5,6 Curs Traumatisme

91
TRAUMATISMELE Clinica de Chirurgie Elias

description

5,6 Curs Traumatisme

Transcript of 5,6 Curs Traumatisme

Page 1: 5,6 Curs Traumatisme

TRAUMATISMELE

Clinica de Chirurgie Elias

Page 2: 5,6 Curs Traumatisme

Definitie

Schimb brutal de energie intre victima si mediul inconjurator

↓ Modificari locale: contuzii, plagi

Modificari generale : SIRS, Sepsis, MSOF, Soc,

Deces (pricipala cauza de deces in populatia activa)

Page 3: 5,6 Curs Traumatisme

Agent traumatic Mediu

* mecanic ⇘ ⇙ * favorabil

* termic Victima * ostil

* chimic * poluat

* electric * varsta * contaminat

* iatrogenic * starea biologica * factor agravant

* robustetea

* numarul

* agresivitatea

Page 4: 5,6 Curs Traumatisme

Organizarea unui sistem de traume

PrevenirePregatire a cadrelorCercetare, evaluare

Acces la sistemul medical de urgenta/comunicatiiExpedierea unei echipe medicale de urgenta

TriajControl medical

Evacuare, transport adecvat

SPITAL(CENTRU DE TRAUME)

Page 5: 5,6 Curs Traumatisme

SCORURI FIZIOLOGICE

Page 6: 5,6 Curs Traumatisme

Glasgow Coma ScaleDeschide ochii Spontan 4

La stimul verbal 3

La stimul dureros 2

Nu isi deschide 1

Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5

Confuz 4

Cuvinte nepotrivite 3

Sunete neinteligibile 2

Nu raspunde 1

Raspuns motor Asculta comanda 6

Localizeaza durerea 5

Retrage la stimul dureros 4

Flexie anormala la durere 3

Extensie anormala la durere 2

Nu raspunde 1

Page 7: 5,6 Curs Traumatisme

Trauma Score (TS)Rata respiratorie 10-24/min.

25-35/min.

>35min.

1-9/min.

Nu respiră

4

3

2

1

0

Expansiunea

respiratorie

Normală

Superficială sau retractilă

1

0

PA sistolica 90mmHg

70-89 mmHg

50-69 mmHG

0-49 mmHg

Fără puls

4

3

2

1

0

Reumplere capilară Normală

Întîrziată

Nu există

2

1

0

GCS 14-15

11-13

8-10

5-7

3-4

5

4

3

2

1

Page 8: 5,6 Curs Traumatisme

E r o r i (TS)

• 20% din pacienţii cu leziuni grave nu sunt identificaţi;

• nu ţine seama de alţi factori preexistenţi traumei, care pot agrava răspunsul fiziopatologic al gazdei;

• subestimează severitatea leziunilor craniene;• aprecierea reumplerii capilare şi a expansiunii

toracice (măsurători subiective şi dificil de efectuat mai ales noaptea) reprezintă o sursă posibilă de eroare.

Page 9: 5,6 Curs Traumatisme

Revised Trauma Score

• Valoarea codificată 4 reprezintă normalul; orice valoare sub 4 sugerează necesitatea îngrijirii într-un centru specializat în traume. Evaluarea urmărilor traumei necesită utilizarea formulei:RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc.

• C = valoarea codificată atribuită unor anumite valori ale GCS, TA şi RR), RTS poate să varieze între 0 şi 8.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Presiunea arteriala

sistolica (TAs)

Rata respiratorie (RR)

Valori codificate (CV)

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

Page 10: 5,6 Curs Traumatisme

Scala CRAMS (CRAMS SCALE)

• Un scor CRAMS < 8, sugerează o traumă majoră, iar unul < 9 o traumă minoră.

Circulaţie

Umplere capiulară normală şi TA > 100

Umplere capilară întîrziată sau 85 < TA < 100

Umplerea capilară nu se evidenţiază sau TA < 85

2

1

0

Respiraţie

Normală

Anormală (tahipnee/bradipnee)

Absentă

2

1

0

Abdomen

Abdomen şi torace conformat

Abdomen şi torace moale

Abdomen rigid

2

1

0

Răspuns motor

Normal

Răspuns doar la durere (pacient nedecerebrat)

Fără răspuns sau decerebrat

2

1

0

Vorbire

Normală

Confuză

Neinteligibil

2

1

0

Page 11: 5,6 Curs Traumatisme

SCORURI ANATOMICE

Page 12: 5,6 Curs Traumatisme

SCALA LEZIONALĂ ABREVIATĂ (Abbreviated Injury Scale, AIS)

• 1 = leziune minoră

• 2 = leziune moderată

• 3 = leziune severă neameninţătoare de viaţă

• 4 = leziune severă ameninţătoare de viaţă

• 5 = status critic, supravieţuire nesigură

• 6 = leziune (aproape) fatală

• AIS este o listă de aproape 100 de leziuni, grupate în funcţie de 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului: cap/gât, faţă, coloană vertebrală, torace, abdomen, extremităţi, părţi moi, fiecare leziune fiind codificată cu o cifră de la 1 la 6, cu semnificaţiile de mai sus

Page 13: 5,6 Curs Traumatisme

SCORUL DE SEVERITATE LEZIONAL(Injury Severity Score, ISS)

• ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizaţilor şi are valori cuprinse între 1-75

• ISS se calculează însumând pătratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gât, faţă, torace, coloană vertebrală, abdomen, conţinut pelvin, extremităţi, părţi moi-leziuni externe)

• Un ISS = 16 sugerează o probabilitate de deces de aproximativ 10%• Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75• Erori: ISS se bazează pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului,

considerând laziuni cu acelaşi AIS de gravitate egală, fără să ţină cont de localizarea acestora

Page 14: 5,6 Curs Traumatisme

EXAMENE DE LABORATOR

• Hemograma : Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt• Sumar de urina- hematurie• Glicemie, Alcolemie, Toxice• Transaminaze• Uree, Creatinina• Lipaza, amilaza• Procalcitonina• Coagulare• Test de sarcina

Page 15: 5,6 Curs Traumatisme

EXAMEN RADIOLOGIC

Torace Fracturi : coaste, stern, clavicula Revarsate : pneumotorax, hemotorax Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm Abdomen Fracturi : vertebre, bazin Revarsate : pneumoperitoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice Corpi straini Craniu, Coloana cervicala, Membre Fracturi Corpi straini

Page 16: 5,6 Curs Traumatisme

Pneumotorax

Page 17: 5,6 Curs Traumatisme

Hemopneumotorax

Page 18: 5,6 Curs Traumatisme

Fracturi costale

Page 19: 5,6 Curs Traumatisme

Fractura ram pubian

Page 20: 5,6 Curs Traumatisme

Fractura de bazin

Page 21: 5,6 Curs Traumatisme

Pneumomediastin

Page 22: 5,6 Curs Traumatisme

Pneumotorax traumatic

Page 23: 5,6 Curs Traumatisme

Ruptura diafragm

Page 24: 5,6 Curs Traumatisme

ECOGRAFIA

Focused Assessment Punctie virtuala

With Sonography for Trauma

Lichid ↙ ↓ ↙ ↘ ↘

Pleura Pericard Perihepatic Perisplenic Pelvis

Organe parenchimatoase : Ficat,splina,rinichi

Organe cavitare : stomac, intestin subtire si gros

Page 25: 5,6 Curs Traumatisme

Ruptura de splina cu hemoperitoneu

Page 26: 5,6 Curs Traumatisme

Examen tomografic• Tomografie cerebrala• Tomografie toracica• Tomografie abdominala si pelvina Gold standard ∗• Stabileste diagnostice vitale si ierarhi terapeutice• Performante superiore si decisive craniu coloana vertebrala torace vase mari• Reconstructii tridimensionale• Stadializari cu consecinte terapeutice - CT abdominal• Nu necesita ortostatism• Substanta de contrast – functia renala

(∗) Stabilitate hemodinamica

Page 27: 5,6 Curs Traumatisme

Ct hematom retroperitoneal

Page 28: 5,6 Curs Traumatisme

Ct traumatism cu leziuni hepato-splenice grd v

Page 29: 5,6 Curs Traumatisme

Leziune hepatica

Page 30: 5,6 Curs Traumatisme

Ruptura de splina cu hemoperitoneu

Page 31: 5,6 Curs Traumatisme

Plaga penetranta pericardo-cardiaca

Page 32: 5,6 Curs Traumatisme

CT. contuzie pulmonara

Page 33: 5,6 Curs Traumatisme

Hemopericard

Page 34: 5,6 Curs Traumatisme

Leziune renala stanga

Page 35: 5,6 Curs Traumatisme

Ruptura diafragmatica

Page 36: 5,6 Curs Traumatisme

Ruptura diafragmatica

Page 37: 5,6 Curs Traumatisme

Leziune traumatica de colecist si cai biliare extrahepatice

Page 38: 5,6 Curs Traumatisme

Ruptura splenica cu hemoperitoneu

Page 39: 5,6 Curs Traumatisme

Hematom postraumatic hepatic

Page 40: 5,6 Curs Traumatisme

Leziune de intestin subtire cu pneumoperitoneu

Page 41: 5,6 Curs Traumatisme

Leziune aortica cu imagine de pseudoanevrism

Page 42: 5,6 Curs Traumatisme

Alte explorari imagistice

• utilizare limitata

• indicatii restranse

1. Angiografia

diagnostica - leziuni vasculare

terapeutica – organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis

2. Urografia,Cistografie

ruptura arborelui urinar:bazinet-ureter

nefrograma dupa CT

3. Scintigrafia

teoretic

Page 43: 5,6 Curs Traumatisme

Explorari invazive

clinica conservator

laborator punctie abdominala laparoscopie

ecografie punctie toracica laparotomie

CT

Page 44: 5,6 Curs Traumatisme

Lichid abdominal incert (eco,CT,Rx,clinic,biochimie)

Punctia abdominala / Lavajul peritoneal

negativ ± pozitiv

Lichid clar neclar Intestinal, bila, sange

Hematii 50000 50-100000 ≥ 100000

Leucocite 100 100-500 ≥ 500

Page 45: 5,6 Curs Traumatisme

Puncţia toracica

• Mai frecvent decat cea abdominala-Rx-

Pozitiva aer

lichid Efect terapeutic- pleurostomie

sange toracoscopie

Negativa - risc de leziune pulmonara!

Page 46: 5,6 Curs Traumatisme

Laparoscopia

• Indicatii

1. Diagnostic incert, investigatii negative2. Diagnostic incert, punctie lavaj pozitiva3. Diagnostic incert in context chirurgical ortopedic, toracic4. Contuzii abdominale-leziune intestinala, mezenterica

-leziune hepatica, splenica hemoperitoneu5. Plagi abdominale - leziuni diafragmatice

- leziuni colorectale6. Fracturi severe de bazin7. Coma , imposibilitatea urmaririi8. Hipotensiune izolata , neexplicata9. Comorbiditati accicentale ex.: sarcina rupta10. Experienta chirurgilor

Page 47: 5,6 Curs Traumatisme

Laparotomia• Pacient instabil hemodinamic

-semne clinice evidente de peritonita -lichid cert in cavitatea peritoneala -puntie lavaj pozitiva - excluderea certa a etiologiei extraperitoneale• Pacient stabil hemodinamic -leziune de organ intraparenchimatos -leziune de tract gastrointestinal -leziune de vezica urinara- uroperitoneu -peritonita masiva, biliara, stercorala -retentie de corp strain -hematom mezenteric, retroperitoneal masiv -leziune de diafragm Laparotomia inutila 20%1. Neterapeutica rationament2. Negativa laparoscopie echipa pluridisciplinara

Page 48: 5,6 Curs Traumatisme

Traumatismele partilor moi

integritatea tegumentului

Contuzii Plagi

Page 49: 5,6 Curs Traumatisme

Contuzile

Etiopatogenie Agent vulnerant extern/ Corpul victimei1. lovire directa simpla2. lovire directa sprijinita ( strivire )3. accelerare / decelerare4. Alte surse de energie ex. : suflu explozie

Factori de diferentiere

• Intensitate• Directie• Conditia victimei• Mediul ambiant• septicitatea

Page 50: 5,6 Curs Traumatisme

Contuzile – Forme clinice

Contuzii superficiale1. Echimoza

2. Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavalle)3. Seromul

Contuzii profunde (1) Hematomul profund sub-aponevrotic expansiune - septicitate compresie – tromboflebita,ischemie Atitudine• Expectativa• Expectativa + echo, CT, arteriografie• Chirurgie simpla• Chirurgie complexa + antibioterapie

Page 51: 5,6 Curs Traumatisme

Contuzile profunde (2)

Sindromul de strivire

Perioda de strivire – 12 ore

- contuzii multiple- anaerobioza - catabolism- mioliza

Perioada Postlezionala

- revascularizare- edem rezorbtie de mioglobinea- IRA- IRA ireversibila

Page 52: 5,6 Curs Traumatisme

TratamentBoala sistemica – strategie terapeutica

• Reechilibrare

• Atibioterapie

• Chirurgie

• Amputatie de necesitate

• Hemodializa

Page 53: 5,6 Curs Traumatisme

Echimoza

Page 54: 5,6 Curs Traumatisme

Hematom intramuscular

Page 55: 5,6 Curs Traumatisme

Morel Lavalle

Page 56: 5,6 Curs Traumatisme

Hematom subunghial

Page 57: 5,6 Curs Traumatisme

Echimoza coapsa

Page 58: 5,6 Curs Traumatisme

Echimoza picior

Page 59: 5,6 Curs Traumatisme

Ecografie parti moi

Page 60: 5,6 Curs Traumatisme

Plagile – clasificare (1)

A. In functie de profunzime. (cavitati seroase)

1. Plagi nepenetrante - simple, fara leziuni viscerale - complexe, cu leziuni viscerale 2. Plagi penetrante - simple, fara leziuni viscerale - complexe, cu leziuni viscerale B. In functie de timpul scurs de la trauma (6 h)* - plagi recente - plagi vechi * Septicitatea este elementul esential de prognostic al unei plagi

Page 61: 5,6 Curs Traumatisme

Plagile – clasificare (2)

C. In functie de mecanismul de producere

1. Plagi intepate - chirurgicale : septicitate variabila tratament local severitate variabila - nechirurgicale : plante, tintari, albine, scorpioni, viespi, tratament

general paianjeni, serpi, animale marine 2. Plagi taiate leziune tisulara 3. Plagi contuze septicitate locala 4. Plagi muscate septicitate indusa

Page 62: 5,6 Curs Traumatisme

Plagi prin arme de foc

• Proiectile primare Proiectile secundare alice , gloante fragmente osoase

Orificiu de intrare traiect orifiu de iesire

Cavitatie ”ciupercizare“

(*) leziuni asociate - cadere, proiectare - proiectile ”secundare“

Page 63: 5,6 Curs Traumatisme

Plaga contuza maxilo-faciala

Page 64: 5,6 Curs Traumatisme

Plagi intepate

Page 65: 5,6 Curs Traumatisme

Muscatura de paianjen/caine

Page 66: 5,6 Curs Traumatisme

Plagi prin impuscare/injunghiere

Page 67: 5,6 Curs Traumatisme

Plaga prin injunghiere

Page 68: 5,6 Curs Traumatisme

Plaga injunghiata cu lezare jejunala

Page 69: 5,6 Curs Traumatisme

Plaga impuscata - alice

Page 70: 5,6 Curs Traumatisme

Plaga impuscata cu leziune hepatica

Page 71: 5,6 Curs Traumatisme

Tratamentul plagilor

Principii medico – chirurgicale

1. Toaleta locala2. Bilant lezional – consult interdisciplinar3. Extirparea zonelor necrozate – amploare variabila4. Hemostaza - temporara - chirurgicala5. Sutura plagi - primara - secundara6. Antibiotice7. Profilaxie antitetanica, antirabica

Page 72: 5,6 Curs Traumatisme

Etapele vindecarii plagii

Page 73: 5,6 Curs Traumatisme

TRATAMENTUL MODERN AL PLAGILOR

COMPLICATE IN MEDIUL CHIRURGICAL

Conf. Dr. Adrian MIRON

Page 74: 5,6 Curs Traumatisme

Vindecarea plagilor este un proces complex si dinamic aflat intr-o legatura permanenta cu mediul inconjurator si statusul biologic al individului. Cunoasterea fiziologiei fazelor de vindecare a unei plagi (hemostaza,inflamatie,granulatie si maturare ) sta la baza intelegerii principilor de vindecare a plagii.

Page 75: 5,6 Curs Traumatisme

Fazele vindecarii plagii

• Hemostaza

• Inflamatia

• Proliferarea sau Granularea

• Remodelarea sau Maturarea

Page 76: 5,6 Curs Traumatisme

Hemostaza

Trombocitele sunt cele care sigileaza vasele lezate, vasele de sange raspund prin vasoconstictie , insa raspunsul lor este unul temporar .Sub influenta ADP (adenozinfosfataza) trombocitele adera la colagenul vascular expus in urma leziuni.

De asemenea trombocitele secreta substante ce declanseaza cascada factorilor de coagulare ce duce in final la transformarea fibrinogenul in fibrina ce va intari cheagul trombocitar , realizandu-se astfel hemostaza definitiva.

Page 77: 5,6 Curs Traumatisme

Inflamatia

Aceasta faza dureaza de obicei pana la 4 zile dupa aparitia plagii. Ea se asociaza la nivel local cu triada: eritem,edem si hipertermie locala , la care adauga frecvent si durerea.

Raspunsul inflamator local duce la cresterea permeabilitatii vasculare si eliberarea de PMN (polimorfonucleate) in tesuturile din imediata vecinatate.Acestea , prin fagocitoza detrisurilor si a microorganismelor , indeplinesc rolul de prima linie de aparare impotriva infectilor.

Urmatorea linie de aparare este reprezentata de macrofage care au rol in fagocitoza bacterilor dar si in initierea urmatoarei faze (proliferarea) prin secretia de interleuchine (IL-1) si factori de crestere (FGF ,TGF si FGF)

Page 78: 5,6 Curs Traumatisme

Faza proliferativa

- Aceasta incepe la aproximativ 4 zile de la aparitia leziunii si dureaza de obicei pana in ziua 21 . Aceasta faza este caracterizata clinic de aparitia :

1 Tesutului de granulatie 2 Procesului de contractie a plagii - Celulele implicate preponderent in aceasta faza

sunt fibroblastii care secreta matricea de colagen ce va servi drept baza pentru regenerarea tesutului epitelial (epitelizarea). Exista deasemenea si fibroblasti specializati care au rol procesul de contractie a plagii.

Page 79: 5,6 Curs Traumatisme

EPITELIZAREA

Epitelizarea este realizata de catre keratinocite , care spre finalul procesului sunt supuse unui fenomen de diferentiere celulara formand astfel stratul exterior al pielii (stratul scuamos)

Page 80: 5,6 Curs Traumatisme

Faza de remodelare

Pricipalele celule implicate in procesul de remodelare sunt fibrocitele . Acest proces poate dura pana la 2 ani , acest fapt explicand fragilitatea unei plagii aparent vindecate in aceasta perioada .

Page 81: 5,6 Curs Traumatisme

Fazele vindecarii plagiiFazele vindecarii Interval dupa aparitia

plagiiCelule implicate in aceasta faza

hemostaza imediat Trombocite

Inflamatie Ziua 1- 4 NeutrofileMacrofage

Proliferare

ContractieEpitelizare

Ziua 4- 21 MacrofageLimfociteAngiociteFibroblastiKeratinocite

RemodelareZiua 21 – 2 ani Fibrocite

Page 82: 5,6 Curs Traumatisme

Fazele vindecarii plagii

Page 83: 5,6 Curs Traumatisme
Page 84: 5,6 Curs Traumatisme
Page 85: 5,6 Curs Traumatisme

Factori ce interfera cu vindecarea plagii

• Traumatism (initial sau repetitiv)• Arsuri atat termice cat si chimice• Retentie de corpi straini• Compromiterea vascularizatiei ,arteriale ,venoase sau mixte• Infectia• Imunitate scazuta • Stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca / respiratorie,

disfunctii hepatice, renale,neoplazie,discrazii sanguine)• Boli metabolice ,incluzand diabetul• Malnutritie• Iradiere• Reactii adverse ale unor medicamente• Factori psihosociali

Page 86: 5,6 Curs Traumatisme

Principii terapeutice ale tratamentului modern in mediul umed de vindecare al

plagilor• Scade deshidratarea si moartea celulara

• Stimuleaza angiogeneza

• Stimuleaza debridarea autolitica

• Stimuleaza reepitelizarea

• Scade rata infectilor ,reprezentand o bariera antibacteriana

• Scade durerea

• Scade costurile

Page 87: 5,6 Curs Traumatisme

Caracteristicile pansamentului ideal :

• Indepartarea excesului de exudat si toxine

• Umiditate crescuta la nivelul interfetei dintre plaga si pansament

• Permite schimburile de gaze

• Asigura o buna izolatie termica

• Protejaza impotriva unei infectii secundare

• Nu contine elemente toxice

• Nu provoaca leziuni in momentul indepartarii

Page 88: 5,6 Curs Traumatisme
Page 89: 5,6 Curs Traumatisme
Page 90: 5,6 Curs Traumatisme
Page 91: 5,6 Curs Traumatisme