Post on 16-Feb-2018
7/23/2019 anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/anexa-nr23-la-nr193-a-din-300414pdf 1/5
Compania
Nationala
EV ALUAREA VOLUMULUI
de sigurari
in
Sl C
L
(TATII
Medicina
SERVICIILOR MEDICALE,
Direcpa
generala
CONTROLUL UTILlz RII
calitate, evaluare Ala Ulianovschi
MIJLOACELOR FAOAM
control
1) Scopul: ECicientizarea a c t i v i t a ~ i i CNAM prin eJaborarea implementarca
polilicilor 1 do men
iu
l evaluari i conlrolu lu i. intru asigurarea unui
managcn
lCI1l e f i c i ~ n l al
proccsului
de
evaluare control
in
insli tutiile medico
sanilarc ~ l r m a c e u t i c e Incadrate
in
sistemul asigurarii obligatorii de asi tenta
medicala Ill continuarc SA AM).
2) Dcfini(ii, abrevieri acronime:
C
- contravenpe administrativa
CC
-
Couul contraventional
al
RM
CN M
-
Compania
ationaUi
de Asigurari
in
Medicina
DC
·
C - Direc\ia cui itute. evaluare control N rd, Centru Sud
din
cad rul
D G C E ~ i C
DCRP -
Di
rectia contractare r e l ~ i i eu prestatorii
nGCEC
-
Dir qi generala calitate. L l a r c contro l
DEF -
eco
nom
ie
f i n a n ~ e
OJ
-
Dircq iajuridica
nSf
Dir
eqi sisk
ll1
('
informationalc c-transfi.)rmare
F O
M
- Fondurilc
de
asigurare obligatorie de as isten!a medicala
Nota lie scrviciu
- ota in
fo
rmmiva eu dcscrierea succin
ta
a circumstantelor
faplei co ntr<lVen!ionalc constatate
S O M - Sistcmul de asigurare obligatorie de asL tenta medicala
Sectia ORC - Seqia DRG din cadrll l DCRP
SM _. C q i medicamcnte
S Sisk m infonna( i ) l al.
3) Doclll1lcn te de
releriI1
1:-1 conexe:
y
L ~ g c a el l privire la asigllrarea obligatori
de
asisten!a Illedica
la nr
.
J
58 5-
XIIl
din 27 februaric 1 9 ~ 8
Hot5rir
ea
Guvernu lui "Cu
pri
ire
la
aprobaren Programului unic
a)
asigurarii
obligalOrii
de
aSiSlen!a medical5" nr.1387 din 10 d cembrie 2007 Nonnele
me
l clologice de :1pl icarc anul
de
gcstiune a Programului unic.
7/23/2019 anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/anexa-nr23-la-nr193-a-din-300414pdf 2/5
Ordinul direeLO rului general al
CN
AM eu pnvlre In aprobarea
R<.:gulaml:ntului
pri ind controlul prestatorilor de servicii medicalc
farmaeeutice lncadrate SAOAM, dcsla$urat de catre Compania N
a ionaHi
de Asigu ra
ri
In
Mcdieina $i Clgen iile teritoriale nr.280-A din 28.12 .20 12.
4
Descricrea procedurii:
>- DGCEC daboreaza politiei, nonne d ILlerLl
In
confonnitaLe CL leg islaria
'in
vigoare, care sum testate tn cadrul controalelor efectuate
la
prestatorii de
servici i medicale
111cadrati
1n
SAOA
M.
In scopul asigurar ii
im
p
lc
mentarii
po liticilor elaboratt , DGCEC p rio dic evalueaza corectitudinea aplicarii
ac estora In eadru l des1a$urarii controalelor, efeetuale de catre DCEC.
Anua l DGCEC el aboreaza proiectul planului activitali i
de
control, eu
d e t ~ r l l l
priori
Uitilor
bazate pe obieetivele prestabilite, cu dcfinirea
sistcmul
ui
de indicatori pentru evalLlare in dependenta de matcrialitatea
riscuri or.
$eJ i i
DeEC
In ooLa proiectului planu
lui
activitapi d control elaborcaza
pla
nul
i
nt
ern, care l'stc remis DGCEC.
DaCl C verilica eorectitudinca aplicarii metodologici de Intocmire a
pla nului acti
vi
UiP i de control cu gencral izarea
;;
i consolidarea ulterioara.
>-
Directorul general aproba Planul
c t i v i t ~ i i
de control, du pa care sc publica
pe
site-ul CNAM, In vederea asigurarii transparentei proccsul ui
dar.
In eont()f(nilate Cll prevederile Planului, ~ e [ j i echipei de control emit
proic
cLU
I ordinului
de
contro
l.
>- Proiectcle ordinelor cu privire la efectuarea controlului, Intocmi te de catre
$eli
i
ce
hipei de control sunt
violate
de
~ e f u l
DGCEC ;;i semnale de entre
vi
ced i
rcClorul
gene al.
PI
n
a
In
n i ~ i e r e u
controlului membrii echipei de control coIecteaza
in formati le necesare de la structur ile CNAM OEF, DCRP, DS}, Sectia
DRG. SM ). pentru d e s f ~ u r r e efic ienta a controlului: contrac tele
aCllrd
urile aditiona
ic,
rapoarlele de aeti vitate a prestatorilor. date le
Cll
priv i
re
la cl
iberarea
m e d i e n t e l o r
compensate, etc.
~
In
cadru l con trol ului sunt evaluate 2 aspeete, inclusiv: evaluarea vol umului
calira(ii serviei ilor medicale pres late 111 conil rmitate cu prevccl erile
C lllractuale; v
ri
licarea utilizarii eficientc a mijloacelor financiare,
provenite din F O M.
~ Ca
url1l
urc
a proccsului de evaluare control se intocme$le actul de contro
l.
>- In cazul constatar ii savar$irii c o n t r v e n ~ i e i stipulate in CC, in vederea
exam lnanl luarii cleciziei persoana constatatoare l n t o c m e ~ t e procesul
ve rbal eLI deserjere:: succinta a circumstantelor faptei contravenl i
onak
co
nstat" t
e,
bazalc pc probe relevante
co
Jectate in cadrul eonlroluJui,
cu
rel'eri re
la
norma j uri dica incalcaUl.
>- Cn
ur
ma
re, a intocmirii procesului verbal
$e s t b i l e ~ t e
data ora
~ e d i n r e i
de e\
l
mi narc a procesului verbal eu rar1iciparea co ntraven ien tului.
con uucerii CNAM. persoanei eonstatutoare $i/sau
~ e f u l u i
echipei de co ntrol,
jur
i:-
tului CNAM. Condueatorul CNAM cxamineaza materialele
~ t e
marimea umenzii.
~ ~ t :
cchipei
de
control organizcuLu monitorizar a ach i
tari
i amendei
ap lica Lc"
2
7/23/2019 anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/anexa-nr23-la-nr193-a-din-300414pdf 3/5
~ in
c l
de neachilare a amendei 'in tennenii stabiliti, materialele controlului
slim remise ~ e f l l l u i Dir ctiei juridicc pentru solutionarca cau
zei
pe
cale
judiciara
Dupa e > pirarca lc rmenului.
111
care prestatorul esle 'ill drept de a il1ail1ta
careva obicqii
sall
argumcnte slIplimentare asupra constatarilor refiectale
in
ac tul de control. ~ e r u l eehipei de control emite proiectlll d i s p o z i ~ j e i care este
vizat
de
~ e f u l DUl EC ulterior semnat
de
directorul general
al CNAM
care include incalcaril, abateril stabilitc io rezllitalu] controlu
lui
termenul de inHiturare a acestora. sumele necesare de rctinut, precum
m e n ~ i u n i l e
eu
privire la intocmirea proceselor verbale p rsoanelor ell funqii
de rasp und ere.
>
Lunar se iotocmqte de ditre persoana responsabila din eadnrl DCEC
raportul privind numarul serviciilor nevalidate eehivalentul lor banesc
F
2-02/d )
trimestrial darea
de
seama
(f
1-57/d) privind mijloacele tinan
ci
are
de;:afectate SlIllla mijloacclor restabil ite la contu! FAO AM ~ i / s a
transf'rate
In
contu l CNAM. Echivalentul banese a servici
il
or nevalidate se
introd uce de catre pcrsoana desemn
nta
din cadrul DGCEC 'in SI.
D(iCJ
T la
solicllarea DCRP prezinta i n [ o r m a ~ i a privind rezultatele
con
troa1elor
in
[MS
l'armaceutice pentru
uti
lizarea
111
proeesul
de
co nlractare.
5) Responsabi l
~ Director general vicedirector apr ba planul ae ivitati i de control
semncaZ3 ordinul
cle
control, dispozitia Ll privire la rczultatele controJ uiu
i.
stabi leste marimea amenzii In cazul constatar ii CA.
~ ~ e f
DG E
organizcaz3, eoordoneaza
;;i
monitorizeaza procesul de
c v aluure conLrol
al
calitarii volumului serviciilor medieale prestate
In
caelr ll l asigurarii obligatorii de asistenta medicala. gestionarii mijloacelor
financiare provcnite din FAOAM.
~ ~ c r D E ebbon a
za
planul de control a D i r e e ~ i e i . organizeaza ?i asigura
e1cct
ll
[lrca contro
dk
lor
In
conrormitate
eu
Planul de contro!'
~
Mcdicul
-expert coordonator/specialistul coordonator d c s f a ~ o a r a
activilaka nemi.ilocita
de
evaluare control,
perf
cteaza documentapa
ai'eren [;1 procesulu i .
> DCRP, DS1. SM , Sectia ORG furnizeaza informapa solicitat
a.
OJ pa llic ipa la ? e c l de examinare a proeesului verbal ell priv i
re
la CA.
3
7/23/2019 anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/anexa-nr23-la-nr193-a-din-300414pdf 4/5
Process: Evaluarea volumului si ca litatii servici
il
or medica le controlul utilizarii mijloacelor FAOAM
_-
E
i rect
or ge
neral!
DG E
D E
Vicedirector
L _
D
J
E
la
borarea
metodologi ilor
El
aborarea
p
ro ie
ctului planului l o r r pianulul
de activitate de activitate inte rn
Elab
orar
ea
Plan
ul
proiectului
act ivitatii de
Vizare
or
d
in
ulu l de
ontrol
Semnarea
Selectarea
informatiei
Ord in de
control
Ef
ectuarea
con t
ro
lulu i
Generalizarea
inform atiei.
intocmlrea ac
tu lu
i
de control
Sedinta de
Intocmirea
examinare.
proces ulu i ve
rb
al Apl icarea
cu privire la CA
sanctiunilor
t
Monilorizarea
4
Semnarea PV
In caz de
ne executa re,
remiterea
material elor
7/23/2019 anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/anexa-nr23-la-nr193-a-din-300414pdf 5/5
Raportarea
Director general!
Vicedirector
Directia
CR
juridica
GCE:C
CEC
Emlterea
proiectului
dlspozitiei
Introducere datelork--_ _ i
n 81
r I
ezentarea
Info rmatiei
solicitate
Utilizarea
informatiei
l
ontractare