Post on 05-Jul-2015
Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Gr.T.Popa’’ Iasi
Facultatea de Medicina
TEZA DE DOCTORAT CORELATII ANGIOGRAFIE-CT IN
MENINGIOAMELE DE
CONVEXITATE
REZUMAT COORDONATOR STIINTIFIC PROFESOR Dr .ION POEATA
DOCTORAND Dr.VASILE BUSUIOC
IASI
- 2008-
2
CUPRINS
Introducere 3
PARTEA GENERALA
CAPITOLUL 1-Invelisurile meningeale 4
CAPITOLUL2 -Anatomia radiologica a
sistemelor arterial si venos ale creierului 6
CAPITOLUL 3-Sindroame hemisferice determinate de meningioamele
de convexitate 7
CAPITOLUL 4-Aspectul meningioamelor pe radiografiile simple 8
CAPITOLUL 5-Angiografia carotidiana tehnica SELDINGER 9
CAPITOLUL 6 – Neuroangiografia digitala 10
CAPITOLUL 7 –Principiile si aplicatiile in practica ale
protocoalelor CT spiral 11
CAPITOLUL 8 –Angiografia prin rezonanta magnetic(ARM),
tehnica si principii 14
PARTEA PERSONALA
CAPITOLUL 1-Scopul si motivatia alegerii temei de studiu 14
CAPITOLUL 2 –Rezultatele obtinute prin angiografia digitala
in studiul meningioamelor de convexitate 15
CAPITOLUL 3 –Rezultatele investigatiilor prin ex.CT
si Angio. CT in studiul meningioamelor de convexitate 18
CAPITOLUL 4 –Rezultatele investigatiilor prin angio RM al
meningioamelor de convexitate 23
CAPITOLUL 5 –Analiza statistica a aspectelor imagistice ale
meningioamelor de convexitate 24
CAPITOLUL 6 –Discutii 32
CAPITOLUL 7 –Concluzii 40
LISTA DE ABREVIERI 51
BIBLIOGRAFIE 52
3
INTRODUCERE
Patologia tumorala reprezinta , si pentru secolul al XXI-lea , o problema
majora de sanatate publica. Primele trei intrebari pe care cei mai multi
pacienti i le adreseaza medicului curant , cand afla ca au un meningiom, sunt :
-Care este tratamentul cel mai adecvat ?
-Care sunt sansele de supravietuire ?
-Ce riscuri de recidiva exisata ?
Meningioamele pot fi localizate :
1. Supratentorial ( cele mai multe) ;
2. In fosa cerebrala posterioara (destul de rare ) .
1.Meningioamele situate supratentorial
Pot fi :1.a. de convexitate , sau pot fi situate
1.b.la baza craniului (in etajul anterior, mijlociu sau posterior) (Fig.1).
Fig.1
Localizarea meningioamelor in etajul anterior al bazei craniului (schema): 1- in 1/3-a imterna a
aripii sfenoidului ;2-in 1/3-a mijlocie a aripii sfenoidului ;3-in 1/3-a externa a aripii sfenoidului ; 4-
meningiom olfactiv ;5-meningiom de tuberculum sellae.
1.a.Meningioamele de convexitate sunt impartite in trei categorii :
1.a.1 parasagitale ; 1.a.2. de convexitate propriuzisa.1.a.3.de coasa
Acest studiu compara rezultate obtinute prin ex.CT ( inclusuv angio CT in
unele cazuri) cu cele obtinute de angiografia digitala si de angiografia prin
rezonanta magnetica pentru a putea preciza care sunt cele mai bune modalitati
4
imagistice de investigare a meningioamelor si a permite medicilor curanti sa
raspunda mai precis la cele trei cele mai frecvente intrebari pe care un pacient
care_afla_ca-este_purtatorul_unui-meningiom_i_le_va_adresa .
Lucrarea_de_fata_are_doua_parti :
I.O_parte_generala,dedicata_stadiului_cunoasterii_pana_in_prezent.
II.O parte personala-contributii proprii.
Partea generala-Stadiul cunoasterii -este structurata pe opt capitole . Aici
prezentam date teoretice din literatura de specialitate privind subiectul abordat.
Partea personala , rezervata contributiilor proprii , prezinta :
In capitolul I , scopul si motivatia alegerii temei de studiu. In capitolele al
II-lea ,al III-lea si al IV-lea rezultatele folosirii metodelor moderne pe care le-am
utilizat in studiul meningioamelor de convexitate (angiografia digitala , ex. CT si
angiografia CT si ex.RMN si angiografia RMN ).Cazurile luate in studiu au
constituit obiectul unei minutioase analize statistice in capitolul al V-lea. Ultimele
doua capitole ,al VI-lea si al VII-lea ,au fost destinate primul , discutiilor
rezultatelor obtinute iar cel de-al doilea , concluziilor care releva locul si
importanta fiecarei metode in diagnosticul meningioamelor.
PARTEA___GENERALA CAPITOLUL_-I- INVELISURILE MENINGEALE –aspecte microscopice si macroscopice I.GENERALITATI
Sistemul nervos central , atat encefalul cat si maduva , sunt protejate de trei foite ,
invelisurile meningeale , de origine mezenchimatoasa( Fig.2) .
5
Os
a
Fig.2.Structura meningelui
Meningele(Fig.2 )sunt reprezentate prin doua structuri , una fibroasa , DURA
MATER , cealalta areolo-vasculara , MENINGELE MOALE sau
LEPTOMENINGELE si este format din doua foite , PIA MATER , aderenta de
substanta nervoasa , reprezentand structura initiala , si ARAHNOIDA ,derivata din
PIA MATER , neaderenta de substanta nervoasa si care trece ca o punte peste
santurile care separa cicumvolutiile . LEPTOMENINGELE are structura unei
seroase de tip particular . Astfel , ARAHNOIDA e formata , ca si traveele care
delimiteaza spatiile areolare subarahnoidiene , din delicate fibre colagene elastice ,
tapetate de un singur rand de celule turtite , MENINGOCITELE .
II. ANATOMOPATOLOGIA MENINGIOAMELOR
IIa.ASPECTE MACROSCOPICE (Fig.3 )
Meningioamele sunt tumori net circumscrise , care , in timpul cresterii lor ,
comprima creierul , de care se decoleaza relativ usor . Consistenta este
variabila .Unele tumori sunt dure , in special cele ce se dezvolta la baza
creierului , altele sunt moi .
Fig.3 Fig.4
S-au constatat modificari ale osului aflat in vecinatatea meningioamelor ( Fig.4 ) :
Meningiom de convexitate: Invadarea osului din vecinatate ( ) si a scalpului ,spiculi ososi( )
6
-ATROFIE prin compresiune ;-HIPEROSTOZA si INVADAREA OSULUI (Fig.4.)
( mai ales in cazul meningioamelor plate dar nu numai !)
IIb..ASPECTE MICROSCOPICE
1.Meningiomul ENDOTELIOMATOS ( Fig.5 ) sau MENINGOTELIAL sau
SINCITIAL .2.Meningiomul FIBROMATOS ( fig.6).3.Meningiomul PSAMOMATOS
( Fig.7).Acesta are corpi psamomatosi si corespunde tipului tranzitional din
clasificarea lui BLAND si a lui RUSSEL ( 8 ). Fig.5 Meningiom sincitial
Fig.6Meningiom fibromatos
Fig.7Meningiom psamomatos
4.Meningiomul
SARCOMATOS(Fig.8),mult_mai_rar_decat_meningiomul.
CULTURILE DE TESUTURI aduc argumente semnificative pentru unitatea
menigioamelor.Meningioamele sunt uneori multiple , mai ales in cazuri de boala
RECKLINGHAUSEN .
Fig.8Sarcom_meningial
GRADINGUL TUMORILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Gradul I – Tumori benigne (sau bine diferentiate ,cum sunt Astrocitomul
pilocitic ,Papilomul plexului coroid , MENINGIOMUL, etc. ) . Gradul II-Tumori
semibenigne .Gradul III-Tumori semimaligne.Exemple de tumori cu grading II si
III :Astrocitomul anaplastic , Ependimomul, si Oligodendrogliomul .
Gradul IV –Tumori maligne (exemplu Glioblastomul multiform)
CAPITOLUL – II-
ANATOMIA RADIOLOGICA A SISTEMULUI ARTERIAL CAROTIDIAN SI A
SISTEMULUI VENOS AL CREIERULUI
7
I.SISTEMUL ARTERIAL 1. ARTERELE CAROTIDE COMUNE , DREAPTA SI
STANGA .Fig .9 A.Carot. Ext.(ACE) si ramurile sale
Fig.10
2.A._Carot.Int.(ACI)(Fig.10).ACI este impartita in7 segmente_conventionale:
segmentul C7,segmentul C6 ( in canalul carotidian),segmentul C5 ( preganglionar ),
segmentulC4 (cavernos), segmental C3 ( genunchiul anterior in sinusul cavernos),
segmental C2 ( extracavernos , inspatele chiasmei optice ) (segmentele C4 , C3 si C2
formeaza,,sifonul carotidian’’),segmental C1 ( terminal , supraclinoidian ).
II. SISTEMUL VENOS
1.Venele cerebrale interne ale lui GALIEN.2.Marea vena GALIEN .3.Venele
bazilare ( venele bazale ROSENTHAL ) 4.Sinusul-longitud-inalinferior 5.Sinusul- dr.
CAPITOLUL-III-
SINDROAME HEMISFERICE DETERMINATE DE MENINGIOAMELE DE
CONVEXITATE
Procesele expansive intracraniene determina doua mari grupe de semne si
simptome :
I . Semne si simptome determinate de hipertensiunea intracraniana ( H. I. C ) .
II .Semne si simptome de focar
I . SEMNE SI SIMPTOME DETERMINATE DE H. I. C
I.1.SEMNE SI SIMPTOME GENERALE IN H.I.C.
I.1.1.CEFALEEA I.1. 2.VARSATURILE I.1.3.MODIFICARI ALE F.O. si vederii.
In unele situatii (Fig.11) acestea se constata doar unilateral , in cadrul sindromului
FIG.11 Sindrom FOSTER-KENNEDY pe stanga
FOSTER-KENNEDY , patognomonic pentru localizarile tumorale in 1/3-a interna a
aripii_sfenoidului.
8
Bolnavul_constata_ca,,vede_ca_prin_ceata”!
I.2 . SEMNE SI SIMPTOME SECUNDARE IN H.I.C.
I.2.1. TULBURARILE PSIHICE I.2. 2. SEMNE DE IRITATIE MENINGEALAI.2.3.
PAREZELE DE NERV OCULOMOTOR EXTERN
Rol particular favorizant are lungimea naturala mare a traiectului nervului
oculomotor extern .I.2.4. SEMNE SI SIMPTOME VESTIBULARE I.2.5. SEMNUL
LUI BABINSKI pozitiv . I.2.6. CRIZE COMITIALE JACKSONIENE cu valoare
localizatoare ( pana la 50% dintre cazuri!) . I.2.7. TULBURARI DE TIP
VEGETATIV
II. SEMNE SI SIMPTOME DE FOCAR
II.1. SINDROMUL LOBULUI FRONTAL II.2. SINDROMUL LOBULUI
PARIETAL .II 3.SINDROMUL LOBULUI TEMPORAL si EPILEPSIA DE LOB
TEMPORAL
II.4.SINDROMUL LOBULUI OCCIPITAL
-Ex .F.O. este normal ;- EPILEPSIA LOBULUI OCCIPITAL
CAPITOLUL-IV-
ASPECTUL MENINGIOAMELOR PE RADIOGRAFIILE SIMPLE
Radiografia simpla pune in evidenta in ~50% din cazuri urmatoarele modificari
1.CALCIFICARI
Fig.13 Fig.12Meningiom_temporoparietal_stg._calcificat
Fig.13Meningiom frontal dr. –eroziune osoasa Fig.14 Meningiom frontal dr-hiperostoza
CELE LOCALIZATE LA NIVELUL BAZEI CRANIULUI DETERMINA
EROZIUNI ( Fig.13 ) ( ) SAU HIPEROSTOZE ( Fig14 ) ( ).
CALCIFICARILE pot fi : - SOLITARE sau ASOCIATE cu :
1.SUBTIEREA__PROGRESIVA_A_OSULUI_ADIACENT ;2.HIPEROSTOZA ;3.SPI
CULI OSOSI FINI ,REGULATI , ORDONAT DISTRIBUITI , PERPENDICULARI
pe AXUL LUNG AL REGIUNII OSOASE AFECTATE IN CAZUL
9
MENINGIOAMELOR BENIGNE . GROSIMEA SPICULILOR OSOSI ESTE MAI
MARE IN CAZUL MENINGIOAMELOR DECAT IN CAZUL SARCOMULUI
OSOS !
4.SPICULI ANARHIC DISTRIBUITI ( Fig.15 ), INEGALI ,FACAND DIVERSE
UNGHIURI CU SUPRAFATA OSULUI IN CAZUL MALIGNIZARII
MENINGIOMULUI
Fig.15
Meningiom malign de convexitate ,spiculi ososi distribuiti si orientate anarhic ( )
5.ATROFII OSOASE si ERODARI (LOCALE SI/SAU DE CONTACT ) .
6.ZONE DE DEMINERALIZARE SI DE CONDENSARE OSOASA ,
INTREPATRUNSE .
7.CRESTEREA VOLUMULUI AMPRENTELOR VENELOR DIPLOICE SI A
NUMARULUI ACESTOR VENE.
8.CRESTEREA CALIBRULUI SANTULUI ARTEREI MENINGEE MIJLOCII (dar
si al altor artere )
9.FORMA APARTE DE MENINGIOM ,,EN PLACQUE’’ CU OSTEOM
TEMPOROORBITAR (Este dezvoltat la nivelul pterionului,este palpabil si determina
exoftalmie unilaterala ! ).
10. VASELE DE NEOFORMATIE DAU OSULUI UN ASPECT CIURUIT ,
POROS, CARE ESTE DESTUL DE CARACTERISTIC IN MENINGIOAME !
CAPITOLUL – V- ANGIOGRAFIA CAROTIDIANA - TEHNICA SELDINGER
Acest capitol este un omagiu modest adus pionierilor angiografiei Exemplificam cu cateva arteriografii clasice , metoda SELDINGER (Fig.16 )
Fig.16Angio. carot. –tehnica Seldinger
10
CAPITOLUL-VI-
NEUROANGIOGRAFIA_DIGITALA
EFECTUAREA UNEI ARTERIOGRAFII CEREBRALE
Se face examinarea pacientului de catre neurolog care stabileste o evaluare globala
de baza.
PLANIFICAREA ANGIOGRAFIEI Se va stabili ordinea investigarii vaselor cerebrale. Precizam partea pentru punctia
arteriala , marimea cateterului ,tipul de contrast si daca e navoie de o injectare
suplimentara de contrast initiala pentru a evidentia vasele mari .
CATETERE ,MASURATORI SI MATERIALE
Diametrul extern al cateterului este masurat in sistemul francez ,cel intern in inci.
Acele percutanate sunt masurate in sistemul Gauge si antnele de embolizare in
mm.
CONTRASTUL FOLOSIT
Actualmente , se recomanda folosirea substantelor ionice din clasa 43 (%) sau
echivalentul lor organoiodat din clasa 180-200 .
PUNCTIA ARTERIALA
Volumul=4(s/2)(s/2)(s/2)/3+(s0(s)(L-s).
FACTORI DE RISC IN ANGIOGRAFIILE CEREBRALE :
a.A.V.C ischemic b.Suferinte stenotice vasculare c.Varsta >70 ani d.Pacientii la care
sunt necesare cantitati mari de contrast e.Pacienti la care durata examinarii este >
60-90 minute sau la care sunt necesare mai multe catetere f..Pacientii cu HTA sau
cu insuficienta renala. g.Pacientii cu Hemoragie subarahnoida sau care abia au
iesit din operatie.
COMPLICATIILE ANGIOGRAFIILOR CEREBRALE (25 ,26 ,27 ,28 ,30)
I .N E U R O L O G I C E (29 ,31 ) I.1.EMBOLIILE (32) I.2.AMNEZIA
TRANZITORIE (35 ,36 ) I.3.PIERDEREA TRANZITORIE A AUZULUI
I.4.PAREZA TRANZITORIE A MEMBRELOR(MONOBALLISMUS) (39)
I.5.RUPTURA ANEVRISMULUI IN TIMPUL ANGIOGRAFIEI
II.N O N N E U R O L O G I C E II.1.HEMATOMUL LA LOCUL PUNCTIEI
II.2.TROMBOZA ARTEREI AXILARE II.3.PSEUDOANEVRISMUL LA
NIVELUL ARTEREI FEMURALE II.4.DISECTIA ARTEREI ILIACE
11
OMOLATERALEII. 5.INFARCTUL MIOCARDIC II.6.STOP CARDIAC
II.7.ANGOR PECTORIS II.8.REACTII ALERGICE DE DIFERITE
GRAVITATIII.9ALTE_COMPLICATII_MINORE :
II.9.1.GREATAII.9.2.VOMAII.9.3.BRADICARDIE BENIGNAII.9.4.EXTRASISTOLE
II.9.5.AMETEALAII.9.6.PARESTEZII lA NIVELUL MEMBRULUI PUNCTIONAT
DIN CAUZA ANESTEZIEI LOCALE II.9.7.HEMATOM TARDIV LA LOCUL
PUNCTIEI .
IN TIMPUL EFECTUARII ANGIOGRAFIEI Se va monitoriza permanent
pacientul.
INGRIJIREA POST-PROCEDURALA A PACIENTILOR
Pacientul va fi perfuzat inca 4-8 ore post procedural .Orice modificare de ordin
neurologic se va anunta imediat echipei interventionale. In primele 24 de ore pot
desfasura_activitati_usoare.
TEHNICI INTERVENTIONALE ,METODE ,MATERIALE :MICROCATETERELE
1.MicrocatetereFLOW-DIRECTED.2.MicrocatetereWIRE-DIRECTED.3.Microcatetere
HIBRIDE.Materialele emboligene cele mai folosite sunt :Polivinil-alcoolul
GELFOAM ,GLUE, ALCOOL-DEHIDRATI ,ETHIODOL ,METRIZAMIDE
UROKINAZA.ANTENELE cele mai folosite :Guglielmi (detasabile)( Fig.17 ) .
Fig.17
Antene GUGLIELMI
Se mai folosesc BALONASE (detasabile) .In fine trebuie avut in vedere
vasospasmul indus de cateter .Pentru prevenirea acestuia se administreaza
NIFEDIPIN 10-20 mg sublingual sau 2-4 inci de nitropasta pe pielea fara par .In
cazurile de vasospasm cerebral post hemoragie subarahnoidiana (la 7-10 zile dupa
hemoragie) se administreaza papaverina i.v.(49) dar care ATENTIE , poate provoca
trombocitopenie !(50)
CAPITOLUL -VII-
A.CT SPIRAL IN EXAMINAREA CREIERULUI
12
AVANTAJELE CLINICE ALE CT SPIRAL
1.Rapiditatea achizitiei datelor .2.Scaderea cantitatii de contrast iodat
3.Inlatura aproape in totalitate artefactele de miscare ,ceea ce permite reconstructii
de foarte buna calitate 3D ,inclusiv ale tesuturilor moi ! 4.Permite o mai buna
separare intre organele vecine 5.Peremite endoscopii virtuale . 6.Posibilitatea de a
reconstrui imagini in pozitii arbitrare ,indiferent de grosimea initiala a slice-ului
(COLIMARE) !
LIMITELE CT SPIRAL
Acestea sunt ,tehnic :120-140 kV si 210-320 mAs. Actualmente , sistemele
MULTISLICE (pina la 256 slice simultan ! ) au inlaturat acest dezavantaj si permit
extinderea cu mult a FOV !
APLICATII CLINICE ALE CT SPIRAL
MIP permite o buna caracterizare a placilor atteromatoase calcificate si este
efectiv cea mai buna metoda de caracterizare a stenozelor iar SSD (Surface
Shaded Display ) permite vizualizarea conturului exterior al vaselor.
B.EXPLORAREA C T IN TUMORILE CEREBRALE
1.CRITERII CT OBLIGATORII IN PROTOCOALELE DE DESCRIERE A
TUMORILOR CEREBRALE.
1.1.ASPECTUL TUMORILOR POATE FI SOLID ,CHISTIC SAU MIXT
1.2.PREZENTA CALCIFICARILOR IN MASATUMORALA(Fig.18)
1.3.PREZENTA HEMORAGIILOR IN MASA TUMORII ( Fig.18 )1.4.NECROZA
DE LA NIVELUL TUMORII ( Fig.19 )1.5.PRECIZAREA LIMITELOR TUMORII
Va permite diferentierea intre tumorile de tip infiltrativ –vezi astrocitoamele - si
celebine delimitate –vezi MENINGIOMUL ,limfomul ,etc. ).1.6.Numarul maselor
tumorale (unice ,multiple )
( Fig. 20)
Fig.18.
13
Meningiomatoza , Ex. CT axial + C . a si b :edem peritumoral ( ) , efect de masa ,
invazia osului , calcificari intratumorale ( ) ( recidiva postoperatorie )
V.7.VASCULARIZATIA TUMORII
V.8.INTEGRITATEA BARIEREI HEMATOENCEFALICE
( Fig.21 )
Fig .19Meningiom de aripa sfenoidala stanga .a ,b= Ex. CT post contrast evidentiaza o tumoare la
nivelul aripii stangi a osului sfenoid( ) cu zona de necroza ( ) ( a) in interior.
Localizarea la nivelul orificiului optic are , de altfel , un aspect tipic :nerv optic
subtiat, cresterea grosimii tecii nervului optic si marirea diametrelor orificiului
optic
VI .ASPECTE DEFINITORII ALE TUMORILOR CEREBRALE
VI.1..EFECTUL DE MASA (ca semn indirect) VI.2..DENSITATEA TUMORII
1.Hipodensitate prin comparatie cu tesuturile din jur –incarcarea cu apa si
grasimi ; Fig.20Meningiom de convexitate parietal drept .Ex CT axial , nativ : calcificari intratumorale ( )
2.Hiperdensitate –calcificari ( )si hemoragii ( )( Fig.20)
3.Densitate neomogena (aspect patat ) .
4.Unele tumori din spatiul infratentorial au aceeasi densitate cu tesutul normal
inconjurator ,de care nu pot fi diferentiate in sectiunile native .Evidentierea lor se
face prin injectarea substantei de contrast -rolul substantei de contrast i.v. .
VI.3..PREZENTA EDEMULUI PERIFOCAL.
Sunt trei grade de extensie :
14
-Gradul I, extins pe 2 cm de la marginea tumorii. (Fig.21 )
Fig.21Meningiom de convexitate , parietal stang .Ex CT axial , nativ :
edem peritumoral ( ) .
-Gradul II, afectind mai putin de jumatatea hemisferului .
-Gradul III , care cuprinde mai mult de o jumatate de hemisfer
CAPITOLUL -VIII-
ANGIOGRAFIA PRIN REZONANTA MAGNETICA(ARM)
TEHNICI SI PRINCIPII
1.TEHNICA TOF .
2.TEHNICA PC (mai rar folosita in present ).
3.ARM CU CONTRAST(bazata pe 3DGRE) ,cu TE si TR foarte scurti,avind ca
rezultat reducerea timpului de achizitie (achizitia se petrece la momentul in care
contrastul_tranziteaza_volumul_de_investigat !).
CUANTIFICAREA FLUXULUI
Atit timp cat schimbarea fazei ,, GMR-ului deturnat ’’ este proportionala cu viteza
de circulatie a sangelui aceasta diferenta de faza poate fi folosita pentru
masurare. Astfel se poate masura cantitatea de sange din falsul lumen in disectiile
de aorta abdominala si evaluarea sistemului ventricular in cazul bolnavilor cu
hidrocefalie .
PARTEA___PERSONALA CAPITOLUL -I - MOTIVATIA STUDIULUI PERSONAL
15
MENINGIOAMELE reprezinta intre 15% si 18% dintre toate tumorile cu
localizare intracraniana extraaxiala . Cele mai multe sunt localizate parasagital , la
nivelul convexitatii , la nivelul santului (fosei olfactive ) olfactiv ingloband
tractusurile olfactive, paraselar , sfenoidal ( la nivelul aripii sfenoidului , mai ales la
femei !) , la tuberculul seii, la baza craniului si in canalul spinal (Fig 22).
Fig.22Schema localizarilor cele mai frecvente a meningioamelor de convexitate
In ciuda eforturilor depuse in scopul diagnosticarii precoce a acestor tumori nu
s-au obtinut rezultate bune pina in prezent ! In acest scop am intrprins si
cercetarea noastra .In ultimii sapte ani mi-am desfasurat activitatea in servicii de
imagistica dotate cu CT cu achizitie spirala si cu rezonator magnetic, fapt care m-
a ajutat in efectuarea acestor studii . Am corelat gradul de malignitate cu tipurile
de vascularizatie ,am comparat datele de imagistica prin C T ( inclusiv
ANGIOGRAFIA C T ) cu cele obtinute de ANGIOGRAFIA DIGITALA si de
ANGIOGRAFIA PRIN REZONANTA MAGNETICA in unele cazuri. Aceste date
pot ajuta neurochirurgii sa afle raspunsuri la problematica unui pacient care
ESTE PURTATORUL UNUI MENINGIOM :
CAPITOLUL -II-
REZULTATELE OBTINUTE PRIN ANGIOGRAFIA DIGITALA IN STUDIUL
MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE
( Fig23)
MENINGIOAMELE au avut , in toate cazurile studiate de noi , pediculi provenind
atat din ARTERA CAROTIDA EXTERNA cit si din ARTERA
CAROTIDA INTERNA .Acesti pediculi au abordat tumoarea :
-La nivelul insertiei sale durale =PEDICULII DE INSERTIE.
-La nivelul periferiei tumorii , in depresiunea cortico-piemeriana=PEDICULII
CAPSULARI .
16
PEDICULI DE INSERTIE
( Fig23)
Fig.23 Exemple de pediculi de insertie la cazuri de meningioame de convexitate Originea acestora am gasit-o in :
17
1. ARTERA CAROTIDA EXTERNA si ramurile sale :ARTERA MENINGEE
MIJLOCIE ,ARTERA FARINGIANA ASCENDENTA si ARTERA OCCIPITALA
2.ARTERA_CAROTIDA_INTERNA3.ARTERA_VERTEBRALA
(Fig.24 ) .Angiografia ARTEREI CAROTIDE COMUNE , imagine de profil :Hipertrofia ARTEREI MENINGEE
MIJLOCIE care alimenteaza un MENINGIOM de convexitate)
IN_ARTERA_CAROTIDA_EXTERNA(Fig.25) Fig24
Fig.25 . Angiografie CAROTIDIANA EXTERNA ,profil :Ramurile din A.MENINGEE MIJLOCIE au
un traiectsinuos si calibrul crescut cu circa 50% fata de normal si alimenteaza un MENINGIOM PARASAGITAL .
Fig26 Fig 27 Fig.28 Fig.29 ANGIOGRAFIE CAROTIDIANA COMUNA DR.,profil :Ramuri din ARTERA OFTALMICA care
are calibrul crescut iriga un MENINGIOM OLFACTIV. ARTERA PERICALOASA este are
directie concav spre anterior in segmentul saubazal delimitand posterosuperior MENINGOMUL.
Fig.26 si 27 ):Angiografie CAROTIDIANA INTERNA DR.,imag.AP si profil dr.Deplasarea catre in
sus a SEGMENTULUI SYLVIAN M1 si spre stg. a segmentului pericalos .Vase de neoformatie din
ARTERA OFTALMICA si din sifonul carotidian dr.care iriga un MENINGIOM al aripii mici dr.
a sfenoidului . (Fig.28 ): Angiografie CAROTIDA COMUNA , profil :Cresterea calibrului ARTEREI TEMPORALE
SUPERFICIALE dreapta care iriga un MENINGIOM de CONVEXITATE ; Fig.29.Angiografie CAROTIDIANA INTERNA DREAPTA :Ramuri din ARTERA PERICALOASA
STG.cu calibrul crescut iriga un MENINGIOM DE CONVEXITATE PARASAGITAL.
Fig.30 Fig.31 (Fig.30 si 31) :Angiografie CAROTIDIANA COMUNA DR.,imagini de fata si de profil dr.
MENINGIOM PARASAGITAL cu alimentare din ARTERA MENINGEE MIJLOCIE DR. si din
ARTERA PERICALOASA DR.,pediculi de insertie.
18
La GLIOMUL din studiul nostru - la nivelul convexitatii� injectarea contrastului
pentru ANGIOGRAFIA DIGITALA s- a facut in ARTERA CAROTIDA COMUNA
La METASTAZA din studiul nostru , situata parasagital , injectarea contrastului
pentru ANGIOGRAFIA DIGITALA s-a facut in ARTERA CAROTIDA
COMUNA.
CAPITOLUL- III-
REZULTATELE INVESTIGATIEI PRIN CT SI ANGIOGRAFIE CT IN
STUDIUL MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE
MENINGIOAMELE au avut , in toate cazurile studiate de noi , pediculi provenind
atat din ARTERA CAROTIDA EXTERNA cit si din ARTERA CAROTIDA
INTERNA .
Studiul nostru prin EXAMEN CT si prin ANGIOGRAFIE CT al meningioamelor
de convexitate se refera la 81 de tumori (Fig.32,33si34):
Fig.32
Fig33
MeningioameGlioameMetastaze
0
20
40
60
80
BenMal
Meningioame
Glioame
Metastaze
Meningioame parasagitale
Metastaza
0
20
BenigneMaligne
19
Fig34
PRIN EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT am stabilit ca SURSE ale
pediclilor arteriali 1.Mening.parasag( Fig35) :
Fig.35Pedic.arteriali
2.Mening._coasa(Fig36)
Fig36pedic.mening coasa
Prin EXAMENUL CT si ANGIOGRAFIA C T NU S-A EVIDENTIAT
PEDICULUL ARTERIAL al MENINGIOMULUI DIN 1/3=a POSTERIOARA A
COASEI CREIERULUI !
3.Mening.convex propriuzisa +1 Gliom( Fig.37)
Pediculii arteriali au provenit din :A. M. M.
Meningioame de …
Gliom
0
50
Benigne
Men.benMen.mal
05
1015
A.men.mijA.men.ant
Men.ben
Men.mal
1/3-a anter
1/3-a mijlocie
1/3-a poster
0
0,5
1
A.pericaloasa A.mening.anterA.mening.mijlocie
1/3-a anter; A.pericaloasa; 1
1/3-a anter; A.mening.anter; 1
1/3-a anter; A.mening.mijlocie
; 1
1/3-a anter1/3-a mijlocie1/3-a poster
20
Fig.37 Pediculi arteriali men.convex
II .PEDICULII CAPSULARI
Din cele 50 de cazuri cu MENINGIOAME DE CONVEXITATE PROPRIUZISA ,
prin EXAMEN C T si prin ANGIOGRAFIE C T acesti pedculi au fost
evidentiati direct doar in 24 de cazuri.
III.RETEAUA VASCULARA INTRATUMORALA
Este raspunzatoare de prezenta BLUSH-ului in interiorul MENINGIOMULUI .
Noi am intalnit aspectul de BLUSH vascular( Fig.38) la 33 de cazuri din cele 45
cu MENINGIOAME DE CONVEXITATE PROPRIUZISA ( si la 66 de cazuri din
totalul de 81 din studiul nostru )
Fig.38
Blush-ul vascular
Aspectele relevate prin EXAMEN CT si ANGIO CT .
La cele 81 de tumori studiate am obtinut :
1. O INJECTARE GLOBALA LA 72 de cazuri
EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT la toate cele 72 de cazuri 2.O INJECTARE
PARTIALA LA 7 cazuri pusa in evidenta prin EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE
A.mening.mijlocie
A.temporala superf
A.occipit
0
20
40
men.ben Gliom
A.mening.mijlocieA.temporala superfA.occipit
Inj.glob
Inj.partiala
0
20
40
60
80
BLUSH vasc
Inj.glob
Inj.partiala
21
CT IN TOATE cazurile .Dupa injectarea IN MASA a celor 72 de tumori AM
EVIDENTIAT PRECOCE VENE DE DRENAJ ( Fig .39 ) :
PRIN EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT
In 20 cazuri din cele 72 cu injectare globala:
Fig.39
Vene de drenaj
Din cele 81 de cazuri studiate DIAGNOSTICUL DE NATURA STABILIT
IMAGISTIC a fost IDENTIC CU CEL ANATOMOPATOLOGIC prin EXAMEN
CT si prin ANGIOGRAFIE CT (Fig.39.1 si 39.2 )
Fig.39.1
Ex. CT si angio.CT ,din care :
Fig.39.2( exemple de meningioame examnate CT si Angio CT )
.
ParasagitaleDe convexitate
0
5
10
Ben Mal Meta
ParasagitaleDe convexitate
BENMAL
META
0
10
20
30
40
Meningioame
BEN
MAL
META
22
23
REZULTATE NECONCLUDENTE ( Fig.40): in 23 de CAZURI
Fig.40
Rezultate neconcludente
CAPITOLUL – IV-
REZULTATUL INVESTIGATIEI PRIN ANGIOGRAFIE RM AL
MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE(Fig.41)
RELATIA DINTRE VASCULARIZATIA DUREI MATER SI PEDICULII
VASCULARI AI MENINGIOAMELOR
1.I.PEDICULII DE INSERTIE Originea acestora am gasit-o in :1. ARTERA
CAROTIDA_EXTERNA_si_ramurile_sale_A._MENINGEE_MIJLOCIE,A.FARINGIA
NA_ASCENDENTA_si_ARTERA_OCCIPITALA.
2.ARTERA CAROTIDA INTERNA A. OFTALMICA , A. LACRIMALA ,A.
ETMOIDALA POSTERIOARA - ARTERA ETMOIDALA ANTERIOARA , PRIN
RAMUL SAU A. MENINGEE ,A. PERICALOASA
3. ARTERA VERTEBRALA
Fig.41 Exemple de meningioame examinate RM
Meningioame ben
Meningioame mal
Glioame
0
5
10
15
20
neconcludente
Meningioame ben
Meningioame mal
Glioame
24
Dupa injectarea IN MASA a unora dintre tumori am evidentiat precoce VENE DE
DRENAJ prin angio RM_in toate cazurile . VENELE DE DRENAJ AU FOST
EVIDENTIATE MAI TARZIU_la 9 cazuri prin angio RM
In toate cele 9 cazuri -1 MENINGIOM BENIGN DE COASA ,- 7 MENINGIOAME
MALIGNE – 3 parasagitale si 4 de convexitate propriuzisa,– 1 METASTAZA
PARASAGITALA.
REZULTATE NECONCLUDENTE
In 6 CAZURI -5 MENINGIOAME MALIGNE -1 METASTAZA
CAPITOLUL – V-
ANALIZA STATISTICA A ASPECTELOR IMAGISTICE ALE
MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE
25
MENINGIOAMELOR .
In studiul nostru am folosit :angio si ex . R M ,angio. DIGI ,ex. CT si angio
CTpentru investigatia celor 81 de tumori
Metode statistice utilizate de noi in cadrul analizei corelaţiilor investigării
meningioamelor cu ajutorul angiografiilor RM, DIGI şi CT
Analiza statică a datelor a fost făcută cu ajutorul SPSS ,un pachet pe programe care
permite analiza statistică a datelor. Metodele statistice utilizate în analiza corelaţiilor
dintre rezultatele investigării menigioamelor cu ajutorul angiografiilor pot fi împărţită
în două categorii:
1. Metodele descriptive: frecvenţa absolută, frecvenţa relativă, frecvenţa cumulată,
frecvenţa condiţionată, media aritmetică, modul, abaterea medie pătratică, coeficienţi de
asociere şi corelaţie, coeficienţi de asimetrie şi boltire etc.
2. Metodele inferenţiale: estimarea punctuală şi prin interval de încredere a unuia sau
mai multor parametri, testarea parametrilor în raport cu o valoare etc.
În demersul analizei statistice efectuate pe parcursul acestui capitol am utilizat mai
multe categorii de teste.
În funcţie de condiţiile în care sunt aplicate aceste teste putem identifica două
categorii:
1. Teste parametrice : Testul t, Testul t pentru perechi de eşantioane, testul Hi
pătrat utilizat.
2. Teste neparametrice : testul Mann-Whitney U.
Tipuri de frecvenţe utilizate în analiza statistică: frecvenţe simple şi frecvenţe
condiţionate.
Frecvenţele încrucişate, frecvenţe caracteristice tabelelor bivariate, apar atunci
când se consideră distribuţia simultană a două variabile, X şi Y.
Reprezentarea grafică a datelor
În reprezentarea grafică a datelor sunt utilizate în mod uzual două tipuri de grafice
histograma şi cercul de structură.
Indicatori statistici descriptivi ai distribuţiilor
Indicatorii statistici descriptivi sunt indicatori sintetici numerici care condensează
într-o valoare unică o anumită caracteristică a unei întregi distribuţii.Principalele tipuri
de indicatori sintetici sunt:- indicatorii tendinţei centrale, - indicatori ai variabilităţii, -
indicatori ai formei distribuţiei.
26
Principalii indicatori ai formei sunt:- indicatori ai asimetriei unei distribuţii;-
indicatori ai aplatizării unei distribuţii.
Estimarea parametrilor unei distribuţii
Estimarea este un procedeu prin care se determină, aproximează, valoarea unui
parametru al unei populaţii pe baza datelor înregistrate la nivelul unui eşantion extras
din aceasta.
Testarea statistică
Procesul testării, indiferent de specificul său, implică parcurgerea următoarelor etape:
1. Formularea ipotezelor statistice. 2. Fixarea pragului de semnificaţie α . 3. Alegerea
statisticii test în concordanţă cu estimatorul utilizat.4. Calculul statisticii test.5.
Identificarea valorii teoretice a statisticii test pe baza pragului de semnificaţie.6.
Compararea valorii statisticii teoretice cu statistica calculată.7. Formularea concluziilor pe
seama comparării valorii statisticii teoretice cu statistica calculată sau pe seama
comparării pragului de semnificaţie fixat cu pragul de semnificaţie calculat
Observaţie: Toate testele şi estimările făcute pe parcursul acestei lucrări utilizează un
prag de semnificaţie de α = 0,005.
Testul t pentru un eşantion
Testul t pentru un eşantion este un test parametric utilizat pentru testarea unei medii sau
proporţii în raport cu o valoare dată. Valoarea testată este de obicei valoarea cea mai
puţin convenabilă pentru studiul efectuat.
Testul t pentru eşantioane independente
Testul t pentru eşantioane perechi
Testul Mann-Whitney (U) pentru două eşantioane
Testul Kolmogorov-Smirnov
Indicatori statistici utilizaţi în analiza asocierii variabilelor nominale
Testul Hi pătrat utilizat în măsurarea asocierii variabilelor
Pentru ca procesul testării să decurgă în bune condiţii este necesară satisfacerea unui set
de condiţii:
- condiţia de volum- condiţia de independenţă- condiţia de identitate a distribuţiei:
Riscul relativ ( engl. Odds Ratio)
Riscul relativ este un indicator al asocierii care se calculează pentru tabele de tip 2x2.
Analiza structurii pacienţilor în funcţie de diagnosticul anatomo-patologic, sexul
şi vârsta bolnavilor
27
1. Structura eşantionului iniţial în funcţie de rezultatele examenului anatomo-patologic
ale pacienţilor
SE observă că din totalul de 81 de pacienţi investigaţi ponderea majoritară o
reprezintă pacienţii cu meningiom benign (82,7%) urmaţi de pacienţii cu meningiom
malign (14,8%) şi de pacienţii cu alte diagnostice anatomo-patologice: 1 caz de metastază
şi 1 caz de gliom (2,5%).
2. Structura eşantionului iniţial în funcţie de vârsta pacienţilor
Putem face următoarele afirmaţii cu privire la distribuţia bolnavilor investigaţi în
funcţie de vârsta acestora:
1. Intervalul în care se încadrează vârsta medie a bolnavilor care prezintă
meningioame maligne sau benigne este [51ani; 60 ani];
2. Intervalul de vârstă căruia îi corespunde numărul cel mai mare de cazuri de
meningioame (frecvenţa maximă), numit interval modal, este [61ani; 70 ani]
acesta fiind urmat de intervalul [51ani; 60 ani]. Intervalul de vârstă pentru care
constatăm o incidenţă minimă a cazurilor de meningioame, 3,7%, este intervalul
[21 ani; 30 ani] urmat de intervalul [71 ani; peste].
3. Distribuţia bolnavilor după variabila vârstă este uşor asimetrică la stânga
(skewness < 0) şi uşor aplatizată (kurtosis < 0).
3. Structura eşantionului redus în funcţie de rezultatele examenului anatomo-patologic
al pacienţilor
Cea mai mare proporţie o au menigioamele benigne în totalul meningioamelor
investigate (84,2%) ceea ce este în deplină concordanţă cu definiţia clasică dată
meinigioamelor: „tumoră benignă ce se dezvoltă pe seama arahnoidei, foiţa medie a
meningelor.” . Proporţia meningioamelor maligne în totalul menigioamelor investigate
pentru eşantionul redus, de 76 de bolnavi, este de 15,8 %. Această pondere depăşeşte
semnificativ (sig. = 0,01 <0,5 din tabelul 5) ponderea cazurilor de meningiom malign
cunoscute în literatura de specialitate din România .Se constată o incidenţă crescută a
meningioamelor în intervalul de vârstă [61 ani; 70 ani] cu un procent de 38% urmat
îndeaproape de grupa de vârstă [51 ani; 60 ani] cu un procent de 27,6% dintr-un total
de 76 de cazuri analizate. Rezultatele prezentului studiu diferă de datele privitoare la
vârful vârstei de incidenţă pomenită în literatura de specialitate din România care este
de 45 de ani . Această diferenţă poate fi datorată specificului zonei Moldovei şi situării
geografice a arealului analizat de noi mai aproape de Cernobâl cu cca.500km fata de
Bucuresti!
28
Se poate afirma că există o diferenţă semnificativă dintre vârsta medie a
pacienţilor care fac subiectul prezentului studiu, 56 ani1, şi vârsta de 45 de ani utilizată
la nivel naţional pentru aceeaşi afecţiune (sig. <0,05).
Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor care prezintă meningiom care intră
în componenţa eşantionului redus diferă semnificativ de distribuţia normală. Această
concluzie confirmă faptul că observaţiile făcute pe datele analizate nu sunt
întâmplătoare.
Concluzionând putem afirma că pentru zona moldovei vârful de incidenţă al
meningioamelor îl prezintă populaţia cu vârste cuprinse în intervalul [60 ani; 70 ani]
urmată îndeaproape de populaţia cu vârste cuprinse în intervalul [50 ani; 60 ani].
Vârsta medie de incidenţă a meningioamelor pentru zona moldovei îl constituie vârsta
de aproximativ 56 ani.
4. Structura eşantionului redus în funcţie de sexul pacienţilor
Constatam o incidenţă mai mare a meningioamelor asupra populaţiei de sex feminin
(59,2%) în comparaţie cu populaţia de sex masculin (40,8%).
Pentru populaţia României cu vârste de peste 30 de ani populaţia de sex feminin
deţine o pondere de 52,8% în timp ce populaţia de sex masculin deţine o pondere de
numai 47,2%. Prin urmare raportul dintre populaţia de sex feminin şi cea de sex masculin
la nivel naţional pentru persoanele cu vârste de peste 30 de ani este de 111,97%.
Sintetizând rezultatele obţinute în urma efectuării testelor putem afirma că diferenţele
care apar in studiul nostru, specifice zonei Moldovei, pot fi datorate diferenţelor care
există între ponderile naturale ale populaţiei României pe sexe specifice persoanelor de
peste 30 de ani.
5. Structura eşantionului redus în funcţie de sexul şi de rezultatul anatomo-patologic al
pacienţilor
Pe baza testului Hi pătrat sub rezerva existenţei unei subgrupe care să conţină mai
puţin de trei bolnavi se poate afirma că există o asociere semnificativă2 (Asymp. Sig
>0,05) între Examenul anatomo-patologic şi Factorul de risc vârsta (0,005).
6. Structura eşantionului redus în funcţie de sexul şi de vârsta pacienţilor
1 Datorită faptului că în praxis am observat un decalaj de trei ani între apariţia primelor semne şi simptome şi intervenţia chirurgicală vârsta medie a pacienţilor rezultată din calculele de mai sus se va ajusta de la 56 ani la 53 de ani. 2 Există situaţii, ca în cazul de faţă, când asocierea este semnificativ diferită de zero dar este foarte mică ca valoare ceea ce nu conduce neapărat la ipoteza că variabilele sunt corelate.
29
A rezultat că distribuţia vârstei pacienţilor de sex masculin este mai omogenă decât
distribuţia vârstei pacienţilor de sex feminin . Cu toate acestea distribuţia persoanelor
de sex feminin este mai apropiată de o distribuţie normală.
În urma efectuării testului Mann-Whitey U se poate afirma că există diferenţe
semnificative între vârstele medii ale pacienţilor care prezintă meningioame în funcţie de
sexul acestora. Prin urmare diferenţele dintre vârstele medii pe sexe observate sunt
semnificative din punct de vedere statistic astfel încât pentru pacienţii de sex feminin
meningioamele au fost depistate la o vârstă medie mai mică comparativ cu vârstele
medii ale cu pacienţilor de sex masculin.
7. Structura eşantionului redus în funcţie de sexul şi de rezultatul anatomo-patologic al
pacienţilor
Am observat o predominanţă a meningioamelor benigne indiferent de sexul pacienţilor
pe primul loc aflându-se persoanele de sex feminin.
Analiza corelaţiilor investigării meningioamelor cu ajutorul angiografiilor RM,
DIGI şi CT
1. Statistici descriptive privind rata de reuşită în investigarea meningioamelor cu
ajutorul angiografiilor RM, CT sau DIGI
Se observă o rată mare de reuşită în evaluări pentru Angiografia RM (100%) urmată de
Angiografia DIGI (82,9%) şi de Angiografia CT (59,2%).
Se desprinde foarte clar rata de reuşită a diagnosticării meningioamelor,
indiferent de tipul acestora, prin angiografia RM urmată îndeaproape de diagnosticarea
prin angiografia DIGI pe ultimul loc aflându-se diagnosticarea cu ajutorul angiografiei
CT.
Tipul menigiomului (Examenul Anatomo-patologic) influenţează rezultatul
angiografiilor CT . Tipul menigiomului (Examenul Anatomo-patologic) influenţează
rezultatul angiografiilor Digi .
2. Statistici descriptive privind rata de reuşită în identificarea pediculilor capsulari
tumorali la pacienţii care prezintă meningioame cu ajutorul angiografiilor RM, DIGI
sau CT
Cea mai mare rată de reuşită (media) în identificarea pediculilor tumorali la pacienţii cu
meningioame o are în continuare angiografia RM (96,1%) urmată îndeaproape de
angiografia DIGI (68,4%) şi angiografia CT (40,8%).
Există diferenţe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce priveşte
identificarea pediculilor capsulei tumorale pentru cele trei tipuri de angiografie utilizate,
30
RM, DIGI şi CT. Aceasta înseamnă că putem utiliza cu succes rezultatele estimării
ratelor de succes .
2.1. Analiza influenţei (corelaţiei) tipului de meningiom (Examenul anatomo-patologic)
asupra identificării pediculilor capsulari tumorali
Identificarea pediculilor capsulei tumorale cu ajutorul angiografiei CT :avem o rată de
eşec de 57,8% pentru meningioamele benigne şi de 66,7% pentru meningioamele
maligne.
Putem afirma că nu există asociere între tipul meningiomului şi localizarea pediculilor
capsulei tumorale prin angiografia CT.
Angiografia RM are o rată de reuşită de 95,3% pentru meningioamele benigne şi de
100% pentru meningioamele maligne.
Cu angiografiai dig. avem o rată de eşec de 25% pentru meningioamele benigne şi de
66,7% pentru meningioamele maligne.
Există asociere între tipul meningiomului şi localizarea pediculilor capsulei tumorale prin
angiografia Digi şi aceasta în favoarea meningioamelor benigne şi în defavoarea
meningioamelor maligne.
3. BLUSH-ul VASCULAR
Ponderea cazurilor de meningioame asociate cu apariţia blush-ului vascular este de
72,4%.
Există diferenţe semnificative între ponderea pacienţilor care prezintă blush vascular şi
a celor care nu prezintă blush vascular.
Ponderea cea mai mare o au pacienţii cu blush vascular indiferent de tipul
meningiomului (72,4%). În grupa pacienţilor care prezintă blush vascular ponderea cea
mai mare o au bolnavii care prezintă meningioame benigne (78,2%). De remarcat este
faptul că pentru toate cazurile de meningioame maligne s-a identificat şi existenţa blush-
ului vascular.
Se poate afirma că pentru grupa pacienţilor care prezintă blush vascular rata de risc este
mai mare pentru pacienţii care prezintă meningiom malign .
Concretizând putem afirma că pentru pacienţii de sex feminin există un risc crescut de
apariţie a blush-ului vascular.
Pentru intervalul de vârstă [51 ani, 70 ani] există o rată mare de apariţie a blush-ului
vascular (76,0%).Există un grad de asociere ridicat între variabila Factor de risc vârsta
şi apariţia blush-ului vascular la pacienţi. Astfel că pentru segmentul de vârstă [51 ani;
70 ani] constatăm o creştere a cazurilor de meningioame care prezintă blush vascular.
31
4. Tipuri de pediculi de inserţie
Se observă o frecvenţă majoritară de apariţie a pediculilor de inserţie din artera
meningee medie (80,3%) urmată la o distanţă foarte mare de pediculii de inserţie din
artera meningee anterioară (11,8%). Restul de ponderi este reprezentată de pediculii de
inserţie din alte artere.
Ponderea cea mai mare a pediculilor de inserţie atât pentru meningioamele benigne
(84,375%) şi cât şi pentru meningiaomele maligne este din AMM.
Investigarea pediculilor cu ajutorul angiografiei CT prezintă mari carenţe în ceea ce
priveşte pediculii cu inserţiedin ATS, AO sau AP (100%) şi prezintă dificultăţi mult mai
mari, decât angiografia DIG., în identificare pentru cazul pediculilor de inserţie din
AMM (59,016%).
Dupa tipul pediculilor de inserţie femeile deţin ponderea cea mai mare la pediculii de
inserţiedin AMM (63,934%) în timp ce bărbaţii deţin ponderea cea mai mare la pediculii
de inserţiedin ATS, AO sau AP (100%). Pentru pacienţii grupaţi pe sexe ponderea
majoritară atât pentru femei (86,667%) cât şi pentru bărbaţi (70,969%) o constituie
pediculiide inserţie din AMM. La femei se observă o incidenţă mai mare a pediculilor de
inserţie din AMA (13,333%) aproape dublă decât cea a bărbaţilor (6,452%).
Iincidenţa pediculilor de inserţie din AMM este specifică populaţiei cu vârste în
intervalul de risc maxim [51 ani, 70 ani] (70,492%), acelaşi lucru poate fi afirmat şi
despre pediculii de inserţiedin ATS, AO şi AP (85,714%) în timp ce pediculii de inserţie
din AMA se pare că sunt specifici populaţiei cu vârste aflate în afara intervalului de risc
maxim (87,5%).
5. Evidenţierea precoce si tardiva a venelor de drenaj ajutorul investigaţiilor
angiografice pentru pacienţii care prezintă meningioame
5.1. Evidenţierea precoce a venelor de drenaj cu ajutorul investigaţiilor angiografice
pentru_pacienţii_care_prezintă_meningioame. Pe baza rezultatelor testului pentru
eşantioane pereche se poate afirma că diferenţele dintre ratele de reuşită în identificarea
precoce a venelor de drenaj cu ajutorul diferitelor tipuri de angiografii sunt
semnificative din punct de vedere statistic (sig.<0,05). Pentru angiografia Digi. si pentru
angiografia RM ratele de reuşită sunt aceleaşi.
În concluzie putem afirma că existenţa blush-ului vascular nu pare a influenţa procesul
de identificare precoce a venelor de drenaj indiferent de tipul angiografiei utilizate.
5.2. Evidenţierea tardiva a venelor de drenaj cu ajutorul investigaţiilor angiografice
pentru pacienţii care prezintă meningioame
32
Ratele de reuşită în identificarea tardiva a venelor de drenaj este mai mică de 10,0%
pentru toate angiografiile.
Prin urmare vom afirma că există dificultăţi majore în identificarea tardiva a
venelor de drenaj indiferent de tipul angiografiei utilizate.
CAPITOLUL – VI-
DISCUTII
Studiul nostru ANGIOGRAFIC R M ,ANGIOGRAFIC DIGITAL , prin EXAMEN
CT si prin ANGIOGRAFIE CT al meningioamelor de convexitate se refera la 81
de tumori pe care le-am considerat a fi meningioame din punct de vedere
imagistic si care ,dupa examenul anatomopatologic , s-au dovedit a fi ( Fig42) :
Fig.42 Procentajul tumorilor din studiul nostru
CELE 79 DE MENINGIOAME AU FOST , DUPA LOCALIZARE (Fig.43 ) :
83%
15%1% 1%
Meningioame benigneMeningioame maligne
33
Fig.43Localizarea meningioamelor din studiul nostru
PEDICULII ARTERIALI ( Fig.44)
Fig.44 .Stabilirea sursei pediculilor vasculari
IN TIMPUL ACESTUI STUDIU AM OBSERVAT URMATOARELE :
1. IN LOCALIZARILE MENINGIOAMELOR LA NIVELUL COASEI
CREIERULUI DIN APROPIEREA MARGINII LIBERE PEDICULII
ARTERIALI AU AVUT ORIGINE PREDOMINANT DIN ARTERA
PERICALOASA( ram terminal al ARTEREI CEREBRALE ANTERIOARE ) .
2. IN CAZUL LOCALIZARII MENINGIOAMELOR COASEI CEREBRALE MAI
APROAPE DE MARGINEA ADERENTA A ACESTEIE PEDICULUL LOR
PRINCIPAL A AVUT ORIGINEA IN ARTERELE MENINGEE
( MIJLOCIE , ANTERIOARA sau POSTERIOARA ) !
24500 1 0
0204060 Men.ben
Meta
Gliom
Men.mal.
A.m
enin
gee
mijl
ocie
A.m
enin
gee
ante
rA
.per
ical
oasa
A.te
mpo
rala
supe
rfA
.Occ
ipita
la
1
10
100
Angio RM
Angio digit
A.meningee mijlocieA.meningee anterA.pericaloasaA.temporala superfA.Occipitala
34
3.NUMAI IN LOCALIZARILE MENINGIOAMELOR COASEI UNDEVA LA
MIJLOCUL ACESTEIA , INTRE MARGINEA FIXA SI CEA LIBERA , AM
DESCOPERIT PEDICULI ARTERIALI ATAT DIN ARTERELE MENINGEE
CAT SI DIN ARTERA PERICALOASA (deci atat din ARTERA CAROTIDA
INTERNA cat si din ARTERA CAROTIDA EXTERNA !) .
4.La 7 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA (din cele
8 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA din studiul
nostru) , care au invadat CONVEXITATEA , LA 6 , PEDICULUL ARTERIAL A
AVUT ORIGINEA IN ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA SI S-A PUTUT
EVIDENTIA NUMAI PRIN ANGIOGRAFII R M SI DIGITALA.
ANGIOGRAFIA CT NU A PUTUT EVIDENTIA ACESTI PEDICULI
Situatia s-a incadrat in ANASTOMOZELE DINTRE TERITORIILE
ARTERELOR CAROTIDE INTERNA SI EXTERNA. 5. Pediculul arterial la unul
dintre cele 7 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA
(8 la numar in studiul nostru ) care au invadat CONVEXITATEA , a provenit din:
ARTERA OCCIPITALA
( ram din ARTERA CAROTIDA EXTERNA , cu emeregenta pe fata posterioara a
acesteria , aproape de emergenta ARTEREI FACIALE )
PRINTR-UN RAM MENINGEAL ! Explicatia este similara cu aceea din cazurile
cu pediculi arteriali provenind din ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA !
ACEST PEDICUL ARTERIAL A FOST EVIDENTIAT NUMAI PRIN
ANGIOGRAFII RMN SI DIGITALA . EXAMENUL CT SI ANGIOGRAFIA CT
NU AU EVIDENTIAT ACEST PEDICUL ARTERIAL !
6.Prin examen IRM s-a pus diagnosticul imagistic inca de la prima examinare .
7.Controlul post operator s-a efectuat folosind substante de contrast
paramagnetice si nu s-a inregistrat nici un fel de reactie adversa .
8. Reconstructia in cazurile examinate prin CT desi de buna calitate nu s-a ridicat
la valoarea examinarii directe IRM .
9.Costul examinarilor a fost sensibil egal !
10.VALOAREA DIAGNOSTICA A PEDICULILOR DE INSERTIE AI
MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE
Evidentierea unei IRIGATII TUMORALE CU ORIGINE MENINGEALA
permite a se preciza sediul si modul de irigare al procesului tumoral dar si , in
multe cazuri , NATURA MENINGIOMATOASA a tumorii ! Pentru ca procentul
35
descoperirii pediculilor de insertie sa creasca folosind numai ANGIOGRAFIA
DIGITALA AR FI NEVOIE DE INJECTARI IN cel putin 2 PUNCTE ( abordarea
atat a ARTEREI CAROTIDE INTERNE cat si a ARTEREI CAROTIDE
EXTERNE ) si de CANTITATI APROAPE DUBLE DE SUBSTANTA DE
CONTRAST ( vom detalia mai jos incidentele si accidentele pe care le-am
inregistrat la pacientii care au facut ANGIOGRAFII DIGITALE si
ANGIOGRAFII C T ! ). DE AICI MARELE AVANTAJ al examenului PRIN R M
URMAT DE ANGIOGRAFIA R M , CARE PERMITE VIZUALIZAREA
SEPARATA A SISTEMULUI ARTERIAL SI A CELUI VENOS FARA
SUBSTANTA DE CONTRAST . ACEST EXAMEN POATE FI REPETAT DACA
ESTE NEVOIE FARA VREUN PREJUDICIU ADUS PACIENTILOR SI
PERMITE SECTIUNI DIRECTE IN TOATE PLANURILE .
11 .PEDICULII CAPSULARI (Fig.45)
Intre patul cortical al tumorii si capsula sa periferica exista conexiuni vasculare
care redirijeaza fluxul sanguin piemerian catre sistemul vascular intratumoral .
Aceste conexiuni sunt de regula vase cu calibrul crescut .
In 47 din cele 50 de cazuri cu MENINGIOM DE CONVEXITATE
PROPRIUZISA aportul piemerian a fost prin artere cu calibrul mai mare decat
vasele din care proveneau . Calibrul lor crestea progresiv INAINTE DE A SE
DIVIZA IN RAMURI INTRATUMORALE .
La cele 50 de cazuri cu MENINGIOAME DE CONVEXITATE
PROPRIUZISA (Fig.45) :
05101520253035404550
Angio RM Angio digit Ex. CT +Angio CT
Meningioame de convexitate
36
Fig.45
Evidentierea pediculilor arteriali
In 3 cazuri din cele 45 de cazuri de MENINGIOAME DE CONVEXITATE
PROPRIUZISA , aspectul a fost de RETEA DEASA DE VASE SUBTIRI DE
NEOFORMATIE care abordau tumoarea pe o suprafata mare –,,PERDEA DE
VASE’’ .
12.RETEAUA VASCULARA INTRATUMORALA ( Fig.46)
Bogatia sa este raspunzatoare de prezenta BLUSH-ului in interiorul
MENINGIOMULUI .
Noi am intalnit aspectul de BLUSH vascular la 33 de cazuri din cele 45 cu
MENINGIOAME DE CONVEXITATE aspect relevat in mod egal prin
ANGIOGRAFIE RM, EXAMEN CT si ANGIO CT si ANGIOGRAFIE
DIGITALA .
Datorita retelei vasculare-ARTERIOLE , CAPILARE , VENULE- foarte lungi si de
calibru redus din interiorul tumorii ,care realizeaza bucle si se bifurca in ,, Y’’
sau ,,T’’ si care formeaza chiar ghemuri vasculare ,am constatat :
- INJECTAREA IN MASA , CHIAR DIFUZA , A MENINGIOAMELOR ( in 89%
din cazuri ) ;
-PERSISTENTA BLUSH-ului si IN FAZELE TARDIVE ALE
ANGIOGRAFIILOR (cand se suprapune si imaginea VENELOR
SUBCAPSULARE ! ) ;
- VENELE DE CALIBRU MARE sunt NUMAI LA PERIFERIA TUMORILOR ,
SUBCAPSULAR , LUAND NASTERE PRIN CONFLUAREA APROAPE BRUSCA
A VENULELOR INTRATUMORALE IN ZONA SUBCAPSULARA .Aceste vene
dreneaza in VENELE CEREBRALE sau MENINGEALE CARE SE AFLA IN
APROPIEREA MENINGIOAMELOR .
La cele 81 de tumori studiate am obtinut ( Fig.46)
37
1. O INJECTARE GLOBALA LA 72 de cazuri
Fig.46 Injectarea meningioamelor
13.AM EVIDENTIAT PRECOCE VENE DE DRENAJ ( fig.47 ):
Fig.47 Evidentierea venelor de drenaj
14.VENELE DE DRENAJ AU FOST EVIDENTIATE MAI TARZIU
( Fig.48)
01020304050607080
Inject. Globala
Inject. Partiala
Meningioame
010203040506070
Angio RM si Angio Digit
EX.CT si Angio CT
Meningioame benigne
meningioame maligne
Glioame
Metastaze
38
Fig.48
Evidentierea tardiva a venelor de drenaj
15.VALOAREA DE DIAGNOSTIC a BLUSH-ULUI VASCULAR ( Fig.49 )
Fig.49Blush-ul vasc
16.In studiul nostru am avut URMATOAREA
CONSTELATIE HISTOPATOLOGICA ( Fig.50 ):
01234567
Angio RM Angio digit Angio CT+Ex.CT
Mening. benign coasaMening. Maligne
60
65
70
75
Meningioame
Blush
39
Fig.50.Constelatia histopatologica a cazurilor din studiul nostru
ANATOMOPATOLOGIC au fost :35 sincitiale
14 fibroblastice, 10 psamomatoase, 9 de gradul III,7 gradul II,3 de gradul IV ,1 caz
tip tranzitional (1,266% ) ,1 gliom si o metastaza .
17.DIAGNOSTICUL DE NATURA STABILIT PRIN METODELE IMAGISTICE
FOLOSITE DE NOI –VERSUS REZULTATELE EXAMENULUI
ANATOMOPATOLOGIC
DIN cele 81 de cazuri studiate DIAGNOSTICUL DE NATURA STABILIT
IMAGISTIC a fost IDENTIC CU CEL ANATOMOPATOLOGIC in urmatoarele
cazuri diagnosticate :
1.Prin ANGIOGRAFIE RM ( Fig.51 )
Fig51.Angio RM vs Ex. Anatomopatologic A :Rezultate pozitive ;B :Rezultate
neconcludente
2.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA ( Fig52)
0
20
40
60
80
Constelatie histopatologica
Meningioame benigneMeningioame maligneGlioame
Metastaze
010203040506070
A B
Meningioame benigneMeningioame maligneMetastazeGlioame
40
Fig.52.Angio digit. Vs Ex.Anatomopatologic
3.Prin EXAMEN CT si prin ANGIOGRAFIE CT ( Fig.53 )
Fig .53.Ex.CT+Angio CT vs Ex. Anatomopatologic
18.VARSTA MEDIE LA CARE S-A PUS DIAGNOSTICUL DE MENINGIOM
A FOST 53 DE ANI !
19.EVOLUTIA PREOPERATORIE A FOST , IN MEDIE , DE 3 ANI , cu
LIMITELE INTRE 4 LUNI si 30 DE ANI (limitele au fost stabilite anamnestic ) !
20.Semne si simptome de DE DEBUT
CRIZE DE EPILEPSIE in 24 DE CAZURI ( 40 % ) ;CEFALEE in 36 DE
CAZURI ( 60 % ) .DEFICIT MOTOR PROGRESIV in 5 CAZURI ( 8,333 % ) .
IN CADRUL SINDROMULUI NEUROLOGIC CONSTITUIT am
consemnat STAZA PAPILARA la 33 de cazuri ( 55 % ) .
21. VALOARE MARE DE DIAGNOSTIC PREOPERATOR PRIVIND NATURA
HISTOLOGICA A MENINGIOAMELOR CEREBRALE DATORAT
ANGIOGRAFIEI RM : 91,67 % PENTRU MENINGIOAMELE MALIGNE SI 100
% PENTRU MENINGIOAMELE BENIGNE !
CAPITOLUL –VII-
CONCLUZII
0
10
20
30
40
50
60
A B
Meningioame benigneMeningioame maligneGlioame
Metastaze
05101520253035404550
A B
Meningioame benigne
Meningioame maligne
Metastaze
Glioame
41
Fig.54Procentajul tumorilor din studiul nostru
DUPA LOCALIZARE ( Fig.55 ) :
Fig.55.Localizarea meningioamelor din studiul nostru
PEDICULII_ARTERIALI
A.Meningioame parasagitale
1.Prin ANGIOGRAFIE RM :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE,23
MENINGIOAME BENIGNE-si 1 MENINGIOM MALIGN,ARTERA MENINGEE
ANTERIOARA-3 MENINGIOAME BENIGNE-si 3 MENINGIOAME MALIGNE
NU A FOST NEVOIE DE CONTRAST !
2.PRIN EXAMEN CT SI ANGIOGRAFIE CT :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE
La 11 MENINGIOAME BENIGNE ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARALa 1
MENINGIOM BENIGN.In cazul MENINGIOAMELOR PARASAGITALE
INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU EXAMENUL CT SI PENTRU
ANGIOGRAFIA CT S-A FACUT LA PLICA COTULUI , i.v. , IN BOLLUS , IN
MEDIE CATE 100 ml OMNIPAQUE 350 PENTRU FIECARE PACIENT, CU
INJECTOMATUL !
83%
15%1% 1%
Meningioame benigne Meningioame maligne
Glioame Metastaze
0
10
20
30
40
50
Parasagitale
De convexitate propriuzisaDe coasa
24
50
0
10
Men.ben
Meta
Gliom
Men.mal.
42
3.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE-la 18
MENINGIOAME PARASAGITALE ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARA-1
MENINGIOM BENIGN.AM CONSTATAT CA ROLUL ARTEREI MENINGEE
MIJLOCII IN VASCULARIZATIA MENINGIOAMELOR BOLTII A FOST
PREDOMINANT DAR NU A FOST SI EXCLUSIV !
B.Meningioame de coasa
Cele 5 MENINGIOAME ALE COASEI CREIERULUI AU FOST BENIGNE
SI AU FOST LOCALIZATE ASTFEL :
-3 in 1/3-a anterioara a coasei creierului ;
- 1 in 1/3-a mijlocie a coasei creierului ;
-1 in 1/3-a posterioara a coasei creierului.
I.MENINGIOAMELE 1/3-ii ANTERIOARE A COASEI CREIERULUI
Aportul arterial predominant a fost din :ARTERA PERICALOASA1 MENINGIOM
BENIGN ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARA1 MENINGIOM BENIGN ;
ARTERA MENINGEE MIJLOCIE1 MENINGIOM BENIGN
I.Prin ANGIOGRAFIE RM_s-au evidentiat pediculii arteriali din :ARTERA
PERICALOASA1 MENINGIOM BENIGN ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARA1
MENINGIOM BENIGN ARTERA MENINGEE MIJLOCIE1 MENINGIOM
BENIGN
II.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA s-au evidentiati la toate cele 3
MENINGIOAME BENIGNE din 1/3-a anterioara a coasei creiereului pediculii
arteriali , din :ARTERA PERICALOASA-1 MENINGIOM BENIGN ;ARTERA
MENINGEE ANTERIOARA-1 MENINGIOM BENIGN ;ARTERA MENINGEE
MIJLOCIE-1_MENINGIOM_BENIGN.
INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU ANGIOGRAFIA DIGITALA s-a facut
in primele doua cazuri in ARTERA CAROTIDA INTERNA iar in cel de-al
treilea caz in ARTERA CAROTIDA COMUNA .
III.Prin EXAMEN CT SI ANGIOGRAFIE CT_s-au evidentiat pediculi vasculari
din :ARTERA PERICALOASA-1 MENINGIOM DE 1/3 –a ANTERIOARA A
COASEI CREIERULUI ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARA- NICI UN
PEDICUL ; ARTERA MENINGEE MIJLOCIE -NICI UN PEDICUL
II .MENINGIOMUL DIN 1/3-a MIJLOCIE A COASEI CREIERULUI
PEDICULUL ARTERIAL a fost din :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE
43
I.Prin ANGIOGRAFIE RM-s-a evidentiat pediculul arterial din ARTERA
MENINGEE mijlocie .NU A FOST NEVOIE DE CONTRAST .
II.Prin ARTERIOGRAFIE DIGITALA_s-a evidentiat pediculul arterial din
ARTERA MENINGEE MIJLOCIE . INJECTAREA CONTRASTULUI : IN
ARTERA CAROTIDA COMUNA .
III.Prin EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT_NU S-A EVIDENTIAT
PEDICULUL ARTERIAL .INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU
EXAMENUL CT si ANGIOGRAFIA CT S-A FACUT I.V. LA NIVELUL PLICII
COTULUI .
III .MENINGIOMUL DIN 1/3-a POSTERIOARA a COASEI CREIERULUI
PEDICULUL ARTERIAL din :ARTERA PERICALOASA
I. Prin ANGIO R M_S-a evidentiat pediculul arterial .NU A FOST NEVOIE DE
CONTRAST !
II.Prin ANGIOGRAFIA DIGITALA_nu s-a evidentiat PEDICULUL ARTERIAL !
INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU ANGIOGRAFIA DIGITALA S-A
FACUT IN ARTERA CAROTIDA COMUNA .
III.Prin EXAMENUL CT si ANGIOGRAFIA C T_nu s-a evidentiat PEDICULUL
ARTERIAL ! INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU EXAMENUL CT si
ANGIOGRAFIA CT S-A FACUT I.V. LA NIVELUL PLICII COTULUI .
C.MENINGIOAMELE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA
I.Prin ANGIOGRAFIE RM
Pediculii arteriali din :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE :44 de MENINGIOAME
ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA-la 4 MENINGIOAME ;ARTERA
OCCIPITALA-la 2 MENINGIOAME ;NU A FOST NEVOIE DE CONTRAST !
II.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA
Pediculi arteriali din :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE :44 de MENINGIOAME ;
ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA :la NICI UNUL ;ARTERA
OCCIPITALA-la NICI UNUL.Injectarea CONTRASTULUI PENTRU ANGIO
DIGI S-A FACUT , PENTRU TOATE CAZURILE EXAMINATE , IN ARTERA
CAROTIDA COMUNA .
III.Prin EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT
Pediculi de insertie din :
ARETERA MENINGEE MIJLOCIE : 35 de MENINGIOAME ;
ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA :NICI UN PEDICUL DE INSERTIE ;
44
ARTERA OCCIPITALA :NICI UN PEDICUL DE INSERTIE.
D.1 GLIOM
La GLIOMUL din studiul nostru situat la nivelul convexitatii , injectarea
contrastului pentru ANGIOGRAFIA DIGITALA s- a facut in ARTERA
CAROTIDA COMUNA .Pediculul de insertie a fost din A. M. M.
E. 1 METASTAZA
La METASTAZA situata parasagital , injectarea contrastului pentru
ANGIOGRAFIA DIGITALA s-a facut in A. C. C..
Pediculul de insertie a fost din A. M. A. . METASTAZA a fost situata in 1/3-a
anterioara a coasei creierului .
IN TIMPUL ACESTUI STUDIU AM OBSERVAT URMATOARELE :
1. IN LOCALIZARILE MENINGIOAMELOR LA NIVELUL COASEI
CREIERULUI DIN APROPIEREA MARGINII LIBERE PEDICULII
ARTERIALI AU AVUT ORIGINE PREDOMINANT DIN ARTERA
PERICALOASA( ram terminal al ARTEREI CEREBRALE ANTERIOARE ) .
2. IN CAZUL LOCALIZARII MENINGIOAMELOR COASEI CEREBRALE MAI
APROAPE DE MARGINEA ADERENTA A ACESTEIA PEDICULUL LOR
PRINCIPAL A AVUT ORIGINEA IN ARTERELE MENINGEE
( MIJLOCIE , ANTERIOARA sau POSTERIOARA ) !
3.NUMAI IN LOCALIZARILE MENINGIOAMELOR COASEI UNDEVA LA
MIJLOCUL ACESTEIA , INTRE MARGINEA FIXA SI CEA LIBERA , AM
DESCOPERIT PEDICULI ARTERIALI ATAT DIN ARTERELE MENINGEE
CAT SI DIN ARTERA PERICALOASA (deci atat din ARTERA CAROTIDA
INTERNA cat si din ARTERA CAROTIDA EXTERNA !) .
4. La 6 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA (din
cele 8 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA din
studiul nostru care au invadat CONVEXITATEA ) PEDICULUL ARTERIAL A
AVUT ORIGINEA IN ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA SI S-A PUTUT
EVIDENTIA NUMAI PRIN ANGIOGRAFII R M SI DIGITALA.
ANGIOGRAFIA CT NU A PUTUT EVIDENTIA ACESTI PEDICULI !
Situatia este icadrabila la ANASTOMOZELE DINTRE TERITORIILE
ARTERELOR CAROTIDE INTERNA SI EXTERNA. Cantitatea de sange necesara
spre fata profunda a DUREI MATER este mai mare decat in restul suprafetei ei
si apare o redirijare a fluxului sanguin dinspre tablia interna spre DURA
45
MATER . Acest debit crescut este la baza cresterii mai rapide a tumorilor cu
potential invaziv mai mare .
5. Pediculul arterial la 1 dintre cele 7 MENINGIOAME DE CONVEXITATE
PROPRIUZISA CARE AU INVADAT CONVEXITATEA , a provenit din:
ARTERA OCCIPITALA
( ram din ARTERA CAROTIDA EXTERNA , cu emeregenta pe fata posterioara a
acesteria , aproape de emergenta ARTEREI FACIALE )
PRINTR-UN RAM MENINGEAL ! Explicatia este similara cu aceea din cazurile
cu pediculi arteriali provenind din ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA !
ACEST PEDICUL ARTERIAL A FOST EVIDENTIAT NUMAI PRIN
ANGIOGRAFII RMN SI DIGITALA .
EXAMENUL CT SI ANGIOGRAFIA CT NU AU EVIDENTIAT ACEST
PEDICUL ARTERIAL !
6.VALOAREA DIAGNOSTICA A PEDICULILOR DE INSERTIE AI
MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE
Evidentierea unei IRIGATII TUMORALE CU ORIGINE MENINGEALA
permite a se preciza sediul si modul de irigare al procesului tumoral dar si , in
multe cazuri , NATURA MENINGIOMATOASA a tumorii !
MARELE AVANTAJ al examenului PRIN R M URMAT DE ANGIOGRAFIA R
M , CARE PERMITE VIZUALIZAREA SEPARATA A SISTEMULUI ARTERIAL
SI A CELUI VENOS FARA SUBSTANTA DE CONTRAST . ACEST EXAMEN
POATE FI REPETAT ORI DE CATE ORI ESTE NEVOIE FARA VREUN
PREJUDICIU ADUS PACIENTILOR SI PERMITE SECTIUNI DIRECTE IN
TOATE PLANURILE
7.PEDICULII CAPSULARI
I.Din arteriolele periferice ;
II. Din arterele cerebrale in apropierea originii acestora .
I.In primul caz , calibrul vaselor crestea progresiv INAINTE DE A SE DIVIZA
IN RAMURI INTRATUMORALE .
II. In cazul aportului capsular direct din vasele cerebrale ,aspect intilnit in 3
cazuri din cele 45 de cazuri de MENINGIOAME DE CONVEXITATE
PROPRIUZISA , aspectul a fost de RETEA DEASA DE VASE SUBTIRI DE
NEOFORMATIE care abordau tumoarea pe o suprafata mare ( ,,PERDEA DE
VASE’’ ).
46
8.RETEAUA VASCULARA INTRATUMORALA
Bogatia sa este raspunzatoare de prezenta BLUSH-ului in interiorul
MENINGIOMULUI .
Noi am intalnit aspectul de BLUSH vascular la 33 de cazuri din cele 45 cu
MENINGIOAME DE CONVEXITATE PROPRIUZISA si la 66 de cazuri din
totalul de 81 din studiul nostru , aspect relevat in mod egal prin
ANGIOGRAFIE RM, EXAMEN CT si ANGIO CT si ANGIOGRAFIE
DIGITALA .
Datorita retelei vasculare-ARTERIOLE , CAPILARE , VENULE- foarte lungi si de
calibru redus din interiorul tumorii ,care realizeaza bucle si se bifurca in ,, Y’’
sau ,,T’’ si care formeaza chiar ghemuri vasculare ,am constatat :
8.1. INJECTAREA IN MASA , CHIAR DIFUZA , A MENINGIOAMELOR
( in 89% din cazuri ) ;
8.2.PERSISTENTA BLUSH-ului si IN FAZELE TARDIVE ALE
ANGIOGRAFIILOR (cand se suprapune si imaginea VENELOR
SUBCAPSULARE ! ) ;
8.3. VENELE DE CALIBRU MARE SUNT NUMAI LA PERIFERIA
TUMORILOR,SUBCAPSULAR ;
8.4.In 60 de cazuri din cele 81 studiate s-a constatat existenta unor grade diferite
de HIC dar aceasta nu a influientat opacifierea meningioamelor in nici unul
dintre cazuri !
9.AM EVIDENTIAT PRECOCE VENE DE DRENAJ
I .PRIN ANGIOGRAFIE RMsiII .PRIN ANGIOGRAFIE DIGITALA
In TOATE cazurile .
III .PRIN EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT
In 20 cazuri din cele 72 cu injectare globala astfel :
10.VENELE DE DRENAJ AU FOST EVIDENTIATE MAI TARZIU
La 9 cazuri din cele 81 de tumori studiate
I.Prin ANGIOGRAFIE RMIn toate cele 9 cazuri .II.Prin ANGIOGRAFIE
DIGITALAIn 1 caz si numai prin prelungirea examenului angiografic digi
( executarea unei a 4-a serii de expuneri ! ) ;
III.Prin EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT
In NICI UNUL din cazuri
11.VALOAREA DE DIAGNOSTIC a BLUSH-ULUI VASCULAR
47
Valoarea sa creste semnificativ prin asocierea cu descoperirea pediculilor arteriali
Din cele 81 de cazuri am evidentiat BLUSH vascular in 70 de cazuri ASOCIAT
CU PUNEREA IN EVIDENTA A PEDICULILOR VASCULARI DE INSERTIE
din ARTERELE MENINGELOR APARE A FI PATOGNOMONIC. La cele 81 de
TUMORI studiate , BLUSH-ul VASCULAR A FOST ASOCIAT CU
EVIDENTIEREA PEDICULILOR DE INSERTIE MENINGEALI in 75 de
cazuri ( 92,59 % ) !
12.DIN cele 81 de cazuri studiate DIAGNOSTICUL DE NATURA STABILIT
IMAGISTIC a fost IDENTIC CU CEL ANATOMOPATOLOGIC ( A ) in
urmatoarele cazuri diagnosticate :
1.Prin ANGIOGRAFIE RM ( Fig.56 )
Fig.56.Angio RM vs Ex. Anapat : A -Rezultate concludente ;B -Rezultate
neconcludente
2.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA ( fig57. )
Fig. 57Angio DIGi vs Ex.Anapat :A-Rezult conclud ;B-rezult neconcludente
3.Prin EXAMEN CT si prin ANGIOGRAFIE CT ( Fig.58 )
Meningioame benigneMeningioame maligneMetastazeGlioame
0
50
100
A B
Meningioame benigneMeningioame maligneMetastazeGlioame
Meningioame benigneMeningioame maligne
GlioameMetastaze
0102030405060
A B
Meningioame benigneMeningioame maligneGlioameMetastaze
48
Fig 58Ex.CT+Angio CT vs Ex. Anatomopatologic ;a-rezult conclud ;B-Razult
neconclud
14.VARSTA MEDIE a bolnavilor cu DIAGNOSTICUL DE MENINGIOM A
FOST 56 DE ANI !
15.Cele mai multe cazuri au fost din decada 61-70 de ani , urmate indeaproape de
decada 51-60 ani ,diferit fata de alte statistici care situiaza pick-ul la 41-50 de ani
Diferentele se datoresc : 15.1. Apropierii cu aproximativ 600 de Km a grupului
studiat de noi fata de CERNOBAL ;15.2.Provenientei cazurilor noastre dintr-un
areal de 43.000 de kilometrii fata de alte studii in care grupul provenea din
Bucuresti si imprejurimile acestuia.
16.Dupa variabila varsta distributia bolnavilor este usor asimetrica la stanga
(skewness< 0 )si usor aplatizata ( kurtozis < 0 .
17 .Meningioamele benigne reprezinta 84,2 % iar cele maligne 15,8 % ( procent
sensibil egal cu ponderea meningioamelor intre tumorile cerebrale ! ).
18.Ponderea meningioamelor maligne in grupul studiat de noi depaseste
semnificativ ponderea acestora dupa alte statistici romanesti cum este cea a
lui Mircea Gorgan din 2007 (1,700%! ).
19.Exista o asociatie SEMNIFICATIVA intre varsta si tipul anatomopatologic.
Astfel se constata o incidenta crescuta a aparitiei meningioamelor in randul
populatiei masculine cu varste intre 51 si 60 de ani, urmata de populatia feminina
cu varste intre 51 si 61 de ani .
20.In intervalul de varsta 31-70 de ani se constata o distributie mai uniforma
a pacientilor de sex feminin .
21.Distributia varstei pacientilor de sex masculin este mai omogena decat
distributia varstei pacientilor de sex feminin .
Meningioame benigne
Meningioame maligne
Metastaze
Glioame
0
20
40
60
A B
Meningioame benigne
Meningioame maligne
Metastaze
Glioame
49
22.Pentru pacientii de sex masculin varsta medie este 65,32 ani iar pentru
pacientii de sex feminin varsta medie este 49,27 de ani .
23.Exista o diferenta SEMNIFICATIVA intre varstele medii ale pacientilor care
prezinta meningioame in functie de sexul acestora pentru pacientii de sex feminin
meningioamele au fost depiostate la o varsta medie mai mica comparativ cu
varstele medii ale pacientilor de sex masculin .
24.predomina meningioamele benigne si acestea mai ales la femei. 24.diagnosticarea
meningioamelor este cea mai buna prin IRM urmata indeaproape de ANGIO
digitala, pe ultimul loc situandu-se ex.CT si ANGIO CT .
25. Tipul histologic influienteaza in mod SEMNIFICATIV din punct de vedere
statistic rezultatul angiografiilor digitale .
26. Sunt diferente semnificative din punct de vederestatistic in ceea ce priveste
identificarea pediculuilor capsulari tumorali la meningioame intre cele trei tipuri
de angiografie utilizate .
27. Exista o asociere STATISTICA intre tipul meningiomului si localizarea
pediculilor capsulari tumorali prin Angio digitala in favoarea meningioamelor
benigne .
28. ponderea cazurilor e meningiom asociat cu BLUSH-ul vascular este 72,4 %
existand diferente semnificative intre ponderea pacientilor care prezinta BLUSH
vascular si cei care nu prezinta BLUSH vascular .
29. In grupa pacientilor cu BLUSH vascular cele mai multe cazuri sunt de
meningiom benign ( 78,2% ).Totodata, toate meningioamele maligne prezinta si
BLUSH vascular .
30. Blushul vascular a fost mai frecvent la pacientii de sex feminin ( 88,9%) prin
comparatie cu pacientii de sex masculin .
31.BLUSH-ul vascular este mai frecvent la grupa de varsta 51-70 de ani.
32.Cei mai frecventi pediculi de insertie sunt din AMM ( 80,3% ) , pe urmatorul
loc situandu-se ,la mare distanta ,cei cu originea in AMA ( 11,8% ). 33.ANGIO
DIGIT -nu a permis identificarea pediculilor de insertie din ATS ,AO si AP ;
-nu a permis identificarea pediculilor de insertie in 24 % din cazuri cu origiea in
AMM si in 25% din cazurile cu originea in AMA .
34. ANGIO CT -nu a permis identificarea pediculilor de insertie cu originea in
ATS ,AO si AP ;
50
- nu a permis in 59% din cazuri identificarea pediculilor de insertie cu originea in
AMM .
35. ANGIO RM - permite evidentierea pediculilor de insertie in 85,7% din cazurile
cu originea in ATS ,AO si AP ;
- permite evidentierea pediculilor de insertie din AMA si AMM in 95% din
cazuri .36 .Cele mai multe cazuri cu pediculi de insertie din AMM sunt de sex
feminin ( 63,9% ) .
37.TOATE cazurile cu pediculi de insertie din ATS ,AO si AP sunt de sex
masculin! .
38. La femei se constata o incidenta aproape dubla a cazurilor cu pediculi de
insertie din AMM ( 13,33%-femei si 6,424% - barbati )
39. Incidenta pediculilor de insertie din AMM este cea mai mare la grupa de
varsta 51-70 de ani ( 70,49% ) ca si in cazurile cu pediculi de insertie in ATS,
AO si AP . in timp ce cazurile cu pediculi de insertie din AMA se afla la cazuri
dinafara intervalului de risc maxim (87,5% )
40 .Din analiza statistica a cazuisticii rezulta o maxima efcienta pentru ANGIO
RM Si ANGIO DIGI in evidentierea precoce a venelor de drenaj si O eficacitate
redusa a ANGIO CT diferentele intre ratele de identificare a acestora fiind
SEMNIFICATIVE DIN PUNCT DE VEDERE STATISTIC
( sig.<0,05 ) .
41.Tipul pediculilor de insertie nu influienteaza rata punerii in evidenta precoce a
venelor de drenaj in cazul ANGIO RM si ANGIO DIGI .
42 . S-a constatat esecul total in incerecarea de a evidentia precoce vene de drenaj
prin EX si ANGIO CT la cazurile cu pediculi de insertie din AMA, ATS ,AO si
AP . In cazul pediculilor de isertie din AMM rata esecului este74,6% . 43.Prin
ANGIO RM si ANGIO DIGI indiferent de prezenta BLUSH-ului vascular reusitele
in evidentierea precoce a venelor de drenaj au fost 100% deci prezenta BLUSH-
ului vascular nu influienteaza rata evidentierii precoce a venelor de drenaj prin
ANGIO RM si DIGI si foarte slab in cazul ANGIO CT .
43.EVOLUTIA PREOPERATORIE A FOST , IN MEDIE , DE 3 ANI , cu
LIMITELE INTRE 4 LUNI si 30 DE ANI (limitele au fost stabilite anamnestic ) !
44.Semne si simptome de DEBUT ( Fig.59 ) :
51
Fig.59.Semne si simptome de debut
45. IN CADRUL SINDROMULUI NEUROLOGIC CONSTITUIT am
consemnat STAZA PAPILARA la 33 de cazuri ( 55 % ) .
46. VALOARE MARE DE DIAGNOSTIC PREOPERATOR PRIVIND NATURA
HISTOLOGICA A MENINGIOAMELOR CEREBRALE DATORAT
ANGIOGRAFIEI RM : 91,67 % PENTRU MENINGIOAMELE MALIGNE SI 100
% PENTRU MENINGIOAMELE BENIGNE !
47. Acesta este PRIMUL STUDIU DIN MOLDOVA ASUPRA CORELATIILOR
INTRE ASPECTELE IMAGISTICE obtinute prin ANGIO RM ,ANGIO
DIGITALA ,EXAMEN CT si ANGIO CT LA UN GRUP DE 79 CAZURI DE
MENINGIOAME Lista_de_abrevieri
ACA=Artera_cerebrala_anterioara
ACI=Artera_carotida_interna
ACE=artera-carotida_externa
ACM=Artera_cerebrala_medie
ACP=Artera_cerebrala_posterioara
AMA=Artera_meningee_anterioara
AMM=Artera_meningee_mijlocie
AngioCT=Angiografie_CT
AngioRM=Angiografie_RMN
AO=Artera_occipitala
AP=Artera_pericaloasa
ATS=Artera_temporala_superficiala
CBF=flux_sanguin_cerebral
CT=Computer_tomografie
DSA=Angiografie_cu_substractie_digitala
Epilepsie
Cefalee
Deficit motor0
20
40
60Epilepsie
Cefalee
Deficit motor
52
dw_MRI=RMN_cu_difuziune
FLAIR=Fluid-attenuated_inversion_recovery
FSC=Flux_sanguin_cerebral
GDC=Spire_detasabile_GUGLIELMI(antene_Guglielmi)
HIC=Hipertensiune_intracraniana
LCR=Lichid_cefalorahidian
MAV=Malformatie_arterio-venoasa
PET=Pozitron_emission_tomography
pw-IRM=RMN_de_perfuzie
RMN=Rezonanta_magnetica_nucleara
fRMN=RMN_functionala
SPECT=Single_photon_emission_tomography
T1=Imagini_ponderate_in_T1
T 2=Imagini ponderate in T2
BIBLIOGRAFIE_SELECTIVA
1. Elster A. D.,Challa V.R.In :Pertuiset B: Protocole d’exploration des tumeurs cerebrales sus-
tentorielle,J.Neuro-Chir,1979, vol.25,pag.139-146.
13. Russel E.J.,Geremia G.K.,Johnson C.E.;Multiple cerebral metastasis : detectability with Gd-
DTPA-enhanced MR imaging, Radiology , 1987,vol.165 ,pag.609 .
23.Kernohan J.W., Woltmann H.W. : In :Pearse Morris: Practical Neuroangiography ,Ed.Lippincott-
Williams & Wilkins, U.S.A., 1997.
24.Zulch K J –Biology and morphopatology of glioblastoma ,Acta Radiol. ,1969 , vol.8 ,pag. 65-67.
25.Liviu Pendefunda-Neurologie practica ,Ed.CONTACT INTERNATIONAL ,Iasi 1993 , pag 345-369 .
30.Heiserman J. E .,Dean B.L.,Hodak J.A. : Neurologic complications of cerebral angiography ,
Am .J. Neuroradiol .,1994 ,vol.15 ,pag.1401-1407 .
31.Olivecrona H .; Compications of cerebral angiography, Neuroradiology ,1977 ,vol.14,pag.175-181 .
33. Dagirmanjian A .,Davis D.A.,Rothfus W.E. :Silent cerebral microemboli occurring during carotid
angiography :frequency as determined with DOPPLER sonography,Am. J. Neuroradiol, 1993, vol.161
pag.1037-1047 .
34.Gabrielsen T. O.: Neurological complications of cerebral angiography, Am. J. Neuroradiol,1994 ,vol.
15 , pag.1408-1411 .
35.Markus H.,Loh A. ,Israel D. ; Microscopic air embolism and strategies for its avoidance ,Lancet
1993,vol.341 , pag.783-787.
37.Pexman J .H .V . , Coates R.K.: Amnesia after femorocerebral angiography ,
Am. J. Neuroradiol , 1983 ,vol.4 ,pag.979-983 .
53
38. Jackson A .,Stewart G., Wood A.:Transient global amnesia and cortical blindness after vertebral
angiography: further evidence for the role of arterial spasm,Am. J. Neuroradiol. ,1995, vol.16
pag.955-959 .
39.Matsouka A .,Shitara T.,Okamoto M : Transient deafness with iopamidol following angiography,
Acta Oto-Laryngologica,1994 ,vol.514, pag.78-80 .
40. Komiyama M ., Yasui T. ,Izumi T. :Transient involuntary movement of the leg ( monoballismus )
during cerebral angiography, Am. J. Neuroradiol,1995,vol 16 ,pag.1942-1945 .
45.Saitoh H ., Hayakawa k. ,Nishimura K. : Rerupture of a cerebral aneurysmus during
angiografphy ,Am. J. Neuroradiol., 1995 , vol.16 ,pag.539-542 .
48. Uchino A .: Local complications in transbrahial cerebral angiography using the 4-F
catheter.Neurolo. Med . Chir ,1991, vol.31 ,pag.647-649 .
49.Millword S F .:Routine transbrachial angiography Radiology ,vol.172 ,pag. 577 .
50.Mc Auliffe A .:In : Osborn A.G.:Diagnostic neuroradiology,Mosby,St.Louis,1994 .
Cap . :Brain tumors .Ed. 3 ,Ed. Churchill-Livingstone , New York ,1991.
52.Brink J. A . :Technical aspects of spiral CT, Radiol. Clinic. North Am. ,1995,vol33(5),pag.825-841 .
53 .Brink J .A .,heiken J.P.,Forman H.P.,Sagel S.S.,Molina P.L.,Brown
P.C.:Reduction of dose of intravenous contrast, Radiology ,1995 ,vol.197 ,pag.83-88 .
54.Costello P.,Dupuy D.E., Ecker C.P.,Tello R.:Spiral CT with reduced volume of contrast ,a
comparative study .Radiology , 1992,vol.193 ,pag.663-666.
55. Craven C .M .,Naik K.S.,Blanshard K.S.; Multispiral CT 3D in investigation of craniosynostozis :
technique optimization .Brit. J. radiol., 1995, vol.68,pag.724-730 .
56.Diedrichs C. G . ,Keating D.P.,Glatting G.,Oestmann J.W.:Bluring of vessels in spiral CT
angiography : effects of collimation width , pitch ,viewing plane and windowing in MIP.
J. Comp. Assist. Tomograf.,1996,vol.20(6),pag.965-974 .
58.Hermans R ., Marchal G., Feenstra L. :Spiral CT of temporal bone . Value of image
reconstruction at submillimetric table increments. Neuroradiology,1995,vol.37,pag.150-154 .
59.Ibukuro K ., Charnsangavej C., Chasen M.H. :Helical CT angiography with MPR :Techniques
and clinical application. Radiographics , 1995 ,vol.15(3),pag.671-682 .
62. Million R R .Cassisi I. : Management of head and neck cancer :a multidisciplinary approach ,2-
nd ed,Philadelphia ,Ed.J.B. Lippincott,1994 ,pag.431-461 .
65 .Corneliu Aldescu-Neuroradiodiagnostic . Vol.1 ,Ed. Junimea 1982 ,p 105 .
67.Atlas S.W.:M R angiography in neurologic disease . Radiology,1994,vol .193 pag.130 .
69. Levy R A .,Duyckaerts C. ,Hauw J.J. :Massive infarcts involving the territory of the anterior
choroidal artery and cardioembolism.
Stroke ,1995 ,vol.26 , pag. 609-613.
70.Gorgan,M:Curs_de_educatie_medicala_continua_al_Societatii_Romane_de_Neurochirurgie,2007,
Bucuresti,pag.2.
71.Kleihues P.,Cavenee W B: World Health Organisation Clasification of the tumors :Pathology and
Genetics :Tumors of Nervous System eds.Lyon , France :IARC Press , 2000 .
72.James G. Smirniotopoulos; Brain Lesion Locator :Differential Diagnosis By Location ,
54
Med.Pix.Atlas,2007.
73. Buhl R ., Hasan A. si altii :Results in the operative treatment of elderly patients with
intracranian meningiomas, Neurosurgery Rev..martie 2000,vol 23 (1) pag. 25.
74. Peter M Black :The meningioma project ,Brain_Science_Fundation,2003.
75.Roi H Carter : Meningioma brain tumors diagnosis .,in http://Ezine Articles.com//expert,2006
78.Lee Young H :Meningiomas : diagnosis ,treatment and outcome.Springer,Surgery,2008.
80Neill R Miller:Radiation preffered for optic sheath meningiomas ,martie 2002 , in : High Beam
Enciclopedia.
81.M D Johnson : Mesothelin expression in the leptomeninges and meningiomas , in http://www.jhc
org/cgi/content/abstract/56/6/579,2008.
82.Anne Marie Capodano : Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol , 2000
85.Meningiomas,in:http://neurosurgerytoday.org/what/patient-e/2007
86.John,K.,Park,Peter.,McLaren,Helen.,A.Shih:Treatment_of_meningiomas,in:http://www.uptodate.com/
patients,2007.
87.C-H Toh , M Castillo si altii :Diagnostic diferential intre meningioamele atipice si cele benigne
prin MRI tensor-difuziune, Amer journal of Neuroradiology,vol.29,pag 1630-1635 ,2008.
88.Meningiomas,in:http://www.answers.com/topic(Oncology_Enciclopedia)
89. Meeves Christian , Bohuslavizchi Karl H ,si altii:Analiza moleculara , biologica si scintigrafica a
receptorilor somatostatinici in meningioame,inhttp://cat.inis.fr/?aModele=14057910
92.S-Y.Young , C-K.Park si altii :Meningioame atipice si anaplastice , jurnal of
Neurology,Neurosurgery_and_Psyhiatry,vol79,pag.574-580,2008.
94.J.Moss:Meningioamele_si_leiomiomatoza,JAMA,vol.286,pag15.
95.Jose Maria Soiognes ,Maria Dolores Tabernero si altii :Meningiomas as definite by multicolor
interphaze(FISH),in:JMD,vol.6,nr.4,2004.
98.Mark Rifpkema , Janneche Schuuring: Bold MRI response to hypercapnic hyperoxia in patients
with_meningiomas,Magnetic_Resonance_Imaging,vol.22,nr.6,pag.761-767,2007.
99.A.P.Jones ,WJ Gunawardena :MR Spectroscopy in focal brain lesions in neurofibromatosis tip I
Neuroradiology,vol.43,nr.:1,January,2001.
100.A.J.Martin , S. Cha , si altii:Assessement of vascularity of meningiomas,eScholarschip,2007
101.F. Rosser , M. Nacamura, M. Bellinzone ;the prognostic value of progesterone receptors status in
meningiomas,Journal_of_clinical_pathology,vol.57,pag.1033-1037,2004.
103. James M.Provenzale , Peter McGrow si altii :Peritumoral brain regions in gliomas and
meningiomas.Investigation by MRI ,diffusion and diffusion tensor, Radiology , 232,pag451-460 , 2004.
108.Stoica F , Ciurea A.V. : radoichirurgia stereotactica Gamma-Knife.Tratat de patologie
chirurgicala,ed.1,vol.2,2007,Ed.Academiei_Romane,pag.485-487.
109.Stoica F ,Ciurea A.V. :Radiochirurgia stereotactica Gamma-Knife Tratat de patologie
chirurgicala,ed.I,vol.2,2007,Ed.Academiei_Romane,pag.485-487.
110.Kurita,H:Role_of_radiosurgery_in_the_menegement_of_cavernous_sinus_meningiomas,Acta.Neuro
logica.Scandinavica,vol.96,pag.297-304,1997.
111.Poeata I., Neurochirurgie si elmente de boinginerie neurochirurgicala,Ed.Tehno-
55
Info,Chisinau,2000.
112.Ianovici,N. si colaboratorii:Neurochirurgie.Note de curs,Casa editorial-Demiurg,Iasi,1996.
113.Grossmann R.I.,Zousem D.M.,Neuroradiology :The rechisites Library of Congress Cataloging
in_Publication_Data,pag.173-243,2003.
114.Danaila,Leon :Vascularizatia arteriala si venoasa a creierului,Ed.Universitara,,Carol
Davilla’’,Bucuresti.2001.
115.Arsene D :Neuropatologie ,Ed.Didactica si Pedagogica,Bucuresti , 2002.