Post on 04-Oct-2015
description
Boala tromboembolica
Trombembolismul venosAsist. Univ. Dr. Mihaela PopescuCatedra de Cardiologie Spitalul Universitar de Urgenta Elias
Definitie: Obstructia prin tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioareMembrelor superioareMicului bazinTromboza venoasa profunda
Tromb arterialTromb venosCompozitieTr + fibrinaFibrina + E +TrConditii favorizantesistem vascular cu presiune maresistem vascular cu presiune micaTratamentAntiagreganteAnticoagulanteFibrinoliticeAnticoagulanteFibrinoliticeanatomica: membre superioaremembre inferioareproximala (vene mari)distala (vene mici) clinicasuperficiala sau profundaacuta sau cronica
etiologicaparaneoplazicaidiopaticaetc.Tromboza venoasa profundaClasificareEtiopatogenie
Triada VirchowHipercoagulabilitateneoplaziisarcina si postpartumtratament cu estrogeni (ACO)fracturi/interv. ortopedice majoredeficite ereditare de proteine anticoagulantedeshidratare
Etiopatogenie
Triada VirchowStaza venoasaimobilizaresarcinainsuficienta venoasainsuficienta cardiaca
Etiopatogenie
Triada VirchowLeziuni endotelialetraumatism local / chirurgie vascularapunctie venoasacateter venos central /perifericsolutii iritante i.v. (KCl, vancomicina)flebiteateroscleroza
Etiopatogenie
Triada VirchowExtindere: prin persistenta si autointretinerea factorilor favorizantiLiza: prin activarea sistemului fibrinolitic endogenEmbolizare: trombembolism pulmonarOrganizare: epitelizarea trombusului (in aproximativ 7-10 zile) si repermeabilizarea partiala a venei. Liza incompleta: peretele venos si mai ales valvulele raman cu leziuni definitive, sdr posttrombotic.
Evolutia trombuluiDeterminat de localizarea si extensia trombozeiAsimptomatica in 30-50% din cazuriDUREREA SPONTANA:Durere in planta la mersDurere in molet (50% din cazuri)Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)DUREREA PROVOCATA:Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)Durere la compresia moletului Durere la compresia axelor venoase profundeDispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP
Tablou clinic -simptome
Tablou clinicEx clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:Edem unilateral diametru marit fata de mb controlateral:Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVPCirculatie venoasa superficiala turgidaCianozaMolet de consistenta crescutaEritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficialeSubfebrilitate, febra
Tablou clinic -semneProbabilitatea clinica pre-test in TVP-criteriile WellsCriteriul scorCancer activ1Paralizie,pareza,aparat gipsat la membrele inferioare1Repaus la pat min.3 zile sau interv.ch.majora in ultimele 12 sapt. cu anestezie generala sau regionala1Sensibilitate localizata la nivelul distributiei sistemului venos profund1Edem al intregului membru inferior1Edem al gambei,cu >3 cm fata de gamba controlaterala asimptomatica1Edem limitat la membrul simptomatic1Vene superficiale colaterale (nonvaricoase)1TVP documentata in antecedente1Dgn alternativ cel putin la fel de probabil ca si TVP-2TVP este probabila daca scorul 2 TVP este improbabila daca scorul < 2Tablou clinic
Tromboza profunda proximalaIntereseaza trunchiurile venoase: venele femurale, iliace, VCS, VCI, venele axilare si subclavicularetablou clinic: edem foarte important, risc emboligen foarte mareaparitia insuficientei venoase cronice este o regula
Tromboza venoasa profunda distala (gamba)intereseaza piciorul, glezna, gamba, spatiul poplitealeste sugerata de prezenta unilaterala a edemului cu marirea de volum a segmentului respectiv, roseata , caldura si sensibilitate locala,durere ,distensia venelor superficiale semn Homans pozitiv:durere in molet provocata de dorsiflexia piciorului pe gambanu produce de obicei insuficienta venoasa cronicaare risc emboligen mai micFlegmatia caerulea dolens TV profunda extensiva ce cuprinde venele profunde si v colateraleDebut brusc cu: - durere mare - impotenta functionala - edem, cianoza - tulburari trofice = gangrena venoasa - stare generala influentata, cu aspect septic, febra - prognostic sever - apare adesea dupa avorturi sau postpartumFlegmatia caerulea dolens (flebita albastra)
Flegmatia alba dolensForma particulara a TV profunde extensive, care asociaza si semne de ischemie acuta arteriala (tegumente reci,palide), produse prin spasm arterial reflex.Diagnostic paraclinic
Venografia standardul de aurEcografia duplex
AVFactori de riscExamen clinicExplorari imagisticeDeterminari bioumorale
Algoritm diagnostic TVPProbabilitatea clinica pre-test Criteriile WellsTromboflebita superficiala pe fond varicosSdr. post trombotic si insuficienta venoasa cronicaCelulita, dermohipodermita unilaterala infectioasa (ex. erizipel)Limfedemul Edemele hidrostatice din ICCChistul Baker ruptHematomul muscular, ruptura musculara
Diagnostic diferential al TVPSdr posttromboticTrombembolismul pulmonar acutTrombembolism pulmonar cronicEmbolia paradoxala- ex. DSAComplicatiiSdr. post trombotic
Incidenta: 17% la un an 23% la 2 ani 28% la 5 ani 29% la 8 ani- De 2 x mai frecvent fara ciorap elasctic- Uneori asociat cu claudicatievenoasaPentru cine ?TVP idiopatica < 50 aniAHC de TVPTromboza cu localizare particularaTVP recurenta
Screening pentru trombofilie
Teste de screening:Factor V Leiden, Deficit de Proteina C/SAT III, etc.Incidenta crescutamorbiditate embolie pulmonaraphlegmatia caeruleasindrom posttromboticmortalitatecostul tratamentului complicatiilorcomplicatiile tratamentului TVPNecesitatea profilaxiei TVP
Profilaxie primaraHeparine fractionate: enoxaparin 40 mg / ziFondaparinux 2.5 mg/ziCiorapii elastici -pre, intra si postoperator pana la externareProfilaxie secundara: acenocumarol, warfarinaProfilaxia TVP
Tratamentul curativTromboliza:SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 24hAlternative :UK, tPAHeparinoterapia:Heparina nefractionata: bolus de 80 UI/kg IV, apoi 18 UI/Kg/hHGMM:Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/ziTinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ ziFondaparinux 7.5 mg / zi sc (pentru greut intre 50-100 Kg)Suprapunere cu anticoagulante orale 3-5 zileLa INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/ziDurata tratamentului: 3 -6 luni dupa primul episodTimp nedefinit daca factorul de risc persista32Filtre de vena cavaCand tratamentul anticoagulant este ineficient, contraindicat sau a determinat reactii adverseTratament interventionalTratament chirurgicalextragerea cheagului trombectomieindicat rar, in TVP masiva ileo-femuralaTrombectomie aspectul cheagului
Trombembolismul pulmonarOcluzie trombotica a arterelor pulmonare prin trombi migrati din sistemul venos profund, cordul drept sau formati in situ (rar)DefinitieObstructie acuta tranzitorie a trunchiului a pulmonare- hipotensiune/ sincopa
Fiziopatologie
Factori de riscTablou clinicExplorare paraclinicaDeterminarea gazelor sanguineECGRadiografie toracicaEcocardiografiaAngiografieCT spiral Scintigrafia pulmonara de ventilatie- perfuzieD-dimeri (ELISA)Diagnosticul TEPScor de probabilitate clinica pre-test
Scor de probabilitate clinica pre-test
Dispnee (80%)Durere toracica (52%)Tuse (20%)Hemoptizie (11%)Sincopa (19%)PalpitatiiWheezingEdem gambaDurere in gambaSimptome - nespecifice
Tahipnee >20 resp/min, (70%)Tahicardie >100/min (26%)Hipotensiune arteriala/ soc cardiogenDiaforezaJugulare turgescenteCianoza (11%)Galop ventricular dreptAccentuarea componentei pulmonare a Zg 2Pulsatii VD (semn Harzer)Hepatomegalie de stazaSemne Prin obstructie de ram arterial periferic
Durere pleuriticaFebraFrecatura pleuralaHemoptizie Infarct pulmonar
44Markeri utilizati pentru stratificarea risculuiStratificarea riscului
Teste nonimagisticeD-dimeri (Elisa)gazometrie arterialaECGTeste imagisticeradiografie pulmonaraecografie cardiacaCT cu substanta de contrastscintigrafie de ventilatie si perfuzie (la gravide)angiografie pulmonaraRMNDiagnostic Tahicardie sinusalaFibrilatie atriala paroxisticaBRD nou aparutP pulmonarSI, QIII, T IIISemne ECG50ECG
ECGNormal (24%)Condensare sau leziune infiltrativa (17%)Atelectazie (18%)Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)Revarsat pleural (23%)Olighemie focala (s.Westermark)Hiperemie in plamanul contralateralDilatarea arterei pulmonare unilatera, cu intreruperea brusca a vaselor juxtahilar (19%)Dilatarea VDRadiografia toracica
Ascensionarea hemidiafragmuluisi revarsat pleural
AtelectazaEcografie cardiaca
CT cu substanta de contrastHeparina nefractionata, 80U/kg bolus iv, apoi 18 U/kg/hCorectia hipotensiuniiDobutamina si dopamina pentru pacientii cu debit cardiac scazutAdministrare de oxigen in caz de hipoxemieTerapie trombolitica in caz de soc cardiogen si/sau hTA persistentaEmbolectomia chirurgicala e recomandata cand tromboliza e contraindicata sau a fost ineficientaTratamentul TEP cu risc inalt
Anticoagulare cu HGMM/ fondaparinux I CRisc crescut de sangerare sau insuficienta renala- heparina nefractionataSe mentine tratamentul initial timp de cel putin 5 zile, apoi se poate inlocui cu ACO Utilizarea trombolizei nu se recomanda la acest subgrup de pacientiTratamentul TEP cu risc mediu/scazut
DozaIntervalEnoxaparina1 mg/kg sau1.5 mg/kgLa 12 hLa 24 hTinzaparina175 U/kgLa 24 hFondaparinux5 mg (greutate 100 kg)La 24 hDoze recomandate de HGMM/ Fondaparinux