ALERGIALERGIA ALIMENTARA LA COPIL A ALIMENTARA LA COPIL

(APLV SI INTOLERANTE MULTIPLE)(APLV SI INTOLERANTE MULTIPLE)

Prof. Dr. EVELINA MORARU

U.M.F. “Gr. T. Popa” Iasi

Iasi,aprilieIasi,aprilie,201,20122

Patrel Berceanu

Pe un perete de manastire, Mai caut lumina palmei calde a mamei... Mi-as lipi sufletul de zid s-o mai simt, salvatoare.... Pe o geana de lumina mai sper, Sa vina intaia zi a nelinistii Mai vreau chipul sa ti-l ador in taina Dar taina s-a mutat parasita-n alt cer

Nu ma mai pot intoarce, cum nu mai pot lua Nicio dimineata de la capat.... Mereu pierd geana lunii ce pleaca si pierd invazia soarelui de frica

infernului zgomotos pe care lumea noua-l revarsa, peste toate inimile, peste toate soaptele,

catre toate tainele.... Totul se grabeste spre uitare, Ceasuri trec, ceasuri vin, ceasuri tac:tic-tac....

1906 – pediatrul austriac Clemens von Pirquet (1874-1929) – “alergie” – antitoxina D. ser cal

“allêlous” (gr.) = altul, diferit + “ergon” = activitate

Alergia alimentara reprezinta modalitatea de raspuns clinic manifestat imediat, intermediar si tardiv dupa ingestie.

CONCEPT VECHI IN ACTUALITATE

Bolile alergice reprezinta a cincea cauza de boli cronice la toate varstele

A 3-a cauza de boli cronice la copii sub 18 ani, afectand pana la 1 din 3 copii

Statisticile indica faptul ca pana in 2015 jumatate din populatia europeana va suferi de o alergie .

ALERGIA ALIMENTARA – DE CAND? ALERGIA ALIMENTARA – DE CAND? PANA CAND?PANA CAND?

In conceptul “marsului alergic” alergia alimentara este un In conceptul “marsului alergic” alergia alimentara este un

reper initial in disfunctia imuna sistemica. reper initial in disfunctia imuna sistemica.

Predictia asupra duratei variaza intre a fi considerata un Predictia asupra duratei variaza intre a fi considerata un

incident trecator sau o manifestare perena.incident trecator sau o manifestare perena.

Confruntarea cu alergia alimentara implicata in boli grave Confruntarea cu alergia alimentara implicata in boli grave

sustine ideea ca in unele cazuri boala evolueaza si dupa sustine ideea ca in unele cazuri boala evolueaza si dupa

varsta de copil mic (toata viata).varsta de copil mic (toata viata).

Navarro J, Schmitz, J. Gastroenterologie pediatrique, Flammarion Ed., 2000, 325-354.Navarro J, Schmitz, J. Gastroenterologie pediatrique, Flammarion Ed., 2000, 325-354.

Hipocrate relateaza prima reactie la alimente acum

mai bine de 2000 de ani1919 – Sdr. Goodpasture1921 – Prausnitz si Kustner au demonstrat transferul

pasiv al sensibilizarii1950 – Loveless a realizat trialuri clinice in alergia

alimentara1960 – Sdr. HeinerAnii 1960 – Goldman a introdus dietele de eliminare

si reintroducere1975 – Kuitunen - APLV

MULTI ANI INAINTE…MULTI ANI INAINTE…

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Datele epidemiologice sunt controversate

Global 1/3 din populaţie are o problemă de alergie alimentară,

nord-americani – 10%

Diagnostic precizat in 1-2%.

La copii variază în limite mai largi - 0,3 - 7,5%

- 0-3 luni - 8% (Franta)

- 3 luni-1 an - 2%

- 1-2 ani - 2,5%

IPLV - prevalenţă stabilă de 2,5% in ultimii 20 de ani si chiar la cei

alaptati (2,5%).

Bock, 1992; Crowe, Perdue 1992, Bell 1993, Young 1994

STUDII AMERICANE STUDII AMERICANE SSI EUROPENE PREVALENI EUROPENE PREVALENTTA A - - ADULADULTTI 1,3 - 2%; I 1,3 - 2%; - - COPII 0,3 - 7,5%COPII 0,3 - 7,5%

PREVALENPREVALENTTA ALERGIEI ALIMENTARE LA COPILA ALERGIEI ALIMENTARE LA COPIL- ÎN PRIMELE 3 LUNI VIA- ÎN PRIMELE 3 LUNI VIATATA

= 5-8%= 5-8% (FRANTA) (FRANTA)- IPLV 2% (STUDIU - IPLV 2% (STUDIU

SCANDINAV)SCANDINAV)- IPLV SUB V- IPLV SUB VAARSTA 2 ANI = RSTA 2 ANI =

2,5%2,5%

IN RELATIE CU ORGANUL ‘TINTA’IN RELATIE CU ORGANUL ‘TINTA’- TRACTUL G-I - TRACTUL G-I 50-50-

80%80%- - CUTANATCUTANAT 20-40%20-40%- APARAT RESPIRATOR- APARAT RESPIRATOR 10-10-

25%25%- SISTEMIC - SISTEMIC RARRAR

DIMENSIUNEADIMENSIUNEA PSIHOSOCIALĂ PSIHOSOCIALĂ CONFERA IMPORTANTA CONFERA IMPORTANTA

SUBIECTULUISUBIECTULUI

NAVARO 2000, NAVARO 2000, Chandra 1997, Kardinaal 1991Chandra 1997, Kardinaal 1991

Prevalenta alergiei alimentare

Perceptie de catre public: 20-25% Alergie confirmata (incarcare orala):

Adulti 1-2% Sugari/copii 6-8% (~ ¼ milion nasteri)

Alergie la conservanti/coloranti (rara) Alergeni specifici

Dependenti de pattern-ul alimentar Lapte (sugari) – 2,5% Arahide/nuci populatia generala – 1,1%

ADEVARATE ALERGII

ALIMENTARE

INTOLERANTEALIMENTARE

TOXICITATE ALIMENTARA

AVERSIUNE PENTRU ALIMENTE

REACTII LA ALIMENTE

Reactii alergice la alimente

Reactii toxice Reactii non-toxice

Intoleranta alimentara Alergie alimentara

IgE / Th2 mediataNon-IgE mediata

REACŢII ADVERSE LA ALIMENTE

REACŢII DE HIPERSENSIBILITATE- ALERGIA ALIMENTARĂ -

REACŢII DE INTOLERANŢĂ

I. ALERGIA ALIMENTARĂ (IMUNĂ)

REACTIE IMUNOLOGICA TIP I, III, IV (IgE, CIC, MEDIATA LIMFOCITAR)

RASPUNS IMUN ANORMAL DUPĂ INGESTIA UNUI ALIMENT

II. INTOLERANŢA ALIMENTARĂ (NEIMUNĂ)

NEIMUNOLOGIC (CEL MAI FRECVENT)

- DEFICIT ENZIMATIC (INTOLER- DEFICIT ENZIMATIC (INTOLERANTAANTA LACTOZĂ) LACTOZĂ)

- DIMINUARE SUPRAFAŢĂ DE ABSORBŢIE- DIMINUARE SUPRAFAŢĂ DE ABSORBŢIE

- SUBSTANŢE FARMACOLOGICE ALIMENTARE- SUBSTANŢE FARMACOLOGICE ALIMENTARE

- INTOXICAŢIE, TOXINE- INTOXICAŢIE, TOXINE

- CONTAMINANŢI CHIMICI, MICROBIENI- CONTAMINANŢI CHIMICI, MICROBIENI

- REACŢII IDIOSINCRAZICE- REACŢII IDIOSINCRAZICE

- BOLI METABOLICE (FENILCETONURIA)- BOLI METABOLICE (FENILCETONURIA)

IMUNOLOGIC (GLUTEN)

REACŢII ADVERSE LA ALIMENTE

REACŢII TOXICE REACŢII NETOXICE

IMUNE (ALERGICE) SPECIFICE

NEIMUNE (INTOLERANŢĂ) NESPECIFICE

MEDIATE IgE NON IgEENZIMATICE

NEDEFINITE

FARMACOLOGICE

PSIHOLOGICE IMUNOLOGICE? FIZICO-CHIMICENEUROVEGETATIVE

8 alergeni =

90% alergii alimentare

ou Lapte

arahide

Diversecrustacee

Soia

Nuci

Grau

Peste

1,3%>85 toleranti dupa

varsta de 3 ani

2,5%>75%-toleranti dupa

varsta de 3 ani

0,5-0,7%Toleranta clinica la

10-20% din pacienti, cu reactie

minora cutanata

Alergia alimentara

Cei mai obisnuiti alergeni alimentari:

CopiiLapte de vaca, grau, soia, ou, aluneResponsabile de peste 90% din

reactiile alergiceAdulti

Alune, arahide, peste, crustacee, oua, fructe si legume

FiziopatologieAlergenii alimentari – glicoproteine

hidrosolubile rezistente la incalzire si proteoliza

GM 10-70 kDa – absorbtie facila prin mucoase

Purificate Alune: Ara h1, Ara h2, Ara h3 Albus ou: Gal d1, Gal d2, Gal d3 Soia: Gly m1 Peste: Gad c1; crab: Pen a1

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

ÎN ALERGIA ALIMENTARĂ ÎN ALERGIA ALIMENTARĂ SE CONFRUNTASE CONFRUNTA::

1. ALERGENII ALIMENTARI1. ALERGENII ALIMENTARI

2. BARIERA GASTROINTESTINALĂ2. BARIERA GASTROINTESTINALĂ

3. SISTEMUL IMUNITAR3. SISTEMUL IMUNITAR

Pablo Picasso, Two women running on the beach, 1922

proteinele laptelui de vacă- cazeina- proteine solubile: -lactoglobulina, -lactoglobulina, serum albumina bovină, imunoglobuline bovine

proteine din ou- ovomucoid- ovalbumina- lizozim

proteine din soia- fracţiuni globulinice 2s, 7s, 11s- inhibitori ai tripsinei- lectina

proteine de peşte şi produşi marini- Gad Ch (morun) Met e1, Pen

ai Pan 5l (crevete)- Hom Al (langustă); Cha/z1

(crab)- fructe de mare

proteine din arahide/alune- Ara h1, Ara h2, Ara h3

altele:- vacă, porc- fasole- nuci, seminţe, cacao, ciocolată- citrice, măr, căpşuni- grâu şi alte cereale (atenţie,

făina de grâu!)- condimente, drojdie

Proteine alergenice alimentare

Lapte de vaca Galbenus de ou Alune Soia boabe Peste Mazare verde Orez Rosii

Β-lactoglobulina,etc Lipoproteina Alune I + altele Glicinina + altele Alergenul M Albumina Gluteina / globuline Glicoproteine

=

=

=

=

=

=

=

=

Au fost demonstrate alergii încrucişate (mixte).

Incidenta alergiilor mixte

Sindromul latex-fructe

30-50% din indivizii alergici la latex prezinta hipersensibilitate asociata la unele alimente, in special fructe: avocado, banane, arahide, kiwi, rosii, cartofi.

Nu este clar care este alergia primara: la latex sau hipersensibilitatea la fructe???

Factori genetici

Factori de mediu

In aparitia manifestarilor alergice -factori genetici si de mediu

BARIERA INTESTINALA IMUNĂ

MALT (ţesut limfoid asociat mucoaselor) – suprafaţă de 400 m2

ţesut limfoid intestinal (GALT)

IgAs

celule efectoare (macrofage, mastocite, plasmocite, limfocite -

Th, Ts)

Mecanisme imune non inflamatorii mediate de

IgA dimericJohansen FE, Brandtzaeg P. Transcriptional regulation of the mucosal IgA system. Trends Immunol. 2004, 25:150-57

Corps peint, Picasso

REACTII IMUNE IMPLICATE IN APLV

PREDISPOZIŢIE GENETICĂ, FACTORI DE MEDIU

REACŢIE TIP I: REAGINICĂ

Ac IgE, MASTOCITE, MEDIATORI

REACŢIE TIP III: NON REAGINICĂ

Ac IgG, CIC

REACŢIE TIP IV: NON REAGINICĂ

IMUNITATE MEDIATĂ CELULAR, LT, LIMFOKINE

MECANISMELE PATOGENICE ALE ALERGIEI MECANISMELE PATOGENICE ALE ALERGIEI ALIMENTAREALIMENTARE

ALERGIA LA UN ALIMENT AR FI UN DEFICIT AL TOLERANŢEI ORALE IMUNE ALERGIA ALIMENTARĂ CONSECINŢA:

- REACŢII MEDIATE IgE

- REACŢII NON IgE - MEDIATE CELULAR

SENSIBILIZAREA ARE LOC LA PRIMA EXPUNERE LA ANTIGEN:

DUPĂ MIGRARE PRIN MUCOASĂ PROTEINELE STRĂINE CAPTATE DE CELULELE PREZENTATOARE DE ANTIGEN:

- MACROFAGE- CELULE DENDRITICE

SUNT PREZENTATE LSUNT PREZENTATE LTT CARE PRODUC CITOKINE - MEMORIE CELULARĂ CARE PRODUC CITOKINE - MEMORIE CELULARĂ

O NOUĂ EXPUNERE Ag ELIBERARE DE MEDIATORI LEGAŢI DE Ac IgE LA RECEPTORI (MASTOCITE, BAZOFILE, MACROFAGE)

SENSIBILIZARESENSIBILIZARE

REEXPUNERE

Nature Reviews Immunology 2, 446-453 (June 2002)

PRECOCE TARDIVA

Picasso, Guernica

 Le Danse (After Matisse)Chris WakeAustralian Contemporary Artist - Paintings

HIPERSENSIBILITATEA DE TIP IHIPERSENSIBILITATEA DE TIP I

ALERGEN IgE + MASTOCITE

FACTORI CHEMOTACTICI DIN MASTOCITE PENTRU NEUTROFILE ŞI EOZINOFILE

HISTAMINAMEDIATORI ELIBERAŢI DE NEUTROFILE

REACŢIE IMEDIATĂ REACŢIE TARDIVĂ

FIZIOPATOLOGIA REACŢIILOR IMEDIATE ŞI TARDIVE MEDIATE IgEFIZIOPATOLOGIA REACŢIILOR IMEDIATE ŞI TARDIVE MEDIATE IgE

ALERGIA ALIMENTARĂ INCLUDE ÎNTOTDEAUNA REACŢIA MEDIATĂ IgE DE TIP I DAR NU ESTE LIMITATĂ NUMAI LA ACEST TIP DE HIPERSENSIBILITATE

patog

Efectele histaminei

Cresterea activitatii fosfodiesterazei

Scaderea nivelelor celulare de AMPc

Cresterea eliberarii de mediatori si citokine

Celula T

Eozinofil

Celula B

Bazofil

Monocit

IL-4

ChimiotaxieIL-5

Sinteza IgE

Eliberare de histamina

IL-10, TNFα, PGE2

Cum ajunge histamina in peste?

Histidina – aminoacid esential prezent in mod normal intr-o serie de alimente, in special peste – fam. Scombridae

Bacteriile produc histidin decarboxilaza, care convertesc histidina in histamina

Histamina – rezultat al expunerii la temperaturi inalte (>21°C) – peste mort in navod sau refrigerare tardiva

Histamina nu este distrusa de inghetare, prelucrare termica, afumare, conservare

Picasso, Dora Maar au chat

HIPERSENSIBILITATE TIP IIIHIPERSENSIBILITATE TIP III

CAUZATĂ DE CIC - ROL PATOGENIC NECLAR

DEPUNERE LOCALĂ CIC FENOMEN ARTHUS

CI - LA INDIVIZI ALERGICI, NON ALERGICI DUPĂ INGESTIE DE ALIMENTE

MULŢI INDIVIZI AU CIC - FĂRĂ REACŢII ADVERSE

Faza I: CIC – exces AgFaza II: depunere CIC vase, leucocite, mediatori (amine vasoactive, leucotriene, PAF)

Faza III: inflamatie mediata CIC

HIPERSENSIBILITATE TIP IVHIPERSENSIBILITATE TIP IV

MEDIATĂ DE LIMFOCITUL T

ASPECTELE CLINICE INCLUD:

- DERMATITA DE CONTACT

- SIMPTOME PULMONARE CRONICE

- SIMPTOME GASTROINTESTINALE

MUCOASA

GALT

PATOGENIA ENTEROPATIEI ALERGICEPATOGENIA ENTEROPATIEI ALERGICEANTIGENE ALIMENTARE

LEZIUNI EPITELIALE

MEDIATORICITOKINE

REACŢII IMUNE

CIRCULAŢIE SISTEMICĂCIRCULAŢIE SISTEMICĂ

I. IgE: MASTOCITEII. IgG, CICIII. LT

FACTORI CARE REGLEAZĂ HIPERSENSIBILITATEA ALIMENTARĂ LA COPIL ŞI ADULT

FACTORI PREDISPOZANŢI

LAPTEALIMENTE SOLIDE

IgA SECRETOR

PERMEABILITATE

PREDISPOZIŢIE GENETICĂ

NOU NĂSCUT ADULT

DE CE COPILUL?

TH1 TH2

TH0

IL-4IL-5IL-9IL-13

B

IgE

AlergieImunitate celulară

IFN-IFN-

IL-2

B

IgA

Tr-1 / TH3

IL-10TGF-ß

Toleranţă

După Spiekermann et al., JPGN 2001; 32:237-55

RĂSPUNSUL IMUN MATUR: RĂSPUNSUL IMUN MATUR: BALANBALANŢŢA TH1 / TH2A TH1 / TH2

Reactie imunaReactie imuna Raspuns imunRaspuns imun Mecanism Mecanism efectorefector Manifestari cliniceManifestari clinice

Tip ITip I IgEIgE Degranulare Degranulare mastocitaramastocitara

Anafilaxie, urticarie, astm, Anafilaxie, urticarie, astm, sdr. Lesoffsdr. Lesoff

Tip IITip II IgG, IgMIgG, IgM CitotoxicitateCitotoxicitate Discrazie sanguina, Discrazie sanguina, crioglobulinemiecrioglobulinemie

Tip IIITip III IgG si/sau IgG si/sau complementcomplement

Depuneri de Depuneri de complexe complexe imuneimune

Vasculita, alveolita Vasculita, alveolita alergicaalergica

Hemosideroza pulmonHemosideroza pulmon

Tip IVaTip IVa Ly T (Th1)Ly T (Th1) Monocite / Monocite / macrofagemacrofage

Eczema, alveolita Eczema, alveolita alergicaalergica

Tip IVbTip IVb LyT (Th2)LyT (Th2) EozinofileEozinofile Exantem maculo-papular Exantem maculo-papular sau bulos, astmsau bulos, astm

Tip IVcTip IVc LyT (CTL)LyT (CTL) CitotoxicitateCitotoxicitateExantem maculo-papular, Exantem maculo-papular, bulos sau pustulos, bulos sau pustulos, eczemaeczema

Tip IVdTip IVd LyTLyT NeutrofileNeutrofile Exantem pustulosExantem pustulos

Pilette Ch.Tests biologiques dans les maladies allergiques:interets et limites,Louvain Medical, Pilette Ch.Tests biologiques dans les maladies allergiques:interets et limites,Louvain Medical, 2005;124:5245-2532005;124:5245-253

Buty JH. L’allergie allimentaire chez le nourisson et l’enfant, Louvain Med, 122:S139-S151, 2003Buty JH. L’allergie allimentaire chez le nourisson et l’enfant, Louvain Med, 122:S139-S151, 2003

ALERGIA ALIMENTARA ALERGIA ALIMENTARA → DE LA→ DE LA BOALA LA PACIENTI BOALA LA PACIENTI

Entitate clinicaEntitate clinicaVarstaVarsta

NumarNumarpacientipacienti

Gastroenterita IPLVGastroenterita IPLV 3 luni – 2 ani3 luni – 2 ani

Gastrita cu eozinofileGastrita cu eozinofile 1010

Esofagita cu eozinofileEsofagita cu eozinofile

Hemosideroza pulmonara – Sdr. HeinerHemosideroza pulmonara – Sdr. Heiner 33

Vasculita Henoch-SchVasculita Henoch-Schöönleinnlein 55

CrioglobulinemieCrioglobulinemie

Deficit imun complex – absenta Rc IL-2Deficit imun complex – absenta Rc IL-2 11

22

8787

88

5-16 ani5-16 ani

5-16 ani5-16 ani

14-16 ani14-16 ani

3-10 ani3-10 ani

15-16 ani15-16 ani

6 ani6 ani

Fenotipuri ale hipersensibilitatii la alimente si aparitiei bolilor alergice

Studiu suedez – 3104 copii evaluati prin chestionare la 2 luni, 1, 2, 4 si 8 ani

Hipersensibilitate la alimente si alergie alimentara diagnosticata: 3.1% la 1 an si 7,6% la 8 ani

Reactiile alergice la lapte, ou, peste si grau au scazut, in timp ce pentru alune si arahide au crescut

Hipersensibilitatea alimentara la varsta mici a crescut riscul pentru astm bronsic, eczema si rinita alergica la varsta de 8 ani, chiar daca au fost luate masuri la acesti copii la varsta mica (<2 ani)

Cresterea prevalentei hipersensibilitatii alimentare spre varsta de 8 ani probabil reflecta cresterea alergiei la polen de arbori si a reactiilor la alimente

Ostblom E, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Phenotypes of food hypersensitivity and development of allergic diseases during the first 8 years of life. Clin Exp Allergy. 2008 Aug;38(8):1325-32. Epub 2008 May 8.

Există cel puţin 2 fenotipuri diferite de IAPLV la copii: . De tip I indivizii sunt în cele din urmă să poată

rezilia răspuns Th2 şi reactivitate clinice, rezultateîn''''tranzitorii alergii alimentare

. De tip II, persoanele fizice nu sunt în măsură sădownregulate răspuns Th2 şi au alimente persistentealergie.

 Dacă se confirmă, aceasta ar trebui să ne schimbăm abordarea ladiagnosticul şi managementul de alergie la lapte. Permiterea ingestiede produse lactate încălzite va îmbunătăţi dramatic calitateade viaţă pentru majoritatea subiecţilor cu alergie la lapte de multcreşterea varietate de produse alimentare pe care le pot consuma.Această schimbare dietetice ar facilita îndeplinirea cerinţelor nutriţionale,reduce anxietatea copilului, reduce disconfortul în situaţii sociale,şi oferă potenţial o strategie eficientă de a scurtatimp pentru a atinge toleranţă naturale.

PROBLEME DE DIAGNOSTICPROBLEME DE DIAGNOSTIC

RELATIA CAUZALARELATIA CAUZALA

ALERGIE ALIMENTARA

BOALA

EVOLUTIE SI TERAPIEEVOLUTIE SI TERAPIE

PREOCUPANTEPREOCUPANTE

TABLOU CLINIC

Alergie alimentara

Diateza alergica

Dermatita atopica (Eczema)

Simptome gastrointestinale Tulburari de somn

Iritabilitate

Astenie mentala

Oboseala

Rinoconjunctivita alergica

(febra de fan)Anafilaxie

Astm: tuse, wheezing

Copii: falimentul cresterii

MANIFESTĂRI CLINICE ŞI SINDROAME ÎN ALERGIA ALIMENTARĂMANIFESTĂRI CLINICE ŞI SINDROAME ÎN ALERGIA ALIMENTARĂ

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE SINDROAMESINDROAME

MANIFESTĂRI SISTEMICE- ANAFILAXIE

MANIFESTĂRI GASTROINTESTINALE- EDEM BUZE, PALAT, LIMBĂ- PRURIT ORAL, FARINGIAN

- LEZIUNI AFTOASE- COLICI (Ag LAPTE DE VACĂ)- GREŢURI, VĂRSĂTURI- DIAREE CRONICĂ ŞI ACUTĂ- MALABSORBŢIE, MALNUTRIŢIE- PIERDERI G-I: SANGE, PROTEINE- DURERI ABDOMINALE, METEORISM- CONSTIPAŢIE

• ŞOC

 • GASTROENTEROPATIA INDUSĂ DE PROTEINE LA SUGAR ŞI COPIL

• GASTROENTEROPATIE EOZINOFILICĂ ALERGICĂ

• ENTEROPATIA GLUTEN SENSIBILĂ

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE SINDROAMESINDROAME

MANIFESTĂRI CUTANATE- TUMEFIERI BUZE, ANGIOEDEM- PRURIT, RASH- URTICARIE, ECZEMĂ- DERMATITA ATOPICA

MANIFESTĂRI RESPIRATORII- STRĂNUT, RINOREE- WHEEZING, TUSE- BRONHOSPASM, - DISPNEE- LARINGITE

ALTE MANIFESTĂRI- TUMEFIERE ARTICULARĂ, MIGRENA, CEFALEE, APATIE, IRITABILITATE, HIPERKINEZIE, PROTEINURIE

•URTICARIE•DERMATITA ATOPICĂ•DERMATITA HERPETIFORMĂ•SINDROM DE ALERGIE ORALA

•SINDROM HEINER•RINITE ALERGICE•OTITE MEDII SEROASE(CONTROVERSE)•CONJUNCTIVITE•EDEM LARINGIAN•BRONŞITE•ASTM (RAR)

•ARTRITA•MIGRENA•HIPERACTIVITATE•SINDROM NEFROTIC

Ig EIg E Non Ig ENon Ig E

Mediate Ig E, debut acut

AcIgE asociate, mediate celular, debut intarziat/cronic

Mediate celular, debut tardiv/cronic

-Hipersensibilitate gastrointestinală imediată-Sindromul de alergie orală -Esofagita eozinofilica

alergica-Gastrita eozinofilica alergica-Gastroenterocolita eozinofilica alergica

-Enterocolita la proteine alimentare-Proctita la proteine alimentare-Enteropatia la proteine alimentare-Boala celiaca

Clasificarea hipersensibilitatii gastrointestinale la alimente

Mixte

I. Boli mediate Ig E, cu debut acut

→ hipersensibilitatea gastrointestinala imediata

→ sindromul de alergie orala

II. Boli cu Ac IgE asociate cu reactii mediate celular, cu debut tardiv /

cronic

→ gastroenteropatia eozinofilica

III. Boli mediate celular, cu debut intarziat / cronic

→ enterocolita la proteinele alimentare

→ proctita la proteinele alimentare

→ enteropatia la proteinele alimentare

→ boala celiaca

Tulburari gastrointestinale ale alergiei alimentare la sugar si copil

PATOGENIE:

MEDIATA DE Ig E ANTICORPI Ig E

TRATAMENT: -ELIMINARE PROTEINE - ELIMINARE ALERGENI;

- PREPARARE.

SINDROM DE ALERGIE ORALĂ

HIPERSENSIBILITATE IMEDIATĂ GASTRO-INTESTINALĂ

GENETICA:

-FAMILIAL; - FAMILIAL;

-ADES ASOCIATA CU ALTE - RINITE ALERGICE

BOLI ATOPICE. FRECVENTE

ISTORIA NATURALA:

-80% VINDECARE -NECUNOSCUTA

PRIN ELIMINARE

DIN DIETA

Eveniment declansant- Alergen alimentar

areActiv celula T / mastocit

+/- IgE

IL-3/IL-5GM-CSF

IL-4/IL-13EotaxinaChemokine

Hematopoeza/supravietuire eozinofilica

Activare eozinofilica- Recrutare- Iniltratie gastrica

GASTRITA CU EOZINOFILEGASTRITA CU EOZINOFILE

CitokineCysLTECP/MBP

Leziune mucoasa

Varsaturi/diaree

Casexie

LE

Edeme periferice

P

Perspective for Treatments of Food Allergy Early studies in humans demonstrated the potential risk of severe side-effects of conventional immunotherapy for food allergy.[16, 17]The recent development of

animal models for food allergy has greatly enhanced the progress of research for potential treatments. Animal models have facilitated studies on several modalities in the treatment of food allergy (specific immunotherapy with modified antigens/epitopes; regulatory cytokines, e.g. IL-10 or IL-12; immunomodulatory micro-organisms; immunomodulatory pharmaceutical agents; anti-IgE antibodies; DNA vaccination; Chinese herbal medicine). They have also been used to study the clinical outcome of specific treatments, and to research potential mechanisms involved in secondary tolerance acquisition.

Chinese herbal medicine has provided interesting treatment options for several allergic conditions, including food allergy. The group by Liet al. [18] examined the protective effect of a food-allergy herbal formula called FAHF-1. They administered the formula to mice previously sensitized with peanut antigen in the presence of cholera toxin. Mice treated with FAHF-1 had no signs of anaphylaxis to antigen challenge, while sham treated mice experienced severe anaphylaxis. These results correlated with objective measurement of rectal temperature (which decreases during anaphylaxis). Measurement of biological parameters showed a decreased peanut-specific IgE antibody concentration in FAHF-1-treated mice compared to controls, as well as a decrease in IL-4, IL-5 and IL-13 production by splenocytes after antigen and mitogen activation. Interestingly, antigen-specific T-cell proliferation was maintained in the treated group. These promising results may need to be confirmed for other antigens, and further studies must be carried out to determine the active component(s) of FAHF-1, but, again, such studies show the interesting role of the T cell.

As described above, a dysregulation or imbalance of Th1- and Th2-type responses might contribute to the pathogenesis of food allergy. Lee et al. [19] examined IL-12 as a potential candidate in the treatment of peanut hypersensitivity. In a mouse model of food allergy, they orally administered liposome-encapsulated recombinant IL-12, either prior to, or following, sensitization of the mice with peanut antigen. They found that primary administration of IL-12 greatly diminished the production of peanut-specific serum IgE, while the same effect was seen to a lesser extent with secondary administration of IL-12. Primary administration of IL-12 also greatly reduced the clinical scores for anaphylaxis. These scores were also reduced to a lesser extent by secondary administration of IL-12. Regarding immunological parameters, peanut-specific IgG1 was greatly reduced in both treatments, while IgG2 levels were not significantly different. Splenocyte proliferation in response to the antigen was maintained in the IL-12-treated groups. However, significantly less peanut-specific fecal IgA was observed in both IL-12-treated groups. This work showed that, by administering a cytokine that shifts the immune response towards Th1, the investigators could either prevent or suppress the Th2-type response.

Another potential approach for the treatment of food allergy might involve the immunomodulatory effects of microorganisms that may prevent allergy. Several clinical studies have shown the potential effect of lactobacilli strains in this regard. Shida et al. [20**] administered heat-killed Lactobacillus casei intraperitoneally to ovalbumin T-cell receptor-transgenic mice prior to antigen sensitization.[20**] They found an increased production of IL-12 in the group of mice given lactobacilli. The rise in IL-12 correlated with a decrease in IL-4 and IL-5 and an increase in IFN-  production by splenocytes. Upon egg challenge, the clinical anaphylaxis score also decreased in the mice treated with IL-12. These results also correlate well with those of Lee et al. [19] showing a similar effect of orally administered IL-12. However, the administration of an IL-12-promoting bacterial strain might be a much easier approach in further therapeutic trials.

The importance of T cells in food allergy is also demonstrated by the observation that infestation by helminths is protective against allergy. Bashir  et al. [21**] examined the influence of administering Heligmosomoides polygyruson allergy by using a mouse model similar to the one described above. They found that the group of mice infected with H. polygyrus before sensitization had greatly diminished peanut-specific IgE levels and anaphylactic symptoms upon antigen challenge. Marked reduction of secretion of IL-13 by peanut specific T cells was also observed in the treated group. Furthermore, a role for IL-10 in clinical tolerance was observed. Taken together, these studies indicate a key role for modulation of T cell responses in the treatment of food allergy.

 

Înţelegerea noastră de implicare a limfocitelor B şi T în alergiialimentare a progresat semnificativ în ultimii ani. Conceptul că unrăspuns pur Th2 stă la baza mecanismului de alergie alimentara a fost revizuit şi înlocuit de teoria că dysregulation imunitar este lalocul de muncă şi într-un fel implică, de asemenea, Th1 şi / saucelule TH0. În plus, un rol de citokine de reglementare, cum ar fiIL-10 este puternic sugerat, dar munca suplimentară va finecesare pentru a verifica variabile implicate în achiziţionarea de toleranţă. recirculare a celulelor T este un proces dinamic, puternicinfluenţată de prezenţa receptorii de suprafaţă, fie indică stareade activare a limfocitelor sau o preferinţă pentru homing de organe specifice, iar acest proces influenţează în mod clarexpresia clinică de alergii alimentare. Înţelegerea noastră deepitop specifice T-celulă sau răspunsuri cu celule B a progresatfoarte mult în ultimii ani şi pot contribui în viitorul apropiat lacrearea de teste de diagnostic şi abordări mai bune de tratament.În cele din urmă, modele de mouse-ul de alergii alimentare sunt un instrument nepreţuit şi să ofere noi perspective în mecanisme şiterapii pentru alergii alimentare, la centrul de care, se pare, esterolul de răspunsuri T-celule.

December 14, 2009 (Buenos Aires, Argentina) — Hypoallergenic formulas based on hydrolyzed cow's milk or combinations of amino acids have considerable variation in their biochemical and immunologic characteristics. The degree to which a given formulation is hypoallergenic can be identified and measured with sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE), mass spectrometry, and the immunoglobulin (Ig)E reactivity of each formula.

During their first year, 2% to 3% of infants develop hypersensitivity to cow's milk. This is frequently associated with early exposure to cow's milk. Formulas that lack allergenic activity and do not lead to harmful cytokine production are useful for preventing cow's milk sensitization and allergy in potentially sensitive children, according to Heidrun Hochwallner, a PhD candidate at the Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Medical University of Vienna, in Austria, who presented her team's research here at the World Allergy Organization XXI World Allergy Congress.

Scientists have investigated milk proteins for nearly 50 years, and note that sensitivity is more likely to occur in children with early exposure to cow's milk. Because more than half of allergic children have no family history of allergy, an effective way to prevent milk allergies might be to use hydrolyzed milk protein for  all children who require breast milk supplements.

The current study investigated 16 cow's milk formulas to determine their respective allergenic activity. The IgE reactivity of each formula was tested in sera from 22 patients with a cow's milk allergy; T-cell proliferation and cytokine secretion were examined in cultures of peripheral blood mononuclear cells from patients with cow's milk allergy and from people with IgG antibodies specific to cow's milk.

Among the 16 formulas tested, "the amino acid formulations showed the lowest IgE-binding activity, low T-cell reactivity, and low allergenic activity," Ms. Hochwallner told Medscape Allergy and Immunology. In contrast, "the formulas with intact proteins, complete proteins, showed high levels of IgE-binding activity, T-cell reactivity, and allergenic activity," she said.

"We could also see a difference in the induction of cytokine levels, so we could kind of identify formulas that induce lower levels than others of interferon-γ, interferon-α, and [interleukin] IL-6. . . . And we could see formulas that induced lower levels of the Th2-driving cytokines IL-5 and IL-13," said Ms. Hochwallner.

As summarized in the meeting abstract: "We could rank the various formulas regarding allergenic activity. Most interestingly, we could demonstrate that certain formulas did not stimulate a potential detrimental cytokine pattern, indicating that these formulas not only lack IgE-related inflammatory and sensitizing activity, but also do not induce harmful cytokine production."

Is it odd that the standards for "hypoallergenic cow's milk formulas" are so varied? It is "somewhat surprising, but not really, because the manufacturing process varies from one manufacturer to another," session comoderator Sami Bahna, MD, DrPH, professor of pediatrics and medicine, chief of allergy and immunology, and director of the Allergy and Immunology Training Program, Louisiana State University Health Sciences Center, in Shreveport, toldMedscape Allergy and Immunology.

"The molecules or the peptides that are remaining can vary widely — for example, the extensively hydrolyzed whey. You may find casein in it, because the whey came from the whole milk," said Dr. Bahna. "Casein-derived formulas can have whey in them, but generally, they are hypoallergenic. Only about 3% to 5% of children who are allergic to cow's milk are allergic to the extensively hydrolyzed formula."

"On the other hand, partially hydrolyzed formulas have larger peptides and can cause allergy. So although they are useful as . . . prophylaxis, they are not indicated. In fact, they are contraindicated for children who are already allergic," Dr. Bahna said. A person who is truly allergic to cow's milk or milk formula has to go to extensively hydrolyzed formula, and probably more than 95% of the formula on the market would be tolerated well. "If it's not tolerated, then they go to amino acid formulas," added Dr. Bahna.

"Also, it depends on the availability, the society, the community, and the prices," explained Dr. Bahna. "The majority of cow's-milk-allergic children would tolerate soy formula, which is similar in price, and it's easily available and the taste is reasonable also. We have to individualize," Dr. Bahna said. "If a person is highly allergic, we may have to go to the very expensive or the amino acid formulas . . . so the individualization will be good for the family."

In closing, the presenters noted that some formulas lack IgE-related inflammatory and sensitizing activity and do not induce production of harmful cytokines. The authors suggest that other types of inflammatory disease — inflammatory bowel disease, for example — might benefit from these noninflammatory milk formulations.

Ms. Hochwallner and Dr. Bahna have disclosed no relevant financial relationships. World Allergy Organization XXI World Allergy Congress (WAC): Abstract 471. Presented December 7, 2009.

PREVALENTA ALERGIEI ALIMENTARE IN ALTE PATOLOGII

Eczema atopica35-40%

Urticarie acuta20%

Astm bronsic 6%

ASPECTE DE MARE SEVERITATE!!!

Anafilaxia

Mecanisme:Eliberarea IgE mediata a produsilor

mastocitariHymenoptera, alimente, penicilina, latex

Alergia alimentara

Aliment declansator, anafilaxie indusa de efort

RaraApare la 2-4 ore dupa ingestia anumitor

alimenteApare la adolescenti decada 4 de viataM:F = 1:2Alimente incriminate: grau, telina,

crustacee, peste, fructe, lapte

Anafilaxia indusa de efort (Exercise-induced anaphylaxis)

Exercitiu fizic precedat sau urmat de ingestie de alimente specifice:Crustacee, piersici, telina,

grauMecanism incomplet elucidat

– raspunsuri exagerate din partea mastocitelor

Anafilaxie

Reactii anafilactice la alimente fatale sau aproape fatale la copii si adolescenti

13 copii cu anafilaxie la alimenteToti cunoscuti cu alergie alimentara6 decedati7 intubati

Sampson, NEJM 1992;327:360-4

DIAGNOSTICUL ALERGIILOR ALIMENTAREDIAGNOSTICUL ALERGIILOR ALIMENTARE

FRANZ INGELFINGERFRANZ INGELFINGER - INTERNIST - 1949: - INTERNIST - 1949:  "ALERGIA "ALERGIA GASTROINTESTINALĂGASTROINTESTINALĂ ESTE UN DIAGNOSTIC ESTE UN DIAGNOSTIC SUSPECTAT FRECVENT, OCAZIONAL EVALUAT ŞI RAR SUSPECTAT FRECVENT, OCAZIONAL EVALUAT ŞI RAR CONFIRMAT CU PRECIZIE"CONFIRMAT CU PRECIZIE"   BOALĂ SUBDIAGNOSTICATĂ ŞI SUBTRATATĂ FRECVENT -

DATORITĂ COOPERĂRII ÎNTRE ALERGOLOG PEDIATRU ŞI GASTROENTEROLOG ; S-AU FĂCUT PROGRESE IMPORTANTE PRIVIND STANDARDIZAREA METODELOR DE DIAGNOSTIC ÎN ALERGIA ALIMENTARĂ

DIAGNOSTICUL PRESUPUNE: ARGUMENTE CLINICECLINICE

ARGUMENTE DE LABORATORARGUMENTE DE LABORATOR

DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINIC

ISTORIC - INTEROGATORIU

- VÂRSTA DE DEBUT

- FACTORI PRECIPITANTI POSIBILI

- RELAŢIE TEMPORALĂ ÎNTRE INGESTIE SI APARIŢIA

SIMPTOMELOR

- CANTITATEA DE ALIMENT INGERATĂ ŞI

CARACTERISTICI ALE ALIMENTULUI

- REPRODUCTIBILITATEA RĂSPUNSULUI ALERGIC

APARENT

EXAMEN FIZIC COMPLET- PRECIZAREA MANIFESTARILOR DE ORGAN

ALERGIE ALIMENTARĂ SUSPECTATĂ

PROBA EXCLUDERE:• SELECTIVĂ• DIETĂ OLIGOANTIGENICĂ

PROBA ÎNCĂRCARE:• LIBERĂ• DUBLU ORB-PLACEBO-CONTROL

ALERGIE ALIMENTARĂ CONFIRMATĂ

SIMPTOME - DIMINUAREDISPAR ÎN CÂTEVA ZILE

REACŢIE IMUNĂ

RECĂDERE ACELEASI SIMPTOME

Definitie

Ingestia in cantitati crescande a alimentului incriminat, la intervale fixe, sub observatie stricta

TESTUL DE INCARCARE

ALIMENTARA

Pre-teste

Skin-prick test (SPT)

Cel mai rapid si cel mai ieftinPrag de sensibilitate mai mic decat CAP

CAP

IgE specifice mai mici de 0,1 sunt sugestive pentru test de incarcare negativ la majoritatea pacientilor 4 alimente: ou, lapte, alune, grau

3 tipuri de teste de incarcare alimentara

Dublu-orb placebo controlat

Gold standardPreferat pentru protocoale stiintifice

Deschis

Cel mai obisnuit

Simplu orb placebo controlat

DIAGNOSTIC DE LABORATORDIAGNOSTIC DE LABORATOR

ELIMINARE ŞI ÎNCĂRCAREELIMINARE ŞI ÎNCĂRCARE STANDARD DE AURSTANDARD DE AUR

TEST DE ÎNCĂRCARE ORALĂ DUBLU ORB CONTRA PLACEBO

1)

TESTETESTE

Testul de incarcare oralaTestul de incarcare dublu orb, placebo

controlat – gold standard pentru diagnosticul alergiei alimentareSe elimina alimentele suspectate 7-14 zile

inaintea testariiSe opresc antihistaminicele

STANDARDIZAREA TESTULUI DE ÎNCĂRCARE ORALĂ DUBLU ORB CONTRA PLACEBO

PRIMA ZI – in spitalPRIMA ZI – in spital

dupa Erika ISOLAURI

Se incepe testul prin utilizarea preparatului de testat (PT) sau a preparatului

placebo (PP); acelasi aspect si gustPreparat de testat: 200 ml = 10 g NEOCATE + 20 g l.p. degresat + 180 ml a.f.Preparat placebo: 200 ml = 30 g NEOCATE + 180 ml a.f.

Administrate la intervale de 30 min.:

8:00 1 ml pe brat, apoi pe coapsa8:30 ingestie 5 ml9:30 ingestie 10 ml10:00 ingestie 50 ml10:30 ingestie 100 ml etc.

16:00 …pana la doza zilnica necesara pentru varsta

PRIMA SAPTAMANAPRIMA SAPTAMANA

STANDARDIZAREA TESTULUI DE ÎNCĂRCARE ORALĂ DUBLU ORB CONTRA PLACEBO

dupa Erika ISOLAURI

A 2-a zi

A 3-a zi

A 4-a zi

A 5-a zi

A 6-a zi

A 7-a zi

LA DOMICILIU, CU EVIDENTA DOZELOR DE PREPARAT INGERATE SI COMPLETAREA FORMULARULUI DE SUPRAVEGHERE

COPILUL ESTE REINTERNAT

Daca se produc reactii adverse, copilul este internat imediat si investigat; testul de incarcare este oprit.

A DOUA SAPTAMANAA DOUA SAPTAMANA

STANDARDIZAREA TESTULUI DE ÎNCĂRCARE ORALĂ DUBLU ORB CONTRA PLACEBO

dupa Erika ISOLAURI

A 8-a zi

A 9-a zi

A 10-a zi

A 11-a zi

A 12-a zi

A 13-a zi

A 14-a zi

LA DOMICILIU, INCEPEREA PROBEI DE INCARCARE CU AL DOILEA PREPARAT (PT/PP) DUPA MODELUL ANTERIOR

COPILUL ESTE REINTERNAT

COPILUL RAMANE IN SPITAL

TESTE IMUNOLOGICETESTE IMUNOLOGICE

2)

IN VIVO A)

TESTE CUTANATE ALERGOLOGICE

- prima etapa a diagnosticului

TESTE CUTANATE ALERGOLOGICE

TESTE PRIN INTEPATURA -SKIN PRICK TEST (SPT) - CU ANTIGEN DEFINIT

TESTE INTRADERMICE – folosite pentru alergiile cutanate

TESTE PRIN ZGARIETURA – SCRATCH TEST

TESTE EPICUTANATE – PATCH TEST

TESTE PRIN INTEPATURA -SKIN PRICK TEST (SPT) - CU ANTIGEN

DEFINIT

FOLOSESC EXTRACTE ALIMENTARE 1/70 -1/20 ALESE FUNCTIE DE ANAMNEZA SI ALIMENTELE CELE MAI FRECVENT UTILIZATE

TEHNICA

2 MARTORI

- NEGATIV – DILUTII – SOL. DE ANTIGEN

- POZITIV (DEGRANULANTI MASTOCITARI)

IMUNOLOGICI – HISTAMINA 10 mg/ml

NONIMUNOLOGICI – FOSFAT DE CODEINA 9%

REZULTATUL SE CITESTE LA 15-20 MIN

REZULTAT POZITIV – PAPULA DE CEL PUTIN 3 mm – LA SUGAR 8 mm DATORITA

PARTICULARITATII MASTOCITELOR CUTANATE NR REDUS, NIVELE ↓ IgE

LIPSA EXTRACTELOR ANTIGENICE – IMAGINAREA UNEI VARIANTE A TESTULUI PRICK PRICK TEST

VP – NEG 95% - REZULTATELE NEGATIVE INFIRMA AA

VP - POZITIVA 50% - REZULTATE POZITIVE – POSIBIL SENSIBILIZARE

TESTE PRIN ZGARIETURA SCRATCH TEST

LIMITATE DIN CAUZA

- REACTII SISTEMICE

- DISCONFORT

- CICATRICI DEPIGMENTARE

In aceste cazuri exista o mare dificultate in interpretarea reactiilor IgE, mai ales atunci cand simptomele apar dupa cateva zile de la ingestia alimentului. In aceste cazuri de reactii alergice complexe singura metoda de diagnostic este testul de provocare dublu orb-placebo.

TESTE INTRADERMICE – folosite pentru alergiile cutanate si nu pentru cele alimentare

TESTE EPICUTANATE – PATCH TEST

EXPLOREAZA HIPERREACTIVITATEA INTARZIATA

ALERGENUL PLASAT INTR-UN GODEU SE FIXEAZA CU AJUTORUL UNUI PETEC ADEZIV PE TEGUMENTUL SANATOS PARAVERTEBRAL

REZULTATUL SE CITESTE DUPA 72 ORE, LA 20 MIN DUPA RIDICAREA PETECULUI

IN COMBINATIE CU SPT CRESTE ACURATETEA DIAGNOSTICULUI

• ANTICORPI SPECIFICI IgG (IgA, IgM)- SPECIFIC ALIMENTARI - SE IGNORĂ

IN VITRO

• ANTICORPI SPECIFICI IgE- RAST- CAP-RAST- ELISA- RIA

• CIC, C1Q

• HISTAMINA PLASMATICĂ, TEST ELIBERARE A HISTAMINEI BAZOFILE (DETECŢIE INDIRECTĂ A HISTAMINEI LEGATE DE BAZOFILE) - NU ESTE DE RUTINĂ, DOZAREA PROTEINELOR EOZINOFILE

IgE TOTALE NU AU VALOARE DIAGN.

- 20-30 DINTRE ATOPICI AU VN

TESTUL TROFOTOP

The levels of IL-4 and IL-13, characteristic Th2-type cytokines, have been reported to show a tendency to be higher in the milk of allergic mothers than in that of nonallergic mothers [15], in contrast to the earlier finding by Rudloff et al. [133]. The reports on the levels of IL-8 [131] and IL-10 [133] showed similar results. Most recently, two papers have reported an association between low levels of TGF-b in mother's milk and development of IgE-mediated CMA or atopic eczema in breast-fed infants [134,135]. The levels of TGF-b were shown to correlate positively with the total number of IgA-producing cells in the peripheral blood of the infants [134] and with specific IgA antibodies to BLG and specific IgG antibodies to a-casein and whole formula, but negatively with the diameter of a SPT response to cow's milk and with lymphocyte indices to a-casein and BLG [135]. Based on their findings

RASTConsiderat mai putin sensibil decat testarea

cutanataRecomandat: Pharmacia CAP-RASTUtilizat cand testele cutanate sunt

contraindicateDermatografismDermatita severa Imposibilitatea opririi antihistaminicelorRisc crescut de anafilaxie

TESTE TESTE SPECIFICE SPECIFICE GASTROINTESTINALEGASTROINTESTINALE3)

• BIOPSIA GASTRICĂ

• BIOPSIA INTESTINALĂ

• RECTOSIGMOIDOSCOPIE-BIOPSIE

• STUDIUL ABSORBŢIEI ZAHARURI - D-XILOZĂ

• ANALIZĂ SCAUN :- 1 ANTITRIPSINĂ

- SÂNGE- GRĂSIMI

• CAROTEN SERIC

Testele cutanate nu detecteaza reactiile imunologice tardive, ci doar pe cele de tip IgE.

Testele cutanate pozitive nu certifica o reactivitate simptomatica.

Prick testul este edificator dupa prima luna de viata, dar depinde de puritatea alergenelor utilizate (trusa utilizata)

Patch testul deceleaza reactiile tardive (dermatita atopica)

Utilizarea combinata prick test si patch test creste semnificatia diagnostica in alergii

Nici un test nu este perfect fiabil in APLV si criteriile clinice sunt infailibile

Valoare diagnostica in protocoale standardizate au testele de provocare la laptele de vaca dublu orb controlat placebo

Testele de provocare se efectueaza copiilor fara antecedente de anafilaxie

Alergia alimentara impune supravegherea de catre pediatri experimentati, dieteticieni, iar introducerea unui nou aliment trebuie facuta cu prudenta, de obicei in spital.

PRECIZARI PRACTICE

Noi teste pentru detectarea riscului de alergie la nou-nascuti

Profesorul Tony Ferrante, imunolog la Children's Research Centre la

University of Adelaide: test sanguin simplu care prezice daca nou-

nascutii au risc crescut de dezvoltare a alergiilor pe masura ce

cresc

Protein kinaza C zeta – proteina cu rol in semnalizarea celulara –

nivele scazute la copiii cu risc de alergii ulterioare

Mai eficienta decat alti indicatori: istoric familial, nivele IgE alergen-induse

Initial descoperita impreuna cu Profesor Susan Prescott de la University of Western

Australia in 2007, dar Prof. Ferrante a realizat testul simplu sanguin de aplicat la nou-nascut

Alte domenii de interes: daca suplimentarea cu ulei de peste la gravide si imediat dupa nastere

scade riscul alergiei ulterioare la copil

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

NOU NĂSCUTNOU NĂSCUT

ALERGIA ALIMENTARĂ PREMATUR ŞI ERONAT SUSPECTATĂ

• ASPIRAŢIA ALIMENTARĂ (TUSE, WHEEZING)

• ANOMALII STRUCTURALE (VĂRSĂTURI):- HERNIA HIATALĂ CU RGE- STENOZA PILORICĂ- STENOZA DUODENALA

•BOALA HIRSCHSPRUNG

COPIICOPII

ULCER PEPTIC

COLECISTITA, COLELITIAZA

DEFECTE ENZIMATICE (LACTAZA)

FIBROZA CHISTICĂ, SDR. MALABSORBŢIE

INFECŢII CRONICE: BACTERII, FUNGI, ALGETOXINETLBURĂRI GASTROINTESTINALE SEVERE; SIMPTOME NEUROLOGICE:

- CL. BOTULINIC, STAFILOCOC AURIU, SALMONELLA, SHIGELLA, E. COLI, CAMPYLOBACTER

GIARDIAZA, TRICHINELOZA

REACŢII LA AGENŢI FARMACOLOGICI DIN ALIMENTE:- COFEINĂ; TEOBROMINĂ; HISTAMINĂ; TIRAMINĂ; SEROTONINĂ; FENILETILAMINĂ; ALCOOL

ALIMENTE CONTAMINATE, ADITIVI ALIMENTARI:- TARTRAZINE; METABISULFIT DE Na- NITRIŢI, NITRAŢI; BENZOAŢI- HIDROXITOLUEN BUTILAT- CONSERVANTE-SULFIŢI- GLUTAMAT MONOSODIC ("CHINESE RESTAURANT SYNDROME)

COPIICOPII

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

DERMATITA ATOPICĂ; TULBURĂRI CUTANATEDERMATITA ATOPICĂ; TULBURĂRI CUTANATE

• DERMATITA SEBOREICĂ• ENTEROPATIA GLUTEN SENSIBILĂ• ALTE CAUZE DE ECZEMĂ:

- SDR. WISKOTT-ALDRICH- AGAMAGLOBULINEMIA BRUTON- BOALA LEINER- HISTIOCITOZA X- ACRODERMATITA ENTEROPATICA- BOLI METABOLICE

MANIFESTĂRI ALERGICE SINO-PULMONAREMANIFESTĂRI ALERGICE SINO-PULMONARE

• SINDROMUL DEFICITULUI DE ANTICORPI• FIBROZA CHISTICĂ• SINDROMUL CILILOR IMOBILI

PROFILAXIEPROFILAXIE

Picasso Le reve, 1932

PREVENTIAPREVENTIA

IDENTIFICAREA SUGARILOR CU RISCIDENTIFICAREA SUGARILOR CU RISC

ISTORIC FAMILIAL DE ATOPIE

IgE CRESCUT ÎN SÂNGELE CORDONULUI OMBILICAL

UN SINGUR PĂRINTE ATOPIC - RISC 25-35%

AMBII PĂRINŢI ATOPICI - RISC 40-60%

AMBII PĂRINŢI ATOPICI CU ACELEAŞI MANIFESTĂRI - RISC 50-80%

PicassoPicasso

AlaptareAlaptare

BunicBunic BunicaBunica BunicaBunicaBunicBunic

TataTata MamaMama

CopilCopil CopilCopil CopilCopil CopilCopil

(manifestari clinice, de ex. rinita alergica, eczema

atopica)

Factori de risc ereditari

Nu exista alergie10-20%

1 parinte alergic20-40%

1 frate sau 1 sora alergici

30%

2 parinti alergici40-60%

2 parinti cu aceeasi alergie

72%

Beta-lactoglobulina

- sunt denumite lapte hipoalergenic (HA)- conţin lactoză şi sunt potenţial contaminate de proteinele laptelui- la rândul lor sunt de trei tipuri:

Hidrolizate parţiale ale proteinelor lactoserului (PLS):- Bleidilait HA- Gallia HA- Guigoz HA- Milumec HA- Modilac HA- Novalac HA 1 şi 2- Nidal HA 1 şi 2- Humana HA 1 şi 2

Hidrolizate parţiale mixte de PLS şi cazeină- Enfamil HA

Hidrolizate parţiale de PLS care nu poartă menţiunea HA:- Omneo 1 şi 2- Conformil 1 şi 2- Hidrolizat de soia şi colagen de porc, dar care conţine lactoză- Lactopregomin

I. HIDROLIZATE PARŢIALE

- conţin puţină sau deloc lactoză (2% din zaharuri)- excepţie: Lactopregomin – care conţine 80% din total zahăr

Hidrolizate din PLS:- Alfaré- Pepti Junior

Hidrolizate de cazeină:- Galliagen Progress- Nutramigen- Pregestimil- Hidrolizat de soia şi colagen de porc fără lactoză- Pregomin – proteine de colagen de porc şi soia

Soluţii de aminoacizi:- Neocate Nutrijunior- Pregomin AS

II. FORMULE EXTENSIV HIDROLIZATE

MĂSURI PREVENTIVE DIETETICE LA POPULAŢIA CU RISCMĂSURI PREVENTIVE DIETETICE LA POPULAŢIA CU RISC

ALŢI FACTORI EPIDEMIOLOGICIALŢI FACTORI EPIDEMIOLOGICI

EFECTE SIGURE:EFECTE SIGURE:• ALIMENTAŢIE EXCLUSIVĂ LA SÂN 4-6 LUNI CU DIETĂ RESTRICTIVĂ A ALIMENTAŢIE EXCLUSIVĂ LA SÂN 4-6 LUNI CU DIETĂ RESTRICTIVĂ A MAMEI PENTRU:MAMEI PENTRU:

- LAPTE DE VACĂ- LAPTE DE VACĂ- OU (ALBUS)- OU (ALBUS)- ALUNE- ALUNE- PEŞTE- PEŞTE

• ALTERNATIVA: FORMULE CU HIDROLIZAT DE PROTEINE ALTERNATIVA: FORMULE CU HIDROLIZAT DE PROTEINE (PARŢIAL SAU TOTAL HIDROLIZAT) DUPĂ 4-6 LUNI(PARŢIAL SAU TOTAL HIDROLIZAT) DUPĂ 4-6 LUNI• FORMULE DE LAPTE SUPLIMENTATE CU PROBIOTICE SI PREBIOTICEFORMULE DE LAPTE SUPLIMENTATE CU PROBIOTICE SI PREBIOTICE• INTRODUCERE TARDIVĂ A ALIMENTELOR SOLIDE (PESTE 6 LUNI)INTRODUCERE TARDIVĂ A ALIMENTELOR SOLIDE (PESTE 6 LUNI)• ELIMINAREA LAPTELUI DE VACĂ, OU (12-24 LUNI)ELIMINAREA LAPTELUI DE VACĂ, OU (12-24 LUNI)

FĂRĂ EFECT: DIETĂ MATERNĂ DE EXCLUDERE ÎN TIMPUL SARCINII

• FUMATUL PARENTAL• ANIMALE DE CASĂ• INFECŢII RESPIRATORII (ELIMINARE CREŞĂ)

RISCUL ALIMENTATIEI ARTIFICIALEPREVENTIA NECESITA OPTIUNI SPECIALE

ALGORITM EVALUARE IN SUSPICIUNE DE ALERGIE ALIMENTARA

ANAMNEZA SUGESTIVA

SUSPECT ALERGIE MEDIATA IgE

SKIN TEST

ALERGIE NON IgE MEDIATA

- +

NEEVALUARE VIITOARE

ENDOSCOPIE SUPERIOARA

SANGERARE

+ -

CONSILIERE RISC ANAFILAXIE

EPINEFRINA

NEEVALUARE

TRATAMENTUL SOCULUI ANAFILACTIC

URGENTA MEDICALA

• ADRENALINA INTRAMUSCULAR 0,15-0,25 mg COPIL

0,3-1 mg ADULT

• ABORDARE VENOASA TRAT. COLAPS

• CORTICOIZI

• ANTIHISTAMINICE

• PERSPECTIVE ATC. ANTI IgE

Tratament

Eliminarea completa a agentului incriminat

Plan de urgentaAlgoritm clar in anafilaxieEpinefrina injectabilaBratara Medic alert

Control anual la specialistul alergolog

Adrenalina

DozaAdulti 0,3 – 0,5 ml IM 1:1000 repetata in 5-

20 min daca e necesarCopii 0,01 mg/kg IM

Epinephrine (Adrenaline, EpiPen, TwinJect) DOC for treating anaphylaxis. Helps decrease symptoms of anaphylaxis by

increasing systemic vascular resistance, elevating diastolic pressure, producing bronchodilation, and increasing inotropic and chronotropic cardiac activity. In addition, helps reduce urticaria, angioedema, laryngeal edema, and other systemic manifestations of anaphylaxis.

Dosing Interactions Contraindications Precautions Adult 0.3 mL IM (also traditionally given SC) of 1:1000 aqueous injected (usual range is

0.2-0.5 mL) q10-15min, not to exceed 3 doses; may need to decrease dose to 0.2 mL in elderly persons or those with known cardiac conditions0.3 mL IM of 1:1000 dilution q10-15min; IV route (1:10,000) seldom used; not to exceed 0.25 mg; given very slowly and with extreme caution0.3-mg self-injectable devices (EpiPen, Twinject 0.3 mg)

PediatricIM dosing in children based on weight or

0.01 mL/kg IM of 1:1000 dilution; not to exceed 0.3 mL IM 1:2000 dilution q10-15min0.15-mg self-injectable devices (EpiPen Jr, Twinject 0.15 mg)

Anafilaxie

Tratament – agenti de linia a douaAntihistaminice

Blocante H1Blocante H2

Corticosteroizi (?? previn faza tardiva 6-8 ore)

Anafilaxie

Daca este pe beta blocant, glucagon (1 mg bolus cu infuzie continua 1-5 mg/ora)

TRATAMENT - PRECIZARI

La sugari – formula alternativa;In APLV severa:

Mediata Ig E – 86 % tolereaza formule pe baza de soia; Non mediata Ig E – rata tolerantei este doar 50 %.

B) Sugari care tolereaza95 % sugari care tolereaza formule extensiv

hidrolizate (alergeni reziduali);5 %,putini,necesita formule pe baza de

aminoacizi(tip NEOCATE).

In IPLV se descriu doua categorii:

A) Sugari care nu tolereaza:• Formule hidrolizate partial;• Formule lactate delactozate;• Laptele altor mamifere (oaie,capra) – ele nu reprezinta o buna alternativa.

DURATA TRATAMENTULUI

IPLV – forme digestive – vindecare inainte de 2 ani:

77 % studiul Höst; 84 % studiul Bock (la 3 ani).

IPLV – evolutie mai putin favorabila: Copii atopici – Ig E; IPLV:

Alergie alimentara multipla; Vindecare la 2 ani sub 22 % (Hill).

IPLV – Indusa de alimentatia la san: Vindecare ¼ cazuri; La 1 an si 6 luni – test de provocare; Testul negativ – scoasa restrictia.

DURATA TRATAMENTULUI CU NEOCATE

Forme digestive:Tratament scurt – 15 zile;Tolereaza formula cu lactoza 29 %.

Anafilaxie – 1 an.

Alergie alimentara multipla – 24 luni (2 ani).

Diversificare corecta!

PREVENTIEDe ales !!!

Un parinte alergicDoi parinti alergiciAceleasi simptome

HIPOA

SIMPTOMATIC=FORMULE EXTENSIV HIDROLIZATE!

PREVENTIA ALTOR ALERGII ALIMENTARELA COPILUL CU IPLV

Va evita:

Carne,nuci inainte de 6 luni;Faina de grau inainte de 8 luni;Ou si peste inainte de 1 an;Arahide inainte de 2-3 ani.

SOLUTII

CAUZE

RASPUNS IMUN ANORMAL AL TUBULUI

DIGESTIV

PEDIATRU IMUNOLOG

ALERGENI

FAMILIE SCOALA COMUNITATE

PREDISPOZITIE GENETICA

COPIL ALERGIC

ALGORITM DECIZIONAL TERAPEUTIC SUGARI

MASURI IN POPULATIA GENERALA COPII CU RISC ATOPIE

ALIMENTATIA NATURALA

DIVERSIFICARE TARDIVA> 6 LUNI

LAPTE HIPOALERGENIC

NU PREPARATE DIN SOIA

“GOOD FOOD GOOD LIFE”NOU!

PROBIOTICE

GRAVIDA (TGFβ2

crescut in lapte)

PREMATUR

SUGARI CU DIAREE, ATB, etc

BUSINCO 1987, AROST 1988, KAJOSARRI 1995, ODDY 1999, BOTTCHER

PROBIOTICE

FAO/OMS: MICROORGANISME VII EFECTE BENEFICE (FULLER, 1989)

ELIE METCHNIKOFF = PREMIUL NOBEL PENTRU CONTRACARAREA FLOREI PATOGENE

EFECTE DEMONSTRATE: AMELIORAREA SEMNELOR DE ECZEMA ATOPICA LA COPIL MODULAREA ECHILIBRULUI MICROFLOREI INTESTINALE

PRIN PROBIOTICE (COX2, PGE2, ACTIVITATE PROTEOLITICA) STRATEGIE ACTUALA DE PREVENTIE A ALERGIEI ALIMENTARE INDUCEREA SI MENTINEREA TOLERANTEI ORALE LA BETA-

LACTOGLOBULINA LACTOBACILLOS PARACASEI NCC 2461, BIFIDOBACTERIUM LACTIS

NCC 362, LACTOBACILLUS JOHNSONII CONCEPT ACTUAL : PREBIOTICE – PROBIOTICE - SINBIOTICE

PREBIOTICE

OLIGOZAHARIDE CARE CONTRIBUIE LA STIMULAREA NATURALA A CRESTERII BIFIDOBACTERIILOR SI BACILILOR LACTICI DIN INTESTIN

CONTRIBUIE LA INTARIREA CAPACITATII DE APARARE SPECIFICA A ORGANISMULUI

PRODUC ACIZI GRASI CU AJUTORUL BIFIDOBACTERIILOR SI LACTOBACILILOR

IMBUNATATESC ABSORBTIA CALCIULUI

AMELIOREAZA TRANZITUL INTESTINAL

PREBIOTICE: FRUCTOOLIGOZAHARIDE (FOS), INULINE, LACTILOL, LACTOSUCROZA, LACTULOZA, OLIGOFRUCTOZA ETC.

Terapii imunomodulatoare viitoare

Anticorpi monoclonali umanizati anti-IgE Imunoterapie cu alergeni proteici mutanti

(“inginerie genetica”) Imunoterapie modulata de secventa

antigen-imunostimulatorie (CpG) Imunoterapie peptidica Imunoterapie ADN-plasmidica Imunoterapie citokin-modulata Inducerea tolerantei sau imunoterapiei

orale (lapte, ou, alune……)

TERAPII DE VIITOR

Vaccinarea anti IgE

Tinte terapeutice: molecula IgEcitokineTh2: IL-4, -5, -13, -33, -18 si limfopoietina stromala timica

Therapeutic vaccines against IgE-mediated allergiesLars Hellman

Expert Review of Vaccines, March 2008, Vol. 7, No. 2, Pages 193-208

ACHIZIŢIA TOLERANŢEI CU VARSTAACHIZIŢIA TOLERANŢEI CU VARSTA

ALERGIA ALIMENTARĂ LA COPIL ESTE DE OBICEI TRANZITORIE ISTORIA NATURALĂ MULŢI COPII PIERD ACEASTĂ SENSIBILITATE

CLINICĂ ÎN TIMP TOLERANŢA LA ANTIGENUL ALIMENTAR ESTE DOBÂNDITĂ DUPĂ 1-4 ANI DE LA ELIMINAREA ALERGENULUI ISTORIA NATURALĂ ESTE INFLUENŢATĂ DE :

- VALOAREA INIŢIALĂ A Ac IgE ALIMENTARI- ELIMINAREA ALERGENULUI (GRAD DE ELIMINARE)- SPECIFICITATEA ANTIGENULUI ALIMENTAR- PARTICULARITATI GENETICE

PROGNOSTICPROGNOSTIC

TESTELE DE ÎNCĂRCARE PENTRU ALERGIA ALIMENTARĂ SE VOR FACE:- DUPĂ 12-18 LUNI PENTRU LAPTE VACĂ, OU, GRÂU- DUPĂ 2-3 ANI PENTRU NUCI- DUPĂ 3 ANI PENTRU ALUNE, PEŞTE

 DUPĂ 3 ANI 80% DIN SIMPTOMELE DE ALERGIE ALIMENTARĂ DISPAR ALERGIA LA LAPTE DISPARE DUPĂ VÂRSTA DE 3 ANI LA 87% COPII ALERGIA LA ANUMITE ALERGENE POATE PERSISTA TOATĂ VIAŢA (NUCI, ALUNE, PEŞTE)

PROGNOSTICPROGNOSTIC

CONCLUZII

ALERGIA ALIMENTARA ARE INCIDENTA IN CRESTERE, DEVINE O PREOCUPANTA PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

MANIFESTARILE CLINICE AU MARE VARIABILITATE (DISCRETE, SEVERE) RAR PROVOACA MALNUTRITIE

ELUCIDARILE PATOGENICE AU PERMIS ACHIZITII TERAPEUTICE

IMPLICATIILE SOCIALE SUNT MAJORE: ALIMENTATIA NATURALA, FORMULE HIPOALERGENICE, DIVERSIFICARE TARDIVA, UTILIZAREA PROBIOTICELOR

ALERGIA ALIMENTARA NECESITA CUNOASTERE, ABORDARE IN ECHIPA, TRATAMENT IN URGENTA (SOCUL ANAFILACTIC)

ASISTENTA COPILULUI SI A FAMILIEI ESTE ESENTIALA PENTRU SUCCESUL TERAPIEI

here are no surveys of population and geographical trends in food allergy in adults or children (though the situation is different in pediatric asthma and rhinitis) and this unmet need is particularly felt for CMA. The perception of milk allergy is far more frequent than confirmed CMA. Patient reports of CMA range between 1 and 17.5%, 1 and 13.5%, and 1 to 4% in preschoolers, at children 5 to 16 years of age and adults respectively. Cow's milk-specific IgE sensitization point prevalence progressively decreased from about 4% at 2 years to less than 1% at 10 years of age in the German Multi-Centre Allergy Study. The most reliable data in epidemiology are those from birth cohorts that are free from selection bias. There are 5 such challenge-confirmed studies. The CMA prevalence during infancy ranged from 1.9% in a Finnish study, 2.16% in the Isle of Wight, 2.22% in a study from Denmark, 2.24% in the Netherlands, and up to 4.9% in Norway.

Patients with CMA develop gastrointestinal symptoms in 32 to 60% of cases, skin symptoms in 5 to 90%, and anaphylaxis in 0.8 to 9% of cases. This frequency of anaphylaxis is the main concern pointed out in many CMA studies. In a review, nearly one third of children with atopic dermatitis (AD) received a diagnosis of CMA after an elimination diet and an oral food challenge, and about 40 to 50% of children less than a year of age with CMA also had AD. Finally, with actual population and geographical trends remaining unknown, allergists are primarily in need of more detailed epidemiological surveys on a global scale. One large such epidemiological study supported by the European Commission is ongoing and aims to furnish the first prevalence data regarding the suspicion of CMA, sensitization to cow's milk, and oral food challenge-confirmed diagnosis in 10 European birth cohorts.

Back to Top | Article Outline

n general, food allergy is more frequent in the pediatric, rather than the adult, population. According to a recent Japanese multicenter trial, the prevalence of CMA is 0.21% in newborns and 0.35% amid extremely premature babies (<1000 g).14 Food allergies are a cause of particular concern for children. Incidence is estimated to be greater in toddlers (5–8%) than it is in adults (1–2%).15–17 Earlier prospective challenge-based studies have shown that in a population of 480 newborns followed up in the setting of a U.S. general pediatric practice through their third birthday, a parental report of 28% food allergy translates into a challenge-confirmed CMA rate of 8%,18,19 with 2.27 to 2.5% occurring in the first 2 years of life.

The number of studies on CM sensitization in unselected populations is limited. The meta-analysis carried out by Rona and colleagues23 identified 7 studies reporting a sensitization rate of 0.5 to 2% of preschoolers, of 0.5% at 5 to 16 years of age, and in less than 0.5% of adults.23,25–33 In a later cohort of 543 children from the Isle of Wight followed-up from birth and tested at 1, 2, and 3 years of age, a positive milk sensitization test was found in 2 infants at 12 months (0.37%), in 5 at 2 years (0.92%), and in 3 at 3 years (0.55%).49 In the German Multicenter Allergy Study, 1314 children initially recruited were followed from birth for 13 years. The longitudinal data were analyzed for 273 children testing positive for serum cow's milk specific IgE antibody and were obtained at age 2, 5, 7, and 10. The point prevalence of sensitization to cow's milk progressively decreased from about 4% at 2 years to less than 1% at 10 years.50

P@ul@-conp3http://www.slideshare.net/conp3