Post on 04-Apr-2018
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
1/26
1
TRAUMATISMELE
HEPATICEConf. Dr. Valentin GRIGOREAN
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
2/26
Generaliti
Circumstan patologic complex aparut izolatsau n cadrul politraumatismelor
Politraumatismele reprezint 20-38% din totalulprezentrilor n serviciile de urgen
Reprezint consecina accidentelor rutiere,accidente de munc sau casnice, agresiuni, etc.
Traumatismul abdominal izolat reprezint doar 10-
15% din cazuri Multiplicitatea leziunilor i varietatea acestora este
cea mai frecvent dintre toate localizriletopografice
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
3/26
Generaliti
Datele anamnestice privitoare la circumstaneleproducerii accidentului, tarele preexistente asociate,etc. pot fi utile n evaluarea iniial a cazului
Manifestrile clinice (locale i generale) sunt foarte
diverse Sindroamele abdominale constatate
Sindromul de hemoragie intern (intra sau retroperitoneal)
Sindromul peritonitic
Asocierea celor dou Frecvent traumatismele abdominale complexe se
asociaz cu stare de oc (traumatic, hemoragic,septic)
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
4/26
Clasificare
Traumatisme penetrante (plgi abdominale): Se constat soluie de continuitate la nivelul peretelui
abdominal
n funcie de prezena sau absena leziunilor viscerelorabdominale se mpart n:
Perforante
Neperforante
Traumatisme abdominale nchise (contuzii): Fr soluie de continuitate la nivelul peretelui abdominal
Se mpart n:
Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal
Contuzii cu leziuni viscerale
4
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
5/26
Contuzii abdominale
1. Contuzii limitate la peretele abdominal
Contuzia simpl cu sau fr marctraumatic
Revrsatul serohematic subcutanat Morele-Lavalle (consecina impactului tangenial alagentului vulnerant)
Contuzia abdominal cu hematomsubcutanat
Contuzia abdominal cu hematomsubaponevrotic
Contuzia abdominal cu hematomproperitoneal
Hernii i eventraii posttraumatice
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
6/26
Sindroame clinice
Sindrom de iritaie peritoneal: Abdomen destins; Aprare muscular sau nu; Abdomen imobil cu respiraia; Douglas sensibil;
Dispariia matitii hepatice.
Sindrom de hemoragie intern: Agitaie; Anxietate;
Sete;
Paloare;
Tahicardie;
Scderea TA.
Sindrom mixt.
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
7/26
Incidena leziunilor viscerale n
plgile abdominale:Ficat 37%
Intestin subire 26%
Stomac 19%
Colon 14%
Oment 10%
Splin 7%
Rinichi 3-5%Pancreas 3-5%
Duoden 3-5%
Diafragm 3-5%
7
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
8/26
Splin 26%
Intestin subire 16%
Rinichi 24%
Ficat 15%
Perete abdominal 1-3%
Diafragm 1-3%
Mezenter 1-3%
Pancreas 1-3%
8
Incidena leziunilor viscerale n
contuziile abdominale:
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
9/26
Date clinice Este obligatoriu s se fac un examen
fizic complet al bolnavului
(politraumatisme); Examinarea s se fac repetat la
intervale scurte de timp;
Efectuarea TR i TV; Sond nazogastric i urinar.
9
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
10/26
Examen obiectiv Inspecie:
Abdomen destins, imobil cu respiraia;
Escoriaii, abraziuni, echimoze, plgi;
Urma centurii de siguran (accidente de circulaie) semn dedecelerare grav.
Palpare:
Durere; Aprare muscular;
Instabilitatea bazinului.
Percuie: Meteorism;
Matitate deplasabil;
Dispariia matitii hepatice.
Auscultaie: Absena zgomotelor intestinale 65-93%: semn de leziune
visceral.10
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
11/26
Examen obiectiv
Marc traumatic de centur
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
12/26
Clasificare topografic
Traumatism abdominal solitar;
Traumatism al abdomenului inferior,
asociindu-se de obicei cu fractur debazin;
Traumatism al peretelui abdominal;
Traumatism toraco-abdominal (traum ce
intereseaz spaiul dintre coasta V rebord costal;
Asocieri lezionale extraabdominale
12
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
13/26
Examinri paraclinice (laborator)
Hemogram;
Glicemie;
Transaminaze;
Sumar urin; Uree;
Creatinin;
Examene toxicologice (alcoolemie, etc);
Examenul toxicologic al lichidului gastric i alurinii
13
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
14/26
Examene paraclinice (imagistice)
Radiografie toracic i abdominal frsubstan de contrast;
Puncia abdominal;
Puncie + lavaj peritoneal;
Ecografie;
CT;
Urografia; Uretrocistografia retrograd;
Angiografia.
14
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
15/26
Atitudine
Diagnosticul corect i bilanul lezional complet presupune cumularea
informaiilor rezultate din examenul obiectiv i investigaiilemenionate, frecvent ns situaia clinic grav poate impunelaparotomie exploratorie n scop diagnostic i terapeutic;
Pacient cu instabilitate hemodinamic i semne peritoneale claremerge direct n sala de operaie;
Dac pacientul este intubat sau incontient se va proceda astfel: Pacienii cu marc de centur:
Eco;
Lavaj peritoneal.
n lipsa ecografiei n aria de primire se trimite direct n sala de operaie.
La pacienii stabili hemodinamic: Eco;
CT.
15
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
16/26
Indicaiile laparoscopiei
Pacieni cu semne abdominale incerte;
Pacieni n com;
Pacieni ce necesit alte proceduri chirurgicale(ortopedice, etc);
Pacieni cu fracturi severe de bazin;
Pacieni cu un episod izolat de hipotensiune;
Pacieni ce nu mai pot fi urmrii; Pacieni cu plag penetrant toraco-
abdominal, cu constante vitale stabile.
16
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
17/26
Indicaiile laparotomiei Hipotensiune;
Peritonit;Hipotensiune n ciuda reechilibrrii;
Pneumoperitoneu;
Leziune de diafragm;Ruptur intraperitoneal de vezic urinar;
Diagnosticare CT sau eco a unor leziunitraumatice de pancreas, splin, ficat, rinichi sau
tract gastrointestinal.Laparotomia este indicat n situaiile deleziuni confirmate precum i n caz desuspiciune major de existen a acestor
leziuni! 17
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
18/26
La pacienii cu plgi abdominale:
Explorarea instrumental a plgii(stabilete dac este penetrant);
Plgi prin mpucare penetrante:
laparotomie (98% leziuni viscerale); Plgi prin njunghiere:
Pacieni instabili laparotomie;
Pacieni stabili Eco + lavaj;
Pacieni cu plgi de flanc Eco + CT.
18
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
19/26
Forme anatomocliniceFICATGradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I - Hematom subcapsular < 10% din suprafa;- Plag < 1 cm profunzime.
II - Hematom subcapsular < 10-50% din suprafa sau intraparenchimatos < 10cm diametru;
- Plag 1-3 cm profunzime i < 10 cm lungime.
III - Subcapsular, > 50% din suprafa sau n cretere; hematom subcapsularsau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos > 10 cm;
- Plag > 3 cm profunzime.
IV - Plag: ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-
3 segmente Couinaud ntr-un singur lob.
V - Plag: ruptur a parenchimului implicnd > 75% dintr-un lob sau > 3segmente Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/vv majore
centrohepatice.
VI - Vascular: avulsie hepatic.19
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
20/26
Forme anatomocliniceFICATGradul I
20
Hematom subcapsular
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
21/26
Forme anatomocliniceFICATGradul II
21
Hematom subcapsular < 10-50% din suprafa sauintraparenchimatos < 10 cm diametru;
Plag 1-3 cm profunzime i< 10 cm lungime.
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
22/26
Forme anatomocliniceFICATGradul III
22
Subcapsular, >50% din suprafa sau n cretere; hematomsubcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intra-parenchimatos > 10 cm;
Plag > 3 cm profunzime.
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
23/26
Forme anatomocliniceFICATGradul IV
23
Leziune hepatic grad IV
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
24/26
Forme anatomocliniceFICATGradul V
24
Plag: ruptur a parenchimului implicnd> 75% dintr-un lob sau > 3segmente Couinaud dintr-un singur lob;
Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/vv
majore centrohepatice.
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
25/26
25Leziune hepatic gradV, prin arm de foc
Forme anatomocliniceFICATGradul V
7/30/2019 Curs - Traumatisme Hepatice
26/26
Forme anatomocliniceFICATTratament
Tratament conservator:
Numai cei stabili hemodinamic (grad I-III);
Monitorizare CT.
Hepatorafie;
Plombaj cu epiploon;
Hepatectomii tipice sau atipice;
Suturi vasculare;
Suturi ale cilor biliare 26