Post on 07-Apr-2016
description
STUDIU DE CAZ III
Culegerea datelor
- Discuţii cu pacientul la internare
- Discuţii cu familia pacientului
- Comportament, atitudini
- Date din foaia de observaţie
Informaţii generale
o Nume: D.
o Prenume: M.
o Sex: masculin
o Vârsta: 53 ani
o Domiciliu: Rm. Vâlcea, Str. Mihai Viteazu, Nr. 10
o Naţionalitate: română
o Religie: ortodoxă
o Ocupaţie: sudor
Data internării: 13.02.2015
Anamneza
A) Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
B) Antecedente personale
• bolile copilăriei
• apendicectomie la 15 ani
C) Condiţii de viaţă şi muncă
• fumător
• consumă frecvent cafea
• este căsătorit
• locuieşte cu familia la apartament
84
• lucrează într-o hală, unde nu există sursă de furnizare a căldurii
ambientale
D) Comportament faţă de mediu
• activ
• cooperează
Motivele internării
• tuse însoțită de expectorație mucoasă
• senzație de arsură retrosternală
Diagnostic la internare: I.A.C.R.S. Bronșită acută
Istoricul bolii
Pacientul în vârstă de 53 ani, se prezintă în UPU Vâlce, acuzând
următoarele: tuse sâcâitoare de aproximativ 15 zile, însoțită de expectorație
mucoasă, senzație de arsură retrosternală accentuată în momentul efortului de
tuse și disfonie.
Pacientul afirmă că simptomatologia a debutat la câteva zile , după ce la
locul de muncă a stat la temperaturi scăzute, neexistând sursă de căldură.
Examenul clinic pe aparate evidențiază:
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent
bilateral, raluri bronșice absente.
Aparat circulator:bătăi cardiace ritmice, puls periferic prezent, ritmic, TA
125/78 mm Hg, puls 78 bătăi/minut
Aparat renal: loje renale libere, micțiuni fiziologice.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare.
85
Explorări clinice şi paraclinice
EXAMENE REZULTATUL
- efectuarea radiografiei toracice -fără leziuni pulmonare active
-electrocardiograma - normal, fără modificări
-consult clinic de specialitate boli
interne
-se confirmă Bronșita acută
EXAMENE VALORI
OBȚINUTE
VALORI DE REFERINȚA
LABORATOR
Număr de leucocite
Număr de eritrocite
Hemoglobina
Hematocrit
Număr de trombocite
Granulocite
Limfocite
Bazofile
Monocite
Eozinofile
Glicemie
TGO
TGP
Uree
Creatinină
VSH
Sumar urină
6300
3.74
12.5
32 %
235.000
52 %
31 %
1 %
4 %
1 %
89
21 UI
25 UI
27 mg /dl
0.8 mg/dl
9
Rare celule
epiteliale, rare
leucocite, rare
hematii
4.1–8.1 mii
4,2-5,6 mil. g/dl
12-16 mg/dl
42%–52%
150.000-400.000mm3
50%–62%
25%–40%
0%–1%
3%–7%
0%–3%
70-120 mg/dl
< 37 UI
< 45 UI
20 – 45 mg /dl
0,70- 1,4 mg/dl
6-13 mm/1h
Rare epiteliale, rare leucocite
86
Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie –nesatisfăcută: torace
normal conformat, simetric bilateral cu respirația, murmur vezicular prezent
bilateral, zgomote cardiace ritmice, puls regulat, funcții vitale în limite normale
2. Nevoia de a bea şi a mânca - nesatisfăcută datorită manifestărilor de
dependenţă precum lipsa poftei de mâncare.
3. Nevoia de a elimina - nesatisfăcută: eliminări inadecvate din cauza
procesului de boală manifestat print tuse însoțită de expectorație mucoasă.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură –satisfăcută
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni – nesatisfăcută: alterarea somnului
din cauza tusei nocturne manifestată prin oboseală diurnă.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – satisfăcută.
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale –
satisfăcută
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
satisfăcută
9. Nevoia de a evita pericolele - nesatisfăcută: pacientul prezintă risc de
apariție a complicațiilor în cazul nerespectării indicațiilor și a recomandărilor
personalului medical precum și în cazul instituirii unui tratament greșit
10. Nevoia de a comunica — satisfăcută: pacienta este sociabilă.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a
practica religia – satisfăcută
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării - satisfăcută: persoana
se simte utilă familiei, societăţii, prezintă interes faţă de activităţi interesante.
13. Nevoia de a se recrea – satisfăcută.
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea - satisfăcută:
cooperant.
87