Patologia fundului de ochi

Afectiunile: - retinei - nervului optic

Imagine a fundului de ochi Tomografie retiniana ( coerenta optica)

Tunica nervoasa: RETINA

-este tunica interna situata intre coroida si vitros

captuseste interiorul globului de la papila la orificiul pupilar. De la papila la ora serrata este o retina functionala care contine celule receptoare:conuri si bastonase, celule bipolare si ganglionare. Axonii acestora alcatuiesc n optic care paraseste globul printr-un innel fibros, inextensibil. La acest nivel intra ACR si iese VCR.O structura speciala o are macula unde sunt numai celule cu conuri specializate in vederea diurna. In centrul maculei este foveea unde sunt doar 3 straturi, fata de 10 cat are retina in general

Tomografia in coerenta optica (TCO-3D)

Scanare bidimensionala a retinei centrale

Imagine tridimensionala (3 D) a retinei centrale

Imagine tridimensionala (3 D) anervului optic

Anatomia fibrelor nervoase retiniene

Rafeulorizontal

Fascicolulpapillomacular

Acuitatea vizuala

Imagine a fundului de ochi Aspect tomograficin dreptul papilei al papilei(capul nervului optic)

• Este format din axonii cel. ggl. retiniene (1,1 – 1,5 mil.)

– Portiune intraoculara (capul nv. optic)– Portiune intraorbitara (25-30 mm)– Portiune intracanaliculara (5-8 mm) in canalul optic– Portiune intracraniana (10 mm) pana la chiasma optica

N. Optic (perechea II din nn cranieni)

Afectiunile retinei

• Retinopatia diabetica• Manifestari oculare in HTA, ateroscleroza• Obstructii vasculare retiniene• Decolarea retiniana (dezlipirea de retina)• Degenerescenta maculara legata de varsta• Retinopatia prematuritatii• Retinopatia pigmentara, Boala Stargardt

Afectiunile nervului optic

• Papilita• Nevrita optica retrobulbara• Staza papilara

Retinopatia diabetica

Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)– Microangiopatie ce afecteaza arteriolele

precapilare , capilarele si venulele retiniene

– Retinopatia diabetica:• background • preproliferativa • Proliferativa

– Maculopatie diabetica (afectarea maculei)

Retinopatia diabetica background

Microanevrisme Hemoragii intraretiniene

Exudate dure Edem retinian

Retinopatie diabetica proliferativa fotocoagulata cu maculopatie diabetica :- exudate dure in fovee,- hemoragii intraretiniene, - edem retinian

Maculopatia diabetica focala

• ingrosarea circumscrisa a retinei• +/- asocierea de exudate dure circinate

• leakage (exudatie) focal (a) la AFG• fotocoagulare focala• prognostic bun

Maculopatia diabetica ischemica

• Macula apare relativ normala • Nonperfuzie capilara extinsa• AV scazuta

Edem macular clinic semnificativ

Exudate dure lamax. 500µm decentrul foveei cuedem adiacent cepoate depasi limitade 500µm

Edem retinian de minim 1 DP, oricare partea acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500µm)de centrul foveei

Edem retinian sub 500 µm defovee

Retinopatia diabetica preproliferativa

• Exudate moi• neregularitati ale venelor

• hemoragii in pata inchise la culoare• anomalii microvasculare intraretiniene (IRMA)

Semne

Retinopatia diabetica proliferativa

• plata sau elevata• Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar

Neovascularizatia (NV)

NVD (disc)

• Afecteaza 5-10% din diabetici

NVE

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

• Principala cauza de orbire pentru populatia activa (25-74 ani) in tarile dezvoltate

• Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat la nondiabetici

• Scaderea marcata a AV prin:– Hemoragii vitreene severe (hemoftalmus)– Decolare retiniana

– Se poate complica cu Glaucom neovascular

• dimensiunea spoturilor (200-500 m) in functie de magnificarea lentilei de contact

• arsuri blande (0.10-0.05 sec)

• PFC completa•Tratament cu 2000-3000 spoturi in 4 sedinte

Panfotocoagularea laser (PFC) a retinei

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

• putere: 200-600 mW• durata expunerii:0,1

secunde• reper clinic: albirea

usoara a retinei

Evaluarea dupa fotocoagulare

• neovascularizatie persistenta

• Hemoragii

Evolutie nefavorabila

• repetarea tratamentului•( vitrectomie)

•Regresia neovascularizatiei• vase fantoma reziduale si tesutfibros

Evolutie buna

• Disc palid

ENDOFOTOCOAGULAREA

Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene

Dezlipire de retina ce implica macula

Hemoragie vitreeana severa persistenta

Hemoragie premacularadensa, persistenta

Progresia proliferarii inciuda trat. laser

Tratamentul chirurgical al RDP = vitrectomia

• Vitrectomie posteriora:

• Excizia vitrosului ( si a sangelui )

• Excizia membranelor preretiniene

• Endofotocoagulare laser

• Este recomandat examenul fundului de ochi la bolnavii cu diabet zaharat o data pe an, (daca nu sunt exista retinopatie diabetica)

• In stadiul de retinopatie diabetica proliferativa se practica panfotocoagulare laser

• Vitrectomia este o metoda de tratament chirurgical eficienta in RDP

Scaderea marcata si brusca a vederii

Factori de risc: virsta, afect cardio-vasculare , fibrilatia atriala,

Aspect FO: retina apare alb-laptoasa,macula rosie ciresie,aa filiforme, uneori interrupt fluxul sanguine,in timp papilla se atrofiaza

Obstructia de ACRUrgenta medicala oftalmologica

prognostic foarte rezervat

Ocluzia de ram arterial retinian

• AV - variabila

•DPAR–usor sau absent

• albirea retinei

• ingustare arteriolara

AFG in ORACR

Mascaj precoce Intarziere mare a timpuluiarterial

impregnare tardiva a peretilorarteriolari

Ocluzia VCR (OVCR)

• edem macular cronic

• exudate moi

• edem al DO moderat

• se poate converti in forma ischemica

• prognostic rezervat

•AV>ND•DPAR-moderat•tortuozitate si dilatare venoasa moderata• hemoragii ret. usoare spremoderate

Semne ale OVCR non-ischemice

ORVR

• tortuozitati si dialtari venoase • hemoragii in “flacara” si in “pata”• exudate moi si edem retinian

Prognostic - AV 6/12 sau mai bine dupa 6 luni in 50% din cazuri

Complicatii -edem macular cronic si neovascularizatie

Semne de ORVR acut

Manifestari retiniene in HTA

• Angioscleroza retiniana• Std I, II, III, IV

• Angiopatia HTA• Retinopatia HTA• Neuroretinopatia HTA

Retinopatia hipertensiva

exudate moi si stea maculara edem al DO

Focala Generalizata

Constrictie arteriolara

Semne extravasculare

hemoragii in ‘flacara’

Arterioloscleroza (modific. A-V)

Angiopatie HTA

Gradele arteriosclerozei

stadiul de angiopatie hipertensiva: aa. spastice, calibrul neregulat, reflexul parietal largit, vene turgescente, sinuoase, modif la nivelul incrucisarilor a-v

stadiul de retinopatie hipertensiva: apar hemoragii retiniene si exudate

stadiul de neuropatie hipertensiva: apare edemul papilar si steaua maculara

Decolarea retiniana(Dezlipirea de retina)

• Ruptura –defect complet in retina senzoriala• Gaura –produsa prin atrofie retiniana cr.• “Tear” –prin tractiune vitreo-retiniana dinamica

d. Operculatae. Dializa

a. Completa U-tearb. Liniarac. Incompleta L-shaped

Definitie si clasificare

Decolarea retiniana (DR)

separarea retinei senzoriale de EPR prin lichid subretinian

Regmatogena – determinata de o ruptura retiniana

Non-regmatogena - tractionala sau exudativa

Indentatia sclerala

Rupturi ret. in DR fara indentatie

Sub indentatie

Patogeneza DR regmatogene

Posibile sechele ale PVD acute

•2 componente nec. ptr. aparitia rupturii retinei• decolarea acuta post. de vitros (PVD)• degenerescente ret. periferice predispozante

PVD necomplicata (85%) ruptura ret. si hemoragie(10-15%)

avulsia vaselor ret. sihemoragie (rara)

DR recenta• Incidenta anuala - 1:10 000• bilaterala in 10%

• elevare convexa a retinei cu extensiespre ora serrata• usor opaca, cu vasele sg. intunecate

• pierderea desenului coroidian• rupturi retiniene

Vitreoretinopatia proliferativa

• Vitros tulbure si ‘tobacco dust’

Grad A (minim)

• pliuri retiniene rigide• condensari si bride vitreene

Grad C (sever)

• retina incretita si rigida• rularea marginilor rupturii

Grad B (moderat)

DR tractionala diabetica

• progresie lenta si fibroza variabila• nu se extinde spre ora serrata

• elevare concava, imobila a retinei• mai inalta in zonele de tractiune

Tehnica fotocoagularii laser

spoturi confluente pe doua randuriin jurul leziunii

Dificil ptr. lez. ant., sau in medii opace

• Tratament chirurgical in decolarea retiniana regmatogena:

Cerclajul scleral

RadiarSegmentar circumferential

Cerclaj augmentatde burete siliconicradiar

Cerclaj augmentatde burete siliconiccircumferential

Degenerescenta maculara legata de varsta

-Exudativa (tratament cu anti VEGF) (forma umeda)

- non exudativa (forma uscata)

Retinopatia de prematuritate

Obligatoriu se face screening-ul retinopatiei prematuritatii la toti prematurii cu greutate la nastere mai mica de 1500 g

Tratamentul consta in fotocoagularea laser a retinei avasculare (cand boala este in stadiul 3) si trebuie instituit la interval scurt (1-2 zile) dupa diagnosticare

Netratata, boala duce la decolare retiniana si la pierderea vederii

Retinopatia pigmentara

1. Transmitere• Sporadic (23%)

2. Debut –de reg. inainte de 30 de ani

• Dominant (43%)• Recesiv (20%)• X-linkat recesiv (8%)• incert (6%)

3. Prognostic – dominant rezervat, x-linkat bun

4. ERG - redus

Progresia RP

• pigmentare fina• pigmentare perivasculara‘bone-spicules’• initial in periferia medie

• ‘demascarea’ vaselor maricoroidiene

• paloarea DO• Maculopatie

• atenuare arteriolara

• extensie ant. si perif.

Debut - in primele 2 decade de viata

• aspect de ‘bronz batut’ ovalar al foveei• uneori inconjurat de puncte albe (white flecks)

Transmitere- de reg. recesiva

Prognostic -rezervatERG – redusa in formele avansate

Distrofia maculara Stargardt

• uneori maculopatie atrofica• AV sever scazuta

Diagn dif intre: Nevrita optica retrobulbara (NRB) Papilita Staza papilara

NRB : scaderea vedrii, scotom in CV FO aspect normal

Papilita: scaderea vederii, scotom in CV edem papilar

Staza papilara : vedere normala (sau scadere usoara a vederii)

edem papilar (de regula este bilaterala si semnifica hipertensiune intracraniana)