Examenul radiologic in implantologie

- 2014-

Partile componente ale implantului dentar

Corpul implantului

Surubul de acoperire din faza primara

Surubul de vindecare

AbutmentAbutment pentru surub, abutment pentru ciment, abutment pentru sisteme de ancorare

Surub pentru igiena

Abutment de transfer Directindirect

AnalogDe corp de implantDe abutment

Replica (coping)

Surubul protezei

Corpul implantului

Corpul implantului: -portiunea implantului care trebuie sa fie inserata in os; -exista in prezent peste 90 de forme diferite ale corpului implantului;-in principal 3 tipuri: cilindru, surub si combinatii

dupa Misch, 2008

Abutment:

• portiunea care serveste insertiei sustinerii suprastructurii pe implant , a lucrarii protetice.

• Exista trei tipuri de abutment in functie de modul de retentionare a lucrarii protetice pe implanturi:

– Abutment pentru surub,– abutment pentru ciment– abutment pentru sisteme de

ancorare a protezei mobile; dupa Misch, 1992

Partile componente ale implantului dentar

1. Plasarea chirurgicala a corpului implantului

2. Suruburi de acoperire

3 Osteointegrarea 4.Suruburi de vindecare

Amprentarea Directa

5. Abutment de transfer

6. Amprentarea directa

Partile componente ale implantului dentar

7. Realizarea modelului master

8. Realizarea suprastructurii

Amprentarea indirecta

Etapele realizarii implantului1. Consideratii generale clinico-radiologice

1. Examen clinic

2. Radiografie panoramica initiala

2. modelul de studiu

3. Examenul radiologic preimplantar– Radiografie panoramica/CBCT cu gutiere radiologice

- Realizarea planului de tratament si a modelului virtual radiologic

4. realizarea modelului chirurgical

5. Insertia implantelor endosos si asigurarea osteointegrarii

6. amprenta de transfer

7. realizarea suprastructurii

8.Urmarirea mentenantei implantului

1. Considerarii clinice

• Varsta pacientului

• Afectiuni generale: Dz, boli cardio-vasculare,

• Pozitia si calitatea dintilor restanti

• Starea parodontiului marginal

• Cantitatea si calitatea osului alveolar

• Starea partilor moi ale cavitatii orale

Etapele realizarii implantului1. Consideratii generale clinico-radiologice

1. Examen clinic

2. Radiografie panoramica initiala

2. modelul de studiu

3. Examenul radiologic preimplantar– Radiografie panoramica/CBCT cu gutiere radiologice

- Realizarea planului de tratament si a modelului virtual radiologic

4. realizarea modelului chirurgical

5. Insertia implantelor endosos si asigurarea osteointegrarii

6. amprenta de transfer

7. realizarea suprastructurii

8.Urmarirea mentenantei implantului

Modelul de studiu • Montare in articulator- rel

centrica • Inclinatia crestei alveolare• Locul disponibil pentru plasarea

lucrarii protetice pe implante• Axul si inclinatia dintilor prezenti• Starea arcadei dentare

antagoniste si spatiul intermaxilar

• Parafunctii • Dinamica masticatorie si fortele

ocluzale

• Realizarea unei linguri individuale cu markeri radiopaci (gutaperca, cilindrii radioopaci) pentru ghidarea masuratorilor radiologice

Etapele realizarii implantului1. Consideratii generale clinico-radiologice

1. Examen clinic

2. Radiografie panoramica initiala

2. modelul de studiu

3. Examenul radiologic preimplantar– Radiografie panoramica/CBCT cu gutiere radiologice

- Realizarea planului de tratament si a modelului virtual radiologic

4. realizarea modelului chirurgical

5. Insertia implantelor endosos si asigurarea osteointegrarii

6. amprenta de transfer

7. realizarea suprastructurii

8.Urmarirea mentenantei implantului

Examenul radiologic pre-implantar cu markeri radioopaci

2. Examenul radiologic pre-implantar

Metode radiologice

•Radiografia panoramica/Radiografia periapicala•CBCT

Obiective:

• pozitia si dimensiunea structurilor anatomice ce trebuie evitate in cursul implantarii

• aprecierea cantitativa a ofertei osose : stabilirea cat mai exacta a inaltimii, grosimii si latimii crestei alveolare disponibile in zona de implantare

• aprecierea inclinarii crestei alveolare si a axului de insertie a implantului;

• aprecierea conturului crestei alveolare si a calitatii osului, evaluarea densitatii osoase si a dimensiunii spatilor trabeculare;

• Starea dintilor prezenti pe arcada

• depistarea unor leziuni osoase asociate, resturi radiculare, dintilor inclusi.

Radiografia panoramica

avantaje dezavanatje• Distorsiunea

– Distanta dintre film si obiect

– Angulatia axului dintilor fata de fasciulul de radiatii si fata de senzorul digital

• Marirea imaginii

• Erori de pozitionare a pacientilor

• Nu se poate aprecia densitatea osoasa

• Nu da informatii 3D

• Nu se pot aprecia relatiile spatiale dintre structurile anatomice

• Imagine de ansamblu• Structuri anatomice• Inaltimea osului• Structura osoasa• Cost scazut• accesibilitate

Cone Beam 3-D Imaging System I-CAT

NewTom 3G

Mercury Ray

3D Accuitomo

NewTom 3G 3D Accuitomo I-CAT

Scanarea CBCT• FOV

– Cat mai mic posibil pentru a reduce doza

– Sa acopere aria implantului • Sectiunile axiale

– Paralele cu marginea bazilara la mandibula

– Paralele cu palatul osos la maxilarul superior

• Sectiuni cross-section– Perpendiculare pe curbura

arcadei dentare• Sectiuni panoramice

CBCT in diagnosticul pre-implantar

• Sectiuni

– Axiale

– Panoramice

– Cross-section (sagitale)

CBCT• Structuri anatomice si relatii 3D• Starea sinusului maxilar: septe, mucoasa sinusala, pereti sinusali• Acuratete crescuta pentru efectuarea masuratorilor• Rezolutie inalta• Evaluarea structurii osoase, grosimea corticalei osoase si a traveelor• Aprecierea augmentarii osoase• Studierea simultana a mai multor zone implantare

• Iradiere scazuta comparativ cu CT • Cost scazut comparativ cu CT• Disponibilitate in crestere• Posibilitatea planningului implantar utilizand programe specializate

(Simplant, Surgicase)• Interes medico-legal

Rgr periapicala paralela

• Rgr digitala

• Zona limitata

• In cursul interventiei

Radiografia periapicala

avantaje

• Distorsiune redusa• Rezolutie crescuta in

comparatie cu radiografia panoramica

• Evaluarea resorbtiilor osoase la ninelui interfetei os implant

• Radiografii reproductibile • Cost si iradiere scazuta

dezavantaje

• Limitata in supafata• Nu evidentiaza

intotdeauna canalul mandibular

• Raporturi 2D• Nu apreciaza raportl cu

sinusul maxilar

1. Identificarea structurilor anatomice

structuri anatomice ce trebuie evitate in cursul implantarii:

– canalul mandibular,– gaura mentoniera,– canalul incisiv– nazopalatin,– planseul foselor nazale – sinusul maxilar;

Identificarea canalului mandibular

Sinusul maxilar

Septe intrasinusale Ingrosarea mucoasei sinusale, inflamatia sinsala

Gaura palatina mare, gaura palatina mica

Canalul incisiv

Sinusul maxilar

Radiografia panoramica -Valoare limitata in evidentierea structurilor anatomice si a raportului spatial fata ed acestea-Informatii 2D, lipsa informatiilor 3D-Valoarea limitata in aprecierae sinusului maxilar si a morfologiei intrasinusale

2. Evaluarea inaltimii crestei alveolare• Modalitati de masurare a inaltimii crestei alveolare: -intre marginea

crestei alveolare si limita reperului anatomic: – Incisivi superiori – planseul foselor nazale– Canini superiori – planseul fosei nazale si peretele anterior al sinusului maxilar (fosa

caninainlatimea cea mai mare)– Premolari superiori – planseul sinusului maxilar (la PM1 inaltimea crestei este de

obicei mai mare decat la PM2)– Molari superiori; -planseul sinusului maxilar (inaltime osoasa mai mica fata ed

premolari datorita convextiatii planseului maxilar al acest nivel; in edentaiile vechi, planseul sinusului maxilar se adanceste catre procesul alveolar rezulatand o atrofie osoasa rapida si necesiat frecvent grefa osoasa)

– Incisivi inferiori si canini: -marginea inferioara a mandibulei– PM1 inferior – anterior de gaura mentoniera de obicei– PM2 inferior – existenta gaurii mentoniere si a curburii anterioare a canalului alveolar

inferior la acest nivel, – Molari inferiori: - marginea superioara a canalului mandibular

• Pierederea osoasa mandibulara este mai redusa fata de cea maxilara

2. Evaluarea inaltimii crestei alveolare

• Inaltimea crestei alveolare disponibile la nivelul spatiului edentat este cea mai importanta caracteristica deoarece influenteaza nu doar alegerea lungimii implantului dar si inaltimea coroanei si distributia stessului la nivelul implantului

• Lungimea implantului se alege in functie de inaltimea crestei alveolare

– trebuie sa tina cont de o eroare chirurgicala de 1,5-2mm– Inaltimea ideala a implantului este de 12mm– Alegerea inaltimii implantului depinde si de densitatea osoasa , diametrul

implantului, numarul de implante si design-ul implantului

2. Evaluarea inaltimii crestei alveolare

3. Evaluarea grosimii crestei alveolare

• Se masoara distanta dintre corticala vestibulara si orala a osului alveolar

• Creasta edentata ascutita, forma triunghiulara – necesita osteoplastie care va realiza o crestere a diametrului crestei dar cu reducerea innaltimii acesteia

• Implant cu ᴓ4mm necesita o creasta osoasa cu ᴓ6mm astfel incat sa existe 1mm de corticala adiacenta implantului.

• Daca inaltimea osossa este insuficienta se pot alege implante cu diametrul mai mare

• Daca diametrul crestei este redus, se va putea opta pentru plasarea a doua implanturi cu diametrul mai redus pentru a reduce stersul la nivelul crestei prin incaracrea ocluzala

3. Evaluarea grosimii crestei alveolare

4. Latimea crestei alveolare

• Latimea crestei necesara implatului este distanta mezio-distala fata de dintii adiacenti sau fata de implantul vecin

• Este necesar un spatiu de 1,5mm fata de dintele adiacent implantului si de 3mm fata de implantul vecin

• In cazul resorbtiei orizontale a crestei osoase peri-implantare, existenta unui spatiu redus meziodistal va duce la afectarea crestei osoase adiacente dintelui sau implantului vecin

5. Aprecierea angulatiei crestei alveolare

• Se apreciaza inclinarea crestei alveolare in raport cu planul ocluzal

• Cresterea inclinatiei crestei mareste strsul incarcarii ocluzale la nivelul crestei dar cresterea grosimii crestei va scadea stresul la nivelul crestei

• Inclinatia maxima acceptata pentru plasarea implantelor pe crestele cu grosime normala este de 25O iar pentru cele inguste este de 20O

6. Inaltimea spatiului coronar• Este distanta dintre cresta alveolara si planul ocluzal (planul lui Wilson,

curba Spee)

• Inaltimea ideala ≤15mm

• Influenteaza

– Stresul la crestei

– Estetica lucrarii protetice

• Orice forta ocluzala care nu actioneaza in directia axului lung al implantului va duce la cresterea stresului la interfata creasta-implant si la nivelul surubului abutmentului

• Daca inaltimea spatiului coronar este crescuta, este nevoie de:

– numar mai mare de implanturi

– Diamtrul mai mare al implanturilor

• Inaltimea spatiului coronar se apreciaza mai bine pe modelele de studiu

• Radiografia panoramica si CBCT-ul cu reconstructii 3D poate fi util in combinatie cu modelele de studiu

Evaluarea cantitativa a osului alveolar

• Clasificarea Lekholm Zarb (1987)

• Clasificarea Misch (1990)

Clasificarea disponibilitatii osoase (Lekholm Zarb, 1987)

Clasificarea Misch,2008

• Clasa A- favorabila oricarui tip de implant– Diametrul >6mm– Inaltimea >12mm– Latimea (MD)>7mm– Angulatia <250

– Inaltimea spatiului de ocluzie ≤15mm

Clasificarea Misch,2008

Clasa B – la limita

• Diametrul = 2,5-6mm– B+ 4-6mm– Bw 2,5-4mm

• Inaltimea >12mm• Latimea (MD)>6mm• Angulatia <200

• Inaltimea spatiului de ocluzie ≤15mm

Clasificarea Misch,2008

Clasa C – nefavorabila implantarii

• Diametrul = 0-2,5mm• Inaltimea <12mm• Angulatia >300

• Inaltimea spatiului de ocluzie >15mm

Clasificarea Misch,2008Clasa D – nefavorabila implantarii

• Atrofie severa– Maxilar plat– Creasta ascutita

• Angulatia >200

Recomandari imagistice in planning pre-implantar

• Tip A: – radiografie panoramica– ±rgr periapicala

• Tip A fara identificarea can. mandibular sau a gaurii mentoniere– CBCT

• Tip B,C,D– CBCT

• Suspiciune osteomielita– IRM

Clasificarea densitatii osoase (Misch,2008)

• D1 – os cortical dens• D2 – os trabecular dens +

corticala densa/poroasa• D3 – os trabecular fin+ os

cortical subtire, poros• D4 – os trabecular fin cu

zone fara delimitare corticala

• Densitatea osoasa poate varia in regiunea crestei fata ed regiunea apicala

• Pentru planningul implantar Se considera densitatea celor 7-10mm de la marginea crestei alveolare

Densitatea osoasa in functie de localizare

• Inainte de evaluarea radiologica, densitatea crestei poate fi considerata in functie de localizare spatiului edentata astfel: – Maxilar anterior D3– Maxilar posterior D4– Mandibular anterior D2– Mandibular posterior D3

Evaluarea densitatii osoase

• Metoda radiologica 2D– Nu are acuratete deoarece corticalele

ososase se suprapun cu osul spongios si traveele osoase

– Diferentele intre D2 si D3 nu pot fi evaluate

• Determinarea densitatii osoase prin CT (Misch)

Determinarea densitatii osoase prin CBCT

Determinarea densitatii osoase prin CBCT

• exista o mare variabilitate a densitatii osoase determinata prin CBCT.

• Datorita numarului mare de echipamente CBCT si de software-uri disponibile nu se pot stabili niste recomandari generale privind utilizarea CBCT pentru cuantificarea densitatii osoase.

Importanta determinarii densitatii osoase

Influenta asupra planului terapeutic •Scaderea densitatii necesita cresterea ariei implantului

– Numar de implante– Diametrul implantului, – Lungimea implantului– Design-ul

Densitatea osoasa influenteaza:-Rezistenta osoasa-Elasticitatea-Suprafata de contact os/implant-Distributia stesului la interfata os-implant la incarcarea ocluzala

Leziuni osoase asociate

      resturi radiculare, formatiuni tumorale osoase sau a prezentei dintilor inclusi.

Planning implantar radiologic

• Software pentru planning implantar– Programe specializate de planning care sunt

incluse in programele CBCT (Planmeca, NewTom, )

– Programe specializate separate de aparatele CBCT

• SIM Plant• SurgiCase, Surgiguide• Nobel guide

Planningul implantar radiologic

• Alegerea implantului in functie de: • Cantitatea si calitatea osului alveolar• Anatomia regiunii dentare care urmeaza a fi implantata

• Stabilirea caracteristicilor implantului – numarul– Tipul– Lungimea– Latimea – angulatia

• Alegerea pozitiei implantului fata de dintii adiacenti

Reguli

• Grosimea + cate 1mm oral si vestibular» +2mm in zona periapicala

• 2mm pana la canalul mandibular

• 2mm pana la sinusul maxilar– Distanta fata de sinus - chirurgul

Rolul planningului implantar radiologic

• Vizualizarea planului de tratament si al pozitiei implantelor inainte de etapa chirurgicala

• Optimizarea planului de tratament prin facilitarea colaborarii dintre chirurg, radiolog, protetician si tehnician

• Permite obtinerea ghidului chirurgical prin transferul in laborator al imaginilor 3D CBCT si obtinerea modelelor chirurgicale prin 3D printing sau stereolitografie

Etapele realizarii implantului1. Consideratii generale clinico-radiologice

1. Examen clinic

2. Radiografie panoramica initiala

2. modelul de studiu

3. Examenul radiologic preimplantar– Radiografie panoramica/CBCT cu gutiere radiologice

- Realizarea planului de tratament si a modelului virtual radiologic

4. realizarea ghidului chirurgical

5. Insertia implantelor endosos si asigurarea osteointegrarii

6. amprenta de transfer

7. realizarea suprastructurii

8.Urmarirea mentenantei implantului

Ghidul chirurgical

DICOM 3 3rd party software. Please call for details.

Ghidul chirurgical• Transfera planul de tratament virtual al pacientului in

cavitatea orala• Cerintele pentru realizarea ghidului chirurgical;

– stabile si rigide– Sa fie pozitionate corect pe acrada– In cazul edentatiilor terminale, extinderea sa fie pana la

tuberozitatea maxilara si respectiv spatiul retromolar– Ghidul chirurgical are tubi metalici cilindrici de ghidaj cu diametrul

doar cu 0.2mm mai mari fata ed diametrul implantului ales, astfel incat sa mareasca exactitatea traiectoriei si inclinatia implantului

– Sa respecte angulatia implantului – perpendicular pe planul ocluzal si paralele cu axul ultimului abutment de pe arcada

• Mareste acuratetea insertiei si angulatiei implantului

Metode actuale de realizare a ghidului chirurgical

• Eatapa1: – se realizeaza planning-ul

implantar virtual pe examinarea CBCT

– Optional: scanarea modelului de studiu (cu ajutorul CBCT sau scanare laser)

– Analiza modelelor scanate si a modelului radiologic 3D cu ajutorul unor programe specializate: (SurgiGuides, AnatoModel, Anatomage)

Metode actuale de realizare a ghidului chirurgical

• Etapa2: obtinerea ghidului chirurgicala. Prin stereolitografie = depunere start cu strat lichid polimer

conform modelului virtual furnizat (CBCT sau model de studiu scanat)

• Acuratetea depinde de rezolutia imaginilor CBCT si de capacitatea de diferentiere intre tesutul osos si partile moi

• Metoda de obtinere - Rapid prototiping , poate fi aplicata la orice fel de materiale, si alte aplicatii decat implanturile customizate

• Procedeul are loc in centre specializate, metoda costisitoare• Ghidul chirurgical este trimis prin posta

b. 3D printing • metoda se poate aplica si in laborator/cabinet, costuri reduse• Modelul virtual convertit in format STL – se toarna apoi ghidul chirurgical si

se plaseaza cilindrii metalici

Metode actuale de realizare a ghidului chirurgical

• Etapa2: obtinerea ghidului chirurgicalc. Surgical navigation-Permite sincronizarea insertiei implantului cu modelul radiologic-Tehnologie pentru navigatie:

- Registration device – piesa de mana si ghidul chirurgical plasat intraoral sunt dotate cu LED 3D positionig device.

- O camera IR apreciaza pozitia relativa a semnalului luminos emis de LED a piesei de mana si a reperului de pe ghidul chirurgical

- Computerul analizeaza pozitia relativa a piesei de mana fata de arcada dentara si inregistreaza pozitia instrumentului in functie de modelul radiologic 3D la nivelul corespunzator al arcadei.

- Vizualizarea in timp real a traiectului instrumentului in cursul inserarii lui in creasta alveolara

Sinus lift - preop

Sinus lift

Cu implantare imediata

• Inaltime>5mm• Densitate D3• Grosimea >6mm• Fara patologie sinusala• Fara perforatii ale

mucoasei sinusale• Fara parafunctii

Fara implantare imediata

• Inaltime<5mm• Densitate D4• Grosimea <6mm• patologie sinusala,

parodontita cronica, diabet

• perforatii ale mucoasei sinusale

• parafunctii

Ex radiologic post-implantar

Criterii de succes

• Stabilitatea implantului (periotest, clinic)

• Lipsa leziunilor radiotransparente periimplantare

• Dimensiunea resorbtiei osose verticale este <2mm/an

• Absenta simptomelor : durere, infectie, neuropatie, parestezii, perforare a can mandibular

Examenul radiologic postimplantar

  pozitia implantului in os si raportul lui cu structurile anatomice invecinate

     vindecarea si integrarea implantului in osul alveolar

      pierderea verticala a osului alveolar      aparitia oricarei leziuni osoase periimplantare      pastrarea unui contact apropiat intre

abutment si surub      eventuale semne de fractura a implantului.

Algoritm de investigatie

• Imediat postoperator: – OPT – radiografie periapicala paralela

• La 6 luni postoperator– Fara semne clinice: OPT, rgr retroalveolara

digitala– In prezenta semnelor clinice

• 1-2 implante – rgr digitala retroalveolara • CBCT

Evaluarea radiologica postimplantara

• Pozitia surubului in os si relatia cu structurile invecinate

• Vindecarea osoasa din jurul implantului• Nivelul crestei alveolare in raport cu

abutmentul – pierdere osoasa verticala• Periimplantita• Fixarea abutment la implant• Fixarea abutment la proteza• Fracturi ale protezei

postop