Dr

Casa de asigurri de sntate

Reprezentantul legal al furnizorului .Anexa 1-aFurnizorul de servicii medicale......................... LUNA .. / 2009.Localitatea.......................

Medic de familie...............................................Jude......................................................

CNP medic de familie..I. LISTA ASIGURAILOR NSCRII I IEII Grupa de vrst .........................................*)Nr. crt.Numele i prenumele

asiguratCod numeric personalAdresa asiguratuluiVrsta la 01.01.2009*Codul categoriei din care face parte asiguratul**Data nscrierii pe listData ieirii de pe listSemntura asiguratului sau dup caz a aparintorului legal sau a reprezentantului legal al instituiei tutelare

*) Grupa de vrst se completeaz conform art.1 alin.(2) lit.a) pct.1 din Anexa nr.2 la Ordinul nr.416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009. Pentru asiguraii 0-1 an se va completa vrsta n luni la data nscrierii pe list.**) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor raportate Reprezentant legal (nume n clar i semntura)