Codificarea clinică în mediul de CASE-MIX
-
Upload
dorin-dvornic -
Category
Documents
-
view
45 -
download
1
Transcript of Codificarea clinică în mediul de CASE-MIX
Codificarea clinică în mediul de CASE-MIX
Cornelia Nistor
Decembrie 2012
Transcrierea bolilor,problemelor de
sănătate și a conceptelor procedurale din
formatul text în coduri alfa numerice
În R. Moldova pentru codificarea
diagnosticelor se folosește CIM-10
Codificarea procedurilor CIM-10-AM (v.7.0)
( Lista Tabelară a procedurilor)
Ce este codificarea clinică?
Un sistem ierarhic pentru colectarea şi
analiza datelor statistice
Pentru ce se utilizează?
Permite o ușoară stocare,recuperare și analiză a datelor
Permite comparații standard de date între
spitale, țări.
Ce este codificarea statistică?
Ce este Clasificaţia
Internaţională a Maladiilor?
ICD-10 este o clasificare cu axe variabile
Datele sunt grupate ca: boli epidemice
maladii generale sau constituționale
maladii locale grupate după localizare
maladii de dezvoltare
accidente
CIM-10 structură
Capitole CIM
Cap. I-XVII: Afecţiuni pe aparate şi sisteme
Cap. XVIII: Semne, simptome şi rezultate anormale ale analizelor de laborator, neclasificate altundeva
Cap. XIX: Leziuni, otrăviri şi consecinţe ale cauzelor externe
Cap. XX: Cauze externe de morbiditate şi mortalitate
Cap. XXI: Factori influenţând starea de sănătate şi contact cu serviciile de sănătate
Cap. XXII: Coduri pentru scopuri speciale
(U04.9 Sindromul respirator acut sever, nespecificat)
Exemple de transcriere a
diagnosticelor în coduri
Calcul al vezicii biliare cu colecistită acuta K80.0
Calcul al vezicii biliare cu colecistită cronică K80.1
Apendicita acută cu peritonită generalizată K35.0
Apendicita acută fără precizare K35.9
• Este legată de abstractizarea şi codificarea detaliilor diagnosticelor şi procedurilor pacientului în timpul unui episod de îngrijiri într-un spital sau instituţie de îngrijiri.
• Episod de îngrijiri este o perioadă de îngrijiri a unui pacient internat,între internarea în spital şi externarea sau deces, caracterizat printr-un singur tip de îngrijiri
Ce este codificarea morbidităţii?
Utilizări ale datelor de
morbiditate
Managementul serviciilor de sănătate
Planificarea serviciilor de sănătate
Identificarea cauzelor de boală
Evaluarea tratamentelor
Revizuirea iniţiativelor sau programelor
de sănătate publică
Alocarea echitabilă a resurselor
Condiţia principală-
• La sfârșitul episodului de îngrijiri medicul
curant ar trebui să înregistreze toate
tulburările care l-au afectat pe pacient și
toate procedurile furnizate în decursul
spitalizării
• Trebuie de identificat un unic diagnostic
principal
Condiţie principală – diagnostic principal (OMS)
• Definit ca acea tulburare, stabilită după
evaluarea pacientului, considerată a fi
principala responsabilă de internarea pacientului
în spital.
• Dacă există mai multe astfel de ”condiţii”,va fi
aleasă cea care este responsabilă pentru cel
mai mare consum de resurse.
• Documentat la momentul externării sau
decesului
Ce poate fi motivul de internare?
Diagnosticul
Simptomul
Examinare repetată după tratament
Pentru a beneficia de servicii sau îngrijiri
în volum limitat pentru o condiție
Profilaxie
Consiliere,etc.
Regula principală: Motivul de internare
Accent pe scenariul:
,,aici şi acum”
Exemplu A 1
Un pacient cu anemie este internat în secția de terapie pentru
investigaţii. Hemoglobina 79 g/l (7,9mg/100).
Investigațiile arată sânge în scaun și colonoscopia identifică o
tumoare la nivelul cecului,care și este motivul sângerărilor și
anemiei pacientului. Pacientul este transferat în secția de chirurgie
pentru operație.
Diagnostic principal: Neoplasm malign al cecului C18.0
Diagnostic secundar: Anemie cauzată de sângerări(cronice) D50.0
Exemplu A 2
Un pacient cu Cancer de prostată identificat este
internat cu anemia, considerată a se datora
metastazei în măduva osoasă.
Este tratat cu transfuzii de sânge şi externat după 2
zile. În acest caz de internare nu se fac alte
investigații noi sau tratament pentru cancer.
Diagnostic principal: Anemia în cursul tumorilor C79.5+ D63.0*
Diagnostic secundar: Tumora malignă a prostatei C61
Tumoră malignă secundară a măduvei osoase C79.5
Un pacient care prezintă unele semne/dovezi ale unei condiții
anormale care necesită studiu/investigare,dar care,după
examinare și observare,nu prezintă o necesitate pentru
tratament sau îngrijiri medicale ulterioare va fi codificată
confom capitolului XXI unde sunt redate codurile observațiilor
speciale (Z03/Z04)
Z03.6 Punerea sub observație pentru suspiciunea de efect toxic
al unor substanțe luate pe cale internă
- otrăvirea
- efect advers al unui medicament
Z04.1 Examinarea și supravegherea după un accident de
circulație
Condiție exclusă
Alte condiţii – Diagnostic secundar
• Un diagnostic care fie co-există cu diagnosticul
principal încă de la internare,sau care apare în
cursul episodului de îngrijiri.
• Condițiile relevante unui episod anterior de
îngrijiri,care nu se referă la episodul actual, nu
vor fi înregistrate .
• Nu se vor atribui coduri adiționale condițiilor,
care sunt părți ale procesului maladiei.
• solicită evaluare clinică
• duc la tratament
• au dus la investigații clinice
• sunt complicații ale îngrijirilor medicale
• prezintă consum înalt de îngrijiri de tip nursing
• prezintă anumiți factori de risc
Sunt motivul extinderii perioadei de internare
Care condiţii vor fi înregistrate?
Medicul a înregistrat în fișă medicală
Diagnosticul principal : Fractură a colului femural S72.0
Diagnostice secundare: Pneumonie fără precizare J18.9
Ulcer duodenal K26.7
Examinarea notelor de evoluţie scoate la iveală faptul, că pacientul a
fost spitalizat cu 6 luni înainte pentru pneumonie și prezintă un
ulcer duodenal vindecat. Doar fractura de cap femural trebuia de
codificat,deoarece nici pneumonia nici ulcerul duodenal nu
caracterizează afecțiunea curentă.
Exemplu
Exemplu
Pacientă internată cu sângerare uterină de cauză
necunoscută,după evaluarea cazului sa stabilit diagnosticul :Fibrom uterin hemoragic. Sa practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. Intraoperator se găsesc ovare polichistice.
Dg.principal: Leiomiomul uterului D25.9
Dg.secundare: Sîngerare anormală uterului N93.9
Sindrom ovarian polichistic E28.2
Cod procedură: 35653-04 Histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală
92514-19 Anestezie generală
• Tulburări de sănătate publică:purtători de
germeni,utilizare de alcool și droguri,screening
pentru diverse boli
• Tulburări pe termen lung:tulburări reziduale după
accident vascular,paraplegie,hemiplegie, amputație
de membru
• Obstetrica:naștere,îngrijiri după naștere
• Starea de sănătate:statusul HIV,starea de
graviditate,antecedente personale și heredo-
colaterale
Comorbidităţile includ de
asemenea:
Dg. Principal:
Dg.Secundare:
Hemoragie post-intervenție
chirurgicală
Intervenție chirurgicală cu stomie
externă
Tumoră malignă de colon
Exercițiu
......................
...................... ......................
......................
T81.0 Hemoragie sau hematom complicând o procedură, neclasificate altundeva Y83.3 Intervenție chirurgicală cu stomie externă C18.9 Tumoră malignă de colon, nespecificată
Dg. Principal:
Dg. Secundare:
Tumoră malignă de colon
Hemoragie post-intervenție
chirurgicală
Intervenție chirurgicală cu stomie
externă
Notă la regula adiţională
O complicaţie a tratamentului motivului de internare nu va fi niciodată ales ca şi diagnostic principal,indiferent de consumul de resurse.
Regula priorităţii la clasificare
Leziuni, otrăviri
Sarcina, naștere, afecţiuni neonatale
Boli infecțioase, neoplasme, malformații
Boli sistemice
Simtome, rezultate anormale ale analizelor
Alţi factori influențând starea de sănătate
PROCEDURI
• Definite ca intervenții medicale sau chirurgicale, efectuate pentru pacient,în scop diagnostic sau terapeutic
• Includ:
explorări funcționale
radiologie
intervenții chirurgicale
proceduri uzuale de îngrijiri cu scop diagnostic sau terapeutic
CIM-10-AM conține
1.Indexul Alfabetic de Proceduri
-în ordine alfabetică A-Z ( Ex:Amputația brațului)
Amputația
- braț 44328-01 [1412]
2.Lista Tabelară a Procedurilor
20 capitole
>6000 proceduri
Proceduri
Structura clasificării procedurii este bazată
mai degrabă pe anatomie decât pe
specialitatea chirurgicală
Capitolele urmează îndeaproape titlurilor
capitolului OMS CIM-10 pentru a menține
paritatea cu clasificarea bolilor.
Cuprinsul fiecărui capitol al localizării
anatomice este structurat cu o abordare de
la “superior” la “inferior”
Structura Listei Tabelare
Capitolul I Proceduri la nivelul sistemului nervos
39600-00 Drenajul hemoragiei intracraniene
Capitolul II Proceduri la nivelul sistemului endocrin
30308-00 Tiroidectomia subtotală bilaterală
Capitolul 20 Servicii imagistice
90901-01 Imagistica prin rezonanță magnetică
nucleară a capului
Format
• Cele efectuate pentru tratamentul diagnosticului
principal
• Cele efectuate pentru tratamentul diagnosticului principal
• Investigaţiile pentru stabilirea diagnosticului principal
• Investigaţiile pentru stabilirea diagnosticului secundar
Procedurile unui anumit
caz se codifică în următoarea ordine:
Pacient de 56 ani, fumător, operat laparoscopic pentru
litiază veziculară. Preoperator se diagnostichează o
fibrilație atrială cu ritm mediu și BPOC.
Dg.principal:K80.0 Calcul al vezicii biliare cu
colecistită acută 30445-00 Colecistectomie laparoscopică
92514-29 Anestezie generala ASA 29
Dg.secundar: I48 Fibrilație atrială +/- 55036-00 Ultrsonografia abdominală
J44.9 Boală pulmonară obstructivă +/- 11700-00 Alt tip de electrocardiografie
cronică ,nespecificată +/- 58500-00 Radiografie toracică
11500-00 Bronhospirometrie
Exemplu
Pot afecta clasificarea pacienților în
grupe diagnostice, pot influența
calculele şi, în consecință, se reflectă
asupra distribuției resurselor în sistem
Erorile apărute în procesul de codificare
IMSP ICM contractat 2012
ICM I trimestru 2012
Deviere (trimestru/contractat)
SCM”Sf.A.Mihail” 1,1406 1,3994 22,69 %
CNŞPMU 1,0843 1,3595 25,38 %
SCM”V.Ignatenco” 0,7706 0,8298 7,68 %
ICŞDOSMC 1,0808 1,0297 -4,73 %
SCR 1,5571 1,4790 -5,02 %
SCM Bălţi 0,7928 1,2073 52,28 %
SR Cahul 0,7246 0,8859 22,26 %
SR Cimişlia 0,8142 0,8707 6,94 %
SR Orhei 0,8083 0,9798 21,22 %
ANALIZA ICM I TRIMESTRU/CONTRACTAT 2012
Cod
DRG
Denumirea
DRG VR
Frecvenţa
2012
Cazuri
ponderate
Frecvenţa
2011
Cazuri ponderate
P06B
Nou- născut,
greutate la
internare > 2499
g cu procedura
semnificativă in
sala de operatii,
fără probleme
multiple majore
5,1922 505 2622,061 2 10,38
B63Z
Demenţa şi alte
tulburări cronice
ale funcţiei
cerebrale
3,3746 124 418,4504 130 438,698
O60Z Naştere vaginala 0,4332 571 247,3572 629 272,4828
F66A
Ateroscleroza
coronariana, cu
CC catastrofale
sau severe
1,2186 201 244,9386 193
235,1898
F67A
Hipertensiune, cu
CC catastrofale
sau severe
0,8751 233 203,8983 192 168,0192
DETALIU- CAZURI PONDERATE SCM BALŢI 2012/2011
Cod Dg.p Denumire
Dg.principal
Nr.cazuri Total în DRG
P06B
Z38.0 Copil unic
născut spital
162 248
P67D 0,1870
150 au avut ca Proc.Sec.:
90143-00 Alte proceduri asupra cavității bucale
90133-00 Alte proceduri asupra nasului 90086-00 Alte proceduri pe pleoapă ! Proceduri invazive, influențează gruparea
Detaliu DRG P06B
(Nou-născuţi cu m >2499 g cu proced. În sala de operaţii VR 5,1922)
Dg.principal: Hipertensiunea arterială I10
Cod procedură: 34106-09 Explorarea altor vene
Caz grupat în DRG 801A cu VR 6,5133 și invalidat după Regula C2 (Cazuri
cu proceduri în sala de operații neînrudite cu diagnosticul principal)
Daca se scoate codul de procedură –DRG F67A Hipertensiune cu CC
catastrofale sau severe cu VR.0,8751 ori F67B Hipertensiune fără CC
catastrofale sau severe VR 0,3801
Recomandare: excluderea codului de procedură și
retransmiterea fișei pentru grupare
Gruparea cazurilor în DRG de eroare
- greşeala de codificare
NFO CodDg.pr Den.Dg.pr Cod Int.chir DenIntChi CodPr.sec DenPr.sec
15861 S724
Fractura
extremitatii
inferioare a
femurului
NULL NULL 3410305 Explorarea venei
subclavii
16655 K589
Sindromul
intestinului
iritabil, fara
diaree
NULL NULL
9044200
Alte proceduri
asupra organelor
genitale feminine
17089 J702
Afectiuni
pulmonare
interstitiale acute
datorite unor
medicamente
4436700
Amputatia
deasupra
genunchiului
Exemple DRG 801B
NFO CodDg.p Den.Dg.pr Cod Int.chir DenIntChi CodPr.sec DenPr.sec
19559 M020 Artropatia dupa
derivatie intestinala NULL NULL 1662100 Amnioinfuzie
9612600
Kinetoterapia,
muschii membrului
inferior
5511300
Ultrasonografia
cardiaca M-mode
si bidimensionala
in timp real
5752401
Radiografia
genunchiului si
gambei
Exemple DRG 801B
2012 9 luni
IMSP ICM
contractat
2012
Total
pacienți
raportați
Pacienți
validați
Pacienți
invalidați
ICM
9 luni
Deviere
trimestru/c
ontractat
SCM ”
Sf.A.Mihail ” 1,1406 10 224 8524 1 700 1,3899 21,86 %
CNȘPMU 1,0843 17 795 15617 2 178 1,4573 34,40 %
SCM
”V.Ignatenco 0,7706 9 538 9403 135 0,9520 23,54 %
ICȘDOMC 1,0808 25 959 24606 1 353 1,0515 -2,71 %
SCR 1,5571 20 596 16304 4 292 1,5784 1,37 %
SCM Bălți 0,7928 27 488 25183 2 305 0,8754 10,42 %
SR Cahul 0,7246 10 678 9867 811 0,8841 22,01 %
SR Cimișlia 0,8142 5 144 4722 422 0,9373 15,12 %
SR Orhei 0,8083 11 835 10858 977 0,9895 22,42 %
Analiza ICM pe 9 luni 2012
Cazuri Ponderate
IMSP Cod DRG Denumirea DRG
VR Nr.cazuri Cazuri ponderate
Centrul Național
Științifico
Practic
Medicină de
Urgență A06B
Traheostomie
cu ventilatie >
95 ore, fara CC
catastrofale sau
Traheostomie/V
entilatie >95 ore
cu CC
catastrofale 18,694 93 1738,5606
2,6382 432 1139,7024
5,6567 197 1114,3699
3,007 245 736,715
1,1992 477 572,0184
Cazuri Ponderate
IMSP Cod DRG
Denumirea DRG VR Nr.cazuri Cazuri ponderate
ICȘDOSMC O60Z Nastere vaginala 0,4332 2807 1215,9924
O01B
Nastere prin cezariana, fara
CC catastrofale sau severe 0,9955 1095 1090,0725
F68A
Boli cardiace congenitale, cu
CC 1,9286 461 889,0846
P06A
Nou- nascut, greutate la
internare > 2499 g cu
procedura semnificativa in
sala de operatii, cu probleme
multiple majore 17,337 49 849,513
E62B
Infectii respiratorii/inflamatii cu
CC severe sau moderate 1,0963 717 786,0471
O01A
Nastere prin cezarian,a cu CC
catastrofale sau severe 1,7676 417 737,0892
Cazuri Ponderate
IMSP Cod DRG
Denumirea DRG VR Nr.cazuri Cazuri ponderate
SCM”Sf.A.Mihail” E62A
Infectii respiratorii/inflamatii cu
CC catastrofale 2,1745 242 526,229
H60A
Ciroza si hepatita alcoolica cu
CC catastrofale 2,5587 199 509,1813
H62A
Tulburari ale pancreasului, cu
exceptia starii maligne cu CC
catastrofale sau severe 1,7607 275 484,1925
F72A
Angina instabila cu CC
catastrofale sau severe 1,1592 389 450,9288
E42A
Bronhoscopie, cu CC
catastrofale 3,4181 118 403,3358
DRG A07Z
IMSP Cod DRG Den DRG VR Nr.cazuri
Institutul
Oncologic A07 Z
Transplant alogenic de măduvă osoasă 33,31 1
SC Traumatologie și Ortopedie
4
SR Șoldănești 1
În loc de concluzie
Mulţumesc!