3

3.13. INSUFICIENA CARDIAC Definiie: insuficiena cardiac este un sindrom clinic care rezult din imposibilitatea de a expulza ntreaga cantitate de snge primit i de a menine astfel un debit sanguin corespunztor nevoilor organismului, n condiiile unei umpleri venoase satisfctoare. Aceast direcie mpletee mecanismele anterograde cu cele retrograde. Astfel, scderea debitului cardiac, consecutiv scderii forei de contracie a miocardului, duce la lipsa oxigenului n esuturi i organe, n special la nivelul rinichiului, glandelor suprarenale i hipofizei posterioare, determinnd scderea filtraiei glomerulare, creterea reabsorbiei tubulare, hipersecreia de aldosteron i ADH - fenomene care explic retenia de ap i sare i apariia edemelor. Acesta este mecanismul anterograd. Intervine i mecanismul retrograd, prin scderea forei de contracie a miocardului, inima fiind n imposibilitate de a expulza ntreaga cantitate de snge primit. Rezult acumularea sngelui n spatele ventriculului, cu staz i hipertensiune pulmonar, n cazul insuficienei ventriculului stng, i cu staz, hipertensiune venoas i infiltrare a esuturilor cu ap i sare, n insuficiena ventriculului drept. Clasificare: dup localizare se deosebesc o insuficien cardiac stng, o insuficien cardiac dreapt i o insuficien cardiac global; dup debut se deosebesc o insuficien cardiac acut (stng sau dreapt), de una cronic (stng sau dreapt); pe fondul unei insuficiene cardiace cronice, pot aprea n condiii de efort, infecii, crize de hipertensiune, manifestri de tip acut; dup tolerana de efort, insuficiena cardiac se clasific n patru stadii: n primul stadiu, la efort nu apare nici un semn de insuficien cardiac, n stadiul al IV-lea simptomele i semnele de insuficien cardiac apar i n repaus, iar stadiile II i III reprezint forme intermediare. Sub denumirea de insuficien cardiac hipodiastolic se nelege apariia semnelor de insuficien cardiac dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin stnjenirea aflu-xu-lui venos spre inima dreapt din cauza scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiv i n tahicardiile paroxistice prelungie. Nefiind afectat miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o form a insuficientei cardiace. 316 MANUAL DE MEDICIN INTERN Insuficiena cardiac este numit i insuficien cardiac congestiv, termen care se bazeaz pe existena stazei circulatorii. Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante i factori precipitani. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice, care afecteaz la nceput dinamica cardiac i ulterior miocardul (valvulopatii dobndite sau congenitale, hipertensiune arterial sau pulmonar) i procese inflamatorii i metabolice, care afecteaz de la nceput miocardul (cardiopatie ischemic, cardiac reumatic sau difteric, hipertiroidism, anemii grave, alterri metabolice, avitaminoze). Dintre factorii precipitani, cel mai important este efortul fizic, n al doilea rnd situndu-se aportul mare de sodiu. Mai intervin: absena tratamentului digitalic, aritmiile cu ritm rapid, diverse infecii (infecia reumatic, endocardita lent, gripa.), emboliile sau trombozele pulmonare, cldura sau umiditatea excesiv, hemoragiile i anemiile, sarcina i naterea i, bineneles, cardiopatia ischemic acut sau cronic. Cunoaterea cauzelor care precipit sau favorizeaz insuficiena cardiac are o mare importan practic deoarece permite s se previn insuficiena cardiac sau decompensrile ulterioare. Fiziopatologie: Starling a dovedit c fora de contracie a miocardului crete paralel cu alungirea fibrelor miocardice. Alungirea fibrelor este determinat de umplerea cu snge a inimii, deci de volumul diastolic, Alungirea fibrelor mrete suprafaa chimic activ a miocardului, ceea ce permite eliberarea unei cantiti mai mari de energie, care crete fora de contracie i, bineneles, i debitul cardiac. Dac este depit ns limita fiziologic a lungirii fibrelor miocardice, fora de contracie ncepe s scad. n condiii normale, inima are proprietatea de a se adapta diferitelor solicitri (efort, emoii etc.). Aceast proprietate se numete rezerv cardiac i scade n insuficiena cardiac. n insuficiena cardiac prin suprasolicitri hemodinamice (cauze mecanice), compensarea se menine o vreme ndelungat, datorit hipertrofiei i dilatrii tonogene. Cnd aceste mecanisme sunt depite apare stadiul decompensat, caracterizat prin dilatare miogen cu mrirea volumului inimii i cu creterea presiunii de umplere (presiunea venoas). Nu exist insuficien cardiac fr prezena concomitent a acestor dou semne. Substratul metabolic l constituie alterarea proteinelor contractile (actomiozina). n insuficiena cardiac metabolic, miocardul este de la nceput afectat, dilatarea inimii fiind de la nceput miogen. Dilatarea nu este deci compensatoare. Numitorul comun al insuficienei cardiace hemodinamice i metabolice este reprezentat de scderea forei de contracie a miocardului, iar principala consecin a scderii forei de contracie este scderea debitului cardiac. n afar de scderea debitului cardiac, n insuficiena cardiac stng crete frecvena inimii, apar vasoconstricie arterial cu redistribuirea sngelui preferenial spre organele de importan vital (artere cerebrale, coronare etc.), staz i hipertensiune venoas n circulaia pulmonar. n final, se suprancarc ventriculul drept, ceea ce duce la insuficiena sa. Insuficiena cardiac dreapt este caracterizat prin creterea frecvenei cardiace vasoconstricie arterial cu redistribuire a sngelui, staz i hipertensiune venoas, creterea volumului sngelui circulant, scderea vitezei de circulaie i, n final, anoxie tisular. Consecina stazei, a hipertensiunii venoase i a scderii fluxului real o constituie retenia de ap i sare, cu apariia edemelor. Ct timp acioneaz mecanismele de compensare (hipertrofie, dilataie, tahicardie) i inima este capabil s fac fa solicitrilor obinuite, cardiopatia este compensat. Cnd simptomele i semnele insuficienei cardiace apar la solicitri obinuite i chiar n repaus, cardiopatia este decompensat. -- -^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 317 3.13.1. INSUFICIENA CARDIAC STNG Etiologie: se disting cauze hemodinamice - hipertensiunea arterial, insuficiena i stenoza aortic, insuficiena i boala mitral - i cauze metabolice i inflamatorii - cardiopatia ischemic, carditele infecioase (reumatic, tific, difteric), hipertiroidia etc. Factorii precipitnd sunt comuni diferitelor localizri. 3.13.1.1. INSUFICIEN CARDIAC STNG ACUT Se manifest prin accese de dispnee cu caracter paroxistic - astm cardiac i edem pulmonar acut - i se datorete creterii rapide i intense a presiunii n capilarele pulmonare, datorit reducerii brute a sngelui evacuat de inima stng (ventricul sau atriu), n condiiile unui debit normal al ventriculului drept. Acumularea masiv de snge n capilarele pulmonare crete mult presiunea n capilare, cu transsudarea plasmei n alveole. Crizele de dispnee paroxistic apar n cardiopatii hipertensive, cardiopatii valvulare (stenoz i insuficien mitral, stenoz i insuficien aortic), cardiopatii ischemice (infarct miocardic, n special) i sunt precipitate de aritmii cu ritm rapid, sarcin, eforturi i emoii puternice. Astmul cardiac apare de obicei noaptea, la cteva ore dup culcare (uneori i ziua, dup emoii sau eforturi mari),are debut brutal cu dispnee polipneic, respiraie superficial i zgomotoas, sufocare, tuse i nelinite. Bolnavul este nspimntat, palid i acoperit cu sudori reci. St pe marginea patului sau la fereastr, nclinat nainte, rezemat n mini, cu umerii ridicai. Dup cteva minute accesul se termin cu cteva cvinte de tuse, nsoite uneori de expectoraie spumoas, aerat i rozat. n formele severe, criza de astm evolueaz ctre edemul pulmonar acut. Bolnavul este anxios, palid sau cianotic, respiraia este frecvent i uiertoare, cu tiraj, ntrerupt de expectoraie rozat, spumoas, abundent. Uneori se neac, eliminnd n valuri sputa, pe gur i pe nas. Criza poate ceda spontan sau sfri prin asfixie i moarte. Clinic, bolnavul este tahicardie i prezint ritm de galop, jugulare turgescente i la nivelul plmnilor raluri crepitante la baze, cu extindere spre vrfuri, deosebirea dintre astm i edem este numai de intensitate i durat, mecanismul patologic fiind acelai. Edemul pulmonar acut poate aprea i la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale, infecii acute pulmonare, intoxicaii cu gaze sufocante sau oxid de carbon, uremie etc. 3.13.1.2. INSUFICIEN CARDIAC STNG CRONIC Este forma cea mai obinuit i mai des ntlnit n practic i se datorete scderii debitului inimii stngi, cu staz i hipertensiune n mica circulaie. Unii autori disting i o insuficien a atriului stng, cu simptome asemntoare, care apar n stenoza mitral stng. Simptome funcionale: dispneea este simptomul cel mai precoce i cel mai constant i se caracterizeaz prin respiraii frecvente i superficiale. La nceput apare la eforturi mari, apoi progresiv, pe msura cedrii miocardului, la eforturi din ce n ce mai mici. O form de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa, accentundu-se spre sear, datorit solicitrii ventriculului stng insuficient n timpul zilei. n formele avansate de insuficien stng dispneea apare i n repaus, bolnavul lund o poziie semie-znd, sprijinindu-se pe mai multe perne. Aceast dispnee se numete ortopnee. n cazuri severe de ortopnee, bolnavii nu pot dormi dect n fotoliu sau pe marginea patului - poziie care mioreaz staza pulmonar i efortul respirator. Pe fondul dispneei progresive 318 MANUAL DE MEDICIN INTERN de efort, pot aprea, la solicitri mari, i crize paroxistice. O form particular de dispnee - ntlnit n special la bolnavii n vrst cu ateroscleroz sau la bolnavii care primesc opiacee sau sedative - este respiraia periodic Cheyne-Stockes, caracterizat prin alternane de apnee (10 - 30 de secunde) i polipnee. Dispneea devine moderat sau dispare cnd se decompenseaz i ventriculul drept i reapare cnd acesta se compenseaz. Nu trebuie omis faptul c dispneea unui cardiac poate fi provocat i de cauze extracardiace: obezitate, sedentarism, sarcin, cauze nevrotice, boli pulmonare. Tuea este un alt semn frecvent de insuficien cardiac stng. Se datorete stazei pulmonare, apare la efort sau noaptea i este de obicei uscat sau nsoit de o mic cantitate de sput, Hemoptizia, sub form de spute hemoptoice, se ntlnete n stenoza mitral sau n infarctul pulmonar. Semne fizice: cianoz - de obicei discret. Semnele cardiovasculare constau n mrirea inimii stngi, ritm de galop, puls alternant, suflu sistolic apical i semnele afeciunii de baz. Uneori sunt prezente i semne pulmonare: raluri subcrepitante la baze, uneori hi-drotorax. Examenul radiologie, ECG i explorrile funcionale completeaz diagnosticul. 3.13.2. INSUFICIENTA CARDIAC DREAPT Cnd ventriculul drept devine insuficient, el nu mai poate trimite sngele spre inima stng, i consecina va fi stagnarea sngelui n sistemul venos. 3.13.2.1. INSUFICIENA CARDIAC DREAPT ACUT Denumit i cord pulmonar acut, este un sindrom clinic provocat de dilatarea i insuficiena brusc a inimii drepte, datorit obstrurii brutale a arterei pulmonare sau a unora dintre ramurile sale. Cea mai frecvent cauz este embolia pulmonar, avnd ca punct de plecare trombo-flebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizai la pat un timp ndelungat; trombofle-bitele postoperatorii - mai ales dup operaiile abdominale i pelviene -, mai rar embolii plecate din inima dreapt (stenoz mitral, infarct miocardic). Reflexele patologice care iau natere datorit emboliei pulmonare provoac, de obicei, o hipertensiune arterial pulmonar paroxistic prin vasoconstricie generalizat pulmonar i, uneori, tulburri de irigaie coronarian sau colaps. Ventriculul drept - incapabil s nving brusca hipertensiune pulmonar - devine insuficient i se dilat. Simptome: cordul pulmonar acut, are un debut brutal, violent i se manifest prin: dureri precordiale violente, constrictive, cu caracter coronarian; dispnee, intens, cu respiraii brute, rapide i superficiale; tahicardie accentuat; uneori tuse uscat; anxietate intens, cianoz; spute hemoptoice; lipotimii. Deseori exist i stare de oc sau doar hipo-tensiune arterial. Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar n orele urmtoare: turgescen jugular; hepatomegalie, ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce. semnele infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. Cnd apar, constau n triada: junghi brutal, urmat de spute hemoptoice i puseu febril; uneori scderea tensiunii i subicter n zilele urmtoare. Apar dup 12 - 24 de ore i constau n tuse, spute negricioase, vscoase, aderente, sindrom de condensare pulmonar, febr, uneori subicter exudat pleura! i opacitate pulmonar la examenul radiologie. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 319 Emboliile masive duc la exitus n cteva minute sau ore. Uneori, bolnavul se vindec fr sechele, alteori apare un infarct pulmonar. Prognosticul depinde de masivitatea emboliei, de mrimea arterei obstruate i de repetarea emboliei. 3.13.2.2. INSUFICIENA CARDIAC DREAPT CRONIC Este un sindrom clinic provocat de insuficiena ventriculului drept i caracterizat prin staz venoas generalizat. Cauza cea mai frecvent o constituie insuficiena cardiac stng, care - prin hipertensiunea pulmonar provocat - crete munca ventriculului drept i, mai curnd sau mai trziu acesta devine insuficient. A doua cauz este reprezentat de hipertensiunea pulmonar produs de bolile pulmonare cronice, form numit cord pulmonar cronic i prezentat separat. Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale, cardiopatii dobndite ale inimii drepte, cardiopatii infecioase, toxice sau metabolice. n caz de insuficien cardiac dreapt, exist n general i un anumit grad de insuficien a inimii stngi, putnd fi prezente simptomele i semnele acesteia din urm. Principalele simptome funcionale sunt: hepatalgie, resimit ca o durere surd n hipocondrul drept sau n epigastru, mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic; astenie fizic i intelectual, precoce i pronunat; dispnee, variabil ca intensitate. Cele mai importante semne fizice sunt: cianoz, localizat iniial la extremiti, generalizat mai trziu, tahicardie i mrire a inimii drepte, uneori ritm de galop i suflu sistolic funcional n regiunea xifoidian. Semnele de staz venoas sunt caracteristice: turgescen a jugularelor, creterea a presiunii venoase, ficat mare i dureros la palpare, frecvent edeme, uneori ascit sau hidrotorax. Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dispeptice (greuri, vrsturi), semne renale (oligurie, nicturie), semne cerebrale (astenie, insomnie etc.), tromboze i embolii. 3.13.2.3. CORDUL PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventricular dreapt datorit afeciunilor care altereaz funcia i structura plmnului (O.M.S.). Apare dup unele boli pulmonare cronice, i n special dup bronhopneumopatia cronic obstructiv. Cele mai obinuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv, astmul bronic, bronitele cronice, pneumo-coniozele, diferite scleroze pulmonare. Mai rar intervin cifoscoliozele, simfizele pleurale etc. Cordul pulmonar cronic apare datorit efortului impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonar. Bolile amintite produc hipertensiunea pulmonar pe dou ci: prin reducerea patului vascular pulmonar, datorit obstrurii sau distrugerii vaselor pulmonare, i prin vasoconstricie n mica circulaie. Simptome: tabloul clinic reunete semnele bolii cauzale, semne de insuficien respiratorie i semne de insuficien cardiac dreapt. Boala evolueaz n trei stadii: Stadiul de pneumopatie cronic (cu hipertensiune pulmonar tranzitorie), n care sunt prezente semnele bolii pulmonare i ale insuficienei respiratorii, dar lipsesc semnele de insuficien cardiac. Boala se manifest n acest stadiu prin dispnee de efort, tuse cu ex-pectoraie i - dac este prezent insuficiena respiratorie - prin cianoz. n acest din urm caz, n sngele arterial scade O2 i crete CO2. Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dup ani de evoluie, sub influena infeciilor acute bronhopulmonare intercurente i a fumatului. Insuficiena respiratorie devine manifest, dispneea se accentueaz i se instaleaz la cel mai mic efort. Cianoz 320 MANUAL DE MEDICIN INTERN apare chiar i n repaus, fiind foarte intens. Poliglobulia i degetele hipocratice devin manifeste. Apar semne de hipertrofie i de dilatare a inimii drepte. Stadiul al treilea se caracterizeaz prin apariia semnelor de insuficien cardiac dreapt, constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ireversibil). Cianoza este intens, cu nuan pmntie, de unde i denumirea de "cardiaci negri" dat acestor bolnavi. Dispneea este foarte pronunat, la fel poliglobulia i degetele hipocratice. Uneori apar dureri angioase i somnolen, care poate merge pn la com. Semnele insuficienei cardiace drepte devin evidente: jugulare turgescente, edeme ale gambelor, tahicardie, hepatomegalie, uneori ascit. Prognosticul este n general grav. Insuficiena respiratorie odat aprut, mersul este invariabil ctre agravare. Apariia insuficienei cardiace ntunec i mai mult prognosticul. Infeciile acute bronhopulmonare precipit de obicei evoluia. 3.13.3. INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL & ' 'r?'ll;q,,.> r:>- i,:,.ti \ -"t : ": -