PNEUMONIILE LA COPIL

nov 2014

Dr. Carmen Zapucioiu

Pneumoniile

= leziuni localizate la nivelul parenchimului pulmonar cu afectare alveolara (alveolita) + interstitiala

+/- afectarea bronsiilor +/- afectare pleurala

= difuziunea infectiei se face de la tractul respirator superior spre cel inferior

ETIOLOGIE 1. Infectioasa

VIRALE - reprezinta majoritatea pneumoniilor

pediatrice

• BACTERIENE – depinde de varsta

• FUNGICE• PROTOZOARE• RICKETTSII

2. Factori fizici:

- iradiere - soc termic- barotrauma

3. Factori chimici: - inhalare pulberi - inhalare substante volatile / fluide

4. Factori imunologici

CLASIFICAREA PNEUMONIILOR

- In functie de localizare:- interstitiala- alveolara

- In functie de extindere:- lobara- lobulara

- In functie de tabloul clinic si germenii patogeni:

- tipice

- atipice

-In functie de locul unde s-a infectat pacientul:

- comunitare

- nosocomiale

In functie de cauza:

- infectioase

- neinfectioase

Dupa complicatii:

- necomlicata

- complicata : - pleurezie, - abces pulmonar

PNEUMONIILE ACUTE

INFECTIOASE LA COPIL

PNEUMONIILE VIRALE

Pneumoniile virale – 90% din toate pneumoniile copilului

- aspect clinicoradiologic de pneumonie interstitiala

- VSR - virus sincitial respirator- MPV - metapneumovirus- virusuri gripale A1, A2, B- virusuri paragripale tip 1,2,3

- ADV - adenovirusuri- 7,21 - coronavirusuri OC43 si 229E - rhinovirusuri

- Boca virus

• Hanta virus …… rozatoare • Nipah virus ……porc • Hendra virus……cal

-Simptomatologie:- gripa – like - manifestari neurologice

- Identificarea virala nu este o modalitate frecventa de investigare

- teste rapide de imunofluorescenta pentru virusuri non gripale – specificitate 84% sensibilitate 90% pentru ADV si VSR

- analiza mediatorilor solubili ai inflamatiei : citokine, chemokine serice

- diagnosticul molecular prin RT – PCR ( revers transcriptic polimerase chain reaction)

Pneumonia din gripa – Pneumonia interstitiala

-Afecteaza in lunile de iarna

-poate determina pneumonie virala primara

- predispune la infectii bacteriene secundare cu pneumococ, Haemophilus influenzae si stafilococ

- Debut tipic dupa 1-2 zile de incubatie

- Febra, frison, mialgii, rinofaringita

- Stare toxica, hipoxemie

ASPECTE GENERALE RADIOLOGICE

- infiltrate hiliobazale care se destrama in cursul miscarilor respiratorii

- Trenee peribronhovasculare distribuite spre baza- Infiltrate cu distributie in aripi de fluture care se

destrama- Imagini miliare si reticulonodulare- Opacitati de tip bronhopneumonic- Oapacitati pseudosegmentare, neomogene fara

delimitare in campurile pulmonare mijlocii si inferioare

- Opacitati pseudotumorale

PNEUMONIILE BACTERIENE

Pneumoniile bacteriene- 10% - 20% din pneumoniile copilului- pneumococul – cauza comuna- Mycoplasma pneumoniae – copil 5-14

ani- stafilococul auriu – frecvent la sugar- Haemophilus influenzae – rar- streptococul – rar- germeni gram negativi – rar, mai

frecvent la imunodeprimati

BRONHOPNEUMONIA

PNEUMONIA LOBULARA

= proces alveolitic si perialveolitic

- Implica si exudat purulent in bronsii

- Termenul de bronhopneumonie tinde sa fie abandonat in terminologia actuala – se renunta la criteriile topografice in favoarea criteriilor etiologice

CAUZE BRONHOPNEUMONIE: - Deficite de aparare

antiinfectioasa: - prematuritate- distrofie - rahitism - boli anergizante: rujeola, gripa,

tuse convulsive, HIV - neutropenia: aplazie medulara,

terapie citostatica, corticoterapie, iradiere, cloramfenicol- Aspiratie de lichid amniotic,

meconium, inec, hidrocarburi

Principala cauza de mortalitate si morbiditate la copilul 0 – 1 an

Etiologie:- pneumococ, - stafilococ, - Klebsiella, - Haemophilus influenzae, - Pseudomonas

Clinic:

Debut prodromal : infectie de cai aeriene 2-4 zile, obstructie nazala, tuse

Debut brusc : dispnee, tuse, febra, alterarea starii generale, polipnee, cianoza, varsaturi, meteorism abdominal, convulsii

Perioada de stare:

- tahipnee (60-80/min.) - tiraj, geamat, batai aripi nazale, - tuse, - cianoza, - miscare de piston a capului, - submatitate- auscultator : bronhospasm, respiratie suflanta, raluri crepitante

- tahicardie, cardiomegalie, jugulare turgescente,

- extremitati reci,

- hipotensiune, puls slab batut, tulburari de ritm cardiac

- sdr.toxiinfectios: febra; alterare starii de constienta: apatie, somnolenta, coma, meningism, convulsii;

- digestiv: varsaturi in “zat de cafea”, meteorism, diaree, hepatomegalie

- oligurie.

La nou-născut si sugar:

- tusea – simptom constant în pneumoniile copilului poate lipsi, agravează hipoxia, îngreunează alimentaţia; are aspecte variabile: seacă, iritativă, productivă, emetizantă, spastică, în accese, continuă, moniliformă.

-frecvent prezintă: polipnee, tiraj intercostal, geamăt (care denotă suferinţă de tract respirator inferior), cianoză, bătăi ale aripilor nazale

-febră variabilă, uneori poate lipsi sau poate fi înlocuită cu hipotermia - semn de mare gravitate – sau cu instabilitatea termică

-crize de apnee cu cianoză

CRITERII DE SPITALIZARE

Tahipneea (indica riscul pacientului de a dezvolta insuficienta respiratorie)

Saturatie scazuta in oxigen masurata prin puls-oximetrie sau analiza gazelor arteriale

Geamatul Varsta: nou-nascutii sunt intotdeauna

spitalizati; sugarii pana la 4 luni sunt deseori spitalizati

Imposibilitatea alimentatiei sau deshidratarea Complicatii pulmonare, cum ar fi empiemul,

abcesul sau pneumotoraxul.

INVESTIGATII PARACLINICE:

- Hemoleucograma- teste inflamatorii - culturi – hemocultura / exudate ???- ASTRUP - IDR- aspirat gastric- ionograma - radiografie pulmonara- functia hepatica - functia renala

FORME RADIOLOGICE:

1. Cu focare micronodulare diseminate2. Segmentara / pseudolobara 3. Paravertebrala 4. Hiliobazala

Bilateral – opacitati multiple de intensitate medie, contur flou, cu tendinta la confluare, mai numeroase in campurile pulmonare medii si inferioare – aspecte de condensare pulmonara cu bronhograma aerica pe topografia lobului superior drept

Opacitati difuze, cu tendinta la confluare pe ambele arii pulmonare mai frecvent in campurilr pulmonare superioare si in regiunile parahilare

INVESTIGATII PARACLINICE

- Hemoleucograma- VSH- CRP- Fibrinogen- ASTRUP - Bacteriologie : culturi, frotiu - sange, sputa

COMPLICATIILE BRONHOPNEUMONIEI:A.CARDIOVASCULARE:

- insuficienta ventriculara dreapta (cord pulmonar acut) – prin hipoxie si vasoconstrictie reflexa in teritoriul arterei pulmonare- colaps – prin hipovolemie, efect vasoplegic al toxinelor bacteriene, suferinta cardiaca

B. DIGESTIVE:- varsaturi- ileus dinamic – prin hipopotasemie, hipoxie, acidoza- diaree parenterala

C. NEUROLOGICE:- sindrom encefalitic: somnolenta/agitatie- sindrom meningian

D. HEMATOLOGICE- anemie – prin tulburari de utilizare a fierului si hemoliza- tulburari de hemostazaE. ALTE COMPLICATII:- recidiva focarului, recurenta, intarzierea resorbtiei- Pneumonia cronica – apar noi focare pneumonice in

vecinatatea celor neresorbite, benzi si trabecule fibroase, bronsiectazii prin tractiune

- Abcesul pulmonar – imagine hidroaerica cu axul lung longitudinal si nivel hidroaeric orizontal situata intr-o zona de condensare pulmonara

- Pleurezia para si metapneumonica – de obicei lichid in cantitate redusa

- Pneumotorax - piopneumotorax

COMPLICATII DE VECINATATE:- Miocardita- Pericardita- Mediastinita

COMPLICATII GENERALE:- Sepsis- Metastaze septice

- Meningita- Osteomielita- Artrita

PNEUMONIA FRANCA LOBARA

= TIPICA =

CLINIC :

Debut brusc Febra mare Sindrom fizic pulmonar Hiperleucocitoza Radiologic: pneumonie lobara, segmentara,

sferica Evolutie rapid favorabila cu antibiotice

( penicilina, cefalosporina) Etiologia :

Str. PneumonieH influenzae (< 5 ani)

Semne extrapulmonare:

♦ dureri abdominale♦ ileus dinamic, ♦ vărsături în pneumonia de lob inferior♦ redoare de ceafă în pneumonia de lob superior♦ poziţie antalgică cu scolioză antalgică ♦ frisoane

Particularităţi ale examenului clinic la copil:

-examenul fizic este variabil: examenul clinic poate fi normal – când pneumonia este localizată într-un lob sau segment central ( ex. lob mediu) diminuare de murmur vezicular la nivelul lobului afectat wheezing-ul este rar

Sdr. de condensare – matitate /submatitate lobară sau segmentară cu suflu tubar, raluri crepitante cu sediu fix, creşterea transmiterii vibraţiilor vocale;

Raluri crepitante şi subcrepitante

Participare pleurală – se poate traduce prin: prezenţa frecăturii pleurale (pleurezie fibrinoasă uscată); sdr. pleuritic patent, traducând prezenţa unui revărsat lichidian (pleurezie exsudativă)

matitate lemnoasă la percuţie abolirea murmurului vezicular suflu pleuretic

Pneumotorax – tradus prin: hipersonoritate murmur vezicular absent

EXAMENUL RADIOLOGIC

Opacitate de intensitate medie delimitata inferior de scizura orizontala pe topografia lobului superior drept

Opacitate la baza dreapta cu delimitare superioara neta scizurala si difuz conturata la nivelul extremitatii inferioare. Sinusul costodiafragmatic clar. Pe profil – opacitate cu baza la diafragm si peretele anterotoracic, varful la hil, cu limite nete date de cele 2 scizuri

Rezorbtia procesului pneumonic al lobului mediu. Zona de condensare are intensitate mai mica si dimensiuni mai reduse

Rezorbtia procesului pneumonic al lobului mediu. Zona de condensare are intensitate mai mica si dimensiuni mai reduse

Opacitate cu bronhograma aerica localizata la nivelul segmentului posterior al lobului superior si apical al lobului inferior stang

Pneumonie in evolutie. Se observa diminuarea zonei de condensare pulmonara

Opacitate neomogena in 2/3 inferioare hemitorace drept. Contur superior difuz de intensitate medie

Pneumonie bilaterala in evolutie

PNEUMONIA ATIPICA

Debut subacutManifestari extrapulmonare: cefalee,

adinamie, faringitaSemne fizice pulmonare - discreteLipseste leucocitoza Infiltrate pulmonare difuzeNu raspunde la penicilina,cefalosporinaEvolutie prelungita

Etiologia pneumoniei atipice Bacterii:

Atipice: Chlamidia trachomatis (< 3 luni) Chlamidia pneumonie (>5 ani) Mycoplasma pneumonie(>5 ani)

Bordetella pertusis Virusuri:

VRS (<5 ani) V. gripale ( in epidemie) Adenovirusuri V paragripale

Mycoplasmele - Pneumonii atipice,

- 85% - Bilaterale

- 15% - Pneumonie francă lobară

- La copilul mare

Chlamydia - Sub 6 luni - Chlamydia trachomatis

- Peste 6 luni - Chlamydia pneumoniae

- Exista purtători asimptomatici.

- Serologia este adeseori dificil de

interpretat, cu o creştere lentă a IgM

şi IgG.

PNEUMONIA CU BACILI GRAM NEGATIVI

Frecventi in etiologia pneumoniilor nosocomiale

la bolnavii internati in ATI

germenii frecvent implicati:- Klebsiella pneumoniae- Pseudomonas aeruginosa

Radiografia toracica:

- aspect de condensare lobara sau multilobara- aspect spongios- leziunile sunt frecvent bilaterale- excavare frecventa- complicatii frcvente:

- empiem- fistula bronho-pleurala

STAFILOCOCIA PLEURO - PULMONARA

FORME SEVERE DE PNEUMONIE

NECROTIZANTE

STAFILOCOC PNEUMOCOCALTI GERMENI

Gemella Morbilorum Stentrophomonas maltophilla, Streptococcus constelatus.

► In era preantibiotica germenul cel mai frecvent in lichidul pleural a fost :

- streptococcus pneumoniae- streptococcus pyogenes- stephilococcus aureus

►1940- Dupa introducerea sulfamidei si penicilinei:- scade incidenta streptococcus

pneumoniae si streptococcus pyogenes

- creste incdenta pentru staphilococcus aureus

► Dupa 1942 apar tulpini rezistente la penicilina pentru staphilococcus aureus

►1959 – se introduce Meticilina

► dupa 1961 – apar tulpinile meticilino-rezistente► 1963 - epidemie de spital cu MRSA

► dupa 1984 – apar germeni purtatori de beta – lactamaze cu spectru extins cu rezistenta la antibiotice,►dupa 1989 incidenta tulpinilor meticilino-rezistente a crescut de la < 10% la 35%

►1996 - tulpini VRSA

► 2000 – tulpini rezistente Linezolid

►Azi sunt afectate toate clasele de antibiotice

APORTUL LABORATORULUI

!!!

PATOGENITATEA STAFILOCOCULUI

2 TIPURI DE SINDROAME

TOXIC INFECTII

- Toxine - Proliferare bacteriana- Invazie - Distrugerea tesutului gazda- Raspuns inflamator

- Se apreciază că MRSA a evoluat din tulpini de S. aureus sensibile la meticilină (MSSA) prin

achiziţia unor elemente genetice noi , numite casete stafilococice cromozomiale- mec (SCCmec) si care contin gene ale rezistentei la antibiotice, altele decât cele ß-lactamice.

- Până în prezent au fost identificate 5 SSCmec.

Leucocidina Panton Valentin produce

pori in membrana celulelor pulmonare

este asociata cu proteinele S si F care au functie de superantigen asupra membranei celulare.

Proteinele S si F favorizeaza eliberarea de interleukina 8, leukotriene, proteaze si radicali liberi de oxigen.

infiltrat inflamator celular, vasodilatatie si necroza tesuturilor pulmonare.

necroza hemoragica.

PATOGENITATEA PNEUMOCOCULUI

1. PNEUMOLYSINA

- Modularea raspunsului imun - Fixarea Fc al IgG - activarea caii clasice a complementului- Alterarea mucoasei respiratorii - Inhibarea fagocitozei

Hicks LA, Harrison LH, Flannery B, Hadler JL, Schaffner W, Craig AS, Incidence of pneumococcal disease due to non-pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) serotypes in the United States during the era of widespread PCV7 vaccination, 1998–2004. J Infect Dis. 2007;196:1346–54.

2. HYALURONIDAZA

- Degradeaza tesutul conjunctiv - rol in colonizarea si invazia mucoasei nazale

3. ACIZII TEICOICI SI LIPOTEICOICI

- puternic inductori de inflamatie- activeaza monocitele - activare Il – 1, Il-6, TNFα- aflux rapid de leucocite - activarea caii alterne a complementului - activarea factorului de activare plachetara

In tarile dezvoltate predomina infectiile cu pneumococ

In tarile in curs de dezvoltare predomina Infectiile cu stafilococ auriu

STAFILOCOCIA PLEURO - PULMONARA

MANIFESTARI CLINICE:- debut precedat cu 10-12 zile (3 luni) de o

infectie stafilococica cutanata sau rinofaringiana

- Pneumonia poate constitui forma de debut a unei septicemii

- Debut brutal :respirator, digestiv, pseudoencefalitic

- Clinic: febra 39-40°C, anorexie, obstructie nazala, scaune diareice, meteorism

STAFILOCOCIA PLEURO – PULMONARA

- perioada de stare -

1.Sindromul functional respirator

- tuse frcventa, spastica, moniliforma- junghi toracic- dispnee- geamat- batai ale aripilor nazale- tiraj intercostal

2. SINDROMUL TOXIC – INFECTIOS

- alterarea profunda a starii generale- facies toxic cu buze prajite- senzoriu modificat: agitatie /

somnolenta datorate hipoxiei cerebrale, tulburarilor hidroelectrolitice si

acidobazice- febra de tip septic timp de 2-3

saptamani- pacientii areactivi sunt afebrili sau

hipotermici. La acestia aparitia unui croset febril este semn de evolutie buna

3. SINDROMUL CARDIO-VASCULAR- dispnee- tahipnee- tahicardie- hepatomegalie- edeme

4. - staza gastro-intestinala : varsaturi, diaree5. - staza renala : oligurie, cilindrurie

STAFILOCOCIA PLEURO – PULMONARA- forme clinice -

1.FORMA INTERSTITIALA

- sindromul toxic – infectios este foarte sever- sindromul functional respirator este foarte intens- diminuare de murmur vezicular- rare raluri subcrepitante- radiologic : desen interstitial accentuat

2. FORMA PRIMIRIV ABCEDATA- bronhopneumonie masiva pana la bloc

pneumonic- abces pulmonar ce cuprinde un lob sau un

plaman- domina sindromul functional respirator- sindrom de condensare, cu exceptia

formelor centrale :- matitate- bronhofonie- respiratie suflanta- crepitante sau

subcrepitante

3. FORMA EXTENSIV BULOASA- manifestarea clinico – radiologica =

pneumatocelul-bule unice sau multiple- bule mici = asimptomatice- bule mari = ocupa un lob, imping parenchimul,

dau simptomatologie asemanatoare pneumotoraxului

- apare dupa 12 zile de la debut- dupa ce a aparut bula aceasta da

simptomatologia- pot apare bule noi, care conflueaza, se sparg- modificarile se pot produce in minute, ore sau

zile- dispar in 2-3 saptamani sau 1-4 ani

Pneumatocele

4. FORMA CU PARTICIPARE PLEURALA

a)- forma cu pleurezie purulenta – poate fi singura manifestare

- poate fi pleurezie de mare cavitate, interlobara, mediastinala

- tendinta la cronicizare si inchistare

b)- forma cu piopneumotorax

c)- forma cu pneumomediastin

PROCESE PLEUROPULMONARE

PNEUMOCOCICE

Bender JM, Ampofo K, Korgenski K, Daly J, Pavia AT, Mason EO, Pneumococcal necrotizing pneumonia in Utah: does serotype matter? Clin Infect Dis. 2008;46:1346–52.

CT pulmonar: ambii plamani inlocuiti de multiple leziuni chistice,aerice, rotunde ce nu depasesc 2 cm, bine conturate de pereti subtiri, pneumotorax bilateral. Lama atelectatica pulmonara posterobazala dreapta, cu imagini de bronhograma aerica in interior.emfizem mediastinal superior si mijlociu. Emfizem subcutanat.

Pleurezie pneumococica

Pneumoniepneumococica

Pneumonie PneumococicaBilaterala

Pneumoniepneumococica

PneumoniePneumococicaCu abcespulmonar

Pneumonie pneumococica abcedata

Pneumonie pneumococica de lob superior drept

Gemella Morbillorum• Coc Gram pozitiv, facultativ anaerob, imobil, nesporulat• Flora saprofita de la nivelul mucoaselor orofaringiene, tract Gi,

tract genital la femei, implicat mai frecvent in infectiile cu germeni oportunisti la persoanele imunodeprimate

• Descris prima oara de Tunnicliff, 1917, izolat in hemocultura unui pacient cu rujeola

• A mai fost intalnit sub numele Diplococcus morbillorum, Peptococcus morbillorum, Peptostreptococcus morbillorum si Streptococcus morbillorum

• Actualmente face parte din familia Gemella impreuna cu Gemella haemolysans (1988)

• Foarte asemanatori Streptococului Viridans

http://bacterioweb.univ-fcomte.fr/ http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/psds-ftss/gemella-eng.php

15.01

15.01

17.01

27.01

29.01

05.02

11.02

Pleurezie cu septuri multiple

FORMULA DE CALCULARE A CANTITATII DE LICHID DIN CAVITATEA PLEURALA

Cantitatea de lichid din cavitatea pleurala =

= Lama lichid X (PT)²

25

PREDISPOZITIA GENETICA PENTRU INFECTII SEVERE

Deficitul de MBL ( mannose binding lectine )

Glicoproteina care activeaza complementul pe calea lectinelor si fagociteaza

material apoptotic

Este conditionat genetic de o gena situata pe cromozomul 10

33% din populatia Europei - heterozigota pentru cel putin una din mutatii = predispozitie crescuta la infectii

0,3% din populatia Europei - homozigota BB, CC, DD = deficit complet de MBL

- acumulare de material apoptotic nefagocitat autoantigene

- predispozitie pentru infectii virale grave (v. gripal,Haemophilus influenzae, pneumococ)

OPTIUNI TERAPEUTICE

DRENAJUL PLEURAL PRIN PLEUROSTOMIE + ANTIBIOTERAPIA

- metode de electie in tratamentul empiemului- previne formarea cloazonarilor si a pahipleuritei

OPTIUNI TERAPEUTICE DE VIITOR PENTRU STAFILOCOCIA PLEUROPULMONARA :

- Anticorpi antistafilococici- Anticorpi anti leucocidina Panton Valentin

IgG cu administrare i.v.- Proteina C activata si recombinata

Drotrecogin – pentru soc septic

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

TRATAMENTUL PNEUMONIEI

Principii:

1. tratamentul antiinfecţios iniţial se va baza pe criterii exclusiv clinice, în funcţie de severitate şi de vârstă: se stabileşte diagnosticul etiologic de probabilitate şi se alege tratamentul în funcţie de sensibilitatea, în general cunoscută, pentru agentul etiologic presupus;

2. tratamentul se va institui după recoltarea produselor biologice pentru examen bacteriologic;

3. nu se prescriu antibiotice pentru a preveni o pneumonie;

4. antibioticele nu previn pneumonia la copiii cu IACRS;

PROBLEME LEGATE DE ANTIBIOTERAPIE

1. Terapia empirica este justificata ca tratament initial, atata timp cat agentul etiologic este necunoscut

2. Alegerea antibioticului se va face in functie de :- varsta si boli asociate- spectrul de activitate farmacocinetica, doza, cost, calea de administrare, efecte adverse, dezvoltarea rezistentei la

antibiotice, gust

3. Multe antibiotice dezvolta rezistenta la antibiotice, prin producerea de betalactamaza, care le face inactive:

- 90% Moraxella catarrhalis- 30% Haemophilus influenzae- 25% Streptococcus pneumoniae

4. Producerea de betalactamaza trebuie inhibata prin adaugarea de inhibitori de betalactamaza ( acid clavulanic, sulbactam)

Fara opacitati / pleurezie Opacitati / pleurezie / stare septica

0-3 sapt Ampi + aminogl +/- cefalosp III (cefotaxim) – i.v.

Idem

3 sapt – 3 luni Afebril: Macrolide p.oFebril: macrolide p.o. +/- cefalosp II (cefuroxime)sau cefalosp III (cefotaxim)

Cefalosporin III (cefotaxim) i.v.

4 luni – 4 ani Ampicilina i.v. Sau Amoxi / acid clavulanic Amoxi / sulbactam

Cefalosporina II sau III i.v

5 – 15 ani Macrolide ( eritromicina, claritromicina, azitromicina) p.o.

Cefalosporina II sau III i.v. +/- macrolid

ANTIBIOTERAPIA IN PNEUMONIE

ANTIBIOTIC DOZA / KGC/24 H NR ADMINISTRARI/ 24 H

AMPICILINA 100 – 200 mg 4

AMOXICILINA 50 – 100 mg 4

PENICILINA G 100.000 – 200.000 ui 4

ERITROMICINA 30 – 40 mg 4

CLARITROMICINA 15 mg 2

AZITROMICINA 10 – 15 mg 1

AUGMENTIN 30 – 75 mg 3

CEFUROXIM 30 – 75 mg 2 – 3

CEFTRIAXONE 50 – 100 mg 1 – 2

CEFOTAXIM 100 – 200 mg 2i

GENTAMICINA 5 mg 2

VANCOMICINA 40 mg 2-4

Un antibiotic prescris se păstrează cel puţin 2-3 zile, pentru a i se putea verifica eficienţa. Terapia se va reevalua după primirea rezultatelor examinărilor bacteriologice:

a). evoluţia favorabilă impune continuarea aceluiaşi tratament indiferent de aceste rezultate;

b). evoluţia nefavorabilă impune modificarea tratamentului conform sensibilităţii testate prin antibiogramă a germenului izolat;

Durata tratamentului este variabilă:

1-2 săptămâni în pneumoniile necomplicate;

3-4 săptămâni în pneumoniile complicate cu pleurezie;

5-6 săptămâni în cele complicate cu abces pulmonar;

Terapia i.v. se administrează până cănd pacientul devine afebril , iar în caz de pneumonie severă câteva zile după ce devine afebril

Criteriul orientativ pentru sistarea tratamentului este evoluţia clinică, tabloul radiologic normalizându-se mai târziu.

Nu se suprimă toate antibioticele odată, ci secvenţial, la câteva zile interval.

Tratamentul patogenic include:

1. tratamentul insuficienţei respiratorii;2. tratamentul dezechilibrelor metabolice;3. tratamentul complicaţiilor;4. tratamentul eventualelor deficite imune.

1. Tratamentul insuficienţei respiratorii acute:

dezobstruarea căilor aeriene prin aspiraţie; oxigenoterapia; ameliorarea ventilaţiei prin:

- aspiraţia mecanică a secreţiilor;- drenaj postural (schimbarea poziţiei, tapotări);- aerosoli cu efect bronhodilatator (salbutamol) sau fluidifiant (N- acetil-cisteină, alfa-

chemotripsină);- ventilaţie asistată;

corectarea acidozei cu NaHCO3 (determinări ASTRUP); reducerea consumului de O2: repaus la pat Fenobarbital

3-5 mg/ kg oral/ im; ameliorarea transportului de O2: masă eritrocitară 5-10

ml/kg (Hb 7g%).

2. Tratamentul dezechilibrelor metabolice:

corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice prin rehidratare adecvată şi corectarea eventualelor diselectrolitemii, în funcţie de ionogramă;

corectarea acidozei cu NaHCO3.

3. Tratamentul complicaţiilor:

tratamentul cordului pulmonar acut: - tratament cardiotonic; - diuretic (furosemid); - oxigenoterapie. tratamentul colapsului: - reechilibrare hidro-electrolitică - în stări hipertoxice: metil prednisolon 5 mg/kg/zi tratamentul complicaţiilor neurologice: - oxigenoterapie - reechilibrare hidro-electrolitică şi

acidobazică - eventual sedative (Fenobarbital) tratamentul complicaţiilor digestive:

- terapia ileusului dinamic: corectarea hipokaliemiei şi a acidozei, căldură umedă pe abdomen, sondă rectală;

- vărsături, diaree: repaus digestiv, reechilibrare hidro-electrolitică. tratamentul complicaţiilor hematologice:

- transfuzii de masă eritrocitară sau sânge (Hb 7g%);- masă trombocitară în trombocitopenia 70000/mmc;- sânge proaspăt şi eventual heparină în CID.

4.Tratamentul deficitelor imune:

cu imunoglobuline în:- deficite imune cunoscute- pneumonii severe la sugar şi copil mic- rezistenţă bacteriană la antibiotice.

III.Tratamentul simptomatic:

- antitermic: paracetamol (40mg/kg/zi);-sedativ şi uneori anticonvulsivant: Diazepam (0,2-0,3

mg/kg/doză iv lent).

IV.Tratamentul chirurgical:-puncţia pleurală- pleurotomia- drenajul pleural- exsuflarea unui pneumotorax.

PREVENTIA Copiii prematuri, sau cu boala pulmonara cronica,

boala congenitala cardiaca, imunodeprimatii – ar trebui sa

- primeasca lunar anticorpi monoclonali anti VRS (Sinagis)

- vaccinare – antigripala

- anti Haemophilus influenzae ,

- antipneumocoicca

Criterii de internare în spital:

1. aspectul toxic2.vârsta sub 6 luni3. sindromul funcţional respirator împiedică buna hrănire4. hipoxemia – SaO2 < 93 – 94% în aer atmosferic5. deshidratarea6. prezenţa pleureziei sau abcesului pulmonar7. nu răspunde sau se agravează în ciuda tratamentului

oral cu antibiotic8. boli preexistente9. stress social, nu se poate asigura îngrijirea la domiciliu,

bariere de comunicare şi limbaj

Criterii de tratament la domiciliu:

1. vârsta peste 3 luni2. stare generală bună3. simptome respiratorii uşoare4. se hidratează bine5. ia bine medicaţia p.o.6. pacientul poate fi revăzut la 24 ore