Nou Lista Intrari Pachet Baza
2
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului .Anexa 1-a Furnizorul de servicii medicale......................... LUNA ………………….. / 2009 ………………………………………………. Localitatea......................………. Medic de familie............................................... Judeţ...................................................... CNP medic de familie………..……………… I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI ŞI IEŞIŢI Grupa de vârstă .........................................*) Nr . cr t. Numele şi prenumele asigurat Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.20 09* Codul categorie i din care face parte asiguratu l** Data înscrie rii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
description
Pachet de baza
Transcript of Nou Lista Intrari Pachet Baza
Dr
Casa de asigurri de sntate
Reprezentantul legal al furnizorului .Anexa 1-aFurnizorul de servicii medicale......................... LUNA .. / 2009.Localitatea.......................
Medic de familie...............................................Jude......................................................
CNP medic de familie..I. LISTA ASIGURAILOR NSCRII I IEII Grupa de vrst .........................................*)Nr. crt.Numele i prenumele
asiguratCod numeric personalAdresa asiguratuluiVrsta la 01.01.2009*Codul categoriei din care face parte asiguratul**Data nscrierii pe listData ieirii de pe listSemntura asiguratului sau dup caz a aparintorului legal sau a reprezentantului legal al instituiei tutelare
*) Grupa de vrst se completeaz conform art.1 alin.(2) lit.a) pct.1 din Anexa nr.2 la Ordinul nr.416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009. Pentru asiguraii 0-1 an se va completa vrsta n luni la data nscrierii pe list.**) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b.
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor raportate Reprezentant legal (nume n clar i semntura)
