dimensiunilor globului elevarea dimensiunilor globului ocular (hidroftalmie, buftalmie)ocular (hidroftalmie, buftalmie)

Glaucomul congenitalGlaucomul congenital