Codificarea clinică în mediul de CASE-MIX

Cornelia Nistor

Decembrie 2012

Transcrierea bolilor,problemelor de

sănătate și a conceptelor procedurale din

formatul text în coduri alfa numerice

În R. Moldova pentru codificarea

diagnosticelor se folosește CIM-10

Codificarea procedurilor CIM-10-AM (v.7.0)

( Lista Tabelară a procedurilor)

Ce este codificarea clinică?

Un sistem ierarhic pentru colectarea şi

analiza datelor statistice

Pentru ce se utilizează?

Permite o ușoară stocare,recuperare și analiză a datelor

Permite comparații standard de date între

spitale, țări.

Ce este codificarea statistică?

Ce este Clasificaţia

Internaţională a Maladiilor?

ICD-10 este o clasificare cu axe variabile

Datele sunt grupate ca: boli epidemice

maladii generale sau constituționale

maladii locale grupate după localizare

maladii de dezvoltare

accidente

CIM-10 structură

Capitole CIM

Cap. I-XVII: Afecţiuni pe aparate şi sisteme

Cap. XVIII: Semne, simptome şi rezultate anormale ale analizelor de laborator, neclasificate altundeva

Cap. XIX: Leziuni, otrăviri şi consecinţe ale cauzelor externe

Cap. XX: Cauze externe de morbiditate şi mortalitate

Cap. XXI: Factori influenţând starea de sănătate şi contact cu serviciile de sănătate

Cap. XXII: Coduri pentru scopuri speciale

(U04.9 Sindromul respirator acut sever, nespecificat)

Exemple de transcriere a

diagnosticelor în coduri

Calcul al vezicii biliare cu colecistită acuta K80.0

Calcul al vezicii biliare cu colecistită cronică K80.1

Apendicita acută cu peritonită generalizată K35.0

Apendicita acută fără precizare K35.9

• Este legată de abstractizarea şi codificarea detaliilor diagnosticelor şi procedurilor pacientului în timpul unui episod de îngrijiri într-un spital sau instituţie de îngrijiri.

• Episod de îngrijiri este o perioadă de îngrijiri a unui pacient internat,între internarea în spital şi externarea sau deces, caracterizat printr-un singur tip de îngrijiri

Ce este codificarea morbidităţii?

Utilizări ale datelor de

morbiditate

Managementul serviciilor de sănătate

Planificarea serviciilor de sănătate

Identificarea cauzelor de boală

Evaluarea tratamentelor

Revizuirea iniţiativelor sau programelor

de sănătate publică

Alocarea echitabilă a resurselor

Condiţia principală-

• La sfârșitul episodului de îngrijiri medicul

curant ar trebui să înregistreze toate

tulburările care l-au afectat pe pacient și

toate procedurile furnizate în decursul

spitalizării

• Trebuie de identificat un unic diagnostic

principal

Condiţie principală – diagnostic principal (OMS)

• Definit ca acea tulburare, stabilită după

evaluarea pacientului, considerată a fi

principala responsabilă de internarea pacientului

în spital.

• Dacă există mai multe astfel de ”condiţii”,va fi

aleasă cea care este responsabilă pentru cel

mai mare consum de resurse.

• Documentat la momentul externării sau

decesului

Ce poate fi motivul de internare?

Diagnosticul

Simptomul

Examinare repetată după tratament

Pentru a beneficia de servicii sau îngrijiri

în volum limitat pentru o condiție

Profilaxie

Consiliere,etc.

Regula principală: Motivul de internare

Accent pe scenariul:

,,aici şi acum”

Exemplu A 1

Un pacient cu anemie este internat în secția de terapie pentru

investigaţii. Hemoglobina 79 g/l (7,9mg/100).

Investigațiile arată sânge în scaun și colonoscopia identifică o

tumoare la nivelul cecului,care și este motivul sângerărilor și

anemiei pacientului. Pacientul este transferat în secția de chirurgie

pentru operație.

Diagnostic principal: Neoplasm malign al cecului C18.0

Diagnostic secundar: Anemie cauzată de sângerări(cronice) D50.0

Exemplu A 2

Un pacient cu Cancer de prostată identificat este

internat cu anemia, considerată a se datora

metastazei în măduva osoasă.

Este tratat cu transfuzii de sânge şi externat după 2

zile. În acest caz de internare nu se fac alte

investigații noi sau tratament pentru cancer.

Diagnostic principal: Anemia în cursul tumorilor C79.5+ D63.0*

Diagnostic secundar: Tumora malignă a prostatei C61

Tumoră malignă secundară a măduvei osoase C79.5

Un pacient care prezintă unele semne/dovezi ale unei condiții

anormale care necesită studiu/investigare,dar care,după

examinare și observare,nu prezintă o necesitate pentru

tratament sau îngrijiri medicale ulterioare va fi codificată

confom capitolului XXI unde sunt redate codurile observațiilor

speciale (Z03/Z04)

Z03.6 Punerea sub observație pentru suspiciunea de efect toxic

al unor substanțe luate pe cale internă

- otrăvirea

- efect advers al unui medicament

Z04.1 Examinarea și supravegherea după un accident de

circulație

Condiție exclusă

Alte condiţii – Diagnostic secundar

• Un diagnostic care fie co-există cu diagnosticul

principal încă de la internare,sau care apare în

cursul episodului de îngrijiri.

• Condițiile relevante unui episod anterior de

îngrijiri,care nu se referă la episodul actual, nu

vor fi înregistrate .

• Nu se vor atribui coduri adiționale condițiilor,

care sunt părți ale procesului maladiei.

• solicită evaluare clinică

• duc la tratament

• au dus la investigații clinice

• sunt complicații ale îngrijirilor medicale

• prezintă consum înalt de îngrijiri de tip nursing

• prezintă anumiți factori de risc

Sunt motivul extinderii perioadei de internare

Care condiţii vor fi înregistrate?

Medicul a înregistrat în fișă medicală

Diagnosticul principal : Fractură a colului femural S72.0

Diagnostice secundare: Pneumonie fără precizare J18.9

Ulcer duodenal K26.7

Examinarea notelor de evoluţie scoate la iveală faptul, că pacientul a

fost spitalizat cu 6 luni înainte pentru pneumonie și prezintă un

ulcer duodenal vindecat. Doar fractura de cap femural trebuia de

codificat,deoarece nici pneumonia nici ulcerul duodenal nu

caracterizează afecțiunea curentă.

Exemplu

Exemplu

Pacientă internată cu sângerare uterină de cauză

necunoscută,după evaluarea cazului sa stabilit diagnosticul :Fibrom uterin hemoragic. Sa practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. Intraoperator se găsesc ovare polichistice.

Dg.principal: Leiomiomul uterului D25.9

Dg.secundare: Sîngerare anormală uterului N93.9

Sindrom ovarian polichistic E28.2

Cod procedură: 35653-04 Histerectomie totală cu

anexectomie bilaterală

92514-19 Anestezie generală

• Tulburări de sănătate publică:purtători de

germeni,utilizare de alcool și droguri,screening

pentru diverse boli

• Tulburări pe termen lung:tulburări reziduale după

accident vascular,paraplegie,hemiplegie, amputație

de membru

• Obstetrica:naștere,îngrijiri după naștere

• Starea de sănătate:statusul HIV,starea de

graviditate,antecedente personale și heredo-

colaterale

Comorbidităţile includ de

asemenea:

Dg. Principal:

Dg.Secundare:

Hemoragie post-intervenție

chirurgicală

Intervenție chirurgicală cu stomie

externă

Tumoră malignă de colon

Exercițiu

......................

...................... ......................

......................

T81.0 Hemoragie sau hematom complicând o procedură, neclasificate altundeva Y83.3 Intervenție chirurgicală cu stomie externă C18.9 Tumoră malignă de colon, nespecificată

Dg. Principal:

Dg. Secundare:

Tumoră malignă de colon

Hemoragie post-intervenție

chirurgicală

Intervenție chirurgicală cu stomie

externă

Notă la regula adiţională

O complicaţie a tratamentului motivului de internare nu va fi niciodată ales ca şi diagnostic principal,indiferent de consumul de resurse.

Regula priorităţii la clasificare

Leziuni, otrăviri

Sarcina, naștere, afecţiuni neonatale

Boli infecțioase, neoplasme, malformații

Boli sistemice

Simtome, rezultate anormale ale analizelor

Alţi factori influențând starea de sănătate

PROCEDURI

• Definite ca intervenții medicale sau chirurgicale, efectuate pentru pacient,în scop diagnostic sau terapeutic

• Includ:

explorări funcționale

radiologie

intervenții chirurgicale

proceduri uzuale de îngrijiri cu scop diagnostic sau terapeutic

CIM-10-AM conține

1.Indexul Alfabetic de Proceduri

-în ordine alfabetică A-Z ( Ex:Amputația brațului)

Amputația

- braț 44328-01 [1412]

2.Lista Tabelară a Procedurilor

20 capitole

>6000 proceduri

Proceduri

Structura clasificării procedurii este bazată

mai degrabă pe anatomie decât pe

specialitatea chirurgicală

Capitolele urmează îndeaproape titlurilor

capitolului OMS CIM-10 pentru a menține

paritatea cu clasificarea bolilor.

Cuprinsul fiecărui capitol al localizării

anatomice este structurat cu o abordare de

la “superior” la “inferior”

Structura Listei Tabelare

Capitolul I Proceduri la nivelul sistemului nervos

39600-00 Drenajul hemoragiei intracraniene

Capitolul II Proceduri la nivelul sistemului endocrin

30308-00 Tiroidectomia subtotală bilaterală

Capitolul 20 Servicii imagistice

90901-01 Imagistica prin rezonanță magnetică

nucleară a capului

Format

• Cele efectuate pentru tratamentul diagnosticului

principal

• Cele efectuate pentru tratamentul diagnosticului principal

• Investigaţiile pentru stabilirea diagnosticului principal

• Investigaţiile pentru stabilirea diagnosticului secundar

Procedurile unui anumit

caz se codifică în următoarea ordine:

Pacient de 56 ani, fumător, operat laparoscopic pentru

litiază veziculară. Preoperator se diagnostichează o

fibrilație atrială cu ritm mediu și BPOC.

Dg.principal:K80.0 Calcul al vezicii biliare cu

colecistită acută 30445-00 Colecistectomie laparoscopică

92514-29 Anestezie generala ASA 29

Dg.secundar: I48 Fibrilație atrială +/- 55036-00 Ultrsonografia abdominală

J44.9 Boală pulmonară obstructivă +/- 11700-00 Alt tip de electrocardiografie

cronică ,nespecificată +/- 58500-00 Radiografie toracică

11500-00 Bronhospirometrie

Exemplu

Pot afecta clasificarea pacienților în

grupe diagnostice, pot influența

calculele şi, în consecință, se reflectă

asupra distribuției resurselor în sistem

Erorile apărute în procesul de codificare

IMSP ICM contractat 2012

ICM I trimestru 2012

Deviere (trimestru/contractat)

SCM”Sf.A.Mihail” 1,1406 1,3994 22,69 %

CNŞPMU 1,0843 1,3595 25,38 %

SCM”V.Ignatenco” 0,7706 0,8298 7,68 %

ICŞDOSMC 1,0808 1,0297 -4,73 %

SCR 1,5571 1,4790 -5,02 %

SCM Bălţi 0,7928 1,2073 52,28 %

SR Cahul 0,7246 0,8859 22,26 %

SR Cimişlia 0,8142 0,8707 6,94 %

SR Orhei 0,8083 0,9798 21,22 %

ANALIZA ICM I TRIMESTRU/CONTRACTAT 2012

Cod

DRG

Denumirea

DRG VR

Frecvenţa

2012

Cazuri

ponderate

Frecvenţa

2011

Cazuri ponderate

P06B

Nou- născut,

greutate la

internare > 2499

g cu procedura

semnificativă in

sala de operatii,

fără probleme

multiple majore

5,1922 505 2622,061 2 10,38

B63Z

Demenţa şi alte

tulburări cronice

ale funcţiei

cerebrale

3,3746 124 418,4504 130 438,698

O60Z Naştere vaginala 0,4332 571 247,3572 629 272,4828

F66A

Ateroscleroza

coronariana, cu

CC catastrofale

sau severe

1,2186 201 244,9386 193

235,1898

F67A

Hipertensiune, cu

CC catastrofale

sau severe

0,8751 233 203,8983 192 168,0192

DETALIU- CAZURI PONDERATE SCM BALŢI 2012/2011

Cod Dg.p Denumire

Dg.principal

Nr.cazuri Total în DRG

P06B

Z38.0 Copil unic

născut spital

162 248

P67D 0,1870

150 au avut ca Proc.Sec.:

90143-00 Alte proceduri asupra cavității bucale

90133-00 Alte proceduri asupra nasului 90086-00 Alte proceduri pe pleoapă ! Proceduri invazive, influențează gruparea

Detaliu DRG P06B

(Nou-născuţi cu m >2499 g cu proced. În sala de operaţii VR 5,1922)

Dg.principal: Hipertensiunea arterială I10

Cod procedură: 34106-09 Explorarea altor vene

Caz grupat în DRG 801A cu VR 6,5133 și invalidat după Regula C2 (Cazuri

cu proceduri în sala de operații neînrudite cu diagnosticul principal)

Daca se scoate codul de procedură –DRG F67A Hipertensiune cu CC

catastrofale sau severe cu VR.0,8751 ori F67B Hipertensiune fără CC

catastrofale sau severe VR 0,3801

Recomandare: excluderea codului de procedură și

retransmiterea fișei pentru grupare

Gruparea cazurilor în DRG de eroare

- greşeala de codificare

NFO CodDg.pr Den.Dg.pr Cod Int.chir DenIntChi CodPr.sec DenPr.sec

15861 S724

Fractura

extremitatii

inferioare a

femurului

NULL NULL 3410305 Explorarea venei

subclavii

16655 K589

Sindromul

intestinului

iritabil, fara

diaree

NULL NULL

9044200

Alte proceduri

asupra organelor

genitale feminine

17089 J702

Afectiuni

pulmonare

interstitiale acute

datorite unor

medicamente

4436700

Amputatia

deasupra

genunchiului

Exemple DRG 801B

NFO CodDg.p Den.Dg.pr Cod Int.chir DenIntChi CodPr.sec DenPr.sec

19559 M020 Artropatia dupa

derivatie intestinala NULL NULL 1662100 Amnioinfuzie

9612600

Kinetoterapia,

muschii membrului

inferior

5511300

Ultrasonografia

cardiaca M-mode

si bidimensionala

in timp real

5752401

Radiografia

genunchiului si

gambei

Exemple DRG 801B

2012 9 luni

IMSP ICM

contractat

2012

Total

pacienți

raportați

Pacienți

validați

Pacienți

invalidați

ICM

9 luni

Deviere

trimestru/c

ontractat

SCM ”

Sf.A.Mihail ” 1,1406 10 224 8524 1 700 1,3899 21,86 %

CNȘPMU 1,0843 17 795 15617 2 178 1,4573 34,40 %

SCM

”V.Ignatenco 0,7706 9 538 9403 135 0,9520 23,54 %

ICȘDOMC 1,0808 25 959 24606 1 353 1,0515 -2,71 %

SCR 1,5571 20 596 16304 4 292 1,5784 1,37 %

SCM Bălți 0,7928 27 488 25183 2 305 0,8754 10,42 %

SR Cahul 0,7246 10 678 9867 811 0,8841 22,01 %

SR Cimișlia 0,8142 5 144 4722 422 0,9373 15,12 %

SR Orhei 0,8083 11 835 10858 977 0,9895 22,42 %

Analiza ICM pe 9 luni 2012

Cazuri Ponderate

IMSP Cod DRG Denumirea DRG

VR Nr.cazuri Cazuri ponderate

Centrul Național

Științifico

Practic

Medicină de

Urgență A06B

Traheostomie

cu ventilatie >

95 ore, fara CC

catastrofale sau

Traheostomie/V

entilatie >95 ore

cu CC

catastrofale 18,694 93 1738,5606

2,6382 432 1139,7024

5,6567 197 1114,3699

3,007 245 736,715

1,1992 477 572,0184

Cazuri Ponderate

IMSP Cod DRG

Denumirea DRG VR Nr.cazuri Cazuri ponderate

ICȘDOSMC O60Z Nastere vaginala 0,4332 2807 1215,9924

O01B

Nastere prin cezariana, fara

CC catastrofale sau severe 0,9955 1095 1090,0725

F68A

Boli cardiace congenitale, cu

CC 1,9286 461 889,0846

P06A

Nou- nascut, greutate la

internare > 2499 g cu

procedura semnificativa in

sala de operatii, cu probleme

multiple majore 17,337 49 849,513

E62B

Infectii respiratorii/inflamatii cu

CC severe sau moderate 1,0963 717 786,0471

O01A

Nastere prin cezarian,a cu CC

catastrofale sau severe 1,7676 417 737,0892

Cazuri Ponderate

IMSP Cod DRG

Denumirea DRG VR Nr.cazuri Cazuri ponderate

SCM”Sf.A.Mihail” E62A

Infectii respiratorii/inflamatii cu

CC catastrofale 2,1745 242 526,229

H60A

Ciroza si hepatita alcoolica cu

CC catastrofale 2,5587 199 509,1813

H62A

Tulburari ale pancreasului, cu

exceptia starii maligne cu CC

catastrofale sau severe 1,7607 275 484,1925

F72A

Angina instabila cu CC

catastrofale sau severe 1,1592 389 450,9288

E42A

Bronhoscopie, cu CC

catastrofale 3,4181 118 403,3358

DRG A07Z

IMSP Cod DRG Den DRG VR Nr.cazuri

Institutul

Oncologic A07 Z

Transplant alogenic de măduvă osoasă 33,31 1

SC Traumatologie și Ortopedie

4

SR Șoldănești 1

În loc de concluzie

Mulţumesc!