Post on 05-Feb-2018
Chişinău 2009
BOALA DIAREICĂ ACUTĂ LA COPIL
Protocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 181 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Boala diareică acută la copil”
Elaborat de colectivul de autori:
Galina Rusu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Tatiana Juravliov Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Angela Vămășescu IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la CopiiAna Kirilova IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la CopiiElena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Valentina Halitov Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Constantin Spînu Centrul Național Științifico-Practic Medicină PreventivăMarcu Rudi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................5
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................6A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6A.2. Codul maladiei (CIM 10) ...................................................................................................................................6A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................7A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................7A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. Definiţiile folosite în document. .........................................................................................................................8A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................9
B. PARTEA GENERALĂ ..........................................................................................................................................11B.1. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe profil general şi specializat 903 (112) .....................................................................................................................................11B.2. Nivel de asistenţă medicală primară .................................................................................................................12B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (infecţionist, pediatru-infecţionist) .........................14B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească .........................................................................................................16
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................19C.1.1. Algoritmul de conduită a pacientului cu BDA ..............................................................................................19C.1.2. Algoritmul de profilaxie a BDA ....................................................................................................................20C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nozocomiale ..............................................................................................21
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................22C.2.1. Clasificarea formelor clinice..........................................................................................................................22
C.2.1.1. Clasificarea formelor clinice în shigelloză ...........................................................................................22C.2.1.2. Clasificarea formelor clinice în salmonelloză .......................................................................................23C.2.1.3. Clasificarea formelor clinice în escherichioze .......................................................................................23
C.2.2. Profilaxia BDA ..............................................................................................................................................24C.2.2.1. Profilaxia specifică .................................................................................................................................24C.2.2.2. Profilaxia nespecifică .............................................................................................................................24
C.2.3. Conduita pacientului cu BDA ........................................................................................................................24C.2.3.1. Anamneza ..............................................................................................................................................24C.2.3.2. Manifestările clinice în diverse BDA ....................................................................................................25
C.2.3.2.1. Manifestările clinice în shigelloză forme tipice .............................................................................25C.2.3.2.2. Manifestările clinice în shigelloză forme atipice ...........................................................................26C.2.3.2.3. Manifestărilele clinice în salmonelloză forma gastrointestinală ....................................................27C.2.3.2.4. Manifestările clinice în salmonelloză forme generalizate .............................................................28C.2.3.2.5. Manifestările clinice în escherichioze ............................................................................................28
C.2.3.3. Diagnosticul BDA la copil .....................................................................................................................31C.2.3.3.1. Investigaţiile paraclinice în BDA ...................................................................................................31
C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial al BDA ............................................................................................................34C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenţial al BDA în funcţie de etiologie ................................................................34C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenţial al BDA la copil cu maladiile chirurgicale acute .....................................36C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenţial al BDA însoţite cu sindrom de diaree secretorie .....................................37
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
4
C.2.5.4. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BDA .......................................................................................38C.2.5.5. Tratamentul BDA la copil ......................................................................................................................38
C.2.5.5.1. Tratamentul BDA la domiciliu .......................................................................................................38C.2.5.5.2. Tratamentul BDA la etapa prespitalicească ...................................................................................44C.2.5.5.3. Tratamentul pacienţilor cu BDA la etapa spitalicească .................................................................44
C.2.3.7. Evoluţia şi prognosticul BDA ................................................................................................................49C.2.3.8. Criteriile de externare a pacienţilor cu BDA .........................................................................................49C.2.3.9. Supravegherea postexternare a pacienţilor cu BDA ..............................................................................49
C.2.4. Complicaţiile în BDA (subiectul protocoalelor separate) ............................................................................50
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................51
D.1. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe profil general şi specializat 103 (112) .....................................................................................................................................51D.2. Instituţiile de asistenţă medicală primară; insituţii/secţii de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ..................................................................................................................................................51D.3. Instituţii de asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli contagioase; secţii reanimare şi terapie intensivă .................................................52
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................54
ANEXE.........................................................................................................................................................................55Anexa 1. Colectarea şi transportarea materialelor biologice la laborator ................................................................55Anexa 2. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi de raportare ...........................................................................................................................................57Anexa 3. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA .........................................................................58Anexa 4. Apreciaţi şi clasificaţi copilul bolnav ........................................................................................................59Anexa 5. Principiile de tratament în BDA la copil în perioada de convalescenţă ...................................................60Anexa 6. Formular de conduită a pacientului în vîrstă de pînă la 18 ani cu BDA ...................................................61Anexa 7. Ghidul pacientului cu BDA ......................................................................................................................65
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................67
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ALT alaninaminotransferazaAMP asistenţă medicală primarăAST aspartataminotransferazaBDA boală diareică acutăBDP boală diareică persistentăCIM(10) Clasificarea Intrnaţională a Maladiilor, reviziunea a X-aCIMC Conduita Integrată a Maladiilor la CopiiCMP Centrul de Medicină PreventivăEAEC enteroagregativă Escherichia coliEHEC enterohemoragică Escherichia coliEIEC enteroinvazivă Escherichia coliEPEC enteropatogenă Escherichia coliETEC enterotoxigenă Escherichia coliECG electrocardiogramăFCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFR frecvenţă a respiraţieii.m. intramusculari.v. intravenosLCR lichid cefalorahidianOMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiRHAI reacţie de hemaglutinare indirectăSCID sindrom de coagulare intravasculară diseminatăSNC sistem nervos centralSRO soluţie pentru rehidratare oralăTRO terapie de rehidratere oralăVSH viteză de sedimentare a hematiilors.c. subcutanat
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Boli Infecţioase la Copii a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat in conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind BDA la copil şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naţional.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul. Boala diareică acută la copil (etiologia bacteriană – Shi-gelloza, Salmonelloza, Escherichioza etc., virală (rotaviroza etc.) şi etiologic nedeterminată)Exemple de formulare a diagnosticului clinic de bază:
1. Salmonelloza thyphimurium, forma gastroenterocolitică, severă.2. Salmonelloza enteritidis, forma gastroenteritică, medie.3. Salmonelloza enteritidis, forma gastritică, medie.4. Shigelloza cu Sh. flexneri, forma severă, cu predominarea sindromului colitic.5. Shigelloza cu Sh. sonnei, forma medie.6. Shigelloza cu Sh. sonnei, forma atipică, frustă, uşoară.7. Escherichioza cu Escherichia coli enteropatogenă, forma gastroenteritică, medie.8. Gastroenterita acută cu Rotavirus, forma severă.
A.2. Codul maladiei (CIM 10):
A03 Shigelloza (dizenteria baciliară)A03.1 Shigelloza cu Shigella flexneri A03.2 Shigelloza cu Shigella boydiiA03.3 Shigelloza cu Shigella sonnei A03.8 Alte ShigellozeA03.9 Shigelloza fără precizare
A02 Alte salmonellozeA02.0 Enterita cu SalmonellaA02.1 Septicemia cu SalmonellaA02.2 Infecţia localizată cu SalmonellaA02.8 Alte infecţii precizate prin SalmonellaA02.9 Salmonelloze, fără precizare
A04 Alte infecţii intestinale bacterieneA04.0 Infecţia enteropatogenă prin Escherichia coli A04.1 Infecţia enterotoxigenă prin Escherichia coli A04.2 Infecţia enteroinvazivă prin Escherichia coli A04.3 Infecţia enterohemoragică prin Escherichia coli A04.4 Alte infecţii intestinale prin Escherichia coli
A04.8 Alte infecţii intestinale, precizateA04.9 Alte infecţii intestinale, fără precizareA08.0 Gastroenterita acută prin Rotavirus
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
7
A.3. Utilizatorii:• Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie);• Centrele de sănătate (medici de familie, asistente medicale de familie);• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, infecţionişti, pediatri);• Secţiile consultative (infecţionişti, pediatri);• Secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale (infecţionişti, pediatri,
reanimatologi);• Spitalele de boli contagioase municipale şi republicane (infecţionişti, pediatri, reanimatologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului1. A spori depistarea precoce a pacienţilor cu BDA.2. A spori calitatea examinărilor clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu BDA.3. A spori calitatea tratamentului şi a supravegherii la pacienţii cu BDA la domiciliu.4. A preciza criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BDA.5. A spori calitatea tratamentului de staţionar al pacienţilor cu BDA.6. A spori calitatea supravegherii (dispensarizării) convalescenţilor după BDA.7. A reduce letalitatea copiilor prin BDA.
A.5. Data elaborării protocolului: aprilie 2009
A.6. Data următoarei revizuiri: aprilie 2011
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Galina Rusu, doctor în Medicină, conferenţiar universitar
şef catedră Boli Infecţioase la Copii, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase la copii al MS RM
Dr. Tatiana Juravliov asistent catedră Boli Infecţioase la Copii, USMF „Nicolae Testemiţanu”, infecţionist, categoria superioară
Dr. Angela Vămăşescu şef secţie Bolii Infecţioase Intestinale nr. 3, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chişinău, infecţionist, categoria superioară
Ana Kirilova asistentă a şef secţie Boli Infecţioase Intestinale nr. 2, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chişinău
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local in sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
8
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Boli Infecţioase la Copii, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Boli Infecţioase din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă
Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Patologia infecţioasă”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în documentDiaree acută: emitere prea frecventă (de 3 şi de mai multe ori în 24 de ore) de mase fecale prea lichide, ceea ce duce la pierdere spontană de apă şi de electroliţi.
Boală diareică acută (BDA): maladie care durează de la cîteva zile pînă la 2 săptămîni.
Boală diareică persistentă (BDP): maladie care durează 14 zile şi mai mult.
Shigelloza (dizenteria bacilară): boală diareică infecţioasă, provocată de bacterii de genul Shigella şi caracterizată clinic prin sindroame toxic şi colitic.
Salmonelloză: boală diareică infecţioasă produsă de Salmonella şi de toxine bacteriene, clinic manifestă prin afecţiuni gastrointestinale sau prin septicemie.
Escherichioze: boli infecţioase acute provocate de tulpinile diareegene ale escherichiilor, caracte-rizate clinic prin manifestări de gastroenterită, de enterocolită sau prin localizări extraintestinale (meningită, pielonefrită, colecistită, pneumonie etc.) şi septicemie.
Copii: persoane cu vîrsta de pînă la 18 ani.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
Diaree secretorie:• cu germeni toxigeni (vibrion holeric, Escherichia coli enterotoxigenă). Enterotoxina cau-
zează o secreţie abundentă de apă şi de electroliţi. Creşterea secreţiei de apă şi de electroliţi
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
9
(la nivelul epiteliului intestinului subţire, în special), prin activarea de către toxine a adeni-latciclazei membranice, sporeşte concentraţia intracelulară de adenozinmonofosfat ciclic, fără alterarea epiteliului mucoasei intestinale;
• cu germeni enteroaderenţi (Escherichia coli enteroaderentă, Escherichia coli enterohemo-ragică). Diminuarea absorbţiei cauzate de leziunile enterocitelor şi de atrofia, mai mult sau mai puţin pronunţată, a vilozităţilor şi pierderea osmotică a apei.
Diaree invazivă (sanguinolentă, dizenteriformă):• cu germeni enteroinvazivi (Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitică, Escherichia coli
enteroinvazivă, Campylobacter) care se multiplică intracelular şi duc la dezagregarea ce-lulelor;
• cu germeni citotoxici (Salmonella, Escherichia coli enteropatogenă, Escherichia coli ente-rohemoragică, Shigella, Clostridium dificille).
Diaree osmotică:• cu virusuri, în urma dereglării funcţiei sistemului fermentativ al enterocitelor.
A.9. Informaţia epidemiologicăBDA este cauza principală a morbidităţii şi a mortalităţii copiilor în ţările în curs de dezvoltare.
Anual în lume numărul de episoade de diaree, la copiii în vîrstă de pînă la 5 ani, atinge 1 miliard şi cauzează 3,5 milioane decese. BDA prezintă, în fond, 2 riscuri majore: deshidratarea şi denutriţia.
BDA are anumite particularităţi epidemiologice:
gradul de răspîndire (în toată lumea);gradul de contagiozitate înalt;mecanismul de infectare fecal-oral;apariţia focarelor epidemice.
Sursa de infecţie: omul bolnav şi purtătorii, sănătoşi sau convalescenţi, de germeni.
Transmiterea – fecal-orală, alimentară, hidrică.
Receptivitatea: mai frecvent fac BDA copiii de vîrsta fragedă.
Sezonalitatea maladiei: vara, toamna; pentru diareile virale – iarna.
Imunitatea: specifică de tip, de scurtă durată.
BDA deţine locul doi, după infecţiile respiratorii acute, în structura morbidităţii cauzate de bolile infecţioase. În anul 2004 situaţia epidemiologică cu BDA în RM a fost practic stabilă – mor-biditatea sumară a rămas la nivelul anului 2003 (356,6 şi 385,4 la 100.000 de populaţie, respectiv).
După creşterea esenţială a morbidităţii prin BDA, în anul 2005, determinată de sporirea ciclică a dizenteriei provocată de Shigella sonnei, în anul 2006 morbiditatea sumară a scăzut pînă la 458,0 la 100 mii populaţie (a.2005 - 474,4). Scăderea morbidităţii este determinată, în primul rînd, de diminuarea cu 38,6% a morbidităţii prin dizenterie (de la 70,6, în 2005, pînă la 43,4 la 100 de mii populaţie, în anul 2006), preponderent cauzată de Shigella sonnei. În acelaşi timp, a avut loc o creştere a morbidităţii prin salmonelloze (de la 21,7 pînă la 31,1 la 100 mii de populaţie).
Morbiditatea sumară prin BDA continuă a fi determinată de morbiditatea înregistrată în rîndul copiilor, cu vîrsta de pînă la 17 ani (71,5%). Cea mai înaltă morbiditate prin BDA s-a înregistrat la copiii în vîrstă de 0-2 ani.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
10
Tabelul 1. Etiologia bolilor diareice acute
Bacterii Virusuri ParaziţiShigella Rotavirus Cryptosporidium Salmonella Adenovirus Giardia lambliaEscherichia coli diareegenă Enterovirus Entamoeba histolyticaClostridium difficile Coronavirus Isospora beliBacillus cereus Calicivirus MicrosporidiumCampylobacter (coli, jejuni) CytomegalovirusKlebsiella AstrovirusStaphylococcus aureusYersinia enterocoliticaVibrio cholerae
Remarcă: Conform recomandărilor OMS, escherichiile patogene se mai numesc diareegene şi, în funcţie de patogenitatea şi de toxigenitatea lor, se repartizează în 5 categorii: enteropatogene (EPEC), enteroinvazive (EIEC), enterotoxigene (ETEC), enterohemoragice (EHEC), enteroa-gregative (EAEC). Escherichiozele deţin un loc important în patologia sugarului şi a copiilor mici.
Tabelul 2. Clasificarea escherichiilor diareegene [32, 40]
Categoria escherichiilor SerotipuriEnteropatogene (EPEC) (I) - O55, O86, O111, O119, O125, O126,O128ab, O142
(II) - O18, O44, O112, O114
Enteroinvazive (EIEC) O28ac, O29, O124, O136,O143, O144, O152, O164, O167
Enterotoxigene (ETEC)O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63,O78, O80, O85, O115, O128ac, O139, O148, O153, O159, O167
Enterohemoragice (EHEC) O157, O126, O145
Enteroagregative (EAEC) O156
Actualmente, bolile diareice acute sunt clasificate în funcţie de factorul etiologic, confirmat în baza datelor investigaţiilor specifice, care permit depistarea formelor nosologice ale IIA (Shigelloza, salmonelloza etc.). În lipsa confirmării de laborator, diagnosticul se stabileşte după localizarea topică a procesului patologic (enterită, gastroenterită, enterocolită, gastroenterocolită).
Printre diareile virale, rotaviroza ocupă un loc de frunte, înregistrîndu-se cel mai frecvent la copiii de vîrstă fragedă.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
11
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
urge
ntă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă:
ech
ipe
profi
l gen
eral
şi sp
ecia
lizat
903
(112
)D
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
IPr
otec
ţia p
erso
nalu
lui
Prot
ejar
ea d
e la
con
tact
ul c
u lic
hide
le b
iolo
gice
, de
la e
x-pu
nere
a la
age
nţii
infe
cţio
şi s
e ef
ectu
ează
în ti
mpu
l exa
-m
enul
ui c
linic
al p
acie
ntul
ui.
Obl
igat
oriu
:•
Prot
ejar
ea p
erso
nalu
lui p
rin u
tiliz
area
arti
cole
lor
de p
rote
cţie
(hal
ate,
măş
ti, m
ănuş
i).•
Spăl
area
pe
mîin
i cu
săpu
n şi
cu
apă
cura
tă.
1. D
iagn
ostic
ul1.
1. D
iagn
ostic
ul p
relim
inar
C.2
.3
Dia
gnos
ticar
ea p
reco
ce a
BD
A p
erm
ite p
reve
nire
a răs
pîn-
dirii
bol
ii şi
iniţi
erea
tera
piei
de
rehi
drat
are
core
ctă
şi p
re-
coce
fav
oriz
înd
redu
cere
a co
nsid
erab
ilă a
com
plic
aţiil
or
şi a
sech
elel
or.
Obl
igat
oriu
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că (c
aset
a 8)
.•
Dat
ele
obie
ctiv
e (c
aset
ele
9-23
; tab
elul
3).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilor
de u
r-ge
nţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
C.2
.3.6
.2
Iniţi
erea
la ti
mp
a tra
tam
entu
lui d
e ur
genţ
ă su
prim
ă pr
o-gr
esia
bol
ii şi
va
prev
eni d
ezvo
ltare
a de
con
seci
nţe
seve
re
[4, 2
8, 4
6, 4
9, 5
1].
Obl
igat
oriu
:
•A
cord
area
prim
ului
aju
tor l
a et
apa
pres
pita
licea
scă
în fo
rmel
e se
vere
ale
BD
A (c
aset
a 32
; alg
oritm
ul
C.1
.1.).
2.2.
Lua
rea
deci
ziei
ver
sus
nece
sita
te în
spita
lizar
e
C.2
.3.5
Obl
igat
oriu
:•
Apr
ecie
rea
crite
riilo
r de
seve
ritat
e a
bolii
(cas
eta
7).
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 25
; al
gori
tmul
C.1
.1.).
3. T
rans
port
area
3.1.
Tran
spor
tare
a pa
cien
ţilor
cu
BD
A în
sec
ţiile
de
boli
in-
fecţ
ioas
e al
e sp
itale
lor r
aion
a-le
, mun
icip
ale
sau
în s
pita
lele
de
bol
i con
tagi
oase
C.2
.3.6
.2
Stab
iliza
rea
şi m
onito
rizar
ea fu
ncţii
lor v
itale
per
mit
eva-
luar
ea c
ompl
icaţ
iilor
şi t
rans
porta
rea
paci
entu
lui î
n st
aţi-
onar
ul d
e pr
ofil.
Obl
igat
oriu
:
•A
prec
iere
a cr
iterii
lor d
e st
abili
zare
şi a
sigu
rare
a po
sibi
lităţ
ilor d
e tra
nspo
rt (c
aset
ele
26, 2
7, 2
9, 3
0,
31; a
lgor
itmul
C.1
.1.).
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
12
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă pr
imar
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
IPr
otec
ţia p
erso
nalu
lui
Prot
ejar
ea d
e la
con
tact
ul c
u lic
hide
le b
iolo
gice
, de
la e
x-pu
nere
a la
age
nţii
infe
cţio
şi s
e ef
ectu
ează
în ti
mpu
l exa
-m
enul
ui c
linic
al p
acie
ntul
ui.
Obl
igat
oriu
:
•Pr
otej
area
per
sona
lulu
i prin
util
izar
ea a
rtico
lelo
r de
prot
ecţie
(hal
ate,
măş
ti, m
ănuş
i).•
Spăl
area
pe
mîin
i cu
săpu
n şi
cu
apă
cura
tă.
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia sp
ecifi
căC
.2.2
.1N
u se
apl
ică.
1.2.
Măs
urile
antie
pide
mic
e în
foca
r
C.2
.2.2
C.2
.3
Scop
ul –
loca
lizar
ea in
fecţ
iei [
8, 1
3, 1
8, 2
2, 2
3, 3
0, 3
1,
32, 3
8, 4
2, 4
5, 4
7, 5
0].
Obl
igat
oriu
:
•D
epist
area
pre
coce
a b
olna
vilo
r, iz
olar
ea lo
r la
dom
i-ci
liu sa
u, la
nec
esita
te, s
pita
lizar
ea lo
r (ca
seta
8, 2
5).
•D
ecla
rare
a ca
zulu
i de
îmbo
lnăv
ire la
CM
P te
ritor
ial.
•Ex
amen
ele
clin
ic şi
bac
terio
logi
c al
e pe
rsoa
nelo
r de
cont
act.
•Ev
iden
ţa p
erso
anel
or d
e co
ntac
t. •
Dez
infe
cţia
cur
entă
(alg
oritm
ul C
.1.2
).2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Dia
gnos
ticul
pre
limin
ar
al B
DA
şi e
valu
area
sev
erită
-ţii
bol
ii
C.2
.3
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că p
erm
ite s
uspe
cta-
rea
BD
A [1
8, 2
3, 3
2, 5
0].
•D
atel
e ob
iect
ive
perm
it di
agno
stic
area
BD
A [2
, 3, 6
, 30
, 40,
46,
50,
51]
.
•D
eter
min
area
pre
coce
a g
radu
lui d
e ur
genţ
ă în
BD
A
va p
erm
ite a
sist
enţa
pre
spita
licea
scă
la ti
mp,
cor
ectă
şi
pre
veni
rea
dezv
oltă
rii d
e co
nsec
inţe
seve
re [4
4, 4
9,
50, 5
1].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că (c
aset
a 8)
.•
Dat
ele
obie
ctiv
e (c
aset
ele
9-21
).•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
tabe
lele
6, 7
).•
Det
erm
inar
ea g
radu
lui d
e ur
genţ
ă şi
a tr
ansp
orta
bi-
lităţ
ii pa
cien
tulu
i (ca
seta
25,
26;
alg
oritm
ul C
.1.1
).
Rec
oman
dabi
l:
•In
vest
igaţ
iile
de la
bora
tor (
tabe
lul 4
).
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
13
III
III
2.2.
Con
firm
area
dia
gnos
ticu-
lui
etio
logi
c de
BD
A ş
i ev
a-lu
area
gra
dulu
i de
sev
erita
te
a bo
lii
C.2
.3
•O
rdin
ul M
S R
M N
r. 38
5 di
n 12
oct
ombr
ie 2
007
„Cu
priv
ire la
apr
obar
ea d
efini
ţilor
de
caz
pent
ru su
prav
e-gh
erea
şi ra
porta
rea
bolil
or tr
ansm
isib
ile în
RM
” [2
3,
31].
În e
pide
mii
diag
nost
icul
se st
abile
şte
în b
aza
date
lor
clin
ico-
epid
emio
logi
ce (c
aset
ele
9-21
)
Obl
igat
oriu
:
Inve
stig
aţii
bace
riolo
gice
a c
azur
ilor s
uspe
cte
la B
DA
(ta
belu
l 4)
Rec
oman
dabi
l:
Inve
stig
aţii
viru
solo
gice
a p
rimel
or c
azur
i sus
pec-
te la
BD
A d
e et
iolo
gie
vira
lă (R
otav
irus
) la
Cen
trul
Naș
iona
l Știi
nțifi
co-P
ract
ic d
e M
edic
ină
Prev
entiv
ă, la
re
com
anda
rea
epid
emio
logu
lui.
2.3.
Lua
rea
deci
ziei
ver
sus
nece
sita
tea
cons
ulta
ţiei s
peci
-al
istu
lui ş
i/sau
spita
lizar
e
C.2
.3.5
•C
onsu
ltaţia
infe
cţio
nist
ului
, a p
edia
trulu
i, a
chiru
rgul
ui (l
a ne
cesi
tate
).
Obl
igat
oriu
:
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 25
; al
gori
tmul
C.1
.1).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilor
de u
r-ge
nţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
C.2
.3.6
.2
Iniţi
erea
la ti
mp
a tra
tam
entu
lui d
e ur
genţ
ă su
prim
ă pr
o-gr
esia
bol
ii şi
va
prev
eni d
ezvo
ltare
a de
con
seci
nţe
seve
re
[4, 2
8, 4
6, 4
9, 5
1].
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
entu
l BD
A, f
orm
e se
vere
, la
etap
a pr
espi
ta-
licea
scă
(cas
eta
32).
3.2.
Tra
tam
entu
l BD
A, f
orm
e uş
oare
şi m
edii,
la d
omic
iliu
C.2
.3.6
Iniţi
erea
la ti
mp
a tra
tam
entu
lui î
n B
DA
va
prev
eni p
ro-
gres
ia b
olii
şi a
pariţ
ia d
e co
mpl
icaţ
ii [4
, 28,
44,
46,
49,
51
].
Rec
oman
dabi
l (în
caz
de
prez
enţă
a c
ondi
ţiilo
r de
izol
are
la d
omic
iliu
și a
supr
aveg
heri
i med
ical
e la
fie
care
2-3
zile
):
•A
ntip
iretic
e (la
febr
ă).
•A
port
de li
chid
e –
SRO
etc
.•
Con
tinua
rea
alim
enta
ţiei (
tabe
lul 8
; cas
etel
e 26
-31)
.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
14
III
III
4. S
upra
vegh
erea
4.1.
Sup
rave
gher
ea p
acie
nţi-
lor c
u B
DA
, tra
taţi
la d
omi-
ciliu
C.2
.3.6
Va p
erm
ite d
epis
tare
a se
mne
lor d
e pr
ogre
sie
a bo
lii; l
a in
-st
alar
ea a
cest
ora,
pac
ient
ul e
ste
oblig
at s
ă re
vină
imed
iat
la lu
crăt
orul
med
ical
[9, 2
4, 4
4, 5
1].
Obl
igat
oriu
:
•Su
prav
eghe
rea
paci
entu
lui
şi a
prec
iere
a efi
cien
ţei
trata
men
tulu
i, ca
ract
erul
ui e
volu
ţiei b
olii
(dup
ă 48
-72
de
ore)
; viz
ită a
ctiv
ă.•
Info
rmar
ea m
amei
(alto
r per
soan
e de
îngr
ijire
) des
-pr
e eve
ntua
lele
sem
ne, c
înd
va tr
ebui
să re
vină
ime-
diat
la lu
crăt
orul
med
ical
.•
Ree
valu
area
crit
eriil
or d
e sp
italiz
are
(tabe
lul 8
; ca-
seta
25)
.4.
2. S
upra
vegh
erea
pos
text
er-
nare
(di
spen
sariz
area
) a
con-
vale
scen
ţilor
, dup
ă su
porta
rea
BD
A
C.2
.3.9
Scop
urile
:1.
Tra
tam
entu
l con
vale
scen
ţilor
.2.
Eva
luar
ea şi
trat
amen
tul s
eche
lelo
r BD
A (î
n co
labo
rare
cu
med
icii
spec
ialiş
ti).
Obl
igat
oriu
:
•D
ispe
nsar
izar
ea se
va
efec
tua
cu c
onsu
ltaţia
spec
i-al
iştil
or (l
a ne
cesi
tate
) (ca
seta
38)
.
5. R
ecup
erar
ea
•C
onfo
rm p
rogr
amel
or e
xist
ente
de
recu
pera
re şi
re
com
andă
rilor
spec
ialiş
tilor
.
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
u (in
fecţ
ioni
st, p
edia
tru-
infe
cţio
nist
)D
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
IPr
otec
ţia p
erso
nalu
lui
Prot
ejar
ea d
e la
con
tact
ul c
u lic
hide
le b
iolo
gice
, de
la e
x-pu
nere
a la
age
nţii
infe
cţio
şi s
e ef
ectu
ează
în ti
mpu
l exa
-m
enul
ui c
linic
al p
acie
ntul
ui.
Obl
igat
oriu
:•
Prot
ejar
ea p
erso
nalu
lui p
rin u
tiliz
area
arti
cole
lor
de p
rote
cţie
(hal
ate,
măş
ti, m
ănuş
i).•
Spăl
area
pe
mîin
i cu
săpu
n şi
cu
apă
cura
tă.
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia sp
ecifi
căC
.2.2
.1N
u se
apl
ică.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
15
III
III
1.2.
Măs
urile
ant
iepi
dem
ice
în fo
car
C.2
.2.2
(alg
oritm
ul C
.1.2
)
Scop
ul –
loca
lizar
ea in
fecţ
iei [
8, 1
3, 1
8, 2
2, 2
3, 3
0, 3
1,
32, 3
8, 4
2, 4
5, 4
7, 5
0].
Obl
igat
oriu
:•
Dep
ista
rea
prec
oce
a bo
lnav
ilor,
izol
area
lor l
a do
-m
icili
u sa
u la
nec
esita
te, s
pita
lizar
ea lo
r (ca
seta
8,
25).
•D
ecla
rare
a ca
zulu
i de
îmbo
lnăv
ire la
CM
P te
rito-
rial.
•Ex
amen
ele
clin
ic ş
i ba
cter
iolo
gic
ale
pers
oane
lor
de c
onta
ct.
•Ev
iden
ţa p
erso
anel
or d
e co
ntac
t.•
Dez
infe
cţia
cur
entă
(alg
oritm
ul C
.1.2
.).2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Dia
gnos
ticul
pre
limin
ar
al B
DA
şi e
valu
area
seve
rită-
ţii b
olii
C.2
.3
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că p
erm
ite s
uspe
cta-
rea
BD
A [1
8, 2
3, 3
1, 5
0].
•D
atel
e ob
iect
ive
perm
it di
agno
stic
area
BD
A [2
, 3, 6
, 30
, 40,
46,
50,
51]
.
•D
eter
min
area
pre
coce
a g
radu
lui d
e ur
genţ
ă în
BD
A
va p
erm
ite a
sist
enţa
pre
spita
licea
scă
la ti
mp,
cor
ectă
şi
pre
veni
rea
dezv
oltă
rii d
e co
nsec
inţe
seve
re [4
4, 4
9,
50, 5
1].
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za c
linic
o-ep
idem
iolo
gică
(cas
eta
8).
•D
atel
e ob
iect
ive
(cas
etel
e 9-
21).
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ta
bele
le 6
-7).
•D
eter
min
area
gra
dulu
i de
urge
nţă
şi a
tran
spor
tabi
-lit
ăţii
paci
entu
lui (
case
ta 2
5; a
lgor
itmul
C.1
.1.).
Rec
oman
dabi
l:•
Inve
stig
aţiil
e de
labo
rato
r (ta
belu
l 1; a
lgor
itmul
C
.1.1
.).2.
2. C
onfir
mar
ea d
iagn
ostic
u-lu
i etio
logi
c de
BD
A
C.2
.1C
.2.3
.3
•O
rdin
ul M
S R
M N
r. 38
5 di
n 12
oct
ombr
ie 2
007
„Cu
priv
ire la
apr
obar
ea d
efini
ţilor
de
caz
pent
ru su
prav
e-gh
erea
şi ra
porta
rea
bolil
or tr
ansm
isib
ile în
RM
” [2
3,
31].
În e
pide
mii
diag
nost
icul
se
stab
ileşt
e în
baz
a da
telo
r cl
inic
o-ep
idem
iolo
gice
(cas
etel
e 8-
21).
Obl
igat
oriu
:In
vest
igaţ
iile
bace
riolo
gice
în
cazu
rile
susp
ecte
de
BD
A (t
abel
ul 4
).
Rec
oman
dabi
l:In
vest
igaţ
iile
viru
solo
gice
în
prim
ele
cazu
ri su
spec
-te
de
BD
A d
e et
iolo
gie
vira
lă (
Rota
viru
s) l
a C
entru
l N
așio
nal Ș
tiinț
ifico
-Pra
ctic
de
Med
icin
ă Pr
even
tivă,
la
reco
man
dare
a ep
idem
iolo
gulu
i.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
16
III
III
2.3.
Lu
area
de
cizi
ei
vers
us
nece
sita
tea
în c
onsu
ltaţia
alto
r sp
ecia
lişti
şi/s
au sp
italiz
are
C.2
.3.5
•C
onsu
ltaţia
ped
iatru
lui,
a ch
irurg
ului
, a O
RL-
istu
lui (
la n
eces
itate
).
Obl
igat
oriu
:
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 25
).3.
Trat
amen
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilor
de u
r-ge
nţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
C.2
.3.6
.2
Iniţi
erea
la ti
mp
a tra
tam
entu
lui d
e ur
genţ
ă su
prim
ă pr
o-gr
esia
bol
ii şi
va
prev
eni d
ezvo
ltare
a de
con
seci
nţe
seve
re
[4, 2
8, 4
6, 4
9, 5
1].
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
entu
l BD
A, f
orm
e se
vere
, la
etap
a pr
espi
ta-
licea
scă
(cas
eta
32).
3.2.
Tra
tam
entu
l BD
A, f
orm
e uş
oare
şi m
edii,
la d
omic
iliu
C.2
.3.6
.1
În m
ajor
itate
a ca
zuril
or a
ceşt
i pac
ienţ
i nu
nece
sită
spita
li-za
re. I
niţie
rea l
a tim
p a t
rata
men
tulu
i va p
reve
ni p
rogr
esia
bo
lii [4
, 28,
44,
46,
49,
51]
.
Rec
oman
dabi
l (în
caz
de
prez
enţă
a c
ondi
ţiilo
r de
izol
are
la d
omic
iliu
și d
e su
prav
eghe
re m
edic
ală
la
fieca
re 2
-3 zi
le):
•A
ntip
iretic
e (la
febr
ă).
•A
port
de li
chid
e –
SRO
etc
.•
Con
tinua
rea
alim
enta
ţiei.
(cas
ete
26-3
1; ta
belu
l 8).
Not
a: T
oate
act
ivită
ţile
se e
fect
ueaz
ă în
col
abor
are
cu m
edic
ul d
e fa
mili
e.
B.4
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ă D
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
IPr
otec
ţia p
erso
nalu
lui
Prot
ejar
ea d
e la
con
tact
ul c
u lic
hide
le b
iolo
gice
, de
la e
x-pu
nere
a la
age
nţii
infe
cţio
şi s
e ef
ectu
ează
în ti
mpu
l exa
-m
enul
ui c
linic
al p
acie
ntul
ui.
Obl
igat
oriu
:•
Prot
ejar
ea p
erso
nalu
lui p
rin u
tiliz
area
arti
cole
lor
de p
rote
cţie
(hal
ate,
măş
ti, m
ănuş
i).•
Spăl
area
pe
mîin
i cu
săpu
n şi
cu
apă
cura
tă.
1. P
rofil
axia
1.1.
Măs
urile
ant
iepi
dem
ice
C.2
.2.2
Obl
igat
oriu
:Al
gori
tmul
C.1
.3. A
lgor
itmul
de
profi
laxi
e a
BD
A no
soco
mia
le
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
17
III
III
2. S
pita
lizar
ea
C.2
.3.5
Vor fi
spita
lizaţ
i pac
ienţ
ii ca
re p
rezi
ntă
cel p
uţin
un
crite
-riu
de
spita
lizar
e [9
, 24,
44,
49,
51]
.•
Paci
enţii
cu
BD
A se
vor
spita
liza
în se
cţiil
e de
bol
i in
fecţ
ioas
e al
e sp
itale
lor r
aion
ale
(mun
icip
ale)
şi în
sp
itale
le c
linic
e de
bol
i con
tagi
oase
(cas
eta
25).
•În
sec
ţiile
de
rean
imar
e şi
tera
pie
inte
nsiv
ă se
vor
sp
italiz
a co
piii
cu B
DA
, fo
rme
seve
re,
şi/s
au c
u st
ări u
rgen
te.
3. D
iagn
ostic
ul3.
1. D
iagn
ostic
ul p
relim
inar
al
BD
A şi
eva
luar
ea g
radu
lui
de se
verit
ate
a bo
lii
C.2
.3
Tact
ica
de c
ondu
ită a
pac
ient
ului
cu
BD
A şi
ale
gere
a tra
-ta
men
tulu
i med
icam
ento
s în
fun
cţie
de
seve
ritat
ea b
olii,
fo
rma c
linic
ă, co
mpl
icaţ
iile p
osib
ile, p
recu
m şi
de f
acto
rii
de ri
sc in
divi
dual
şi d
e mal
adiil
e con
com
itent
e (pr
emor
bi-
dul n
efav
orab
il) [9
, 24,
44,
45,
47,
48,
51]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că (c
aset
a 8)
.•
Dat
ele
obie
ctiv
e (c
aset
ele
9-21
).•
Exam
enul
de
labo
rato
r (ta
bele
le 4
, 5; a
lgor
itmul
1.
1).
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ta
bele
le 6
, 7).
•D
eter
min
area
gra
dulu
i de
urge
nţă
(cas
eta
25).
•Lu
area
dec
izie
i ver
sus n
eces
itate
a co
nsul
taţie
i sp
ecia
liştil
or: a
chi
rurg
ului
, a O
RL-
istu
lui (
la
nece
sita
te).
Rec
oman
dabi
l:
•In
vest
igaţ
iile
de la
bora
tor (
tabe
lul 4
).
3.2.
Con
firm
area
dia
gnos
ticu-
lui e
tiolo
gic
ale
BD
A
C.2
.1C
.2.3
•O
rdin
ul M
S R
M N
r. 38
5 di
n 12
oct
ombr
ie 2
007
„Cu
priv
ire la
apr
obar
ea d
efini
ţilor
de
caz
pent
ru su
prav
e-gh
erea
şi ra
porta
rea
bolil
or tr
ansm
isib
ile în
RM
” [2
3,
31].
În e
pide
mii
diag
nost
icul
se st
abile
şte
în b
aza
date
lor
clin
ico-
epid
emio
logi
ce (c
aset
ele
8-21
).
Obl
igat
oriu
:
Inve
stig
aţiil
e ba
cter
iolo
gice
în c
azur
ile su
spec
te d
e B
DA
(tab
elul
4).
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
18
III
III
Rec
oman
dabi
l:
Inve
stig
aţiil
e vi
ruso
logi
ce în
prim
ele
cazu
ri su
spec
te d
e B
DA
, de
etio
logi
e vi
rală
(Rot
avir
us).
Rea
cţia
de
hem
aglu
tinar
e in
dire
ctă
cu d
iagn
ostic
ul
de S
hige
lle, S
alm
onel
le, E
sche
rich
ii, Y
ersi
nii
(tabe
lul 4
).4.
Tra
tam
entu
l4.
1. C
ontin
uare
a tra
tam
entu
-lu
i stă
rilor
de
urge
nţă
C.2
.3.6
.2
Con
tinua
rea
trata
men
tulu
i stă
rilor
de
urge
nţă
va p
reve
ni
dezv
olta
rea
de c
ompl
icaţ
ii se
vere
[4, 1
2, 2
8, 4
6, 4
9, 5
1].
Obl
igat
oriu
(num
ai în
stăr
ile d
e ur
genţ
ă):
•Se
va
cont
inua
trat
amen
tul i
niţia
t la
etap
a pr
espi
ta-
licea
scă
(cas
eta
32).
4.2.
Tra
tam
entu
l BD
A c
on-
form
form
elor
clin
ice
C.2
.3.6
.1
C.2
.3.6
.3
În m
ajor
itate
a ca
zuril
or d
e B
DA
, spi
taliz
area
nu
este
ne-
cesa
ră [9
, 24,
44,
51]
.O
blig
ator
iu:
•Tr
atam
entu
l BD
A se
va
efec
tua
conf
orm
form
elor
cl
inic
e şi
seve
rităţ
ii bo
lii (t
abel
ele
8, 9
, 10;
ca
sete
le 2
6-35
).
5. E
xter
nare
a5.
1. E
xter
nare
a, n
ivel
prim
ar
de t
rata
men
t (în
per
ioad
a de
co
nval
esce
nţă)
şi d
e su
prav
e-gh
ere
C.2
.3.8
Exte
rnar
ea p
acie
ntul
ui s
e re
com
andă
dup
ă vi
ndec
area
co
mpl
etă
sau
după
am
elio
rare
a st
ării
gene
rale
, în
lipsa
de
com
plic
aţii.
Obl
igat
oriu
:
•C
onfo
rm c
riter
iilor
de
exte
rnar
e (c
aset
a 37
).•
Elib
erar
ea e
xtra
sulu
i din
foai
a de
obs
erva
ţie c
are
va
conţ
ine
oblig
ator
iu:
Dia
gnos
ticul
con
firm
at.
Rez
ulta
tele
inve
stig
aţiil
or e
fect
uate
.
Trat
amen
tul e
fect
uat.
Rec
oman
dăril
e ex
plic
ite p
entru
pac
ient
.
Rec
oman
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
19
C.1
. AL
GO
RIT
MII
DE
CO
ND
UIT
ĂC
.1.1
. Alg
oritm
ul d
e co
ndui
tă a
pac
ient
ului
cu
BD
A [9
, 24]
Prot
ocol
clin
ic n
aţio
nal „
BDA
la c
opil”
, Chişi
nău
2009
20
C.1
.ALG
OR
ITM
II D
E C
ON
DU
ITA
C
.1.1
. Alg
oritm
ul d
e co
ndui
tă a
pac
ient
ului
cu
BD
A [9
, 24]
Paci
entu
l cu
BD
A
Form
ele
uşoa
ră
şi
med
ie
Form
a se
veră
Fo
rma
med
ie
(sîn
ge în
scau
n)
Form
a ge
nera
lizată
sept
ică
Iz
olar
e şi
trat
amen
t la
dom
icili
u (p
lanu
l A,
OM
S, ta
belu
l 8)
Te
rapi
e de
rehi
drat
are
orală
C
ontin
uare
a al
imen
taţie
i
Spita
lizar
e ur
gentă
Tr
atam
ent (
plan
ul C
, OM
S)
(cas
eta
34; t
abel
ul 1
0)
Sp
italiz
are
Tr
atam
ent:
A
ntib
iote
rapi
e
T
erap
ie d
e re
hidr
atar
e şi
de
toxi
fiere
S
pasm
oliti
ce
V
itam
ina
C
(tabe
lul 8
)
Sp
italiz
are
Tr
atam
ent:
A
ntib
iotic
e
T
erap
ie d
e de
toxi
fiere
şi d
e re
hidr
ater
e
A
ntip
rote
oliti
ce
S
pasm
oliti
ce
E
nter
osor
benţ
i
A
ntifu
ngic
e (p
rofil
axia
can
dido
zei)
Con
tinua
rea
trata
men
tulu
i la
dom
icili
u, p
lanu
l A d
e tra
tam
ent (
OM
S) (c
aset
a 26
; tab
elul
8)
A
par
sem
ne d
e de
shid
rata
re m
oder
ată
– pl
anul
B d
e tra
tam
ent
(OM
S) (
case
ta
27; t
abel
ul 8
)
A
par s
emne
de
desh
idra
tare
seve
ră:
- Spi
taliz
area
urg
entă
- Pla
nul C
de
trata
men
t (O
MS)
(cas
eta
34; t
abel
ul 1
0)
Asi
stenţă
la e
tapa
pr
espi
talic
ească
(cas
eta
32)
Asi
stenţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
(cas
eta
32)
V
izita
repe
tată
, după
2 zi
le (c
aset
a 26
)
Star
ea se
am
elio
rează
Star
ea se
agr
avea
ză
(cas
eta
26)
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
20
C.1.2. Algoritmul de profilaxie a BDA
Profilaxia comună tuturor bolilor, legate de poluarea fecală
• Ameliorarea cantitativă şi calitativă a apei• Amenajarea şi asanarea mediului prin colectare, depozitare şi prin neutralizare a deşeurilor• Eliminarea insectelor şi a rozătoarelor• Acordarea asistenţei educaţionale sanitare; excluderea deprinderilor alimentare neraționale
Profilaxia nespecifică a BDA• depistarea precoce şi izolarea bolnavilor (în caz de suspecţie de holeră, spitalizarea este obli-
gatorie), cu aplicarea tratamentului adecvat• informarea urgentă a CMP teritorial despre fiecare caz de boală• ancheta epidemiologică a focarului: pentru toate îmbolnăvirile de holeră, focarele cu cazuri
multiple de diaree (3 şi mai multe cazuri), toate cazurile de deces cauzate de BDA, toate ca-zurile de BDA la copii de pînă la 5 ani
• determinarea limitelor focarului• colectarea probelor de la pacient, din mediul ambiant şi de la persoanele care au fost în con-
tact cu bolnavul• dezinfecţia terminală sau curentă în focare, dezinfecţia profilactică• efectuarea profilaxiei de urgenţă (conform indicaţiilor suplimentare)• supravegherea medicală a persoanelor de contact în focare (persoanelor suspectate la holeră
sau bolnavilor de BDA din focarele de holeră li se aplică aceleaşi măsuri ca şi bolnavilor de holeră)
• externarea bolnavilor după examene bacteriologice şi evidenţa lor• externarea din staţionar a copiilor cu BDA, confirmată etiologic, se v a efectua după o copro-
cultură negativă, efectuată peste două zile de la finalizarea tratamentului antibacterian• pacienţii cu salmonelloze sau shigelloze trataţi în staţonar sau la domiciliu, vor fi supra-
vegheaţi de către medicul de familie şi de către infecţionist timp de o lună, efectuîndu-se соproculturi (două, cu interval de 2 zile) peste 2-3 săptămîni din momentul externării
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
21
C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nosocomiale
Protocol clinic naţional „BDA la copil”, Chişinău 2009
22
C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nosocomiale
Caz de BDA la un copil din secţia somatică sau chirurgicală
Informarea urgentă a CMP teritorial
Izolarea bolnavului în salon (boxă) separat sau transferul în secţia (spitalul) de boli infecţioase
Investigaţii bacteriologice (la necesitate şi virusologice)
Tratamentul conform programului CIMC (OMS)
Evidenţa (lista, registru)
Evidenţă timp de 7 zile şi examenul bacteriologic al persoanelor de contact
Examenele clinic şi bacteriologic ale personalului medical şi ale mamelor, precum şi ale copiilor mai mici de 2 ani, la internare în spital
Examenul bacteriologic al copiilor internaţi, la apariţia diareii, şi a interiorului secţiilor
Repartizarea bolnavilor în secţiile de boli infecţioase intestinale în funcţie de diagnostic
Este interzisă transferarea bolnavilor dintr-un salon în altul, precum şi aglomerarea bolnavilor cu boli intestinale, atunci cînd diagnosticul etiologic deocamdată nu este precizat
Dezinfecţia veselei, a lenjeriei, a fecalelor
Dezinfecţia continuă şi terminală în secţie
Bolnavul Persoanele de contact
Măsurile comune
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
22
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea formelor clinice
C.2.1.1. Clasificarea formelor clinice în shigelloză [4, 50]Caseta 1. Clasificarea shigellozei conform tipului de boală
Forme clinice:
• Forma tipică• Forma atipică:
asimptomatică (inaparentă);frustă;tip toxiinfecţie alimentară;dispeptică (la sugari);hipertoxică.
Caseta 2. Clasificarea shigellozei conform gradului de severitate a bolii
Forme clinice:
• Uşoară.• Medie.• Severă:
A. cu predominarea sindromului toxic;B. cu predominarea sindromului colitic;C. mixtă.
Caseta 3. Clasificarea shigellozei în funcţie de durata și de evoluţia boliiForme clinice:
• abortivă (2 zile);• acută (1 lună);• trenantă (2-3 luni);• cronică (mai mult de 3 luni):
continuărecidivantă
fără complicaţii;cu complicaţii;cu acutizări.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
23
C.2.1.2. Clasificarea formelor clinice în salmonelloză [4, 50]Caseta 4. Clasificarea salmonellozei conform tipului de boală
Forme clinice:
• Forma gastrointestinală:gastritică;gastroenteritică;gastroenterocolitică.
• Forma generalizată:forma tifoidică;forma septică.
• Forma atipică:frustă;inaparentă.
• Stare de portaj de salmonelle:acută (pînă la 1 lună);trenantă (1-3 luni);cronică ( >3 luni);portaj sănătos.
C.2.1.3. Clasificarea formelor clinice în escherichioze [40, 46, 50]Caseta 5. Clasificarea escherichiozei conform tipului de boală
Forme clinice:
• Forme gastrointestinale: gastroenteritică;gastroenterocolitică;enterocolitică.
• Forme generalizate:forma septică;forma tifoidă; meningită;pielonefrită;pneumonie.
Caseta 6.Clasificarea escherichiozei conform gradului de severitate a bolii Forme clinice:
UşoarăMedieSeveră
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
24
Caseta 7. Criteriile de evaluare a gradului de severitate a BDA:
• Criterii generale:sindromul neurotoxic;dereglările metabolice;dereglările cardiovasculare;gradul de deshidratare;forme generalizate.
• Criterii locale:aspectul scaunelor (afecaloide, cu mucus şi cu striuri de sînge, apoase);dureri abdominale permanente, colici abdominale;prolaps rectal, anus beant, anus rezilent;frecvenţa scaunelor:
− forma uşoară – 5-10 ori/zi;− forma medie – 10-20 ori/zi;− forma severă – peste 20 ori/zi.
C.2.2. Profilaxia BDAC.2.2.1. Profilaxia specifică – nu se aplică.C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar (Algoritmul C.1.2 și C.1.3)
C.2.3. Conduita pacientului cu BDAPerioada de incubaţie este de 1-7 zile (mai frecvent 2-3 zile).
În majoritatea cazurilor debutul este brusc, cu febra de 38-39°C, neregulată. Ea poate lipsi în formele uşoare. Tulburările digestive se manifestă prin greţuri, vome, dureri abdominale, scaune diareice, cu sau fără incluziuni patologice.
C.2.3.1. Anamneza Caseta 8. Recomandări pentru culegerea anamnesticului
• Date epidemiologice:
Contact direct cu un bolnav cu diaree.Contact direct cu o persoană purtătoare de germeni diareegeni (enterobacterii, virusuri
etc.).Situaţie epidemică cu BDA în zona geografică.Cazuri de BDA în instituţia preşcolară, şcolară etc.Pacient din focarul de BDA.Nerespectarea igienei personale.Utilizarea alimentelor posibil contaminate, cu termen expirat, păstrate incorect sau
pregătite în condiţii antisanitare.Îmbolnăviri în grup ale persoanelor ce au utilizat acelaşi produs.Prezenţă a unor focare epidemice în colectivităţi.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
25
• Date clinice – sindroamele de bază:
Sindromul toxic:
febră;slabiciune;scăderea poftei de mîncare, anorexie;vome repetate;în formele severe: hipertermie, astenie, adinamie, cefalee, somnolenţă, tulburări de
conştienţă, convulsii, semne meningiene, dereglări cardiovasculare, şoc endotoxic (presiunea arterială scade, cianoză, acrocianoză, extremităţi reci, hipotermie).
Sindromul gastrointestinal:dureri abdominale; tenesme;flatulenţă;spasm sigmoidian;diaree: aspectul scaunelor şi frecvenţa lor (sărace sau voluminoase, apoase, nedigerate,
frecvente, afecaloide, cu mucus şi cu striuri de sînge).
Semne de deshidratare (anexa 3).
C.2.3.2. Manifestările clinice în diverse BDA
C.2.3.2.1. Manifestările clinice în shigelloză, forme tipiceCaseta 9. Shigelloza, forma ușoară (50-80%)
subfebrilitate (37,5-38,0°C) de scurtă durată;vome unice (sau absente);dureri şi garguisment pe traiectul intestinului gros, spasm sigmoidian (în unele cazuri),
tenesme absente;scaune de 5-10 ori pe zi, fecaloide, cu mucus tulbure în cantităţi mici, rareori cu striuri de
sînge;uneori, la copii colita se asociază cu enterită, scaunele fiind abundente, lichide, neprelucrate,
fecaloide, cu mucus; durerile abdominale sunt localizate în zona periombilicală;tulburări cardiovasculare, neurologice, semne de deshidratare absente.
Caseta 10. Shigelloza, forma medie (20-40%)
febră 38–39°C, cu durata de 2-4 zile;vome repetate, apetit scăzut;tegumente şi mucoase palide;limbă uscată, saburală;colici abdominale, tenesme, chemări false;garguisment în abdomen, spasm sigmoidian pronunţat, anus beant, anus rezilent;scaune de 10-20 ori în zi, sărace, fecaloide cu mucus şi cu striuri de sînge;zgomotele cardiace frecvente, asurzite;tensiunea arterială normală sau crescută;semne de deshidratare moderată la copiii de vîrstă fragedă.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
26
Caseta 11. Shigelloză, forma severă
mai frecvent apare la copiii în vîrstă de 1-4 ani;debut acut, brutal, febră 39-40°C cu frison;vome repetate;convulsii, somnolenţă, astenie, adinamie sau hiperexcitabilitate psihomotorie, cefalee,
vertij, semne de iritaţie meningiană;tensiunea arterială scăzută (posibil colaps);respiraţie aritmică, tahipnee; colici abdominale difuze, tenesme; spasm sigmoidian;hepatomegalie; scaune foarte frecvente, în debut fecaloide, fetide, apoi sărace, sangvinolente;anus beant, anus rezilent;semne de deshidratare moderată sau severă;complicaţii frecvente.
C.2.3.2.2. Manifestările clinice în shigelloză, forme atipiceCaseta 12. Shigelloza, forme atipice:
• Forma asimptomatică (inaparentă)semne clinice absente.
• Forma frustă semne de intoxicaţie absente;temperatură corpului în normă;scaune de 1-2 ori în 24 de ore, lichide sau moi cu mucus;dureri abdominale moderate;colonul sigmoid sensibil la palpare.
• Forma dispeptică (la copiii în primul an de viaţă)debut treptat, lent;temperatura corpului în normă;starea generală nealterată;vome absente;scaune dispeptice, apoase, nedigerate, fără mucus şi striuri de sînge.
• Forma clinică de tip toxiinfecţie alimentară debutul acut cu semne de intoxicaţie progresive, febră, frisoane;paliditate sau cianoză tegumentară;vome repetate;convulsii;insuficienţă cardiovasculară (pînă la stare de colaps);dureri abdominale difuze;scaune lichide, abundente, apoase, cu miros fetid, de culoare verzuie.
• Forma hipertoxicădin debut toxicoză severă cu afectarea sistemului nervos central şi cardiovascular;convulsii;pierderea conştienţei;scăderea bruscă a tensiunii arteriale;cianoză, acrocianoză, extremităţi reci;şoc toxiinfecţios;uneori decesul survine subit (fără instalarea diareii).
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
27
C.2.3.2.3. Manifestărilele clinice în salmonelloză, forma gastrointestinalăCaseta 13. Salmonelloza, forma gastritică – mai frecvent la copiii de vîrsta mai mare de 3 ani, rareori la sugari (1-3%)
debut acut cu greaţă, vomă;temperatură subfebrilă sau în normă;semne de intoxicare şi de deshidratare moderate;dureri în epigastru, apetit diminuat;limbă saburală.
Caseta 14. Salmonelloza, forma gastroenteritică (50-60%)
simptomele formei gastritice şiscaune lichide, abundente, spumoase de culoare verzuie, fetide;dureri abdominale difuze;abdomenul balonat, garguismente;semne de intoxicaţie şi de deshidratare pronunţate.
Caseta 15. Salmonelloza, forma gastroenterocolitică (25-35%)
debut cu semne de gastroenterită;în a 2-3-a zi a bolii sau chiar peste o săptămînă apar simptome caracteristice colitei:
− dureri spastice abdominale;− scaune sărace, cu mult mucus verzui;− la 15-20% dintre copii şi cu striuri de sînge;
semne de intoxicaţie, febră;abdomenul balonat sau excavat;colonul spasmat, dureros;anus beant, anus rezilent;adesea se înregistrează hepatosplenomegalie;complicaţii frecvente.
Tabelul 3. Manifestările clinice ale salmonellozei, forma gastrointestinală, conform gradului de severitate a bolii
Forma clinică Manifestările cliniceUşoară - simptomele de intoxicaţie lipsesc sau sunt discrete;
- temperatura nu depăşeşte 38°C, timp de 1-2 zile;- voma lipseşte sau se produce de 1-2 ori;- frecvenţa scaunelor lichide pînă la 10 ori în 24 de ore.
Medie - intoxicare pronunţată, febră de 38-39,5°C;- adinamie, cefalee, mialgii, insomnie, anorexie;- paliditatea tegumentelor;- deshidratare moderată;- vomă repetată;- dureri abdominale moderate, inconstante;- scaune lichide cu mucus, pînă la 20 în 24 de ore.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
28
Severă - simptome de neurotoxicoză: dereglări de conştienţă, hipertermie, halucinaţii, convulsii, vertij, sincope;
- tegumentele şi mucoasele palide, cianotice;- tensiunea arterială descreşte pînă la 30-40 mmHg;- pulsul frecvent, filiform;- zgomotele cardiace asurzite, limitele cordului lărgite, suflu sistolic
la apex;- modificări caracteristice miocarditei toxice: ECG − creşte inter-
valul QRS, amplituda căruia descreşte, inversarea undei T, se mar-chează depresia segmentului ST, se măreşte perioada sistolei;
- deshidratare severă.
C.2.3.2.4. Manifestările clinice în salmonelloză, forme generalizateCaseta 16. Forme generalizate în salmonelloză, manifestări clinice
• Forma septică (frecventă la copiii de vîrstă fragedă)frecventă în cazurile de contaminare cu serovariante spitaliceşti (Salm. typhimurium);tabloul clinic este similar septicemiilor de altă etiologie;focare purulent-distructive se pot instala în plămîni, pleură, pericard, encefal,
meninge, oase, ficat, rinichi şi alte organe;dereglările gastrointestinale lipsesc sau apar pe parcursul bolii;hepatită parenchimatoasă toxică (l%);nefrită toxică;SCID.
• Forma tifoidică (0,5-1%)apare mai frecvent la copii de vîrstă şcolară;debut acut cu febră, intoxicaţie (cefalee, adinamie, inapetenţă, insomnie);tegumente palide, cianotice, uscate;abdomen uşor balonat;hepatomegalie din primele zile, splenomegalie − din a 4-6-a zi în 20-25% din cazuri;la a 5-9-a zi apar erupţii unice rozeoloase care dispar peste 1-3 zile;tahicardia trece în bradicardie, zgomotele cardiace sunt atenuate;tensiunea arterială scăzută;dereglările gastrointestinale sunt moderate sau lipsesc.
C.2.3.2.5. Manifestările clinice în escherichiozeCaseta 17. Escherichioza cu Escherichia coli enteropatogenă
• Forme tipice de severitate medie:debutul acut, la 30% dintre pacienţi mai lent;temperatura creşte în 2-3 zile;sindroame clinice de bază: toxic şi de deshidratare;vome persistente, dar nu frecvente;scaune lichide, nedigerate, apoase, de culoare galbenă intensă, fară incluziuni patologice
sau cu puţin mucus transparent;
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
29
abdomenul dureros, balonat, garguisment intestinal;tahipnee, tahicardie;simptome de deshidratare moderată.
• Formele tipice severe (4-6% din cazuri):febra 38-39° de durată;vomă frecventă, uneori cu aspect „zaţ de cafea”;deshidratare severă progresivă;semne clinice de hipopotasemie: adinamie, hiporeflexie, hipotonie musculară ce conduce la
ileus paralitic, hipotensiune arterială, modificări din partea cordului – zgomotele asurzite, suflu sistolic, limite extinse, pe ECG − intervalul Q-T se măreşte, voltaj diminuat, se reduce unda T, poate fi sub linie, apare unda suplimentară U. Valorile potasiului plasmatic reduse brusc şi considerabil (sub 3 mmol/l);
sunt posibile forme severe, cu predominarea sindromului toxic (şoc toxiinfecţios, neurotoxicoză) la copiii cu deshidratare moderată.
Forma generalizată – septică, (cazuri excepţionale la sugari), se declanşează cu focare diseminate
Caseta 18. Escherichioza cu Escherichia coli enteroinvazivă
debut acut, cu febră 38-39°C, frison;semne de intoxicaţie evidente;abdomen suplu, colonul sigmoidian spasmat, dureros;dureri abdominale spastice (crampe), tenesme;chemări false;scaune lichide de 5-10 ori în zi, adesea cu mucus şi cu striuri de sînge;maladia durează 5-7 zile, în formele severe un timp mai îndelungat.
Caseta 19. Escherichioza cu Escherichia coli enterotoxigenă
febra absentă;debut acut cu greţuri, vome repetate;dureri epigastrice intense;scaune lichide, apoase, riziforme pînă la 10-15 în 24 de ore;deshidratare moderată, rareori severă, de regulă isotonă;durata bolii – 3-5 zile.
Caseta 20. Escherichioza cu Escherichia coli enterohemoragicădebut acut;dureri abdominale moderate din debut, apoi se intensifică;greţuri, vome repetate; în debut scaune lichide, frecvente, apoi sangvinolente cu puţine materii fecale;se pot declanşa: şocul toxiinfecţios, sindromul de coagulare intravasculară diseminată,
dereglări neurologice – convulsii, pareze, comă, sindromul hemoliticouremic Gasser (anemie hemolitică, icter, insuficienţă renală acută, tulburări neurologice, sindrom hemoragic cu letalitate frecventă);
anemie, trombocitopenie, bilirubinemie pe contul fracţiei neconjugate, uremie, hematurie, proteinurie;
sunt posibile forme uşoare şi medii.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
30
Caseta 21. Escherichioza cu Escherichia coli enteroagregativă
se înregistrează la pacienţii cu imunitate scăzută;mai frecvent sunt depistate afecţiuni extraintestinale: pielonefrită, cistită, colecistită, colangită;sunt posibile forme septice.
Caseta 22. Particularităţi clinice și de evoluţie a BDA la nou-născuţi și la sugari
• Nou-născuţii şi sugarii pot fi atacaţi de infecţiile generalizate cu salmonelle, iersinii, stafilococi, klebsiele, ECEP, campilobacterii (bacteriemie, septicemie). La sugari sunt frecvente (15-20%) infecţiile intestinale acute mixte (bacteriene, bacteriovirale). Acestea influenţează nefavorabil prognosticul.
• La copiii mici şi sugari mult mai frecvent apare sindromul enterocolitic. Apar scaune apoase voluminoase cu mucus şi cu striuri de sînge.
• La copiii de vîrstă fragedă cu enterocolită se asociază semnele de deshidratare iniţial isotonă (pielea uscată, limba saburală, ochii înfundaţi, plică cutanată se reface lent), care apoi se transformă în deshidratare hipotonă; tulburări metabolice: hipopotasemie, acidoză metabolică, azotemie.
• La sugari şi în formele uşoare pot interveni tulburări metabolice în deshidratarea iniţial isotonă, care apoi se transformă în deshidratare hipotonă.
• Dismicrobismul intestinal ce se instalează la copiii mici favorizează suprainfecţiile virale, bacteriene care agravează starea şi pot fi cauză a deceselor.
Caseta 23. Particularităţi clinice și de evoluţie a salmonellozei la nou-născuţi și la sugari
• predomină gastroenterocolita persistentă, ondulantă;• febra este durabilă − pînă la 1-2 săptămîni şi ondulantă;• la majoritatea copiilor se depistează hepatosplenomegalia;• abdomenul balonat este un semn permanent,• scaune cu mult mucus (60%), cu striuri de sînge (40%), uneori cu mult sînge lichid;• la 3-5% dintre copii se declanşează forma septică, cu sindroamele toxicoseptic şi
toxicodistrofic;• recidive tardive, cu agravarea stării generale, febră, dereglări gastrointestinale;• portaj de salmonele un timp îndelungat: la copiii de vîrsta pînă la l lună – în 25% din
cazuri; de 3 luni şi mai mult − în 8-10%;• complicaţii frecvente;• serodiagnosticul imposibil;• letalitatea majoră – 2-6%.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
31
C.2.3.3. Diagnosticul BDA la copilDiagnosticul bolilor diareice acute se stabileşte în 2 etape:
I. diagnosticul preliminar;II. diagnosticul confirmat.
Diagnosticul preliminar al BDA poate fi sindromal (topic), în funcţie de secţiunea tubului digestiv afectată:
Gastrită acută − debut acut cu febră, dureri şi presiune în epigastru, greţuri, vome repetate.Enterită acută − garguismente, dureri abdominale difuze care apar periodic, scaune diareice
apoase, spumoase, voluminoase, nedigerate, de culoare galbenă sau galbenă-verzuie, cu miros acriu fetid, fără incluziuni patologice.
Gastroenterită acută − asociere de gastrită şi de enterită.Enterocolită − asociere de enterită şi de colită.Gastroenterocolită. Se înregistrează în shigelloză, salmonelloză, iersinioză etc.Colită distală − dureri spastice în zona infraombilicală stîngă, tenesme, spasm sigmoidian,
anus beant (sau rezilent) la sugari, scaune afecaloide sărace, cu mucus şi cu striuri de sînge. Acest sindrom este frecvent în shigelloză la copiii mari şi la adulţi. La copiii mici şi sugari mult mai frecvent apare enterocolita.
La etapa a II-a se stabileşte diagnosticul confirmat bacteriologic, virusologic, serologic. Drept bază a acestuia servesc datele investigaţiilor specifice (izolarea agentului cauzal şi decelarea anticorpilor specifici).
C.2.3.3.1. Investigaţiile paraclinice în BDA
Tabelul 4. Investigaţii paraclinice în BDA
Investigaţia paraclinică Rezultatele scontate
Nivelul acordăriiasistenţei medicale
Nivel AMP
Nivel consultativ
Nivel staţionar
Analiza generală a sîngelui leucocitoză, neutrofilie, VSH accelerată R R O
Analiza generală a urinei în normă, în formele severe − microhematurie, leucociturie R R O
Analiza urinei după Neci-porenko (la necesitate)
leucociturie, hematurie R R R
Coprocitograma mucus, eritrocite, leucocite, fibre musculare, acizi graşi, amidon etc.
R O O
Analiza materiilor fecale la ouă de helminţi R R O
Coprocultura depistarea agentului cauzal O O OAntibiograma sensibilitatea agentului cauzal
depistat O O O
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
32
Reacţia de hemaglutinare indirectă cu diagnosticul de shigelle, salmonele, escherichii etc.
creşterea titrelor de anticorpi specifici de 4 şi de mai multe ori,
pe parcursul bolii- R R
ELISA pentru antigenul rotaviral pozitiv - - O
În forme severe şi generalizate suplimentarHemocultura depistarea agentului cauzal - - OUrocultura depistarea agentului cauzal - - OCultura lichidului cefalorahidian la flora enteropatogenă
în caz de meningită - - O
Culturile maselor vomitive sau spălăturilor gastrice (la necesitate)
depistarea agentului cauzal - - O
Reacţia Latex-aglutinare la flora enteropatogenă pozitivă - - R
Echilibrul acido-bazic acidoză metabolică - - OIonograma (K, Na, Cl, Ca) sîngelui
hipopotasemie, hiponatriemie, hipocloremie - - O
Proteina totală hipoproteinemie - - OTestul protrombinic redus - - OHematocritul crescut - - OTrombocitele scăzute - - OIndexul de coagulabilitate hipocoagulare sau hipercoagulare - - OCreatinina crescută - - OUreea crescută - - OBilirubina totală în normă - - OBilirubina conjugată în normă - - OBilirubina neconjugată posibil crescută - - OALT posibil crescută - - OAST posibil crescută - - OAlfa-amilaza sîngelui posibil crescută - - OAlfa-amilaza urinei posibil crescută - - OGlicemia scăzută sau crescută - - OGrupul sangvinic - - ORh-factorul - - OAnaliza generală a LCR în caz de meningită în forma
generalizată: proteinorahie crescută, pleiocitoză neutofilică
- - O
Glucoza LCR în caz de meningită în forma generalizată – scăzută - - O
Clorizii LCR în caz de meningită în forma generalizată – în normă - - O
ECG - - OPuncţia lombară (la necesitate) - - O
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
33
Radiografia toracelui (la necesitate) - - R*
Consultaţia chirurgului (la necesitate) - - R*
Consultaţia oftalmologului (la necesitate) - - R*
Consultaţia neurologului (la necesitate) - - R*
Notă: O – obligatoriu; R – recomandabil; R* – recomandabil numai în complicaţii.
Caseta 24. Indicaţii pentru efectuarea puncţiei lombare
• Forme generalizate (septice) în cazul suspectării meningitei (febră, cefalee, vome, semne meningiene prezente).
• Cu acordul informat al pacientului sau al părinţilor (persoanelor de îngrijire) sau la decizia unui consiliu medical.
• Exclusiv în condiţii aseptice de spital (secţia de boli infecţioase a spitalelor raionale (municipale), spitalele de boli contagioase).
Tabelul 5. Monitorizarea pacienţilor cu BDA forme severe
Monitorizare clinică Monitorizare paraclinică• Diureza – în fiecare oră• Tensiunea arterială – în fiecare oră• Reexaminarea clinică – în fiecare oră• Monitoringul cardiopulmonar – în
fiecare 15 minute• Controlul scaunului• Controlul vomelor• Controlul TRO• Masa corporală
• Ionograma sîngelui (K, Na, Cl, Ca)• Echilibrul acido-bazic• Ureea• Creatinina• Glucoza• Testul protrombinic• ALT, AST• Hematocritul• Proteina totală• Electrocardiograma
Notă: în primele 2-3 zile − zilnic, apoi la necesitate.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
34
C.2
.3.4
. Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial a
l BD
AD
atel
e cl
inic
e şi
epi
dem
iolo
gice
per
mit
dife
renţ
iere
a B
DA
de
orig
ine
infe
cţio
asă
de c
ele
nein
fecţ
ioas
e.
Dia
reea
infe
cţio
asă
dife
ră d
e ce
le n
einf
ecţio
ase
prin
deb
utul
acu
t, fe
bră,
sca
une
cu m
ucus
şi,
uneo
ri, c
u st
riuri
de s
înge
.
C.2
.3.4
.1. D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l al B
DA
în fu
ncţie
de
etio
logi
eTa
belu
l 6. D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l al B
DA
în fu
ncţie
de
etio
logi
e
Sem
nele
de
bază
Shig
ello
zaSa
lmon
ello
zaE
sche
rich
ioze
leR
otav
iroz
aE
nter
ocol
ita
stafi
loco
cică
E
PEC
EIE
CE
TE
CV
îrst
aD
upă
2 an
iPî
nă la
2 a
niPî
nă la
1 a
n2-
7 an
iPî
nă la
3 a
ni1-
3 an
iPî
nă la
3 lu
niSe
zona
litat
eaVa
ra-to
amna
Iarn
a-pr
imăv
ara
(tran
smite
rea
prin
co
ntac
t), v
ara
– ca
-le
a al
imen
tară
Iarn
a-pr
imăv
ara
Vara
-toam
naVa
raTo
amna
-iarn
aPe
par
curs
ul
anul
ui
Căi
le d
e tr
ans-
mite
re
prin
con
tact
alim
enta
ră
hidr
ică
La c
opiii
cu
vîrs
tă
de p
înă
la 1
an
– pr
in c
onta
ct; p
este
1
an –
cal
ea a
li-m
enta
ră
Prin
con
tact
, ca-
lea
alim
enta
răC
alea
alim
enta
răC
alea
alim
enta
-ră
, hid
rică
Prin
con
tact
, po
sibi
l cal
ea
alim
enta
ră, h
i-dr
ică
Cal
ea a
limen
tară
Deb
utul
Acu
t A
cut,
mai
rar t
rep-
tat
Mai
frec
vent
, tre
ptat
A
cut
Acu
tA
cut
Acu
t, m
ai ra
r tre
ptat
Febr
ă (n
ivel
ul
max
im şi
dur
a-ta
ei)
38-3
90 C –
1-2
zi
le39
-400 C
, ond
ulan
-tă
, 2-3
săpt
ămîn
i Su
bfeb
rilita
te,
sau
febr
ă, 1
-5
zile
38-3
90 C –
1-2
zi
leÎn
nor
mă
Subf
ebril
ă, fe
-br
ilă, 2
-3 z
ileSu
bfeb
rilă,
fe-
brilă
, 3-5
săpt
ă-m
îni
Sind
rom
ul c
a-ta
ral
--
--
-+
disc
ret
-
Vom
a1-
2 or
i/zi
1-2
zile
Frec
vent
ă, 3
-5 z
ileR
egur
gită
ri,
vom
e 7-
10 z
ile1-
2 zi
le1-
2 zi
le1-
3 zi
leR
egur
gită
ri
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
35
Sem
nele
de
bază
Shig
ello
zaSa
lmon
ello
zaE
sche
rich
ioze
leR
otav
iroz
aE
nter
ocol
ita
stafi
loco
cică
E
PEC
EIE
CE
TE
CD
urer
i abd
o-m
inal
eD
urer
i spa
stic
e,
tene
sme
Mod
erat
e, în
zon
a ep
igas
trică
sau/
şi
perio
mbi
lical
ă
Mod
erat
eD
urer
i spa
stic
e în
zo
na il
iacă
stîn
găD
urer
i în
zona
ep
igas
trică
şi
perio
mbi
lical
ă
Rar
, mod
erat
eM
oder
ate
Met
eori
sm-
Frec
vent
la c
opiii
cu
vîrs
tă d
e pî
nă la
1
an
Car
acte
ristic
, un
eori
foar
te
pron
unţa
t
--
-R
ar
Hep
atos
plen
o-m
egal
ie-
Frec
vent
la c
opiii
cu
vîrs
tă d
e pî
nă la
1
an
--
--
Frec
vent
la c
o-pi
ii cu
vîrs
tă d
e pî
nă la
1 a
nE
xant
em-
--
--
--
Car
acte
rul s
ca-
unel
orFr
ecve
nt, l
ichi
d,
săra
c, c
u m
ucus
şi
cu
striu
ri de
sî
nge,
scui
pat
rect
al
Frec
vent
, lic
hid,
vo
lum
inos
, de
cu-
loar
e ve
rzui
e, c
u m
iros f
etid
, cu
mu-
cus,
la 5
0% d
intre
co
pii –
cu
striu
ri de
sî
nge
Frec
vent
, lic
hid,
ap
os, d
e cu
loar
e ga
lben
ă ap
rinsă
, fă
ră in
cluz
iuni
pa
tolo
gice
Frec
vent
, lic
hid,
cu
muc
us şi
cu
striu
ri de
sîng
e
Frec
vent
, apo
s, af
ecal
oid,
fără
in
cluz
iuni
pat
o-lo
gice
Frec
vent
, li-
chid
, apo
s, sp
umos
, riz
i-fo
rm, f
ără
in-
cluz
iuni
pat
o-lo
gice
Frcv
ent,
lichi
d,
de c
uloa
re g
al-
benă
apr
insă
, cu
muc
us, l
a 50
%
dint
re c
opii
– cu
st
riuri
de sî
nge
Ana
liza
gene
-ra
lă a
sîng
elui
Le
ucoc
itoză
, ne
utro
filie
, V
SH –
acc
ele-
rată
Leuc
ocito
ză, n
eu-
trofil
ie, V
SH –
ac-
cele
rată
, la
copi
ii de
pîn
ă la
1 a
n –
aneo
zino
filie
, ane
-m
ie, m
onoc
itoză
Leuc
ocito
ză m
o-de
rată
, lim
foci
to-
ză, V
SH –
ac-
ce-
lera
tă m
oder
at
Leuc
ocito
ză n
e-în
sem
nată
, neu
-tro
filie
, VSH
ac-
cele
rată
mod
erat
Leuc
ocito
ză
neîn
sem
nată
, po
sibi
l neu
tro-
filie
Leuc
open
ie
Lim
foci
toză
VSH
– în
nor
-m
ă
Leuc
ocito
ză m
o-de
rată
, neu
trofi-
lie, V
SH –
acc
e-le
rată
mod
erat
Cop
roci
togr
a-m
aM
ulte
leuc
ocite
po
linuc
lear
e şi
he
mat
ii
Leuc
ocite
pol
inu-
clea
re, u
neor
i şi
hem
atii
Parti
cule
alim
en-
tare
ned
iger
ate
Mul
te le
ucoc
ite
polin
ucle
are
şi
hem
atii
Parti
cule
ali-
men
tare
ned
i-ge
rate
Parti
cule
ali-
men
tare
ned
i-ge
rate
Parti
cule
alim
en-
tare
ned
iger
ate
mai
rar -
leuc
o-ci
te, h
emat
ii
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
36
C.2
.3.4
.2. D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l al B
DA
la c
opil
cu m
alad
iile
chir
urgi
cale
acu
te
Tabe
lul 7
. Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial a
l BD
A la
cop
il cu
mal
adiil
e ch
irur
gica
le a
cute
Sem
nele
de
bază
Shig
ello
zaSa
lmon
ello
zaA
pend
icita
acu
tăIn
vagi
naţia
in
test
inal
ăPa
ncre
atita
acu
tă
Ana
mne
zaC
onta
ctul
cu
paci
enţii
cu
shig
ello
zăC
onta
ctul
cu
paci
enţii
cu
salm
onel
loză
sa
u ut
iliza
rea
unor
al
imen
te c
onta
min
ate
-Er
ori a
limen
tare
Util
izar
ea a
limen
telo
r gr
ase,
pic
ante
, pră
jite
Deb
utul
bol
iiA
cut
Acu
tA
cut
Acu
tA
cut
Febr
a37
,5-3
8,5º
C38
-39º
C37
-38°
C-
±Se
mne
de
into
xica
ţiePr
ezen
tePr
ezen
te-
-±
Vom
a1-
2 or
iR
epet
ată,
une
ori
inco
ierc
ibilă
Rep
etat
ă±
+
Hep
atos
plen
omeg
alie
-±
--
-D
urer
ile a
bdom
inal
e(p
alpa
ţia a
bdom
enul
ui)
Spas
m si
gmoi
dian
Dur
eri d
ifuze
, m
eteo
rism
Dur
eri l
ocal
e în
zon
a ili
acă
drea
ptă,
sem
nul
Scio
tchi
n-B
lum
berg
, al
te s
emne
de
irita
re
perit
onea
lă
Dur
eri l
ocal
e, se
pa
lpea
ză in
vagi
natu
lD
urer
i abd
omin
ale
„în
cent
ură”
Scau
nele
(fre
cven
ţa,
cara
cter
ul)
Frec
vent
e, să
race
, cu
muc
us şi
cu
striu
ri de
sî
nge
Frec
vent
e,
volu
min
oase
, ver
zui,
cu m
ucus
şi c
u m
iros
fetid
Scau
ne fo
rmat
e, la
co
pii m
ici –
moi
, făr
ă in
cluz
iuni
pat
olog
ice
Scau
n ab
sent
Scau
ne li
chid
e,
volu
min
oase
, fre
cven
te
Ana
liza
gene
rală
a
sîng
elui
Leuc
ocito
ză, n
eutro
fi-lie
, VSH
– a
ccel
erat
ăLe
ucoc
itoză
, neu
trofi-
lie, V
SH –
acc
eler
ată
Leuc
ocito
ză p
rogr
esi-
vă, n
eutro
filie
, VSH
–
acce
lera
tă
În n
orm
ă În
nor
mă
sau
leuc
ociti
-ză
, neu
trofil
ie.
Am
ilaze
mia
, am
ilazu
riaÎn
nor
mă
În n
orm
ă; u
neor
i, cr
escu
tăÎn
nor
mă
În n
orm
ăC
resc
ută
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
37
C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenţial în BDA cu diaree secretorie
Protocol clinic naţional „BDA la copil”, Chişinău, 2009
38
C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenţial în BDA însoţite de sindromul de diaree secretorie
Salmonelloza
Febra
Da
Nu
1. BDA 2. Criptosporidioza
Scaun apos, abundent, lichid cu mucus, rinoreea, diateza catarală exsudativă
Maladii infecţioase:
1. BDA: - Infecţia rotavirală
- Echerichioze (EPEC, ETEC)
- Salmonelloza, forma gastroenteritică
2. BDA cu enterobacterii condiţionat patogene (Proteus, Klebsiela, Clostridii, Enterobacter), forma enteritică
3. Botulism 4. Protozooze 5. Criptosporidioză
Maladii neiinfecţioase:
1. Patologia gastroenterologică
- dispepsia simplă - disbacterioză intestinală - alergia alimentară - boala celiacă - mucoviscidoza - malabsorbţia dizaharidelor şi a
monozaharidelor - enteropatia exsudativă - Boala Crohn
2. Intoxicaţii cu ciuperci
3. Intoxicaţii cu substanţe chimice
Diareea
1. Dispepsia simplă Scaun lichid, rar, cu ghemuri albe, dereglări de regim alimentar
2. Alergia alimentară
Lichid, apos, galben, galben-verzui, uneori cu mucus
Lichid, apos, nefermentat, de 20-30 de ori/24 de ore, de culoare galbenă-intensă
Lichid, apos, pînă la 20-30 de ori/24 de ore, albicios, riziform
Lichid, apos, de culoare verde, cu mucus
Infecţia rotavirală
Infecţia cu enterobacterii condiţionat patogene Campilobacterioză
EPEC Holera, ETEC, clostridioza
CARACTERUL SCAUNELOR 5. Holera în stadiu de algidă, EPEC, ETEC, forma severă
3. Malabsorbţia
4. Intoxicaţiile cu ciuperci
Scaun lichid, spumos, cu miros fetid, în primele luni de viaţă
Anamneza de toxiinfecţie. Diaree propusă, dureri acute în abdomen, intensificarea sudoraţiei, icter
1. Stabilirea diagnosticului preventiv 2. Diagnosticul de laborator 3. Stabilirea diagnosticului definitiv
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
38
C.2.5.4. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BDA [17, 31]Caseta 25. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BDA
• forme severe cu febră, vome repetate, scaune sangvinolente;• forme severe cu semne de intoxicaţie severă şi/sau cu deshidratare severă;• forme de severitate medie, în cazul în care rehidratarea orală nu este posibilă sau nu este
eficientă;• forme de severitate medie, pentru localităţile unde nu sunt medici de familie;• hemocolită, trataţi la domiciliu, fără ameliorare timp de 2 zile;• boli concomitente care necesită tratament în condiţii de staţionar;• diareea acută cu deshidratare severă;• diareea persistentă (mai mult de 2 săptămîni) cu semne de deshidratare la copil;• diareea acută sau persistentă la copilul sub 6 luni, cu tulburări severe de nutriţie severe;• forme generalizate;• holera;• shiglloza la copii cu vîrsta de pînă la 1 an;• copiii din familii socialmente vulnerabile, din colectivităţi de copii tip închis etc.
C.2.5.5. Tratamentul BDA la copilC.2.5.5.1. Tratamentul BDA la domiciliuSe vor trata pacienţii cu BDA, forme uşoare şi medii, în cazul asigurării cu condiţii de izolare şi de tratament.
Componentele principale ale tratamentului:
Prevenirea deshidratăriiTratamentul eficient al deshidratării instalateContinuarea alimentaţiei pacientuluiTerapia cu antibiotice sau cu chimiopreparate conform indicaţiilor speciale
Caseta 26 . Planul A: Trataţi diareea la domiciliu (CIMC, OMS)
Consultaţi mama referitor la cele 3 reguli de tratament la domiciliu:
− Oferiţi lichide suplimintare!− Conţinuaţi alimentarea!− Să ştiţi cînd să reveniţi cu copilul la lucrătorul medical!
1. OFERIŢI LICHIDE SUPLIMENTARE (atît cît copilul va putea bea)
SPUNEŢI MAMEI:
− Alăptaţi la sîn mai frecvent şi mai îndelungat ca de obicei.− Dacă copilul este alimentat exclusiv la sîn, administraţi-i SRO sau apă curată ca adaos
la laptele matern.− Dacă copilul nu este alimentat exclusiv la sîn, administraţi-i unul sau cîteva din
utmătoarele tipuri de lichide: soluţie SRO, lichide ce au la bază produse alimentare (aşa ca supa, fietura de orez, amestecurile acidolactice) sau apă curată.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
39
Este deosebit de important de a administra SRO la domiciliu, atunci cînd:
− Copilul a făcut tratament conform planului B sau C în timpul vizitei curente.− Dacă nu poate reveni cu copilul ambulatoriu, în cazul în care diareea evoluează.
INSTRUIŢI MAMA CUM SĂ DIZOLVE ŞI SĂ ADMINISTREZE SRO COPILULUI. DAŢI MAMEI 2 PACHETE DE SRO, PENTRU A FI UTILIZATE LA DOMICILIU.
ARĂTAŢI MAMEI CÎT LICHID SRO TREBUIE ADMINISTRAT:
•Pînă la 2 ani – 50-100 ml, după fiecare scaun lichid;•2 ani şi mai mult – 100-200 ml, după fiecare scaun lichid.
SPUNEŢI MAMEI:
− Să administreze lichidele din cană prin înghiţituri mici frecvente.− Dacă copilul are vomă, de aşteptat 10 minute. Apoi de continuat, dar mai lent.− Să continue administrarea lichidelor suplimentare pînă la încetarea completă a diareii.
2. CONŢINUAŢI ALIMENTAREA
3. SĂ ŞTIŢI CÎND SĂ REVENIŢI CU COPILUL:
•vizita repetată după 2 zile (în diareea persistentă – după 5 zile);•să revină imediat:
dacă starea se agravează;copilul nu poate bea sau suge piept;apare febra;apare sînge în scaun;bea puţin.
În condiţii de ambulatoriu (la nivel de asistenţă medicală primară şi specializată) se vor trata paci-enţii cu forme uşoare şi medii de BDA, fără maladii concomitente severe.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
40
Caseta 27. Planul B: Trataţi deshidratarea moderată cu ajutorul SRO (CIMC, OMS)
Administraţi cantitatea recomandată de SRO timp de 4 ore
• Determinaţi cantitatea de SRO care trebuie administrată în 4 ore.
Vîrsta < 4 luni 4-12 luni 12 luni-2 ani 2-5 aniGreutatea corporală < 6 kg 6 < 10 kg 10-12 kg 12-19 kgSRO, ml 200-400 400-700 700-900 900-1400
Notă: Utilizaţi vîrsta copilului doar atunci, cînd nu este cunoscută greutatea lui. Cantitatea aproximativă de SRO (în ml) mai poate fi calculată prin înmulţirea greutăţii copilului (kg) la 75.
Dacă copilul doreşte să bea mai multă SRO decît este arătat în tabel, atunci daţi-i mai multă SRO.
Copiiilor mai mici de 6 luni, care nu se află la alimentaţie naturală, daţi 100-200 ml de apă curată pentru aceeaşi perioada de timp (4 ore).
• Demonstraţi mamei modul de administrare a SRO copilului:Să administreze lichidele din cană prin înghiţituri mai frecvente.Dacă la copil a apărut voma, să aştepte 10 minute. Apoi să continue, dar mai lent.Să continue alăptarea, la solicitarea copilului.
• După 4 ore:• Apreciaţi repetat starea copilului, clasificaţi gradul de deshidratare şi alegeţi planul de
tratament:starea s-a ameliorat – treceţi la planul A de tratament;starea se menţine aceeaşi – de repetat planul B de tratament încă 4 ore;starea s-a agravat – semnele de deshidratare progresează (copil letargic, nu poate să
bea sau bea puţin, ochii înfundaţi, plică cutanată persistă mai mult de 2 secunde), copilul se spitalizează pentru rehidratarea perfuzională – planul C de tratament.
Alegeţi un plan potrivit pentru continuarea tratamentului.Începeţi alimentarea copilulul în ambulatoriu.
• Dacă mama trebuie să părăsească ambulatoriul pînă la sfîrşitul tratamentului:
Demonstraţi-i modul de pregătire a soluţiei SRO la domiciliu.Arătaţi-i cîtă soluţie de SRO trebuie de administrat copilului pentru a termina
tratamentul de 4 ore la domiciliu.Daţi-i un număr suficient de pachete cu SRO pentru rehidratare. La fel, daţi-i 2 pachete
după cum se recomandă în planul A.Explicaţi mamei cele trei reguli de tratament la domiciliu:
1. Oferiţi lichide suplimentare!2. Continuaţi alimentarea!3. Să ştiţi cînd să reveniţi cu copilul la lucrătorul medical!
Notă: Tratamentul se efectuează în punctele de rehidratare orală, în staţionare de zi sau la domi-ciliu.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
41
Tabelul 8. Tratamentul BDA la domiciliu în condiţii de izolare
Tipul de tratament Recomandările obligatoriiTratamentul nemedicamentosRegimul zilei •Repaus la pat în toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile
Dieta
• La sugar se va continua alimentaţia naturală, dar alăptările vor fi mai frecvente
• În caz de alimentaţie artificială, copilului cu vîrstă de pînă la 6 luni i se vor administra amestecuri adaptate, de preferinţă cu activitatea lactozei scăzută, copilului mai mare de 6 luni – piu-reuri din legume, terciuri, supă din legume cu carne fiartă tocată, peşte, adăugînd ulei vegetal, jeleuri din mere coapte, chefir.
• Lichide în baza produselor alimentare: fiertură de orez, fierturi din legume, iaurt, apă fiartă
Tratamentul medicamentosRehidratarea orală la copilul fără semne de deshidratare
• Planul A (caseta 26)
Rehidratarea orală la copilul cu semne de deshidratare moderată
• Planul B (caseta 27)
Analgezice, antipiretice(la febră 38°C şi mai mare)
• Fricţionaţi copilul cu apă de temperatura camerei şi/sau• Paracetamol 500 mg – 10-15 mg/kg doză unică copiilor, per os1-3 ani – 125 mg (¼ din comprimat);3-5 ani – 250 mg (½ din comprimat);> 5 ani – 500 mg (1 comprimat), la fiecare 6 ore.
Antimicrobiene (în caz de diaree sangvinolentă)
• Sulfametoxazol + Trimetoprim 120 mg, 480 mg – per os, 5 zile:3-12 luni – cîte 240 mg de 2 ori/24 de ore; 1-5 ani – cîte 360 mg de 2 ori/24 de ore; 5-12 ani – cîte 480 mg de 2 ori/24 de ore sau
• Furazolidon (după mese), per os, 5 zile:< 1 an – 25 mg de 3 ori pe zi,1-4 ani – 30 mg de 3 ori pe zi,> 5 ani – 50 mg 3 ori pe zi, sau
• Acid nalidixic – 250 mg (1 comprimat) de 4 ori pe zi, 5 zile sau2-4 luni – 60 mg de 4 ori pe zi;4 luni-12 luni – 125 mg de 4 ori pe zi;12 luni -5 ani – 250 mg de 4 ori pe zi.
• Amoxicilină – 30-60 mg/kg/zi la fiecare 8 ore, per os, 5 zile: > 3 luni - 20mg/kg în 3 prize;3-6 ani – 125 mg de 3 ori pe zi;7-9 ani – 250 mg de 3 ori pe zi;10-14 ani – 500-1000 mg de 3 ori pe zi, sau
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
42
• Nifuroxazid – 200 mg, capsule, per os, 5 zile< 2 ani – 200 mg de 2 ori pe zi,> 2 ani – 200 mg de 3 ori pe zi,adulţi – 200 mg de 4 ori pe zi, sau
• Nifuroxazid – suspensie buvabilă 200 mg/5 ml, per os, 5 zile1-6 luni – 2,5 ml de 2-3 ori pe zi;7 luni-2 ani – 2,5 ml de 4 ori pe zi;2-7 ani – 5 ml de 3 ori pe zi.
Spasmolitice (la tenesme)
• Papaverină 10-20 mg – 2-3 ori pe zi, per os, 2-3 zile, copii – 6 mg/kg/zi divizate în 3-4 prize sau
• Drotaverină 40 mg × 2-3 ori pe zi, per os, 2-3 zile; copiii sub 6 ani – cîte 10-20 mg; 6-12 ani – 20 mg, 1-2 ori pe zi.
Vitamine • Acid ascorbic – 100 mg de 2 ori pe zi, per os, 10-14 zile, sau• Revit, per os, 10-14 zile:1-3 ani – 1 drajeu pe zi;3-7 ani – 1 drajeu de 2 ori pe zi;> 7 ani – 1 drajeu de 3 ori pe zi.
Supravegherea medicală la domiciliuSupravegherea medicală va dura 5-7 zile de la debutul bolii
1. Măsurarea temperaturii – 2 ori per zi.2. Controlul scaunelor.3. Dacă diareea va dura mai mult de 14 zile, spitalizarea.4. Apariţia complicaţiilor va indica spitalizarea.5. Izolarea la domiciliu a pacientului va dura pînă la dispariţia semnelor clinice.6. Va reveni imediat la lucrătorul medical, dacă:
Starea copilului se agravează.Nu poate bea sau suge piept.Apare febră.Sunt vome repetate.Apar scaune cu sînge.
Peste 2 zile întrebaţi:
A scăzut frecvenţa scaunului?
Este mai puţin sînge în scaun?
A scăzut temperatura?
Au diminuat durerile abdominale?
A început copilul să se alimenteze mai bine?
Tratamentul:• Dacă copilul este deshidratat, atunci trataţi deshidratarea.• Dacă frecvenţa scaunului, cantitatea de sînge din scaun, febra,
durerile abdominale sau pofta de mîncare au rămas la acelaşi nivel sau situaţia s-a agravat:
Treceţi la un preparat antibacterian de linia a 2-a, recomandat pentru tratamenrul shigellozei în localitatea dată. Administraţi-l timp de 5 zile. Spuneţi mamei să revină cu copilul peste 2 zile.Excepţii, dacă copilul:
− este mai mic de 12 luni sau− era deshidratat în timpul primei vizite, sau are maladii con-
comitente − spitalizaţi-l!• Dacă frecvenţa scaunului, cantitatea de sînge din scaun, febra,
durerile abdominale s-au micşorat şi pofta de mîncare s-a îmbu-nătăţit, continuaţi tratamentul cu acelaşi preparat antibacterian pînă la finalizarea tratamentului.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
43
Caseta 28. Rehidratarea orală nu este eficientă în următoarele cazuri:
scaune frecvente şi voluminoase (15 ml/kg/ oră şi mai mult) – copilul nu este în stare să consume o cantitate adecvată de lichide;
vomă incoiercibilă sau repetată (3 ori pe oră şi mai frecventă);pareză intestinală (ileus paralitic);copilul refuză să bea sau nu poate bea;alte probleme severe;soluţia este preparată incorect.
Caseta29. Indicaţiile pentru tratamentul antimicrobian în BDA:
• BDA, forme severe;• BDA, formele uşoare şi medii, la copiii în primul an de viaţă şi la copiii mai mari, cu
stări imunodeficitare, HIV infectaţi, tratamentele imunosupresive, anemia hemolitică, complicaţiile bacteriene secundare, holera, shigelloza, campilobacterioza;
• BDA cu hemocolită.Notă:
• Antibioterapia în BDA la copii, la domiciliu – preparate de linia I („de start”).• Nu sunt indicate antibiotice în BDA, forme uşoare şi medii, diaree secretoare (cu excepţia
holerei).• Antibioterapia în BDA de linia a II-a („de rezervă”) se va utiliza preponderent în staţionar.
Caseta 30. Principiile antibioterapiei în BDA la copil
• Selectarea preparatului antimicrobian.• Se va determina doza, calea de administrare: per os – în forme gastrointestinale şi i.m. sau/
şi i.v. – în forme generalizate.• Se va determina durata tratamentului.• Se va ţine cont de:biodisponibilitate, căile de eliminare, acţiunea bactericidă;spectrul antimicrobian;rezistenţa germenilor ce circulă în perioada respectivă în zonă sau în staţionar;reacţiile adverse posibile;anamneza alergologică
Caseta 31. Copiilor cu vîrstă de pînă la 5 ani nu le sunt indicate antidiareicele – Loperamid; și antivomitivele – Metoclopramid!
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
44
C.2.5.5.2. Tratamentul BDA la etapa prespitaliceascăCaseta 32. Tratamentul BDA la etapa prespitalicească
• Amestec litic, la febră peste 38,00C, i.m.:Sol. Metamizol 50% – 0,1ml/an;Sol. Difenhidramină 1% – 0,1ml/an;Sol. Papaverină 2% – 0,1 ml/an.
• Anticonvulsivante: sol. Diazepam 0,5% – 0,1-0,2 ml/an, i.m. sau • Diazepam rectal 10 mg/2 ml – (doza 0,5 mg/kg):< 4 luni – 0,5 ml;4-12 luni – 1,0 ml;1-3 ani – 1,25 ml;3-5 ani −1,5 ml.
• SRO prin înghiţituri frecvente în timpul transportării.• Oxigen.
C.2.5.5.3. Tratamentul pacienţilor cu BDA la etapa spitaliceascăÎn caz de infectare pe cale alimentară se recomandă lavajul gastric (dacă starea copilului permite) prin sondă cu SRO şi apă fiartă răcorită pînă la ape curate. Cantitatea de lichide pentru lavaj gastric depinde de vîrsta copilului şi se va utiliza fracţionat.
Tabelul 9. Cantitatea de lichide pentru lavajul gastric:
Vîrsta copilului Cantitatea de lichidenou-născut 200 ml< 3 luni 500 ml4-12 luni 1000 ml1-5 ani 3000-5000 ml5-10 ani 6000-8000 ml> 10 ani 8000-10000 ml
Notă: Lavajul gastric este contraindicat în stare de şoc hipovolemic!
Caseta 33. Indicaţii pentru rehidratarea intravenoasă a pacienţilor cu BDA
deshidratare severă;scaune voluminoase foarte frecvente;rehidratarea orală ineficientă;ileus paralitic;intolerantă alimentară (refuz să bea, să mănînce, vome repetate frecvente);vomă repetată, incoiercibilă.
Notă: Perfuziile intravenoase se fac în conformitate cu planul C (caseta 34).
Caseta 34. Planul C: Tratament în caz de deshidratare severă (CIMC, OMS)
Trataţi deshidratarea severă rapid
• Începeţi perfuzia intravenoasă imediat. Dacă copilul poate bea, administraţi SRO în timpul perfuziei intravenoase. Administraţi soluţie Ringer lactat în volum de 100 ml/kg (sau dacă aceasta nu este disponibilă – soluţie isotonică de Clorură de sodiu):
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
45
Vîrsta /Doza Iniţial 30 ml/kg timp de: Apoi 70 ml/kg timp de:< 12 luni 1 oră* 5 ore> 12 luni 30 de minute* 2 ore 30 de minute
*Repetaţi, dacă pulsul radial este foarte slab sau nu se determină.
• Apreciaţi repetat starea copilului fiecare 1-2 ore. Dacă starea de hidratare nu se îmbunătăţeşte, realizaţi infuzia i.v. cu o viteză mai mare.
• Imediat ce copilul va fi apt să bea, administraţi SRO (aproximativ 5 ml/kg/oră): de obicei, peste 3-4 ore (copiii pînă la 1 an) sau peste 1-2 ore (copiii mai mari de un an).
• Apreciaţi repetat sugarul peste 6 ore, iar copilul mai mare de 1 an – peste 3 ore. Clasificaţi gradul de deshidratare. Apoi alegeţi planul potrivit (A, B sau C) pentru continuarea tratamentului.
Remarcă: Se administrează soluţie Ringer lactat, în lipsa lui – soluţie Clorură de sodiu isotonică cu soluţie Glucoză 5-10 % în raport de 1:1, 1:2 sau de 1:3, în funcţie de vîrsta copilului şi de tipul de deshidratare. În deshidratarea severă, numai după restabilirea diurezei se va administra suplimentar sol. Clorură de potasiu de 4% sau de 7,5% (2-3 mmol/kg/24 de ore), astfel încît concentraţia lui în soluţia de Glucoză să nu depăşească 1% (se va administra fracţionat, în 2-3 porţiuni, într-un ritm lent).
Caseta 35. Rehidratarea corectă este confirmată de:
Normalizarea pulsului (amplitudine şi ritm).Tesiunea arterială se normalizează mai încet, după administrarea a ½ din deficitul de lichide.Normalizarea stării de hidratare cutanată (plica cutanată).Ameliorarea evidentă a stării generale a bolnavului, cu dispariţia crampelor musculare, a
cianozei, a vărsăturilor, precum şi a modificărilor de conştienţă (stuporul şi coma pot dura 12-24 de ore).
Normalizarea greutăţii corpului.Restabilirea diurezei (după 6-12 ore).
Tabelul 10. Tratamentul de spital al copiilor cu BDA, forme severe
Tipul de tratament Recomandările obligatoriiTratamentul nemedicamentos:Regimul zilei • repausul la pat în toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile;Dieta • la sugar se va continua alimentaţia naturală, dar alăptările vor fi mai
frecvente;• la necesitate, alimentaţia prin sondă nazogastrică;• în caz de alimentaţie artificială a copilului în vîrstă de pînă la 6 luni,
i se vor administra amestecuri adaptate, de preferinţă cu o activitate a lactozei scăzute; copilului mai mare de 6 luni – pireuri din legume, terciuri, supă din legume cu carne fiartă tocată, peşte, adăugînd ulei vegetal, jeleuri din mere coapte, chefir;
• lichide în baza produselor alimentare: fiertură de orez, fierturi din legume, iaurt, apă fiartă.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
46
Tratamentul medicamentosTratamentul etiotrop în diareea invazivă
• Amoxicilină – 30-60 mg/kg/zi la fiecare 8 ore, per os, 5 zile: > 3 luni – 20 mg/kg în 3 prize;3-6 ani – 125 mg de 3 ori pe zi;7-9 ani – 250 mg de 3 ori pe zi;10-14 ani – 500-1000 mg de 3 ori pe zi sau
• Sulfametoxazol + Trimetoprim – per os, 5 zile:3-12 luni – cîte 240 mg de 2 ori/24 de ore; 1-5 ani – cîte 360 mg de 2 ori/24 de ore; 5-12 ani – cîte 480 mg de 2 ori/24 de ore
• Furazolidon (după mese), per os, 5 zile:< 1 an – 25 mg de 3 ori pe zi,1-4 ani – 30 mg de 3 ori pe zi,> 5 ani – 50 mg 3 ori pe zi sau
• Acid nalidixic – 250 mg (1 comprimat) de 4 ori pe zi, 5 zile sau2-4 luni – 60 mg de 4 ori pe zi;4-12 luni – 125 mg de 4 ori pe zi;12 luni-5 ani – 250 mg de 4 ori pe zi.
• Ciprofloxacină – 10 mg/kg, per os, în 2 prize – 5 zile.Antiparazitarele • Metronidazol – 30-40 mg/kg/zi, per os, în 3 prize, 5 zile, sau
• Metronidazol – 20-30 mg/kg/zi i.v., în 3 prize, cu viteza de 5 ml/minut, 5 zile.
Tratamentul etiotrop în formele generalizate septice
• Ampicilină – 30-50 mg/kg/zi divizată în 4 prize, per os; 100/kg/24 de ore la fiecare 8 ore, i.m., i.v., în meningită – 200-400 mg/kg/24 de ore în 4 prize, i.m., sau i.v., sau
• Ciprofloxacină – 7,5-10 mg/kg/zi, i.v., în 2 prize;• Cloramfenicol – 50-75 mg/kg/zi în 4 prize, per os sau i.m., sau• Amoxicilină + Clavulanat de potasiu – 40-60 mg/kg/zi, per os sau i.v.,
sau• Gentamicină – 3-5 mg/kg/zi, i.m., i.v., 5 zile, sau• Cefotaxim – 50-100 mg/kg/zi în 2-3 prize, i.v., i.m., sau• Ceftriaxon – 20-75 mg/kg/zi în 1-2 prize i.v., i.m.Notă: Antibioticele sunt indicate separat sau în forme generalizate – în asociere, intraventos sau/şi intramascular, cu durata unei cure de 10-12 zile.
Anticonvulsivantele (la necesitate)
• Sol. Diazepam 0,5% – i.m. sau i.v. (doza unică):< 1 an – 0,3-0,5 ml;1-7 ani – 0,5-1 ml;8-14 ani – 1,2 ml-1,5 ml sau
• Diazepam rectal 10 mg/2 ml – (doza 0,5 mg/kg):< 4 luni – 0,5 ml;4-12 luni – 1,0 ml;1-3 ani – 1,25 ml; 3-5 ani −1,5 ml.
• Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20% – 50-150 mg/kg (în absenţa tulburărilor respiratorii), i.m., i.v. sau
• Sol. Fenobarbital 10 mg/kg cu sol. Clorură de sodiu 0,9%, i.v. (în 10-15 min).
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
47
Antipireticele/analgezicele şi spasmoliticele (la febra peste 38,50C)
• Fricţionaţi copilul cu apă de temperatura camerei şi/sau• Amestec litic, i.m.:Sol. Metamizol 50% – 0,1ml/an.Sol. Difenhidramină 1% – 0,1ml/an.Sol. Papaverină 2% – 0,1 ml/an sau
• Paracetamol 500 mg – 10-15 mg/kg doză unică, per os, copiilor în vîrstă de:1-3 ani – 125 mg (¼ din comprimat);3-5 ani – 250 mg (½ din comprimat);> 5 ani – 500 mg (1 comprimat), la fiecare 6 ore.
Terapia de detoxifiere şi rehidratare
• Rehidratare perorală (SRO).• Perfuzii intravenoase:Sol. Clorură de sodiu 0,9% sauSol. Ringer lactat.Sol. Glucoză 5-10%.Sol. Dextran 40 – 5-10 ml/kg (în caz de dereglări de microcirculaţie şi
de şoc hipovolemic).Monitorizarea diurezei orare.
La necesitate Sol. Albumină 10% – 10-15 ml/kg.Sol. Clorură de potasiu 4%.Sol. Gluconat de calciu 10%.Sol. Sulfat de magneziu 25% – 0,2 ml/kg copiilor pînă la un an; după
1 an –1 ml/an de viaţă.
Spasmoliticele
• Papaverină – 10-20 mg de 2-3 ori pe zi, per os, sau• Sol. Papaverină 2% – 10-20 mg 2-3 ori pe zi; i.m., 3-5 zile sau• Drotaverină – 40 mg de 2-3 ori pe zi, per os.• Sol. Drotaverină 2% – 40 mg de 2-3 ori pe zi, i.m., i.v.:copiii < 6 ani – 10-20 mg de 1-2 ori pe zi;6-12 ani – 20 mg de 1-2 ori pe zi.
Antiproteoliticele • Aprotinină 10 000-20.000 AtrU de 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg), i.v. în perfuzii, pînă la normalizarea amilazei în sînge şi în urină.
Preparatele enzimatice (în perioada de retrocedare a bolii
• Pancreatină 10 000-25 000 U de 3 ori pe zi după mese (capsule sau drajeuri fără a le strivi, per os, 7-10 zile sau
• Festal* – 1 draje de 3 ori pe zi, per os, în timpul meselor.
Antihistaminicele (la necesitate)
• Cloropiramină – 25 mg, per os, 7-10 zile:1-12 luni – ¼ din comprimat de 2 ori pe zi;1-6 ani – ⅓ din comprimat de 2 ori pe zi;7-14 ani – ½ din comprimat de 2 ori pe zi;> 14 ani – 1 comprimat de 2 ori pe zi sau
• Clemastin – 1 mg, per os, 7-10 zile: 6-12 ani – 0,5 mg de 2 ori pe zi;> 12 ani – 1 mg de 2 ori pe zi, sau
• Prometazină – 25 mg – per os, 7-10 zile:2-12 luni – 6,25 mg de 3 ori pe zi;1-6 ani – 12,5 mg de 3 ori pe zi;7-14 ani – 25 mg de 3 ori pe zi.
Notă: * preparat compus
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
48
Vitaminele • Sol. Acid ascorbic 5% − 1-2 ml, i.v.• Acid ascorbic – 100 mg, de 2 ori pe zi, per os, 10-14 zile sau• Revit, per os, 10-14 zile:1-3 ani – 1 drajeu pe zi;3-7 ani – 1 drajeu de 2 ori pe zi;> 7 ani – 1 drajeu de 3 ori pe zi.
Glucocorticoizii(la necesitate în şoc toxiinfecţios)
• Prednisolon − 1-2 mg/kg/zi, i.m. – 3-5 zile sau • Dexametazonă 0,1-0,2 mg/kg/zi – 3-5 zile.
Antifibrinoliticele şi angioprotectoarele (în diarei cu sînge)
• Sol. Etamsilat 12,5% − 1-2 ml, i.v., i.m., apoi comprimate 0,25 – ½-1 de 3-4 ori pe zi sau− adulţi – 250-500 mg, per os, de 3-4 ori pe zi, sau 125-250 mg, i.m.,
i.v., de 3-4 ori pe zi;− copii – 10-15 mg/kg/zi divizate în 3 prize.
• Acid aminocapronic – granule se dezolvă în apă proaspăt fiartă pîna la semnul 100 ml. Soluţia obţinută conţine 0,2 g Acid aminocapronic în 1 ml:
< 1 an – 5 ml;2-4 ani – 5-7,5 ml;5-8 ani – 7,5 – 10 ml;9-10 ani – 15 ml de 3 ori pe zi – 3-5 zile.
Combaterea SCID Heparină 5000 U/1ml de 2-3 ori pe zi, s.c.Antifungicele (pro-filaxia candidozei postantibiotice)
Fluconazol 50-100 mg 1 dată pe zi.
Antiflatulentele Simeticonă 0,04 – capsule, picături − per os, de 3-5 ori pe zi, 3-5 zile:
1-5 ani – 25 de picături de 2-3 ori pe zi6-14 ani – 25-50 de picături de 3-5 ori pe ziadolescenți – 25-50 de picături de 3-5 ori pe zi.
Prebioticele, probioticele
• Linex*:< 2 ani – 1capsulă de 3 ori pe zi, per os (capsula se desface, se
amestecă cu ceai, cu suc);4-12 ani – 1-2 capsule de 3 ori pe zi, per os;>12 ani – 2 capsule de 3 ori pe zi, per os sau
• Bactisubtil* – 1 capsulă de 3-6 ori pe zi, per os cu 1oră pînă la mese.• Bifidumbacterin* – per os, cu 20-30 de minute pînă la masă, 2-3
săptămîni:< 6 luni – 2-3 doze de 2 ori pe zi;6 luni-1 an – 5 doze, de 2 ori pe zi;1-5 ani – 5 doze, de 2 ori pe zi;> 5 ani – 5-10 doze, de 2 ori pe zi sau
• Biosporin* – 1-2 doze de 2 ori pe zi, per os, 3-7 zile, sau• Iogurt* – per os, 7-10 zile:< 12 luni – ½ din capsulă pe zi;1-3 ani – 1 capsulă de 2 ori pe zi;3-12 ani – 1 capsulă de 3 ori pe zi;> 12 ani – 1-2 capsule de 3 ori pe zi sau
Notă: * preparat compus
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
49
• Lactobacil acidofil – per os, după mese, 7-10 zile:< 2 ani – ½ din comprimat de 3 ori pe zi;2-12 ani – 1 comprimat de 3 ori pe zi;> 12 ani – 1-2 comprimate de 3 ori pe zi.
Externarea din spital După vindecarea clinică şi cea paraclinică peste 5-7 zile de la debutul bolii sau 10-14 zile în forme generalizate, cu normalizarea scaunelor şi a stării generale a pacientului.
C.2.3.7. Evoluţia și prognosticul BDACaseta 36. Aspecte evolutive ale BDA:
• În formele uşoare şi medii, durata bolii este de 5-7 zile, cu vindecare completă. • În formele severe şi în formele generalizate, boala durează 2-3 săptămîni.• În formele asociate sau cu complicaţii, boala are o evoluţie ondulantă, caracterizată prin
apariţia similară a formelor clinice prelungind durata bolii.
C.2.3.8. Criteriile de externare a pacienţilor cu BDACaseta 37. Criteriile de externare a pacienţilor cu BDA
• Vindecare (ameliorare) clinică.• Bolnavii care au suportat salmonelloza sunt externaţi în prezenţa: însănătoşirii clinice şi a
rezultatelor negative la două probe ale fecalelor, la o probă a urinei; materiile fiind însămînţate peste 2 zile după anularea tratamentului antibacterian.
• Externarea bolnavilor după examenele bacteriologice şi supravegherea lor.• Externarea din staţionar a copiilor cu BDA confirmată etiologic se v a efectua după o
coprocultură negativă, efectuată peste două zile de la finalizarea tratamentului antibacterian.
C.2.3.9. Supravegherea postexternare a pacienţilor cu BDACaseta 38. Supravegherea postexternare a pacienţilor cu BDA
• În policlinici se efectuează numai evidenţa copiilor de vîrstă preşcolară şi a adulţilor din categoria persoanelor ce funcţionează în instituţiile de alimentare publice.
• Durata dispensarizării este de 3 luni, lunar se vor însămînţa fecalele şi urina; cei cu rezultatele negative vor fi luaţi de la evidenţă.
• Persoanele de contact sunt la evidență 7 zile, se efectuează însămînţarea fecalelor; nu sunt supuşi izolării.
• Pacienţii cu salmonelloze sau shigelloze trataţi în staţonar sau la domiciliu, vor fi suprave-gheaţi de către medicul de familie şi de către infecţionist timp de o lună, efectuîndu-li-se соproculturi (două, cu interval de 2 zile) peste 2-3 săptămîni din momentul externării. Durata dispensarizării este de 3 luni, lunar se vor însămînţa fecalele şi urina; cei cu rezultatele nega-tive vor fi luaţi de la evidenţă.
• Deosebit de importantă în acest context este asistenţa educaţională a populaţiei, deoarece protecţia masei receptive poate fi realizată numai prin respectarea măsurilor sanitar-igienice.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
50
C.2.4. Complicaţiile în BDA (subiectul protocoalelor separate) [50, 51]Caseta 39. Complicaţiile în BDA
• Complicaţii specifice:
şoc toxiinfecţiosSCIDinsuficienţă renală acutăsindrom hemoliticouremic Gasserhemoragie intestinalăperforaţie intestinalăperitonităprolaps rectalinvaginaţie intestinalădismicrobism intestinal
• Complicaţii nespecifice (cu suprainfecţii virale și bacteriene):
otita mediepneumonieinfecţie renourinarăpiodermita etc.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
51
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe profil general şi specializat 903 (112)
Personal:
• pediatru;• reanimatolog-pediatru;• asistentă medicală.Aparataj, utilaj:
• fonendoscop;• tonometru (copii, adulţi);• perfuzoare;• seringi;• sondă nazogastrică.Medicamente:
• Antipiretice/analgezice şi spasmolitice (sol. Metamizol 50%, Paracetamol, sol. Difenhidramină 1%, sol. Papaverină 2 %).
• Anticonvulsivante (sol. Diazepam 0,5%, Diazepam rectal).• SRO.• Oxigen.
D.2. Instituţiile de asistenţă medicală primară; insituţii/secţii de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu
Personal:
• medic de familie;• infecţionist;• pediatru;• medic de laborator sau laborant cu studii medii;• asistenta medicului de familie;• asistentă medicală în punctul de rehidratare orală sau în staţionarul
de zi.Aparataj, utilaj:
• fonendoscop;• tonometru (copii, adulţi);• cîntar;• laborator clinic standard pentru determinare de: analiză generală a
sîngelui şi sumar al urinei;• seringi.• Antipiretice (Paracetamol).• Antimicrobiene (Sulfametoxazol + Trimetoprim, Furazolidon, Acid
nalidixic, Nifuroxazid).• Antibiotice (Amoxicilină).• Spasmolitice (Papaverină, Drotaverină).• Vitamine (Acid ascorbic, Revit).
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
52
D.3. Instituţii de asistenţă medicală spitalicească:secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli contagioase; secţii reanimare şi terapie intensivă
Personal:
• infecţionişti;• infecţionişti-pediatri;• reanimatologi;• medici de laborator;• asistentă medicală;• acces la consultaţii calificate (ORL-ist, pediatru, chirurg).Aparataj, utilaj:
• laborator clinic;• laborator biochimic;• laborator bacteriologic;• tonometru;• electrocardiograf;• fonendoscop;• cîntar;• aparat pentru respiraţie asistată;• aspirator electric;• ciocan neurologic;• mască;• cateter nazal;• cardiomonitor;• lineomat;• catetere i.v. periferice;• sisteme Butterfly;• perfuzoare;• seringi;• catetere urinare;• sondă gastrică;• Oxigen.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
53
Medicamente:
• Glucocorticoizi (Prednisolon, Dexametazonă).• Anticonvulsivante (sol. Diazepam 0,5%, Diazepam rectal, sol.
Hidroxibutirat de sodiu 20%, sol. Fenobarbital).• Antipiretice/analgezice şi spasmolitice (Paracetamol, sol. Metamizol
50%, sol. Difenhidramină 1%, sol. Papaverină 2%).• Sol. Glucoză 5%, 10%.• Sol. Ringer lactat.• Sol. Albumină 10%.• Sol. Dextran 40.• Sol. Clorură de sodiu 0,9%.• Sol. Sulfat de magneziu 25%.• Antibiotice (Ampicilină, Amoxicilină, Metronidazol, Ciprofloxacină,
Cloramfenicol, Amoxicilină + Clavulanat de potasiu, Gentamicină Cefotaxim, Ceftriaxon).
• Antiproteolitice (Aprotinină).• Antifibrinolitice şi angioprotectoare (sol. Etamsilat 12,5%, Acid
aminocapronic).• Anticoagulant (Heparin).• Antifungice (Fluconazol).• Antiflatulent (Simeticonă).• Antihistaminice (Clorpiramină, Clemastină, Prometazină).• Vitamine (Acid ascorbic, Revit).• Enzime (Pancreatină, Festal*).• Prebiotice, probiotice (Linex*, Bifidumbacterin*, Biosporin*,
Bactisubtil*, Iogurt*, Lactobacil acidofil).• SRO.• Oxigen.
Notă: * preparat compus
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
54
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
A
spor
i de
pist
area
pr
ecoc
e a
paci
enţil
or
cu B
DA
Pond
erea
per
soan
elor
cu
BD
A, d
epis
-ta
ţi şi
spi
taliz
aţi î
n pr
imel
e 2
zile
de
la
debu
tul b
olii,
pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
pers
oane
cu
BD
A, d
epis
taţi
în p
rimel
e 2
zile
de
la d
ebut
ul b
olii,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
pers
oane
cu
BD
A,
care
au
fost
dec
lara
ţi, p
e pa
rcur
sul
ultim
ului
an
A
spor
i ca
litat
ea
exam
inăr
ilor
clin
ice
şi p
arac
linic
e al
e pa
-ci
enţil
or c
u B
DA
Pond
erea
pac
ienţ
ilor
cu B
DA
exa
mi-
naţi
şi t
rata
ţi co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal
BDA
la
copi
l, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
DA
, exa
min
aţi
şi t
rata
ţi co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
din
pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal B
DA
la c
opil,
pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu B
DA
, de
clar
aţi,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
A
spor
i ca
litat
ea
trata
men
tulu
i şi
a
supr
aveg
herii
la p
a-ci
enţii
cu
BD
A l
a do
mic
iliu
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u B
DA
, tra
taţi
şi
supr
aveg
heaţ
i de
către
med
icul
de
fa-
mili
e la d
omic
iliu
conf
orm
reco
man
dă-
rilor
din
pro
toco
lul c
linic
naţ
iona
l BD
A la
cop
il, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
DA
, tra
taţi
şi
supr
aveg
heaţ
i de
către
med
icul
de
fam
i-lie
la d
omic
iliu
conf
orm
reco
man
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l BD
A la
co-
pil,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
DA
, de-
clar
aţi,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
A p
reci
za c
riter
iile
de sp
italiz
are
a pa
ci-
enţil
or c
u B
DA
Pond
erea
pac
ienţ
ilor
cu B
DA
car
e au
fo
st sp
italiz
aţi c
onfo
rm re
com
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal
BDA
la
copi
l, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
DA
, ca
re a
u fo
st s
pita
lizaţ
i co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal B
DA
la c
o-pi
l, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
DA
, car
e au
fos
t dec
lara
ţi, p
e pa
rcur
sul u
lti-
mul
an
A sp
ori c
alita
tea
tra-
tam
entu
lui d
e st
aţio
-na
r al p
acie
nţilo
r cu
BD
A
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u B
DA
, tra
taţi
în
spita
l con
form
reco
man
dăril
or d
in p
ro-
toco
lul c
linic
naţ
iona
l BD
A la
cop
il, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
DA
, tra
taţi
în
spita
l co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
din
pro
-to
colu
l clin
ic n
aţio
nal B
DA
la c
opil,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu B
DA
, de
clar
aţi,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
A s
pori
calit
atea
su-
prav
eghe
rii (
disp
en-
sariz
ării)
co
nval
es-
cenţ
ilor d
upă
BD
A
Prop
orţia
con
vale
scen
ţilio
r dup
ă B
DA
, su
prav
eghe
aţi c
onfo
rm re
com
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal
BDA
la
copi
l, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
conv
ales
cenţ
i du
pă B
DA
, su
prav
eghe
aţi
conf
orm
rec
oman
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l BD
A la
co-
pil,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu B
DA
, de
clar
aţi,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
A r
educ
e le
talit
atea
co
piilo
r prin
BD
APo
nder
ea d
eces
elor
cop
iilor
prin
BD
A,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
nN
umăr
ul d
e co
pii d
eced
aţi p
rin B
DA
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
copi
i cu
BD
A d
e-cl
araţ
i, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
55
ANEXE
Anexa 1. Colectarea şi transportarea materialelor biologice la laborator
• Colecterea materialului de la bolnavi se efectuează pînă la începutul tratamentului etiotrop. Responsabil de realizarea acestei proceduri este medicul (lucrătorul medical), care pentru prima dată a formulat diagnosticul (depistat bolnavul).
• Materialul colectat (fecale, mase vomitive, spălături gastrice, sînge) se prezintă în laboratorul bacteriologic pentru determinarea enterobacteriilor patogene.
• Materialul pentru investigaţia bacteriologică se colectează într-un vas steril, fără resturi de dezinfectante. Pentru fiecare probă se foloseşte un vas separat.
• În fişa de însoţire a materialului patologic în laborator se indică instituţia medicală care a expediat materialul, numele, prenumele şi vîrsta pacientului, locul de lucru (pentru copii − denumirea şi numărul instituţiei preşcolare, a şcolii frecventate, data înbolnăvirii, diagnosticul preliminar, investigaţia primară sau repetată, data şi ora colectării probei, numele şi funcţia persoanei care a expediat materialul (lucrătorul medical).
• Colectarea fecalelor se efectuează în termenul cît mai scurt posibil de la debutul bolii (la spitalizare, adresare la medic), imediat după defecaţie din ploscă, oala de noapte ori de pe scutec cu ajutorul unei anse sterile, spatule de lemn ori materialul se colectează nemijlocit din rect cu ajutorul tamponului rectal sau al ansei. În proba colectată se includ amestecurile patologice prezente în fecale (mucus).
• Cultura maselor fecale permite diagnosticul etiologic în BDA prin izolarea bacteriilor pe medii solide sau lichide, ca şi identificarea lor, pe baza aspectelor morfologice şi a caracte-relor biochimice, ca şi testarea chimiosensibilităţii lor.
• Cultura maselor fecale nu este pozitivă decît la 50-60% dintre bolnavi cu BDA. Pentru obţinerea unui indice sporit de pozitivitate, recoltarea produsului patologic se face în anumite condiţii:
- precoce, în debutul bolii, cînd este mai mare concentraţia agentului cauzal;- preventiv administrării antibioticelor şi altor antimicrobiene;- recoltarea zonelor patologice (mucus, puroi);- însămînţarea urgentă pe medii de îmbogăţire şi selective; dacă însămînţarea imediată nu
este posibilă după recoltare, produsul se păstrează în lichid conservant (soluţie de glicerina de 30% în soluţie fiziologică la frigider t +3° +5° C).
• Masele vomitive şi spălăturile gastrice se colectează pentru examinare într-un vas steril, de la pacienţi cu manifestări clinice de gastroenterită. Pentru investigaţiile bacteriologice se folsesc primele porţii de material nativ în volum de 100 ml, fără adăugarea perman-ganatului de potasiu sau a altor substanţe dezinfectante. În cazul reacţiei acide a maselor vomitive, înainte de însămînţare se adaugă o soluţie de 10% de Bicarbonat de sodiu pentru neutralizare. Materialul colectat se supune centrifugării cu însămînţarea ulterioară a sedi-mentului. Nu se admite amestecarea acestor materiale de la diferiţi bolnavi.
• Hemoculturile sunt utile în infecţiile intestinalele generalizate şi permit izolarea, identificarea şi testarea chimiosensibilităţii bacteriilor implicate etiologic. Bacteremia poate să apară în infecţiile cu Salmonella, Escherichia coli, Yersinia etc.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
56
• Diagnosticul serologic se efectuează pentru confirmarea diagnosticului clinic în cazul rezultatului negativ al examenului bacteriologic. Diagnosticul se stabileşte în baza majorării în dinamică a titrului de anticorpi. În acest scop se efectuează examinarea serurilor pare. Prima probă de sînge se colectează la depistarea bolnavului, a doua − la sfîrşitul primei sau la începutul săptămînii a doua a bolii. Efectuarea investigaţiilor serologice în termene mai avansate denotă scăderea titrului de anticorpi specifici; însă de asemenea poate avea valoare diagnostică (titrul minim de diagnostic la copil 1:100).
• Materialul pentru examenul bacteriologic în ambalaj, care exclude răsturnarea eprubetelor (borcanelor), cu îndrumarea respectivă, se prezintă în laboratorul bacteriologic de către lucrătorul medical nu mai tîrziu de 2 ore după colectare. În caz contrar:
materialul (excrementele) se păstrează la frigider (4-8ºC) şi se prezintă în laborator nu mai tîrziu de 12 ore după colectare;
materialul (excrementele) se însămînţează pe mediul nutritiv solid (geloză bismut sulfit), se incubează pentru 24 de ore în termostat; în laborator se prezintă pe cutii.
Aspectul macroscopic al materiilor fecale permite o apreciere cauzală a sindromului diareic. Aspectul lichid, volumul mare, fetiditatea, definesc „scaunul enterocolitic”, frecvent înregistrat în diareile infecţioase la copii.
Scaunul lichid, tulbure albicios, afecaloid, fără miros, emis repetat şi în cantitate mare este considerat „scaun holeriform”.
„Scaunele dizenterice”, deşi emise repetat, fiind însoţite de tenesme rectale, au un aspect destul de caracteristic, fiind mucosangvinolente, „spută rectală” şi afecaloide. Sunt emise în cantităţi mici, dar în număr foarte mare, în funcţie de severitatea bolii.
Examenul microscopic al materiilor fecale. Coprocitograma permite aprecierea conţinutului acestuia, în special a prezenţei de leucocite, particule alimentare nedigerate (în insuficienţa pancreatică şi în steatoree), ca şi posibilitatea depistării de paraziţi intestinali. Prezenţa a mai mult de 10 leucocite pe cîmpul microscopic orientează diagnosticul spre forma enterovazivă de diaree acută, iar absenţa leucocitelor pledează pentru forma enterotoxigenă. Prezenţa de leucocite polinucleare, hematii, epiteliu, mucus confirmă procesul inflamator în intestinul gros.
Pentru examenul virusologic materiile fecale se vor păstra în frigider.
Depistarea paraziţilor în materiile fecale (calde) se va efectua nu mai tîrziu de 20 de minute după actul de defecaţie.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
57
Anexa 2. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi raportare [Recomandări metodice „Măsuri suplimentare în profilaxia şi combaterea bolilor diareice acute la copii”, MS RM, Chişinău, 2005]:
Definiţia de caz în salmonelloză:Caz posibilCopil cu dureri abdominale, febră, vome repetate, diaree, scaune abundente de culoare verzuie cu mucus sau/şi cu striuri de sînge, miros fetid.Caz probabilCopil cu manifestări clinice caracteristice în cazul posibil şi:• date despre utilizarea alimentelor contaminate, sau alterate, sau• îmbolnăviri în grup şi/sau,• contact cu bolnavii de BDA în spital, familie sau în colectivitatea de copii, pe care o
frecventează.Caz confirmat
Copil cu semne caracteristice pentru cazul probabil şi: • rezultate pozitive ale investigaţiilor de laborator (izolarea salmonelelor) în coproculturi,
urinoculturi, sau/şi hemoculturi, însămînţarea spălăturilor gastrice, a maselor vomitante, a resturilor de alimente şi/sau
• depistarea de anticorpi specifici în RHAI (titre minime: la copii – l:100; la adolescenţi – 1:200).
Definiţia de caz în shigelloză:Caz posibilCopil cu febră, vomă, dureri abdominale, tenesme, diaree cu prezenţa mucusului sau/şi a striurilor de sînge în fecale. Caz probabil
Copil cu semne menţionate în cazul posibil şi:• contact cu bolnavii cu semne identice, sau cu diagnosticul confirmat bacteriologic
(coprocultură).Caz confirmat
Copil cu semne caracteristice în cazul probabil:• coproculturi pozitive (izolarea shigelelor din materiile fecale) şi/sau• decelarea de anticorpi specifici în RHAI (titre minime la copii – 1:100-1:200).
Definiţia de caz boala diareică acută provocată de enterobacteriile condiţionat patogene (ECP) și stafilococi:
Caz posibilCopil cu diaree, vomă, febră, dureri abdominale, scaune apoase abundente sau în cantităţi mici cu/sau fără mucus, cu/sau fără striuri de sînge (posibile în klebsieloză,în diareea cu stafilococi).
Caz probabilCopil cu semne menţionate în cazul posibil şi:
• contact cu bolnavi diareici sau• contact cu bolnavi cu diaree etiologic confirmată, sau• date despre utilizarea alimentelor contaminate sau alterate, sau• îmbolnăviri de BDA în grup.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
58
Caz confirmatCopil cu semne menţionate în cazul probabil şi:
• coproculturi (izolarea de ECP, stafilococi peste 105 unităţi formatoare de colonii la l g materii fecale), urinoculturi, hemoculturi (izolarea de ECP, stafilococi) şi/sau din spălaturile gastrice, masele vomitive, resturi de alimente.
Definiţie de caz în boala diareică acută de etiologie virală:Caz posibil
Copil cu febră, vomă, diaree secretorie, scaune apoase abundente fără miros, fără mucus şi sînge.
Caz probabilCopil cu semne menţionate în cazul posibil şi:
• contact cu bolnavi diareici cu scaune apoase abundente;• sezonul rece al anului.
Caz confirmatTot ceea ce se referă în cazul probabil şi:
Creşterea titrelor de anticorpi la rotavirusuri şi la enterovirusuri de 4 ori şi mai mult.
Anexa 3. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA
Tabelul 11. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA (CIMC, OMS)
A B C1. Observaţi starea
generală:
− ochii
− senzaţia de sete
Bună, plin de forţă
În normă
Bea normal, nu este însetat
Agitat, neliniştit
Înfundaţi
Bea cu lăcomie, sete
Letargică sau inconştienţă, moliciune
Înfundaţi
Bea puţin sau nu poate bea
2. Determinaţi elasticitatea pielii (plică cutanată)
Revine în normă imediat
Revine în normă lent (pînă la 2 sec)
Revine în normă foarte lent (mai mult de 2 sec)
3. DecideţiDESHIDRATARE NEGATIV
Dacă sunt prezente 2 sau mai multe semne –
DESHIDRATARE MODERATĂ
Dacă sunt prezente 2 sau mai multe semne –
DESHIDRATARE SEVERĂ
4. Trataţi Aplicaţi
PLANUL A DE TRATAMENT
Aplicaţi
PLANUL B DE TRATAMENT
Aplicaţi
PLANUL C DE TRATAMENT
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
59
Ane
xa 4
. Apr
ecia
ţi şi
cla
sific
aţi c
opilu
l bol
nav
Prot
ocol
clin
ic n
aţio
nal „
BDA
la c
opil”
, Chişi
nău,
200
9
62
Ane
xa 4
. Apr
eciaţi şi
cla
sific
aţi c
opilu
l bol
nav
Două
din
următ
oare
le se
mne
:
•Let
argi
c sa
u fă
ră c
onşt
ienţă
•Are
och
ii în
fund
aţi
•Nu
poat
e be
a sa
u be
a cu
difi
culta
te
•Plic
a cu
tana
tă re
vine
în n
ormă
foar
te le
nt
DES
HID
RA
TAR
E
SEV
ERĂ
D
acă
copi
lul n
u su
feră
de
o al
tă m
alad
ie se
veră
:
- Adm
inis
traţi
lichi
d în
caz
de
desc
hidr
atar
e se
veră
(Pla
nul C
)
SAU
Spita
lizaţ
i UR
GEN
T, p
e dr
um sp
re st
aţio
nar m
ama
trebu
ie să
ad
min
istre
ze S
RO
prin
îngh
iţitu
ri fr
ecve
nte
Rec
oman
daţi
mam
ei să
con
tinue
ală
ptar
ea la
sîn
Două
din
următ
oare
le se
mne
:
•Agi
tat s
au ir
asci
bil
•Are
och
ii în
fund
aţi
•Bea
cu
lăco
mie
, set
e
•Plică
cuta
nată
revi
ne în
nor
mă
lent
DES
HID
RA
TAR
E
MO
DER
ATĂ
A
dmin
istraţi
lichi
de şi
alim
ente
în c
az d
e de
shid
rata
re
mod
erată
(Pla
nul B
)
D
acă
copi
lul s
uferă
de o
altă
mal
adie
seve
ră:
- Spi
taliz
aţi U
RG
ENT
, pe
drum
spre
staţ
iona
r mam
a tre
buie
să
adm
inis
treze
SR
O p
rin în
ghiţi
turi
frec
vent
e
Rec
oman
daţi
mam
ei să
con
tinue
ală
ptar
ea la
sîn
E
xplic
aţi m
amei
, cîn
d să
revi
nă im
edia
t
V
izită
repe
tată
− p
este
2 z
ile, î
n lip
sa a
mel
ioră
rii
Sem
ne in
sufic
ient
e pe
ntru
cl
asifi
care
a ca
des
hidr
atar
e m
oder
ată
sau
seve
ră
DES
HID
RA
TAR
E
NEG
ATI
V
A
dmin
istraţi
lichi
de şi
alim
ente
− tr
atam
entu
l dia
reii
la
dom
icili
u (P
lanu
l A)
E
xplic
aţi m
amei
, cîn
d să
revi
nă im
edia
t la
med
ic
V
izită
repe
tată
− p
este
2 z
ile, î
n lip
sa a
mel
ioră
rii
D
eshi
drat
are −
pozi
tiv
DIA
REE
PE
RSI
STE
NTĂ
SE
VER
Ă
D
acă
nu e
ste
o al
tă m
alad
ie s
everă,
trat
aţi d
eshi
drat
area
înai
nte
de sp
italiz
are
S
pita
lizaţ
i
D
eshi
drat
are −
nega
tiv
D
IAR
EE
PER
SIST
EN
TĂ
E
xplic
aţi
mam
ei c
um să
alim
ente
ze c
opilu
l ca
re s
uferă
de
diar
ee p
ersi
sten
tă
V
izita
repe
tată
− p
este
5 z
ile
Sî
nge
în sc
aun
DIZ
ENTE
RIE
T
rataţi
tim
p de
5 z
ile c
u aj
utor
ul u
nui p
repa
rat a
ntib
acte
rian
oral
, rec
oman
dat î
n ca
z de
shig
ello
ză
E
xplic
aţi m
amei
, cîn
d să
revi
nă im
edia
t la
med
ic
V
izita
repe
tată
− p
este
5 z
ile
Prog
ram
ul O
MS,
„Co
ndui
ta in
tegr
ată
a m
alad
iilor
la
cop
ii”
Are
cop
ilul d
iare
e?
DA
CĂ
DA
, ÎN
TR
EB
AŢ
I: EX
AM
INAŢI
ŞI
SESI
ZAŢI
:
•Cît
timp?
•Est
e sî
nge
în sc
aun?
•Obs
ervaţi
star
ea
gene
rală
Cop
ilul:
• Est
e le
targ
ic sa
u fă
ră
conş
tienţă
• Agi
tat s
au ir
asci
bil
• Are
och
ii în
fund
aţi
• Pro
puneţi
copi
lulu
i lic
hid
Cop
ilul:
Nu
poat
e be
a sa
u be
a cu
difi
culta
te
Bea
cu
lăco
mie
, set
e
•Ver
ificaţi
reacţia
plic
ei
cuta
nate
abd
omin
ale
Plic
a re
vine
în n
ormă:
Foar
te le
nt (m
ai m
ult
de 2
secu
nde)
Lent
pînă
la 2
se
cund
e
şi d
acă
diar
eea
cont
inuă
tim
p de
14
zile
şi
mai
mul
t
în fu
ncţie
de
grad
ul d
e de
shid
rata
re
şi d
acă
este
sîn
ge
în s
caun
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
60
Ane
xa 5
. Pri
ncip
ii de
trat
amen
t în
BD
A la
cop
il în
per
ioad
a de
con
vale
scen
ţă
Prot
ocol
clin
ic n
aţio
nal „
BDA
la c
opil”
, Chişi
nău,
200
9
63
Prin
cipi
i de
trat
amen
t în
BD
A la
cop
il în
per
ioad
a de
con
vale
scenţă
Die
taPr
obio
tice,
pr
ebio
tice
Imun
oter
apia
Enz
ime
Bac
teri
ofag
i sp
ecifi
ci
Vita
min
e
Ane
xa 5
.Pri
ncip
ii de
trat
amen
t în
BD
A la
cop
il în
per
ioad
a de
con
vale
scenţă
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
61
Anexa 6. Formular de conduită a pacientului în vîrstă pînă la 18 ani cu BDA(Examenul clinic și paraclinic, tratamentul de bază, consecinţele)
FACTORII EVALUAŢI DATĂ
I. Manifestările cliniceSindrom toxic:FebrăCefaleeVomeSlabiciuneDureri abdominale:în epigastriuperiombilicaleîn fosa iliacă dreaptăîn fosa iliacă stîngă
Tenesme Chemări falseScaune:apoase, abundentesăracenedigeratecu mucuscu striuri de sînge
Spasm sigmoidianAnus beantAnus rezilentProlaps rectalIcterHepatomegalieSplenomegalieSCIDFocare septice secundare:meningităotităpneumonieperitonită
II. Datele paracliniceAnaliza generală a sîngeluiAnaliza generală a urineiCoprocitogramaCoproculturaReacţia de hemaglutinare indirectă cu diagnosticum de shigelle, salmonele, escherichiiELISA pentru antigenul rotaviralHemoculturaUroculturaCulturi ale maselor vomitive sau ale spălăturilor gastrice
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
62
Analiza LCR:citologicăbiochimică
Cultura lichidului cefalorahidian la flora enteropatogenăAntibioticograma culturilor depistateAnaliza urinei după Neciporenko (la necesitate)Echilibrul acido-bazicIonograma (K, Na, Cl, Ca) sîngeluiProteina totalăTestul protrombinicHematocritulTrombociteleIndexul de coagulabilitateCreatininaUreeaBilirubina totalăBilirubina conjugatăBilirubina neconjugatăALTASTAlfa-amilaza sîngeluiAlfa-amilaza urineiGlicemiaGrupul sangvinicRh-factorulAnaliza generală a LCRGlucoza LCRClorizii LCRECG
III. Tratament1. Glucocorticoizi:
− Prednisolon− Dexametazonă
2. Antipiretice:− Paracetamol− Sol. Metamizol 50% − Sol. Difenhidramină 1%− Sol. Papaverină 2%
3. Anticonvulsivante:− Sol. Diazepam 0,5%− Diazepam rectal − Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20%− Sol. Fenobarbital
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
63
4. Perfuzii intravenoase:− Sol. Ringer lactat− Sol. Clorură de sodiu 0,9% − Sol. Glucoză 10%− Sol. Dextran 40
5. La necesitate:− Sol. Albumină 10% − Sol. Clorură de potasiu 4%− Sol. Gluconat de calciu 10%− Sol. Sulfat de magneziu 25%
6. Spasmolitice:− Papaverină − Drotaverină
7. Antiproteolitice:− Aprotinină
8. Preparate enzimatice:− Pancreatină − Festal*
9. Antimicrobiene:− Sulfametoxazol + Trimetoprim− Nifuroxazid− Furazolidon− Acid nalidixic
10. Antibiotice:− Ampicilină− Amoxicilină− Gentamicină− Metronidazol − Ciprofloxacină− Cloramfenicol− Amoxicilină + Clavulanat de potasiu− Cefotaxim− Ceftriaxon
11. Antiparazitare (Metronidazol)12. Antifungice (Fluconazol)13. Antifibrinolitice şi angioprotectoare
(Etamsilat, Acid aminocapronic)14. Antihistaminice:
− Clorpiramină− Clemastină − Prometazină
Notă: * preparat compus
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
64
15. Prebiotice, probiotice:− Bifidumbacterin*− Bactisubtil*− Biosporin*− Linex*− Iogurt*− Lactobacil acidofil
16. Antiflatulente (Simeticonă)17. Vitamine:
− Acid ascorbic− Revit
IV. Supravegherea postexternare 1. În policlinici se efectuează numai evidenţa
copiilor de vîrstă preşcolară şi a adulţilor din categoria persoanelor ce funcţionează în in-stituţiile de alimentare publice.
2. Durata dispensarizării este de 3 luni, lunar se vor însămînţa fecalele şi urina, pacienții cu rezultatele negative vor fi luaţi de la eviden-ţă.
3. Pacienţii cu salmonelloze sau cu shigelloze trataţi în staţonar sau la domiciliu, vor fi su-pravegheaţi de către medicul de familie şi de către infecţionist timp de o lună, efectuîndu-se соproculturi (două, cu interval de 2 zile) peste 2-3 săptămîni din momentul externării. Durata dispensarizării este de 3 luni, lunar se vor însămînţa fecalele şi urina; cei cu rezulta-tele negative vor fi luaţi de la evidenţă.
Notă: * preparat compus
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
65
Anexa 7. Ghidul pacientului cu BDA
Boala diareică acutăIntroducere
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul copiilor cu BDA, în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat pacienţilor cu BDA, dar şi familiilor acestora, părinţilor şi persoanelor de îngrijire; tuturor celor care doresc să cunoască mai multe informaţii despre această infecţie.Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament ale BDA, disponibile în Serviciul de Sănătate. Ghidul nu oferă prezentarea în detalii a maladiei, analizele şi tratamentul necesar. Despre acestea vă vor informa medicul de familie sau asistenta medicală. Tot aici sunt incluse întrebări-model care, adresate medicului vă vor ajuta în acumularea cunoştinţelor necesare în administrarea unui tratament. Sunt prezentate şi surse suplimentare de informaţii.
Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi includ:
Modul în care medicii trebuie să stabilească dacă o persoană suferă de BDA.Tratamentul diverselor forme de BDA la domiciliu şi la spital.Urgenţele în BDA şi tratamentul lor.Modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu BDA.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţiTratamentul şi îngrijirea medicală de care beneficiaţi trebuie să ia în considerare necesităţile şi preferinţele dvs. personale. Aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii necesare şi relevante pentru starea dvs., să vă trateze cu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi să vă explice pe înţeles ce este BDA şi care este tratamentul care vi se recomandă. Informaţia oferită de cadrele medicale trebuie să includă detalii despre avantajele şi eventualele riscuri în administrarea tratamentelor.În tratamentul şi în asistenţa medicala de care beneficiaţi, trebuie să se ţină cont şi de alte aspecte: religie, etnie etc. Trebuie să se ţină cont şi de alţi factori: dizabilităţi fizice, probleme de vedere sau de auz, dificultăţi de citire şi de vorbire.
BDA boală contagioasă acută produsă de enterobacterii patogene, condiţionat patogene.
BDA include astfel maladii frecvent înregistrate la copil: dizenteria (shigelloza), salmonelloza etc. Diareea acută durează pînă la 14 zile, diareea persistentă − 14 zile şi mai mult.
Diareea acută se defineşte clinic ca o emitere prea frecventă de mase fecale prea lichide, ceea ce duce la pierdere spontană de apă şi electroliţi.
Instruire şi echipament
Medicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi de modul în care se examinează un pacient cu BDA, îndeosebi cu dureri difuze abdominale acute pentru a diferenţia BDA de o boală acută chirurgicală.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
66
Diagnosticarea BDA
Analizele bolnavilor spitalizaţi cu BDA trebuie să includă 1-2 analize de sînge, 1-2 analize de urină, 1-2 analize de alfa-amilază în sînge şi în urină, 1-2 coproculturi, examenul serologic în dinamică minim de 2 ori. După obţinerea rezultatelor testelor şi ale analizelor de laborator, medicul trebuie să discute rezultatul cu dvs. şi să vă comunice modalităţile de tratament.
Tratamentul medicamentos
De la prima consultaţie, medicul vă evaluează severitatea bolii şi criteriile de spitalizare. Diagnosticul de BDA, odată stabilit, indică iniţierea imediată a tratamentului, în special, rehidratarea. Medicul de familie va invita „Ambulanţa”, iniţiind pe parcurs asistenţa medicală urgentă prespitalicească în caz de o formă severă a bolii. În formele uşoare şi medii ale BDA, în prezenţa la domiciliu a condiţiilor de izolare, este posibil tratamentul ambulatoriu. Dacă pe parcursul tratamentului starea se va agrava (apare febra, scaunele cu sînge, vomele repetate, copilul nu poate consuma lichid, medicul de familie sau medicul „Ambulanţei” vă va acorda ajutorul medical necesar şi vă va spitaliza.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să discute cu Dvs. alimentaţia, necesitatea aportului de lichide şi programul de rehidratare. După finisarea tratamentului medicul de familie trebuie să supravegheze starea sănătăţii Dvs.
Întrebări - model despre medicamentele utilizate în BDA
Explicaţi-mi de ce-aţi ales să-mi prescrieţi acest medicament?Cum îmi va ajuta medicamentul? De ce trebuie se beau mai mult lichid?Ce efecte adverse pot fi în acest caz?Care sînt efectele adverse realizate de acest medicament? La ce trebuie să fiu atent (ă)
îndeosebi?Ce trebuie să fac în caz de efecte adverse? (să sun medicul de familie sau să chem
„Ambulanţa”, sau să merg la secţia de urgenţe a unui spital?)Cît timp va dura tratamentul?Ce se va întîmpla dacă refuz acest medicament?Unde mai pot citi despre acest medicament?
Întrebări - model despre evidenţa tratamentului
Există alte medicamente pentru această boală, pe care le-aş putea administra?Pot să schimb pe parcurs doza medicamentului?Dacă mă voi simţi bine, pot să întrerup medicamentul mai devreme decît a fost indicat?Cînd trebuie să mă programez pentru o altă vizită?
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
67
BIBLIOGRAFIE1. Adrogue H., Madias N., Hypernatremia. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 1493--1499. 2. American Academy of Pediatrics. Drugs for parasitic infections. In: Pickering LK, ed. Red
Book, 2003: report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove, IL: American Academy of Pediatrics, 2003: 744--70.
3. American Medical Association, American Nurses Association, American Nurses Foundation, Centers for Disease Control and Prevention, Center for Food Safety and Applied Nutrition, U.S. Food and Drug Administration, Food Safety and Inspection Service, U.S. Department of Agriculture. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians and other health care professionals. MMWR Recomm Rep 2004 Apr 16; 53(RR-4):1-33. PubMed.
4. Boli infecţioase la copii sub red. Galina Rusu Chişinău, 2001.5. Burks A. W., Vanderhoof J. A., Mehra S., Ostrom K. M., Baggs G. Randomized clinical trial
of soy formula with and without added fiber in antibiotic-induced diarrhea. J. Pediatr., 2001; 139: 578--82.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians. MMWR 2001; 50 (No. RR-2): 1--69.
7. Cezard J. P., Duhamel J. F., Meyer M. et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology, 2001; 120: 799--805.
8. Chiotan M. Boli infecţioase la copii , vol. 15. colecţia „Medicul de familie” Bucureşti, 2001.9. „Conduita Integrată a Maladiilor la Copii”. OMS. UNICEF.10. Duggan C., Gannon J., Walker W. A. Protective nutrients and functional foods for the
gastrointestinal tract. Am. J. Clin. Nutr., 2002; 75: 789--808. 11. Duggan C., Refat M., Hashem M., Wolff M., Fayad I., Santosham M. How valid are clinical
signs of dehydration in infants? J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1996; 22: 56--61. 12. Duggan C., Santosham M., Glass R. I. The management of acute diarrhea in children: oral
rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 1992; 41(No. RR-16): 1--20. 13. Galeţchi P., Buiuc D., Plugaru Ş. Ghid practic de microbiologie medicală. I.E.P. Ştiinţa
Chişinău, Editura Tehnică Bucureşti, 1997, p. 257-275.14. Galeţchi P., Galina R. şi al. Dismicrobism intestinal la copii. Ghid practic pentru medici
pediatri, infecţionişti, microbiologi, medici de familie, rezidenţi, studenţi. Chişinău, 2008, 15. Gibson G. R., Roberfroid M. B. Dietary modulation of the human colonic microbiota:
introducing the concept of prebiotics. J. Nutr., 1995; 125: 1401--12. 16. Guandalini S., Pensabene L., Zikri M. A. et al. Lactobacillus GG administered in oral
rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30: 54--60.
17. Guerrant R. L., Van Gilder T., Steiner T. S. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin. Infect. Dis., 2001; 32: 331--51.
18. Indicaţii metodice „Epidemiologia salmonellozelor la om şi animale. Măsuri de profilaxie şi combatere” MS RM, Chişinău, 2005.
19. Jackson J., Bolte R. G. Risks of intravenous administration of hypotonic fluids for pediatric patients in ED and prehospital settings: let's remove the handle from the pump. Am. J. Emerg. Med., 2000; 18: 269--70.
20. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy.
21. Nager A. L., Wang V. J. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics, 2002; 109: 566--72.
22. Nănulescu L. Elemente de patologie infecţioasă, 1996.23. Ordin nr. 385 din 12.10.2007 „Cu privire la aprobarea definiţiilor de caz pentru supravegherea
şi raportarea bolilor transmisibile în RM”, Chişinău.
Protocol clinic naţional „Boala diareică acută la copil”, Chişinău 2009
68
24. Ordin nr. 446 din 03.12.2007 „Cu privire la monitorizare şi evaluarea prevederilor Programului „Conduita Integrată a Maladiilor la Copii în republică”.
25. Ozuah P. O., Avner J. R., Stein R. E. Oral rehydration, emergency physicians, and practice parameters: a national survey. Pediatrics, 2002; 109: 259--61.
26. Pang X. L., Honma S., Nakata S., Vesikari T. Human caliciviruses in acute gastroenteritis of young children in the community. J. Infect. Dis., 2000; 181: S288--94.
27. Perlstein P. H., Lichtenstein P., Cohen M. B. et al. Implementing an evidence-based acute gastroenteritis guideline at a children's hospital. Jt. Comm. J. Qual. Improv., 2002; 28: 20--30.
28. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition), 2006, 639: 416-417.29. Ramsook C., Sahagun-Carreon I., Kozinetz C. A., Moro-Sutherland D. A randomized
clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis. Ann. Emerg. Med., 2002; 39: 397--403.
30. Reberea I. Boli infecţoase. Bucureşti, editurea medicală, 2000, p. 186.31. Recomandări metodice „Măsuri suplimentare în profilaxia şi combaterea bolilor diareice acute
la copii”, MS RM, Chişinău, 2005.32. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics, 2003.33. Reeves J. J., Shannon M. W., Fleisher G. R. Ondansetron decreases vomiting associated with
acute gastroenteritis: a randomized, controlled trial. Pediatrics, 2002; 109: e62. 34. Salazar-Lindo E., Santisteban-Ponce J., Chea-Woo E., Gutierrez M. Racecadotril in the
treatment of acute watery diarrhea in children. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 463--7. 35. Sandhu B. K. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr., 2001; 33(Suppl. 2): S36--9. 36. Sandhu B. K. European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Working Group on Acute Diarrhoea. Rationale for early feeding in childhood gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 33(Suppl. 2): S13--6.
37. Vanderhoof J. A., Young R. J. Use of probiotics in childhood gastrointestinal disorders. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1998; 27: 323--32.
38. Voiculescu Marin Gh. Boli infecţioase.Volumul II, Bucureşti, 1990.39. World Health Organization. The management of bloody diarrhoea in young children. Geneva,
Switzerland: World Health Organization, 1994. Available at http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO_CDD_94.49.htm.
40. Аликеева Г. К., Ющук Н. Д., Кожевникова Г. М. «Эшерихиозы», Лечащий врач, ноябрь 2007, № 9, с. 36-41.
41. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова, 2000.
42. Иванова В. В. Инфекционные болезни у детей. Москва, 2002.43. Казанцев А. П. с соав. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней.44. Комплексная терапия острых кишечных инфекции у детей в поликлинических условиях.
Пособие для врачей. Москва, 1999.45. Покровский В. И., Пак С. Г. Инфекционные болезни и эпидемиология. Москва, 2004.46. Рахманова А. Г. с соав. Инфекционные болезни. Руководство 2-ое издание Санкт-
Петербург, 2001.47. Симовьян Э. М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах.
Ростов на Дону, 2002.48. Сушко Е. Н. Матвеев В. А. Инфекционные болезни у детей. Минск, 1997. 49. Тимченко В. Н. с соавт. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских
инфекций. Санкт-Петербург, 2005.50. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1998.51. Учайкин В. Ф., Молочный В. П. Неотложные состояния в педиатрии. Москва, 2005.