STUDIU DE CAZ III

Culegerea datelor

- Discuţii cu pacientul la internare

- Discuţii cu familia pacientului

- Comportament, atitudini

- Date din foaia de observaţie

Informaţii generale

o Nume: D.

o Prenume: M.

o Sex: masculin

o Vârsta: 53 ani

o Domiciliu: Rm. Vâlcea, Str. Mihai Viteazu, Nr. 10

o Naţionalitate: română

o Religie: ortodoxă

o Ocupaţie: sudor

Data internării: 13.02.2015

Anamneza

A) Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

B) Antecedente personale

• bolile copilăriei

• apendicectomie la 15 ani

C) Condiţii de viaţă şi muncă

• fumător

• consumă frecvent cafea

• este căsătorit

• locuieşte cu familia la apartament

84

• lucrează într-o hală, unde nu există sursă de furnizare a căldurii

ambientale

D) Comportament faţă de mediu

• activ

• cooperează

Motivele internării

• tuse însoțită de expectorație mucoasă

• senzație de arsură retrosternală

Diagnostic la internare: I.A.C.R.S. Bronșită acută

Istoricul bolii

Pacientul în vârstă de 53 ani, se prezintă în UPU Vâlce, acuzând

următoarele: tuse sâcâitoare de aproximativ 15 zile, însoțită de expectorație

mucoasă, senzație de arsură retrosternală accentuată în momentul efortului de

tuse și disfonie.

Pacientul afirmă că simptomatologia a debutat la câteva zile , după ce la

locul de muncă a stat la temperaturi scăzute, neexistând sursă de căldură.

Examenul clinic pe aparate evidențiază:

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent

bilateral, raluri bronșice absente.

Aparat circulator:bătăi cardiace ritmice, puls periferic prezent, ritmic, TA

125/78 mm Hg, puls 78 bătăi/minut

Aparat renal: loje renale libere, micțiuni fiziologice.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare.

85

Explorări clinice şi paraclinice

EXAMENE REZULTATUL

- efectuarea radiografiei toracice -fără leziuni pulmonare active

-electrocardiograma - normal, fără modificări

-consult clinic de specialitate boli

interne

-se confirmă Bronșita acută

EXAMENE VALORI

OBȚINUTE

VALORI DE REFERINȚA

LABORATOR

Număr de leucocite

Număr de eritrocite

Hemoglobina

Hematocrit

Număr de trombocite

Granulocite

Limfocite

Bazofile

Monocite

Eozinofile

Glicemie

TGO

TGP

Uree

Creatinină

VSH

Sumar urină

6300

3.74

12.5

32 %

235.000

52 %

31 %

1 %

4 %

1 %

89

21 UI

25 UI

27 mg /dl

0.8 mg/dl

9

Rare celule

epiteliale, rare

leucocite, rare

hematii

4.1–8.1 mii

4,2-5,6 mil. g/dl

12-16 mg/dl

42%–52%

150.000-400.000mm3

50%–62%

25%–40%

0%–1%

3%–7%

0%–3%

70-120 mg/dl

< 37 UI

< 45 UI

20 – 45 mg /dl

0,70- 1,4 mg/dl

6-13 mm/1h

Rare epiteliale, rare leucocite

86

Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie –nesatisfăcută: torace

normal conformat, simetric bilateral cu respirația, murmur vezicular prezent

bilateral, zgomote cardiace ritmice, puls regulat, funcții vitale în limite normale

2. Nevoia de a bea şi a mânca - nesatisfăcută datorită manifestărilor de

dependenţă precum lipsa poftei de mâncare.

3. Nevoia de a elimina - nesatisfăcută: eliminări inadecvate din cauza

procesului de boală manifestat print tuse însoțită de expectorație mucoasă.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură –satisfăcută

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni – nesatisfăcută: alterarea somnului

din cauza tusei nocturne manifestată prin oboseală diurnă.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – satisfăcută.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale –

satisfăcută

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele

satisfăcută

9. Nevoia de a evita pericolele - nesatisfăcută: pacientul prezintă risc de

apariție a complicațiilor în cazul nerespectării indicațiilor și a recomandărilor

personalului medical precum și în cazul instituirii unui tratament greșit

10. Nevoia de a comunica — satisfăcută: pacienta este sociabilă.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a

practica religia – satisfăcută

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării - satisfăcută: persoana

se simte utilă familiei, societăţii, prezintă interes faţă de activităţi interesante.

13. Nevoia de a se recrea – satisfăcută.

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea - satisfăcută:

cooperant.

87