Ministerul Sănătății al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Catedra Chirurgie Nr. 1 „Nicolae Anestiadi”

Șeful catedreiacad.A.Ș. RM, dr.hab. în med.,

profesor universitar – Gheorghe GhidirimConducătorul grupei – conf. univ. Sergiu Revencu

Studentul examinator – Zloi CarolinaGrupa – M1207

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Data examinării _______________________

Data prezentării fişei de observaţie _______________________

Nota _______________________

I. Date de paşaport

Nume si prenumele : Plesca Patricia Mircea

Sex : F, Vârsta 34ani

Domiciliată: Durlesti , str.Radiu Mare 3

Locul de muncă

Data internarii : 28.08.15 ora : 13.40

Diagnosticul de trimitere : Colecistita calculoasa

Unitatea medicală de trimitere: CS Durlesti s.Buiucani

Diagnosticul la internare: Colecistita acuta litiazica

Diagnosticul clinic : Pancreatita acuta

Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita acuta litiazica

Complicaţii: icter mecanic; hepatita colestatica

Patologii concomitente:

Anamneza :

Pacientul acuza dureri in hipocondrul drept, voma cu continut biliar, urina hipercroma,prurit cutanat

Istoricul bolii:

Bolnava a acuzat dureri timp de citeva zile, insotite de greturi si discomfort

Cind a aparut icterul tegumentelor,bolnava s-a adresat la spitalul de boli infectioase,unde a fost diagnosticata cu hepatita toxica

Istoricul vietii:

1. Date succinte biografice

Condiţiile de trai pînă în prezent bune. Alimentarea bună, cu respectarea meselor de bază. Consum moderat de alimente bogate în grăsimi, picante .

2. Deprinderile nocive

Tabagism, consum de alcool zilnic, droguri – neagă.

3. Antecendentele personale

Contactul cu bolnavii de tuberculoză şi alte boli infecţioase, suportarea sifilisului şi hepatitei - neagă. Deplasări în localităţile epidemiologic nefavorabile - neagă.

4. Anamneza alergologică

Neagă

5. Anamneza de asigurare socială

Asigurat

6. Antecendentele eredo-colaterale

Neagă.

Examen obiectiv:

Evidentiaza coloratia icterica a tegumentelor, sensibilitatea,durerea si contractura la nivelul hipocondrului drept insotite de febra( 38-39)

Aparatul respirator:

Toracele normal

Frecventa respiratiilor -14 r/min SPO=18%

Vibratiile se transmit nemodificat pe intreaga arie pulmonara

Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie toracica

Auscultatia: pe intreaga arie pulmonara murmur vezicular inasprit

Raluri nu sunt

Aparatul cardiovascular:

Zgomotele cardiace ritmice

FCC 82 bat/min T/A 120/90 mmcol.Hg

Aparatul digestiv

Limba uscata,saburala,cu depuneri

Abdomen este usor balonat ,partea dreapta superioara nu participa in actul de respiratie

La palpare dureri in hipocondrul drept si contractarea muschilor abdominali

Dureri la palparea locului insertiei muschiului sternocleidomastodian(simptom Musi-Gheorghievici)

La percutia coastelor rebordului costal drept durerile se acutizeaza ( simptom Ortner-Grecov)

Ficatul, splina nu se palpeaza

Scaunul cu frecventa o data pe zi, este decolarat

Diagnostic prezumtiv : apendicita acuta, ulcer perforant gastric,duodenal; colecistita acuta

Examene paraclinice:

1)Examen biochimic: bilirubina totala 33,5 (Norma: 5-21) ; bilirubina conjugata 24,5( Norma 0-3,4) ALAT (<34) 121,2, ASAT 43,8 (<40).

Leucograma: hiperleucocitoza (26000 /ul)), leucocitoza deviata spre stinga

VSH 40 mm(la 1h)

2)Duodenoscopie (FGDS)

3)USG evidentiaza formatiuni hiperecogene 0,9 cm la nivelul veziculei biliare, diametrul coledocului=0,84cm (Norma:0,7) , colecistul contractat,peretele=0,5 cm ; colecistul oval,dimensiuni 8,6x3,7,peretii 0,58 cm partial dedublat.

Ficatul lob drept 13,2 ; lob sting 8,5 parenchim omogen cu reflectivitate sporita; caile biliare intrahepatice nedilatate, v.porta=12cm, vv.splenice=0,65

Pancreasul dimensiuni cefal 28cm, corp=20 cm, coada=9cm structura omogena ecografic sporita

Rinichii fara semne de bloc renal

Diagnosticul clinic: colecistita acuta litiazica

Epicriza:

Efectuaind examenul obiectiv (semnele peritoneale Ortner, Mussi-Gheoghievschi , Murphy pozitive,tegumentele icterice) si analizind datele paraclinice efectuate

- VSH si leucocitoza sint marite ceea ce indica o infectie acuta.

-calculi evidentiati la examenul ecografic

- aparitia in urina a pigmentilor biliari

putem constata o colecistita acuta pe fundalul litiazei biliare.