Coelioscopia in ginecologie

Coelioscopia diagnostica Definitie:coelioscopia reprezinta metoda de

explorare a organelor intraabdominale si intrapelvine cu ajutorul unui dispozitiv optic

Principiul laparoscopiei consta in crearea unui pneumoperitoneu, introducerea unui aparat optic in cavitatea peritoneala si examinarea organelor pelvine si abominale

Manevra necesita anestezie generala cu intubatie oro-traheala, pneumoperitoneu si pozitie Trendelemburg

Aparatura si materiale - carul de laparoscopie Insuflator CO2 Sursa de lumina rece (xenon) Videocamera endoscopica cu

imagine panoramica monitor Sistemul de lavaj aspiratie Unitatea de electrochirurgie Sistem de stocare a

imaginilor:videosau DVD recorder

Aparatura si materialecarul de laparoscopie

Pacientul este legat de car printr-un fel de cordon ombilical ce contine: cablul CO2, cablul de lumina, cablul camerei video si uneori si cablurile de lavaj si aspiratie

Cel mai scurt e cablul optic, care trebuie sa fie cat mai scurt pentru a evita pierderile de lumina

PNEUMOPERITONEUL, ACUL VERESS SI LAPAROFLATORUL ELECTRONIC

Pneumoperitoneul este, cu exceptia laparoscopiei fara gaz, o conditie esentiala pentru o celioscopie corecta

Pentru realizarea sa sunt necesare acul Veress si laparoflatorul

Este o metoda oarba, cu risc de complicatii, de le punctia intestinala pana la punctia vaselor

Acul Veress Se verifica daca mandrenul

poate culisa in teaca protectoare

Insertia se face transombilical

Pasajul prin fascie si peritoneu se recunoaste ca o senzatie tactila

Laparoflatorul electronic Laparoflatorul electronic este

necesar pentru a destinde cavitatea peritoneala

Caracteristici tehnice: -capacitatea de a insufla 15-30 l/min

pentru a mentine constanta presiunea intraabdominala fara a depasi 12-16mmhg

Controlul continuu al presiunii intraabdominale previne complicatiile legate de pozitionarea incorecta a acului Veress: -emfizem preperitoneal, punctia epiplonului, a intestinului, a vaselor sangvine

Teste de siguranta: Testul picaturii- o picatura pe

mandrenul acului Veress este aspirata cand se ridica peretele abdominal

Testul aspiratiei: se adapteaza o seringa, se tenteaza

aspiratia- normal nu se poate aspira nimic Se injecteaza 5 ml ser fiziologic; daca se

aspira inapoi, suntem in cavitate inchisa. Testul manometrului: la adaptarea

tubului de insuflatie la acul introdus, se inregistreaza o presiune negativa

Presiunea initiala de pornire cand se incepe insuflatia- nu depaseste 10mmHg

Disparitia matitatii hepatice- semn tardiv al insuflarii corecte (peste 1-1,5 litri)

Tehnica Hasson- OPEN LAPAROSCOPY–Tehnica Hasson – insertia unui trocar fara a face insulflatie, dupa disectia (digitala sau instrumentala) a planurilor

1 2

3 4

Laparoscopia fara gaz Ofera o distensie mecanica a

cavitatii abdominale, folosind un sistem de suspensie

Permite instrumentelor conventionale sa fie folosite fara riscul de a pierde pneumoperitoneul

Este recomandat de regula in tratamentul cancerelor

Trocarele Permit accesul in cavitatea peritoneala Trocarul cu telescopul este introdus transombilical Poate fi introdus orb, dupa crearea

pneumoperitoneului cu acul Veress Daca testele de securitate permit, urmeaza

insuflarea pe acul Veress pana la 15mmHg Aceasta tine vasele la distanta impiedicand depresia

peretelui abdominal in timpul introducerii trocarului Structura:mandren, trocarul, valva de retentie

Trocarele-2

Dimensiunea trocarului optic depinde de diametrul telescopului-(10mm)

Introducerea trocarelor de lucru (de obicei 2-3)-in fosele iliace sau suprapubian

Introducere sub control vizual Dimensiuni adaptate la

dimensiunile instrumentelor (5mm)

Telescoape Cilindru cu lentile optice

prin care se transmite lumina si se capteaza imaginea

Telescoape de 5mm sau 7mm cu unghi de 0 grade

Camera video Permite chirurgului sa opereze

urmarind timpii operatiei pe ecran Caracteristici tehnice:

Rezolutie-nr de linii sau pixeli Sensibilitate-lucsi Numarul si calitatea iesirilor video Raportul s/n-alterare usoara a

imaginii in situatii extreme Camere 3CCD; video recorder,

video printer

Sursa de lumina Lumina rece-xenon 175 watt Cablul de lumina-fibre

optice, sau gel lichid, diametru 3,5-6mm, lungime 180cm-350cm

Pense si foarfece Pense atraumatice Pense grasping Foarfece

2 pense grasping si una atraumatica sunt suficiente pentru o operatie obisnuita de laparoscopie

Electrochirurgie bipolara In sistemul bipolar, curentul trece de

la un brat al pensei prin tesut, la celalalt brat-reprezentand al 2-lea electrod

In acest sistem fluxul de electroni are un traseu cunoscut, intre cele 2 brate ale pensei, deci nu e risc de arderi la distanta

In ginecologie e preferat de obicei bipolarul de 3mm

Electrochirurgia monopolara In sistemul monopolar, fluxul

de electroni trece de la unitatea de electrochirurgie la electrodul activ (hook sau foarfece) si de aici prin tesuturi

Electrodul unipolar poate fi folosit pentru :coagulare, taiere pura, taiere-coagulare in sistem mixt

Laser Cel mai folosit e laserul CO2, considerat si

cel mai precis deoarece produce leziuni termice minime

Laserele cu Argon, YAG, KRT au proprietati bune de coagulare dar slabe de vaporizare

Sistemele de ultrasunete Exista sisteme de taiere si coagulare care

folosesc fascicule de ultrasunete Avantajul e ca nu prezinta risc de

diseminare electrica si au un efect termic mai redus.

Sistem de irigare-aspiratie Sistemul de irigare-

aspiratie e important pentru a mentine curat campul operator

Hidrodisectia cu apa cu presiune ridicata (pana la 1200mmHg)e folosita pentru diviziunea tesuturilor si spatiilor

Sutura Noduri intra si extracorporeale Nodurile extracorporeale se

efectuiaza in afara abdomenului, nodurile fiind impinse cu un impingator de noduri

Nodurile intracorporeale se realizeaza in interiorul abdomenului, cu 2 portace-utile pentru tesuturile fragile

Sacii de laparoscopie-endobag Saci de extractie de unica

folosinta care evita contaminarea peretelui abdominal in timpul extractiei tesuturilor (endometrioza, seu, chisti benigni organici), evita riscul de infectie (piosalpinx), evita riscul de diseminare maligna (chistii suspecti)

Morselatorul tisular Electronic sau manual,

este folosit pentru a extrage largi fragmente tisulare, cum sunt mioamele, uterul in intregime,

Manipulatorul uterin Diferite sisteme de

manipulatoare uterine sunt utilizate sa mobilizeze sau sa stabilizeze uterul si anexele in timpul interventiilor laparoscopice -variante simple: canulatorul

Cohen, dilatatoarele Hegar Sofisticate, pentru histerectomie

sau endometrioza rectovaginala

Mentinerea si sterilizarea instrumentelor Asistentele sunt responsabile de pregatirea

instrumentarului si blocului operator: Verificarea camerei video, a sursei de lumina, a

insuflatorului, a aparatului de irigare-aspiratie, a sistemului de electrocoagulare uni-bipolara

Instrumentarul trebuie demontat, decontaminat, spalat, uscat cu aer compresat

Noile telescoape sunt autoclavabile la 134C

Sterilizarea instrumentelor Sterilizarea chimica: imersia telescoapelor in

glutaraldehida 20min; oricum pentru o sterilizare completa sunt necesare 10h imersie; de aceea pacientele HIV+, HBC+, HCV+ trebuie trecute pe o lista separata

Sterilizarea prin autoclavare: telescoapele: la 121°C 20 min sau 134°C 7 min

Sterilizarea la gaz: oxid de etilena-scumpa si 72h inainte ca instrumentul sa poata fi folosit

INDICAŢII ALE LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE

1.Masă pelvină de origine nedeterminată 2. Durere pelvină 3. Anomalii congenitale 4. Infertilitate neexplicată

INVESTIGAŢII PREOPERATORII

1. Examenul clinic exclude situaţiile care necesită de la început laparotomie

2.  Efectuarea CA-125 dacă este vorba de o masă pelvină

3.   Evaluarea riscului de aderenţe4. Efectuarea intervenţiei în perioada foliculară a

ciclului menstrual5.    Pregătirea vaginului cu Betadine6.    Microclisma7. Bărbierire minimă suprapubiană

Pregatirea pacientelor Pregătirea preoperatorie. Se recomandă pe cât

posibil ca laparoscopia să fie efectuată înaite de ovulaţie.

Pregătirea intestinului este foarte importantă. Cu o zi înainte dieta pacientei trebuie să fie strict

lichidiană, urmată de o clismă sau un laxative în seara dinaintea operaţiei.

Când se anticipează un process aderenţial se recurge la pregătirea mecanică a intestinului. Pentru intervenţiile complexe se recomandă şi antibioterapi profilactică.

Instalarea pacientului si al operatorilor Masa de instrumentar cu 20cm mai

jos Pacienta este plasata orizontal cu

picioarele departate, bratele pe langa corp,cu drenaj vezical si pregatire digestiva anterioara

Primul operator la dreapta Primul ajutor la stanga, Un ajutor intre picioarele pacientei

pentru canularea uterului asistenta linga masa de instrumentar

pentru instrumentare

Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală

Personalul trebuie să acorde mare atenţie la poziţionarea pacientei pe masa de operaţie pentru a preveni fenomenele de compresiune pe diferiţi nervi.

După poziţionarea pacientei chirurgul trebuie să repete examenul bimanual abdomino-vaginal.

Urmează dezinfecţia abdomenului, a perineului, şi a vaginului cu o soluţie bactericidă apoi cateterizarea vezicii urinare cu o sondă Foley.

Se poate renunţa la cateterizare pentru intervenţiile diagnostice. Îndepărtarea cateterului se va face după cel puţin 2-3ore postoperator pentru a evita distensia vezicală precoce şi retenţia urinară.

Înainte de aşezarea câmpurilor chirurgicale se poate face şi o histeroscopie diagnostică după care se va monta manipulatorul uterin.

Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală Locul optim de introducere a acului Veress şi a

primului trocar este ombilicul deoarece aici grosimea peretelui abdominal este cea mai mică, lipsind ţesutul subcutanat şi muscular. La acest nivel locul de elecţie este marginea inferioară a cicatricii ombilicale.

Verificarea introducerii corecte a acului e obligatorie. Testul “picăturii”, ce constă în aplicarea unei picături de ser fiziologic în aboul acului urmată de aspirarea acesteia în cazul unei puncţii corecte, este una din metodele ce poate fi utilizată.

Alte posibilităţi de abord sunt periombilical, hipocondrul stâng, fosele iliace dreaptă sau stângă sau transvaginal.

Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală Urmeză crearea pneumoperitoneului - esenţială pentru realizarea

“camerei de lucru”, insuflaţia cu debit crescut nefiind recomandată până când chirurgul nu e sigur de poziţia corectă a acului Veress.

Volumul de gaz insuflat trebuie corelat atât cu tipul constituţional al pacientei, cu greutatea şi grosimea peretelui abdominal, cât şi cu palparea distensiei abdominale, care trebuie să fie simetrică. După introducerea trocarelor presiunea intraabdominală va fi prestabilită între 12-16mm.

Introducerea primului trocar este cel mai riscant moment. Aceasta se face cu pacienta în poziţie orizontală, poziţie ce permite viscerelor să alunece în faţa trocarului ce avansează.

O alternativă este introducerea directă a trocarului înaitea creării pneumoperitoneului, numeroşi autori arătând că este o alternativă sigură a introducerii acului Veress.

Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală Trocarele accesorii sunt utile pentru a introduce

în cavitatea peritoneală diferite instrumente. Pentru o laparoscopie diagnostică este

sufficient un trocar auxiliar introdus pe linia mediană, la 4-5cm deasupra simfizei pubiene.

Pentru cea operatorie sunt necesare de obicei două trocare accesorii, la nivelul foselor iliace dreaptă şi stângă.

Un al treilea s-ar putea introduce printr-un punct situate pe linia mediană, la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană.

Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală Explorarea pelvisului începe cu epiplonul şi

ansele intestinale pentru a vedea dacă nu au fost lezate la introducerea acului Veress sau a trocarelor.

Urmeză etajul abdominal superior şi apoi cel inferior. Uterul este deplasat cu ajutorul manipulatorului pentru explorarea anexelor.

Poziţia Trendelenburg ajută prin mobilizarea anselor în etajul abdominal superior. Astfel chirurgul se poate orienta spre un diagnostic şi poate hotărî paşii următori.

Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală La sfârşitul intervenţiei cavitatea e abundent

irigată cu ser fiziologic sau Ringer lactate pentru a îndepărta sângele, cheagurile sau fragmentele tisulare.

Mulţi autori recomandă ca la sfârşitul intervenţiei să se lase în cavitatea peritoneală 300-400ml de ser fiziologic sau Ringer lactate cu scopul prevenirii formării de aderenţe postoperatorii.

Urmează extragerea trocarelor suprapubiene sub control laparoscopic, extragerea laparoscopului, exuflaţia CO2 şi extragerea trocarului ombilical.

Inciziile făcute pentru trocarele de 5mm se închid cu benzi adezive sau cu fire de propilen 3/0. Cele de 11mm se recomandă a fi închise în straturi anatomice pentru a preveni formarea de aderenţe

TIPURI DE OPERAŢII

1.      Ligatură tubară 2.      Chistectomie 3.      Ovariectomie 4.      Tratamentul endometriozei 5.      Refacerea unei torsiuni 6.      Tratamentul sarcinii ectopice 7. Fibrom submucos sau intramural

TIPURI DE OPERAŢII

1.      Histerectomie 2.      Anexectomie 3.      Adezioliză 4.  Fimbrioliză, salpingoliză, fimbrioplastie,

salpingostomie 5.      Refacerea permeabilităţii tubare 6.      Operaţii pe abcese pelvine 7. LUNA

TIPURI DE OPERAŢII

1.      Endometrioză 2.      Reproducere asistată 3.      Second look 4.      Incontinenţă urinară de effort 5. Hernii inghinale

COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Hematom la locul de inserţie a trocarului 2.  Hernii la locul de inserţie a trocarului 3.    Leziuni intestinale nerecunoscute 4.    Embolie cu bioxid de carbon 5. Emfizem

ALTE PROBLEME

1.      Sutura intraperitoneală 2.      Drenaj 3. Morcelare