Post on 24-Dec-2015
description
PREZENTARE PREZENTARE CAZ CLINICCAZ CLINIC
B.I. , 66 ani, sex feminin, mediu rural
Motivele internarii:•Hematemeza •Melena •Marire de volum abdomen
AHC AHC
Mama decedata 78 ani- AVCMama decedata 78 ani- AVC
Tatal decedat 68 ani- hematemeza- soc Tatal decedat 68 ani- hematemeza- soc hemoragichemoragic
APP APP
- 20 ani –apendicectomie- 20 ani –apendicectomie
- 50 ani- hepatita cronica virala C- 50 ani- hepatita cronica virala C
- HTAE (TA sist max 200 mmHg)HTAE (TA sist max 200 mmHg)
COMPORTAMENT FATA DE COMPORTAMENT FATA DE MEDIUMEDIU
Fumatoare- 30 PA, Fumatoare- 30 PA,
Consumatoare de alcool 40 g Consumatoare de alcool 40 g alcool pur/zialcool pur/zi
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC
•Agitata,tegumente palide, telangiectazii Agitata,tegumente palide, telangiectazii malare, rinofima, icter sclero-tegumentarmalare, rinofima, icter sclero-tegumentar
•TA 110/50 mmHg, AV 105b/minTA 110/50 mmHg, AV 105b/min
• hepatomegalie la 10 cm sub rebordul hepatomegalie la 10 cm sub rebordul costal, predominant lobul hepatic stâng, de costal, predominant lobul hepatic stâng, de consistenţă dura, cu margini neregulate, consistenţă dura, cu margini neregulate, nedureroasănedureroasă
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ- - Abordarea pacientului la internareAbordarea pacientului la internare--
SIMULTANSIMULTAN
Confirmarea diagnosticuluiConfirmarea diagnosticului
Aprecierea gravităţii hemoragieiAprecierea gravităţii hemoragiei
Iniţierea măsurilor de reanimare Iniţierea măsurilor de reanimare
Monitorizarea parametrilor vitaliMonitorizarea parametrilor vitali
Identificarea sursei hemoragieiIdentificarea sursei hemoragiei
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂ Ă
- - ApAprecierea severităţii hemoragieirecierea severităţii hemoragiei --
Cantitatea de sânge pierdutăCantitatea de sânge pierdută
Caracterul activ al hemoragieiCaracterul activ al hemoragiei
Vârstă şi comorbidităţi Vârstă şi comorbidităţi
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ Ap Aprecierea severităţii hemoragieirecierea severităţii hemoragiei
Cantitatea de sânge pierdutăCantitatea de sânge pierdută
Cantitate sânge pierdută( ml)
% masa sanguină
< 750
< 15%
750 – 1500
15 – 30%
1500 – 2000
30 – 40%
2000
> 40%
Tegumente palide Palide+ Palide++ Cianotice
Extremităţi normale palide reci marmorate
TA sistolică normală normală* scăzută prăbuşită
Frecvenţa cardiacă (b/min) < 100 > 100 > 120 > 140
Frecvenţa respiratorie normale normale > 25 > 30
Status neurologic normal anxietate confuzie obnubilare
Diureză ( ml / h ) > 30 < 30 < 20 < 10
* hTA ortostatică
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ - Ap- Aprecierea severităţii recierea severităţii
hemoragieihemoragiei
Caracterul activ al sângerăriiCaracterul activ al sângerării
Evoluţia aspiratului gastricEvoluţia aspiratului gastric Evoluţia parametrilor vitali (puls, Evoluţia parametrilor vitali (puls,
tensiune)tensiune) Evoluţia parametrilor biologici (Hb, Ht)Evoluţia parametrilor biologici (Hb, Ht) Aspectul endoscopicAspectul endoscopic
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIVDIGESTIVĂĂ
- - ApAprecierea severităţii recierea severităţii hemoragiei-hemoragiei-
Vârstă şi comorbidităţi Vârstă şi comorbidităţi
VârstaVârsta > 6 > 600 ani ani
ComorbidităţiComorbidităţi:: CarCardiovascularediovasculare ((ischemiceischemice)) Insuficienţă respiratorieInsuficienţă respiratorie InsufInsuficienţă renalăicienţă renală Ciroză hepaticăCiroză hepatică
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ- - Abordarea pacientului la internareAbordarea pacientului la internare--
SIMULTANSIMULTAN
Confirmarea diagnosticuluiConfirmarea diagnosticului
Aprecierea gravităţii hemoragieiAprecierea gravităţii hemoragiei
Iniţierea măsurilor de reanimare Iniţierea măsurilor de reanimare
Monitorizarea parametrilor vitaliMonitorizarea parametrilor vitali
Identificarea sursei hemoragieiIdentificarea sursei hemoragiei
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂ Ă Iniţierea măsurilor de reanimareIniţierea măsurilor de reanimare
Internare terapie intensivăInternare terapie intensivă Abord venos - cel puţin două veneAbord venos - cel puţin două vene Probe biologiceProbe biologice::
GrGrup sanguin, up sanguin, Rh Rh HLG, HLG, TP TP , INR, INR IonogramIonogramăă, ur, ureee , cre , creeatininatininăă , gaz , gazometrieometrie
SondSondăă urina urinarără OxOxigenoterapieigenoterapie na nazzalalăă : 6 - 10 l / min : 6 - 10 l / min ECG ECG IIOT dacă pacientul esteOT dacă pacientul este incon inconştientştient Corecţie volum circulator Corecţie volum circulator Transfuzii sânge integralTransfuzii sânge integral EDS după stabilizarea pacientuluiEDS după stabilizarea pacientului
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ
Indicaţiile efectuării EDS de Indicaţiile efectuării EDS de urgenţă- 6-12 oreurgenţă- 6-12 ore Hemoragie activă severă – terapeuticHemoragie activă severă – terapeutic Suspiciune de varice esofagieneSuspiciune de varice esofagiene Grefon aorticGrefon aortic Hematochezie – ecludere HDSHematochezie – ecludere HDS
HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ
Indicatori de prognosticIndicatori de prognostic
Etiologia varicealăEtiologia variceală Stigmate endoscopice de sângerare recentăStigmate endoscopice de sângerare recentă Severitatea hemoragiei iniţialeSeveritatea hemoragiei iniţiale Vârsta >60 aniVârsta >60 ani Ulcere gigante >2 cmUlcere gigante >2 cm ComorbidităţiComorbidităţi Necesitatea intervenţieie de urgenţăNecesitatea intervenţieie de urgenţă
Hb Hb 5.5 g/dl5.5 g/dl
VEMVEM 75 fl75 fl
CHEMCHEM 30 g/dl30 g/dl
HEMHEM 17 pg/celula17 pg/celula
TrombociTrombocitete
95.000/mmc95.000/mmc
LeucociteLeucocite 7540/mmc7540/mmc
TGPTGP 35 U/L35 U/L
TGOTGO 80 U/L80 U/L
BTBT 6.34 mg/dl6.34 mg/dl
TPTP 65%65%
AgHBs negativi,AgHBs negativi,Ac anti HVC prezenti,Ac anti HVC prezenti,alfa fetoproteina in limite normale.alfa fetoproteina in limite normale.
BIOLOGICBIOLOGIC
BDBD 5.06 mg/dl5.06 mg/dl
GGTGGT 688.5 U/l688.5 U/l
UreeUree 34 mg/dl34 mg/dl
creatinincreatininaa
0.67 mg/dl0.67 mg/dl
LDHLDH 180180
CRPCRP 4040
AlbuminaAlbumina 2,05 mg/dl2,05 mg/dl
ImagisticaImagistica
HEMORAGIA DIGESTIVĂ HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂSUPERIOARĂ
- - VARICEALĂVARICEALĂ--
VE grad 1VE grad 1 VE grad 2VE grad 2Absenta VEAbsenta VE
7-8%/an7-8%/an 7-8%/an7-8%/an
Evolutia progresiva a varicelor esofagiene
Evolutia progresiva a varicelor esofagiene
Merli et al. J Hepatol 2003;38:266Merli et al. J Hepatol 2003;38:266
VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELYVARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY
VE Grad II VE Grad III
HEMORAGIA DIGESTIVĂ HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂSUPERIOARĂ
- - VARICEALĂVARICEALĂ--
TRATAMENTTRATAMENTMEDICALMEDICAL
Tratament standardizatTratament standardizat Medicație vasoactivăMedicație vasoactivă
OctreotidOctreotid (sandostatin) (sandostatin) 50 µg bolus i.v., urmat de perfuzie 25-50 µg/h- 5 zile50 µg bolus i.v., urmat de perfuzie 25-50 µg/h- 5 zile
GlypresinaGlypresina (terlipresina) (terlipresina) i. v. 2 mg la 4 ore, apoi la 1 mg la 4 orei. v. 2 mg la 4 ore, apoi la 1 mg la 4 ore după 24 h după 24 h
(hemoragia este controlată!)(hemoragia este controlată!) 48 ore, cu prelungire la 5 zile (profilaxia recidivei HDS)48 ore, cu prelungire la 5 zile (profilaxia recidivei HDS)
Antibioterapie Cefotaxim 3g/ziAntibioterapie Cefotaxim 3g/zi Transfuzie masa eritrocitaraTransfuzie masa eritrocitara Preventia encefalopatiei (Lactuloza, Normix, LOLA)Preventia encefalopatiei (Lactuloza, Normix, LOLA) Diuretic (Spironolactona si Furosemid)Diuretic (Spironolactona si Furosemid)
TRATAMENT ENDOSCOPICTRATAMENT ENDOSCOPIC ScleroterapiaScleroterapia
anii’80 - metoda de elecţie anii’80 - metoda de elecţie pentru tratamentul varicelor pentru tratamentul varicelor esofagiene sângerândeesofagiene sângerânde
Ligatura endoscLigatura endoscoopicpică ă
TIPSTIPS de elecție la pacienții cu eșec la terapia de elecție la pacienții cu eșec la terapia
medicală și EDS medicală și EDS Foarte eficientă în controlul sângerăriiFoarte eficientă în controlul sângerării
Mortalitate apreciabilă (Mortalitate apreciabilă (25–60%)25–60%) Rar disponibil în urgențăRar disponibil în urgență Deteriorare condițiilor cliniceDeteriorare condițiilor clinice
Disponibilitate Disponibilitate
Gastroent researchGastroent research
TRATAMENT MECANICTRATAMENT MECANICSONDA BLAKEMORESONDA BLAKEMORE
ConsensConsens Tamponada mecanică DOAR Tamponada mecanică DOAR Metodă temporară, maxim 24 oreMetodă temporară, maxim 24 ore În hemoragiile masiveÎn hemoragiile masive Punte până la tratament EDS/TIPSPunte până la tratament EDS/TIPS Supraveghere înTISupraveghere înTI
TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL
• Sunt portocavSunt portocav• Transectie esofagianaTransectie esofagiana
• Transplant hepaticTransplant hepatic
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Hepatic veinHepatic vein
Portal veinPortal veinSplenic veinSplenic vein
Superior mesenteric veinSuperior mesenteric vein
TIPSTIPS
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTTHE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Evolutia VEEvolutia VE InterventieInterventieRecomandariRecomandari
Ciroza fara VECiroza fara VE
VE mici fara hemoragieVE mici fara hemoragie
VE medii/mari fara sangerare
VE medii/mari fara sangerare
Hemoragie varicealaHemoragie variceala
HDS variceal recurentHDS variceal recurent
Profilaxie pre-primara
Profilaxie pre-primara
Profilaxie primara
Profilaxie primara
Profilaxie secundaraProfilaxie
secundara
Repeta EDS la 2-3 ani Fara tratament specific Repeta EDS la 2-3 ani Fara tratament specific
Tratament cu neta blocante neselective
Bandare endoscopica la cei intoleranti la beta-blocante
Tratament cu neta blocante neselective
Bandare endoscopica la cei intoleranti la beta-blocante
Tratament endoscopic si farmacologic
Antibiotic la toti pacientii
TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare
Tratament endoscopic si farmacologic
Antibiotic la toti pacientii
TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare
Beta-blocanti sau banding
Betablocanti si banding
TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare
Beta-blocanti sau banding
Betablocanti si banding
TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare