Pneumonii infecțioasePneumonii infecțioasecurs VIcurs VI

Șef de lucrări Șef de lucrări

Dr. Miruna DrăgănescuDr. Miruna Drăgănescu

Universitatea˝Dunărea de Jos˝

Facultatea de Medicină și Farmacie

DefinițieDefiniție

Pneumoniile infecțioase sunt afecțiuni Pneumoniile infecțioase sunt afecțiuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar, inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar, alveolar și/sau interstițial, produse de diferiți alveolar și/sau interstițial, produse de diferiți agenți patogeni.agenți patogeni.

Clasificare actuală a pneumoniilor:Clasificare actuală a pneumoniilor:1.Pneumonii comunitare, contactate în afara 1.Pneumonii comunitare, contactate în afara

spitalului(în comunitate)spitalului(în comunitate)2.Pneumonii nosocomiale a căror apariție este 2.Pneumonii nosocomiale a căror apariție este

legată de spital(metode invazive, patogeni legată de spital(metode invazive, patogeni multirezistenți)multirezistenți)

Pneumonia comunitarăPneumonia comunitarăETIOLOGIE ETIOLOGIE Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Infecțiile viraleInfecțiile virale Bacterii atipice: Mycoplasma, Chlamidia, LegionellaBacterii atipice: Mycoplasma, Chlamidia, Legionella Bacili Gram negativiBacili Gram negativiÎn practică, etiologia rămâne adesea În practică, etiologia rămâne adesea necunoscutănecunoscută (50% din (50% din

cazuri, în Franța)chiar în țări cu un standard medical cazuri, în Franța)chiar în țări cu un standard medical înalt.înalt.

Cauzele sunt:Cauzele sunt: Investigații insuficienteInvestigații insuficiente Patogen necunoscut sau necultivabilPatogen necunoscut sau necultivabil Folosirea antibioticelor anterior recoltării probelor.Folosirea antibioticelor anterior recoltării probelor.

Pneumonia comunitarăPneumonia comunitară

PATOGENIEPATOGENIE1.Penetrarea patogenilor la nivel pulmonar se realizează:1.Penetrarea patogenilor la nivel pulmonar se realizează: Pe cale aerogenă, cel mai frecventPe cale aerogenă, cel mai frecvent Pe cale hematogenă, în cursul bacteriemiilorPe cale hematogenă, în cursul bacteriemiilor

2.Depășirea barierelor de apărare nespecifică2.Depășirea barierelor de apărare nespecifică Aparatul muco-ciliarAparatul muco-ciliar Saliva și descuamarea celulelor epiteliale ale oro-Saliva și descuamarea celulelor epiteliale ale oro-

faringeluifaringelui Mucusul traheal, tuseaMucusul traheal, tusea Surfactantul alveolar și macrofagele alveolareSurfactantul alveolar și macrofagele alveolare

3. Depășirea capacității de apărare umorală și celulară la 3. Depășirea capacității de apărare umorală și celulară la nivel pulmonarnivel pulmonar

Tablou clinicTablou clinic

Pneumonia tipicăPneumonia tipică Semne funcționale respiratoriiSemne funcționale respiratorii: :

tuse,expectorație(seroasă, purulentă, tuse,expectorație(seroasă, purulentă, hemoptoică), durere toracică, dispnee.hemoptoică), durere toracică, dispnee.

Semne fiziceSemne fizice: sindrom clinic de : sindrom clinic de condensare pulmonară(matitate, raluri condensare pulmonară(matitate, raluri crepitante)crepitante)

Sindrom infecțios generalSindrom infecțios general: febră, frisoane, : febră, frisoane, curbatură.curbatură.

Tablou clinicTablou clinic

Pneumonia atipicăPneumonia atipică Semne funcționale respiratoriiSemne funcționale respiratorii: tuse seacă sau : tuse seacă sau

cu expectorație sero-mucoasă.cu expectorație sero-mucoasă. Semne fiziceSemne fizice sunt atenuate, necaracteristice, sunt atenuate, necaracteristice,

fără semne de condensare pulmonară, raluri fără semne de condensare pulmonară, raluri bronșice sau deloc.bronșice sau deloc.

Sindrom infecțios generalSindrom infecțios general la care se adaugă la care se adaugă simptome nespecifice: digestive, artralgii.simptome nespecifice: digestive, artralgii.

Tablou radiologicTablou radiologic

Trei tipuri anatomo-Trei tipuri anatomo-radiologice de pneumonii:radiologice de pneumonii:

PPneumonianeumonia lobară lobară = = opacitate omogenă opacitate omogenă limitată la un contur limitată la un contur anatomic.anatomic.

Aspect rx al pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae

Tablou radiologicTablou radiologic

Pneumonia interstițialăPneumonia interstițială = = opacități reticulare, hilio-opacități reticulare, hilio-bazale, ˝pieptănate˝, ˝în bazale, ˝pieptănate˝, ˝în mătură˝.mătură˝.

Tablou radiologicTablou radiologic

BronhopneumoniaBronhopneumonia =focare lobulare =focare lobulare multiple(opacități multiple(opacități nodulare, diseminate nodulare, diseminate în mai mulți lobi în mai mulți lobi pulmonari).pulmonari).

Diagnostic Diagnostic

Diagnosticul pneumoniei parcurge câteva etape:Diagnosticul pneumoniei parcurge câteva etape:1.Diagnosticul de boală(pneumonie) se face clinic, 1.Diagnosticul de boală(pneumonie) se face clinic,

radiologic și prin excluderea altor afecțiuni radiologic și prin excluderea altor afecțiuni asemănătoare(neoplaziile pulmonare, TBC, asemănătoare(neoplaziile pulmonare, TBC, embolia pulmonară).embolia pulmonară).

2.Precizarea etiologiei2.Precizarea etiologiei Bacteriană(pneumococică, stafilococică, bacterii Bacteriană(pneumococică, stafilococică, bacterii

Gram negative)Gram negative) Parazitară(Pneumocystis carinii/jirovecii)Parazitară(Pneumocystis carinii/jirovecii) Virală (primare, secundare)Virală (primare, secundare)

Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic

Se efectuează:Se efectuează: Examenul sputei recoltate prin Examenul sputei recoltate prin

˝expectorație profundă˝ care cuprinde: ˝expectorație profundă˝ care cuprinde: ex.citobacteriologic pe frotiu colorat.ex.citobacteriologic pe frotiu colorat.

cultura pe geloză urmată de antibiogramă cultura pe geloză urmată de antibiogramă și imunofluorescență directă.și imunofluorescență directă.

Hemocultura Hemocultura Ex.serologice pentru Legionella, Ex.serologice pentru Legionella,

Chlamidia, Coxiella, Mycoplasma.Chlamidia, Coxiella, Mycoplasma.

Tratamentul Tratamentul

Tratamentul de primă intenție în Tratamentul de primă intenție în pneumoniile comunitarepneumoniile comunitare este reprezentat este reprezentat de de macrolidemacrolide sau sau betalactamine betalactamine (amoxicilină-acid clavulanic)(amoxicilină-acid clavulanic), tratamentul , tratamentul fiind adaptat ulterior în funcție de etiologie, fiind adaptat ulterior în funcție de etiologie, dacă a putut fi precizată.dacă a putut fi precizată.

Pneumoniile viralePneumoniile virale Sunt caracterizate clinic și radiologic de afectarea Sunt caracterizate clinic și radiologic de afectarea

țesutului pulmonar interstițial.țesutului pulmonar interstițial. Unele aspecte legate de manifestările pneumoniilor Unele aspecte legate de manifestările pneumoniilor

virale pot fi sugestive pentru etiologie.(tabelul de mai virale pot fi sugestive pentru etiologie.(tabelul de mai jos)jos)

ETIOLOGIEETIOLOGIE DATE ORIENTATIVEDATE ORIENTATIVE

v.gripalv.gripal Context epidemic sezonierContext epidemic sezonier

AdenovirusAdenovirus Asocierea conjunctivitei, Asocierea conjunctivitei, adenopatiilor cervicale, erupțiilor, adenopatiilor cervicale, erupțiilor, diareeii.diareeii.

VSRVSR Vârsta de sugarVârsta de sugar

CMVCMV Terenul imunodeprimatTerenul imunodeprimat

Pneumonii viralePneumonii virale

Evoluția pneumoniilor interstițiale este Evoluția pneumoniilor interstițiale este favorabilă.favorabilă.

Excepție : sugarii și organismele Excepție : sugarii și organismele imunocompromise!imunocompromise!

Diagnosticul etiologic se bazează pe: Diagnosticul etiologic se bazează pe:

1.reacții serologice1.reacții serologice

2.evidențierea antigenelor virale în 2.evidențierea antigenelor virale în imunofluorescență, în secrețiile respiratoriiimunofluorescență, în secrețiile respiratorii

3.PCR are indicații limitate(cultura virală se 3.PCR are indicații limitate(cultura virală se folosește excepțional)folosește excepțional)

Pneumonii viralePneumonii virale

Tratamentul etiologic este posibil doar Tratamentul etiologic este posibil doar pentru câteva etiologii:pentru câteva etiologii:

Herpesvirusuri-aciclovir/valaciclovirHerpesvirusuri-aciclovir/valaciclovir

Gripa-oseltamivirGripa-oseltamivir

Virusul sincițial respirator-ribavirinaVirusul sincițial respirator-ribavirina

CMV-ganciclovirCMV-ganciclovir

Pneumonii cu bacterii atipicePneumonii cu bacterii atipice

1.Pneumonia cu 1.Pneumonia cu Legionella pneumophyllaLegionella pneumophylla Legionella pneumophyllaLegionella pneumophylla este un bacil gram este un bacil gram

negativ, ubiquitar, cu creștere intracelulară, negativ, ubiquitar, cu creștere intracelulară, cultivabil pe medii specialecultivabil pe medii speciale

. Legionella determină 1-15% dintre pneumoniile . Legionella determină 1-15% dintre pneumoniile comunitare spitalizate în Europa. comunitare spitalizate în Europa.

Mortalitate 5-30%.Mortalitate 5-30%.

Legioneloza Legioneloza

LegionellaLegionella trăiește în medii umede, contaminând trăiește în medii umede, contaminând instalațiile de aer condiționat, piscinele și instalațiile de aer condiționat, piscinele și dușurile, echipamentele medicale respiratorii, dușurile, echipamentele medicale respiratorii, apa de robinet.(SI)apa de robinet.(SI)

Transmiterea se realizează hidro-aeric prin Transmiterea se realizează hidro-aeric prin contactul cu aerul/obiectele contaminate.contactul cu aerul/obiectele contaminate.

Nu se cunosc cazuri de contagiune interumanăNu se cunosc cazuri de contagiune interumană Receptivitatea –boala apare la vârstnici și Receptivitatea –boala apare la vârstnici și

imunodeprimați. La copil boala evoluează imunodeprimați. La copil boala evoluează a/pauci-simptomatic.a/pauci-simptomatic.

Epidemiologia Epidemiologia

Transmiterea legionelozeiTransmiterea legionelozei

Aprovizionare cu apă

rezervor gazda

Gazda infectată

Istoric Istoric

În 1976 , în Pennsylvania a În 1976 , în Pennsylvania a izbucnit în plină vară o izbucnit în plină vară o epidemie de pneumonii ce a epidemie de pneumonii ce a afectat 221 participanți la o afectat 221 participanți la o conferință a Legiunii conferință a Legiunii Americane.Americane.

Cei afectați erau bărbați, Cei afectați erau bărbați, vârstnici, fumători și cu co-vârstnici, fumători și cu co-morbidități cardiovasculare.morbidități cardiovasculare.

Hotelul proaspăt renovat, Hotelul proaspăt renovat, tocmai fusese dotat cu o tocmai fusese dotat cu o instalație de aer condiționat !instalație de aer condiționat !

Bellevue-Stratford Hotel

Pennsylvania

Pneumonia cu LegionellaPneumonia cu Legionella

Factori favorizanți:Factori favorizanți: Vârsta medie/avansatăVârsta medie/avansată FumatulFumatul EtilismulEtilismul Bronhopneumopatiile croniceBronhopneumopatiile cronice

Tablou clinicTablou clinic Incubația este de 2-10 zileIncubația este de 2-10 zile Debut: brusc cu febră 40 I C, dispnee intensă, Debut: brusc cu febră 40 I C, dispnee intensă,

discordantă cu semnele obiective.discordantă cu semnele obiective.

Legioneloza Legioneloza

Semne de afectare extrapulmonară:Semne de afectare extrapulmonară:

Neuropsihice:cefalee, obnubilare, comă.Neuropsihice:cefalee, obnubilare, comă.

Digestiv: dureri abdominale, diaree.Digestiv: dureri abdominale, diaree.

Renale: hematurieRenale: hematurie Aspect radiologic nespecific(pn interstițială) cu Aspect radiologic nespecific(pn interstițială) cu

extensia leziunilor radiologice bilateral.extensia leziunilor radiologice bilateral. Date de laborator nespecifice care atestă Date de laborator nespecifice care atestă

afectarea renală(uree, creatinină crescute), afectarea renală(uree, creatinină crescute), hepatică(ALT ↑).hepatică(ALT ↑).

Aspecte radiologice în LegionelozăAspecte radiologice în Legioneloză

Boala legionarilorBoala legionarilor

Diagnosticul se bazează pe:Diagnosticul se bazează pe: Detecția antigenelor solubile urinare(sensibilitate Detecția antigenelor solubile urinare(sensibilitate

> 80%)> 80%) Cultura sputei (sensibilitate 50-60%)Cultura sputei (sensibilitate 50-60%) Imunoflurescență directă din produsele Imunoflurescență directă din produsele

respiratoriirespiratorii PCR se folosește rar.PCR se folosește rar. Serologia este de ajutor dacă titrul atc>1/256 Serologia este de ajutor dacă titrul atc>1/256

sau dacă este crescut de 4 ori în convalescență sau dacă este crescut de 4 ori în convalescență față de debut.față de debut.

Tratamentul: macrolide , fluorochinolone,14-21 zileTratamentul: macrolide , fluorochinolone,14-21 zile

Pneumonia cu Pneumonia cu MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae

Infecția cu Infecția cu Mycoplasma pnMycoplasma pn. este endemică . este endemică cu creșteri epidemice și transmitere cu creșteri epidemice și transmitere interumană aerogenă.interumană aerogenă.

Reprezintă aprox.50% dintre pneumoniile Reprezintă aprox.50% dintre pneumoniile comunitare(mai ales în colectivitățile de comunitare(mai ales în colectivitățile de adulți tineri) și 10-30% dintre pneumoniile adulți tineri) și 10-30% dintre pneumoniile spitalizate.spitalizate.

Este frecventă la copilul mare și adultul Este frecventă la copilul mare și adultul tânăr.tânăr.

Pneumonia cu Pneumonia cu MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae

Tablou clinicTablou clinicIncubație lungă de 1-5 săptămâniIncubație lungă de 1-5 săptămâniDebut progresiv cu febră 39 I C, tuse seacă Debut progresiv cu febră 39 I C, tuse seacă

predominant nocturnă.predominant nocturnă.Se asociază semne extrapulmonare: cefalee, Se asociază semne extrapulmonare: cefalee,

mialgii, erupții diverse.Apar aglutinine la rece.mialgii, erupții diverse.Apar aglutinine la rece.Diagnosticul etiologic se face prin metode Diagnosticul etiologic se face prin metode

serologice: RFC >1/64, sau creșterea titrului de serologice: RFC >1/64, sau creșterea titrului de 4 ori, la două determinări succesive.4 ori, la două determinări succesive.

Tratament: macrolide sau cicline, 10-15 zile.Tratament: macrolide sau cicline, 10-15 zile.

Pneumonia cu Pneumonia cu ClamydophilaClamydophila psittacipsittaci (ornitoza-psitacoza) (ornitoza-psitacoza)

Ornitoza este o zoonoză cu rezervor Ornitoza este o zoonoză cu rezervor natural aviar.natural aviar.

Se transmite aerogen de la păsările Se transmite aerogen de la păsările infectate.infectate.

Receptivitate generală, cu imunitate slabă Receptivitate generală, cu imunitate slabă după boală.după boală.

Reîmbolnăvirile sunt posibileReîmbolnăvirile sunt posibile

Ornitoza/psitacozaOrnitoza/psitacoza

Incubația este de 1-2 săptămâni(max.4 săpt)Incubația este de 1-2 săptămâni(max.4 săpt) Debut brusc/progresiv cu cefalee, febră(38-40 I Debut brusc/progresiv cu cefalee, febră(38-40 I

C)C) Tuse tenace, neproductivă,fără expresie clinică Tuse tenace, neproductivă,fără expresie clinică

auscultatorie, durere abdominală, vărsături, auscultatorie, durere abdominală, vărsături, greață.greață.

Uneori: dispnee, cianoză, icter.Uneori: dispnee, cianoză, icter. Aspect radiologic atipic(aspect pieptănat,etc.)Aspect radiologic atipic(aspect pieptănat,etc.) Diagnostic serologic:RFC, ELISA.Diagnostic serologic:RFC, ELISA. Tratament cu doxiciclina 200mg/zi,10-15 zileTratament cu doxiciclina 200mg/zi,10-15 zile

Aspecte radiologiceAspecte radiologice

Ornitoza Pneumonia cu Micoplasme

Pneumonia nozocomialăPneumonia nozocomială

Este pneumonia care apare la un pacient Este pneumonia care apare la un pacient spitalizat și care nu era manifestă sau în spitalizat și care nu era manifestă sau în incubație în momentul internării în spital.incubație în momentul internării în spital.

Pneumonia debutează la > 48 ore de la Pneumonia debutează la > 48 ore de la internarea în spital.internarea în spital.

Sursa de infecțieSursa de infecție poate fi: poate fi:

11.endogenă.endogenă, reprezentată de flora , reprezentată de flora saprofită, modificată de mediul spitalicescsaprofită, modificată de mediul spitalicesc

Pneumonia nozocomialăPneumonia nozocomială

22.exogenă.exogenă, transmisă de la altă persoană , transmisă de la altă persoană (bolnav,personal medical, vizitatori) sau (bolnav,personal medical, vizitatori) sau din mediul spitalicesc.din mediul spitalicesc.

Pneumonia nozocomială complică 20-40% Pneumonia nozocomială complică 20-40% din ventilațiile mecanice și constituie prima din ventilațiile mecanice și constituie prima cauză de deces în cadrul infecțiilor cauză de deces în cadrul infecțiilor nozocomiale.nozocomiale.

Pneumonia nozocomialăPneumonia nozocomială

Etiologia:Etiologia:1.1. 50%50% este determinată de este determinată de stafilococstafilococ

( dintre care stafilococul auriu determină ( dintre care stafilococul auriu determină 30%).30%).

2.2. 40%40% este determinată de este determinată de bacili Grambacili Gram negativinegativi: Pseudomonas spp., : Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterobacteriacee Acinetobacter spp., Enterobacteriacee (Klebsiella,Enterobacter, Serratia)(Klebsiella,Enterobacter, Serratia)

3.3. 10% fungi10% fungi

Boli cu transmitere digestivăBoli cu transmitere digestivăI.I.

Diarei acute infecțioaseDiarei acute infecțioase

(Boala diareică acută)(Boala diareică acută)

DefinițieDefiniție Diareea acută este definită ca eliminarea Diareea acută este definită ca eliminarea

unei cantități de fecale > 300ml/24 ore, unei cantități de fecale > 300ml/24 ore, asociată cu scăderea consistenței asociată cu scăderea consistenței materiilor fecale și cu creștera numărului materiilor fecale și cu creștera numărului de emisii de scaun(>3 scaune) zilnice.de emisii de scaun(>3 scaune) zilnice.

OMS raportează că anual se înregistrează OMS raportează că anual se înregistrează 4-6 milioane de decese datorate bolilor 4-6 milioane de decese datorate bolilor diareice, majoritatea cazurilor apărute la diareice, majoritatea cazurilor apărute la copii mici în tările în curs de dezvoltare.copii mici în tările în curs de dezvoltare.

Cauzele diareilorCauzele diareilor sunt: sunt: InfecțioaseInfecțioase ToxiceToxice MedicamentoaseMedicamentoase IschemiceIschemice Osmotice Osmotice Infecțiile constituie cea Infecțiile constituie cea

mai frecventă cauză a mai frecventă cauză a diareilor.diareilor.

Etiologia diareilor:Etiologia diareilor:ViraleVirale:rotavirus,adenovirus :rotavirus,adenovirus enterovirus,CMV.enterovirus,CMV.BacterieneBacteriene: :

shigelle,salmonelle, shigelle,salmonelle, E.colli,Vibrio cholarae,E.colli,Vibrio cholarae, Campylobacter jejunii,Campylobacter jejunii,

Yersinia enterocolitica,Yersinia enterocolitica,Staph.aureus,Clostridium Staph.aureus,Clostridium

difficile.difficile.FungiceFungice: candida spp.: candida spp.ParazitareParazitare: : Entamoeba hystolitica, Entamoeba hystolitica,

Giardia,Giardia,Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum

Epidemiologia Epidemiologia

1.Sursa de infecție1.Sursa de infecție bolnavul cu forme tipice/atipice de boalăbolnavul cu forme tipice/atipice de boală Purtătorul de germeniPurtătorul de germeni

2.Calea de transmitere2.Calea de transmitere este este fecal-oralăfecal-orală directă(mâini murdare) sau indirectă(apă, directă(mâini murdare) sau indirectă(apă, alimente,obiecte contaminate).alimente,obiecte contaminate).

VectoriiVectorii (muștele, rozătoarele) intervin în (muștele, rozătoarele) intervin în răspândirea patogenilor digestivi.răspândirea patogenilor digestivi.

3.Receptivitatea3.Receptivitatea este generală, nu există imunitate este generală, nu există imunitate după boală,reîmbolnăvirile sunt posibile.după boală,reîmbolnăvirile sunt posibile.

Patogenia bolii diareice acutePatogenia bolii diareice acute

Flora intestinală normală este Flora intestinală normală este reprezentată de aprox. 500 de specii reprezentată de aprox. 500 de specii bacteriene aflate în anumite proporții. bacteriene aflate în anumite proporții. Alterarea echilibrului biologic intestinal prin Alterarea echilibrului biologic intestinal prin prezența unor prezența unor patogeni exogenipatogeni exogeni sau prin sau prin modificarea cantitativă sau calitativă a modificarea cantitativă sau calitativă a conținutului bacterian conținutului bacterian propriu(endogen)propriu(endogen) determină reacția sistemelor de apărare determină reacția sistemelor de apărare ale organismului.ale organismului.

Patogenie Patogenie

Depășirea mecanismelor de apărare are drept Depășirea mecanismelor de apărare are drept consecință apariția BDA cu manifestări specifice consecință apariția BDA cu manifestări specifice fiecărei etiologii.fiecărei etiologii.

Principalele caractere de patogenitate ale Principalele caractere de patogenitate ale agenților infecțioși sunt:agenților infecțioși sunt:

Aderența, Aderența,

invazivitatea, invazivitatea,

enterotoxicogeneza, enterotoxicogeneza,

citotoxicogeneza.citotoxicogeneza.

Caractere de patogenitateCaractere de patogenitate

Aderența microbianăAderența microbiană este realizată prin pili este realizată prin pili sau fimbrii și are rolul de a atașa bacteriile sau fimbrii și are rolul de a atașa bacteriile de suprafața mucoasei intestinale.(ex. E de suprafața mucoasei intestinale.(ex. E colli)colli)

EnterotoxigenezaEnterotoxigeneza este datorată unor este datorată unor toxine microbiene care au capacitatea de toxine microbiene care au capacitatea de a crește secreția de apă și electroliți la a crește secreția de apă și electroliți la nivel intestinal(ex. V.holeric, E.colli)nivel intestinal(ex. V.holeric, E.colli)

Caractere de patogenitateCaractere de patogenitate

CitotoxigenezaCitotoxigeneza constă în capacitatea unor constă în capacitatea unor agenți infecțioși(shigelle, salmonelle, agenți infecțioși(shigelle, salmonelle, Clostridium difficile) de a distruge celulele Clostridium difficile) de a distruge celulele epiteliului intestinal, prin inhibiția sintezei epiteliului intestinal, prin inhibiția sintezei proteice.proteice.

InvazivitateaInvazivitatea este capacitatea unor este capacitatea unor patogeni de a invada celulele epiteliului patogeni de a invada celulele epiteliului intestinal, pătrunzând în straturile profunde intestinal, pătrunzând în straturile profunde unde se multiplică și de unde pot pătrunde unde se multiplică și de unde pot pătrunde uneori în sânge.uneori în sânge.

Mecanisme de apărare ale gazdeiMecanisme de apărare ale gazdei

A. Mecanisme înnăscute:A. Mecanisme înnăscute: Bariera acidă gastricăBariera acidă gastrică Peristaltismul intestinalPeristaltismul intestinal Învelișul de mucus protectorÎnvelișul de mucus protector Competiția florei endogeneCompetiția florei endogene Capacitatea antibacteriană a lizozimului, Capacitatea antibacteriană a lizozimului,

secrețiilor digestive și a acizilor biliari.secrețiilor digestive și a acizilor biliari.

Mecanisme de apărare ale gazdeiMecanisme de apărare ale gazdei

B. Mecanisme adaptativeB. Mecanisme adaptative Limfocitele T intraepitelialeLimfocitele T intraepiteliale Țesutul limfatic asociat intestinuluiȚesutul limfatic asociat intestinului Ig A secretorii – care acoperă vilii Ig A secretorii – care acoperă vilii

intestinali și blochează receptorii pentru intestinali și blochează receptorii pentru bacterii sau viruși, împiedicând atașarea bacterii sau viruși, împiedicând atașarea acestora de epiteliul intestinal.acestora de epiteliul intestinal.

Atitudine în fața unei BDAAtitudine în fața unei BDA

1. Identificarea factorilor de gravitate:1. Identificarea factorilor de gravitate: Deshidratarea acutăDeshidratarea acută Sindromul de iritație peritonealăSindromul de iritație peritoneală Stările de imunodepresie care pot Stările de imunodepresie care pot

determina evoluția către sepsis a unei determina evoluția către sepsis a unei enterite bacteriene.enterite bacteriene.

2. Atitudinea în BDA fără complicații2. Atitudinea în BDA fără complicații

DORITI O PAUZA ?DORITI O PAUZA ? SAU NU ?SAU NU ?

I.Urgențe/Deshidratarea acutăI.Urgențe/Deshidratarea acută

Apare fie ca etapă în evoluția firească a Apare fie ca etapă în evoluția firească a bolii(holera), fie în cazul temporizării bolii(holera), fie în cazul temporizării tratamentului.tratamentului.

Mai frecvent la vârste extreme: sugari, Mai frecvent la vârste extreme: sugari, vârstnicivârstnici

Febra, asocierea vărsăturilor apoase, Febra, asocierea vărsăturilor apoase, abundente sunt factori favorizanți ai abundente sunt factori favorizanți ai apariției deshidratării.apariției deshidratării.

Deshidratarea Deshidratarea

Diagnosticul SDADiagnosticul SDA Pliu cutanat leneș/persistentPliu cutanat leneș/persistent Facies încercănatFacies încercănat Extermități reci, marmorate, oligurie, Extermități reci, marmorate, oligurie,

colaps.colaps. Deprimarea fontanelei la sugariDeprimarea fontanelei la sugari

Sete, uscăciunea mucoaselorSete, uscăciunea mucoaselor Tulburări de conștiențăTulburări de conștiență

Semne de deshidratare extracelulară

Semne de deshidratare intracelulară

Simptomele deshidratăriiSimptomele deshidratării

Pliu cutanat leneș = deshidratare extracelulară

Setea = deshidratare intracelulară

Deshidratarea Deshidratarea

Tratamentul constă în rehidratare orală sau Tratamentul constă în rehidratare orală sau parenterală.parenterală.

Rehidratarea orală-Rehidratarea orală- se administrează se administrează sărurile de rehidratare orală-SRO/OMSsărurile de rehidratare orală-SRO/OMS

3,5g NaCl, 2,5g NaHCO3, 1,5g KCl, 20g 3,5g NaCl, 2,5g NaHCO3, 1,5g KCl, 20g glucoză la 1 L apă fiartă și răcită.glucoză la 1 L apă fiartă și răcită.

Rehidratarea parenteralăRehidratarea parenterală se face cu solție se face cu solție Ringer lactat(NaCl 5g, NaHCO3 4g, KCl Ringer lactat(NaCl 5g, NaHCO3 4g, KCl 1g la 1 L de soluție)1g la 1 L de soluție)

II.Urgențe/Sd. de iritație peritonealăII.Urgențe/Sd. de iritație peritoneală

Sindroame de tip pseudoocluzivSindroame de tip pseudoocluziv cu cu semne de iritație peritoneală pot apărea semne de iritație peritoneală pot apărea

în formele grave de boală diareică acută în formele grave de boală diareică acută ( Shigelloze, salmoneloze) ( Shigelloze, salmoneloze)

în hipopotasemie sau în hipopotasemie sau în administrarea intempestivă a în administrarea intempestivă a

antiperistalticelor.antiperistalticelor.

Sd pseudoocluzivSd pseudoocluzivDiagnosticul diferențialDiagnosticul diferențial se face prin:se face prin:

Radiografia Radiografia abdominală pe gol abdominală pe gol care are imagini ˝în care are imagini ˝în cuib de rândunică˝ = cuib de rândunică˝ = nivele hidro-aerice la nivele hidro-aerice la nivel intestinal.nivel intestinal.

Consult Consult interclinic(chirurgical)interclinic(chirurgical)

Monitorizarea Monitorizarea pacientului: FR, AV, pacientului: FR, AV, TA.TA.

III.Urgențe/Statusul imunodeprimatIII.Urgențe/Statusul imunodeprimat

Terenul imunodeprimat prinTerenul imunodeprimat prin GranulocitopenieGranulocitopenie DrepanocitozăDrepanocitoză Infecție cu HIVInfecție cu HIV VârstniciiVârstniciipoate favoriza evoluția de tip septic a unei infecții poate favoriza evoluția de tip septic a unei infecții

enterale.enterale.Febra tifoidă are manifestări septice (febră Febra tifoidă are manifestări septice (febră

îndelungată,stare alterată) dar și diaree + îndelungată,stare alterată) dar și diaree + context epidemiologic sugestiv.context epidemiologic sugestiv.

2.Atitudinea față de enterita fără 2.Atitudinea față de enterita fără semne de gravitatesemne de gravitate

1. Anamneza trebuie să insiste pe:1. Anamneza trebuie să insiste pe: Evoluția acută sau cronicăEvoluția acută sau cronică Terenul imunodeprimat sau imunocompetentTerenul imunodeprimat sau imunocompetent Utilizarea recentă de antibioticeUtilizarea recentă de antibiotice Călătorii recente (mai ales în zonele tropicale, Călătorii recente (mai ales în zonele tropicale,

cu sanitație deficientă)cu sanitație deficientă) Proveniența cazului dintr-un focar epidemic sau Proveniența cazului dintr-un focar epidemic sau

izolatizolat Verificarea provenienței alimentelor și a apeiVerificarea provenienței alimentelor și a apei

Atitudine Atitudine Diagnosticul diferențialDiagnosticul diferențial se face cu alte cauze, se face cu alte cauze,

neinfecțioase, de diaree:neinfecțioase, de diaree: Funcționale(colon spastic)Funcționale(colon spastic) Medicamentoase(laxative, AINS)Medicamentoase(laxative, AINS) Toxice(ciuperci necomestibile, intoxicația cu Pb, Toxice(ciuperci necomestibile, intoxicația cu Pb,

As, Cu)As, Cu) Inflamatorii(rectocolita ulcero-hemoragică, boala Inflamatorii(rectocolita ulcero-hemoragică, boala

Crohn)Crohn) Tumorale(cancer de colon,polipoza intestinală)Tumorale(cancer de colon,polipoza intestinală) Endocrine(malnutriția, sindrom Zollinger-Ellison)Endocrine(malnutriția, sindrom Zollinger-Ellison)

Diagnostic/ Tratament Diagnostic/ Tratament DiagnosticulDiagnosticul Coprocultura pentru diareile bacterieneCoprocultura pentru diareile bacteriene Microscopia electronică/sau IF directă pentru Microscopia electronică/sau IF directă pentru

virusurivirusuri Ex coproparazitar pentru parazitozele Ex coproparazitar pentru parazitozele

intestinale.intestinale.TratamentulTratamentul Etiologic este indicat în situații clinice bine Etiologic este indicat în situații clinice bine

definite și identificate.definite și identificate. Rehidratarea hidro-electrolitică și acido-bazicăRehidratarea hidro-electrolitică și acido-bazică Regim igieno-dieteticRegim igieno-dietetic Simptomatic: antiemetice, antispasticeSimptomatic: antiemetice, antispastice

Holera Holera

Holera este o boală infecțioasă, Holera este o boală infecțioasă, contagioasă, manifestată prin vărsături și contagioasă, manifestată prin vărsături și scaune apoase abundente care determină scaune apoase abundente care determină deshidratare severă, colaps și exitus, în deshidratare severă, colaps și exitus, în absența tratamentului.absența tratamentului.

Holera este produsă de vibrionul holeric, Holera este produsă de vibrionul holeric, bacil gram negativ, aerob, mobil(flagel bacil gram negativ, aerob, mobil(flagel terminal)terminal)

Holera Holera

Echipamentul antigenic al Echipamentul antigenic al vibrionului holeric este constituit vibrionului holeric este constituit din antigenul somatic O (specific de grup) șidin antigenul somatic O (specific de grup) șiantigenul flagelar H (specific de tip).antigenul flagelar H (specific de tip). S-au identificat 2 serogrupuri epidemice:S-au identificat 2 serogrupuri epidemice: O139 și O1cuO139 și O1cu 2 biotipuri: clasic și El Tor2 biotipuri: clasic și El TorVibrionul holeric secretă o Vibrionul holeric secretă o enterotoxină,enterotoxină,

termolabilă, responsabilă de manifestările clinice termolabilă, responsabilă de manifestările clinice ale holerei(↑ secreției de apă și electroliți în ale holerei(↑ secreției de apă și electroliți în lumenul intestinal)lumenul intestinal)

Holera Holera Epidemiologie Epidemiologie

Holera este o boală cu potențial epidemic ridicat, Holera este o boală cu potențial epidemic ridicat, contagiozitate crescută și răspândire în regiunile contagiozitate crescută și răspândire în regiunile tropicale și Extremul Orient.tropicale și Extremul Orient.

Sursa de infecție este omul bolnav sau purtătorul de Sursa de infecție este omul bolnav sau purtătorul de vibrion.vibrion.

Calea de transmitere este fecal-orală, directă sau Calea de transmitere este fecal-orală, directă sau indirectă prin alimente, apă contaminate.indirectă prin alimente, apă contaminate.

Receptivitatea este generală iar imunitatea după boală Receptivitatea este generală iar imunitatea după boală este locală, mediată de IgA secretorii și este în principal este locală, mediată de IgA secretorii și este în principal o imunitate antitoxică.o imunitate antitoxică.

Este o boală carantinabilă.Este o boală carantinabilă.

Istoric Istoric

Există relatări despre holeră în India din Există relatări despre holeră în India din anul 600 îH.anul 600 îH.

În sec XIX boala s-a răspândit în Europa și În sec XIX boala s-a răspândit în Europa și în cele două Americi.în cele două Americi.

În 1857 Robert Koch a izolat agentul În 1857 Robert Koch a izolat agentul patogen, patogen, vibrio cholarae.vibrio cholarae.

John Snow a dovedit că holera londoneză John Snow a dovedit că holera londoneză este consecința igienei comunale este consecința igienei comunale deficitare și a unui tip de pompă de apă.deficitare și a unui tip de pompă de apă.

ÎÎnceputurile epidemiologiei ca nceputurile epidemiologiei ca ştiinţă: John Snow(1813-1858ştiinţă: John Snow(1813-1858))

După ce holera a ucis in După ce holera a ucis in Londra 53.000 de Londra 53.000 de oameni, in 1848, John oameni, in 1848, John Snow a utilizat Snow a utilizat următoarea epidemie de următoarea epidemie de holeră, 1854, pentru a holeră, 1854, pentru a valida teoriile despre valida teoriile despre originea, răspândirea şi originea, răspândirea şi modalităţile de modalităţile de combatere/prevenire ale combatere/prevenire ale epidemiilor;epidemiilor;

John Snow a fost anestezist și a John Snow a fost anestezist și a folosit cloroformul ca anestezic.folosit cloroformul ca anestezic.

In 1854, Snow a In 1854, Snow a observat in teren observat in teren distribuţia cazurilor de distribuţia cazurilor de holeră şi a corelat-o holeră şi a corelat-o cu modul de cu modul de aprovizionare cu apă: aprovizionare cu apă: îînchiderea pompelor nchiderea pompelor de apă contaminate a de apă contaminate a dus la stingerea dus la stingerea epidemiei.epidemiei.

Holera Holera

IIncubațiancubația este în medie de 3 zile(4 ore-7 zile) este în medie de 3 zile(4 ore-7 zile) DebutDebut: brusc, fără febră,cu diaree secretorie : brusc, fără febră,cu diaree secretorie

care conduce la hipovolemie.care conduce la hipovolemie. Stadiul de diareeStadiul de diaree: apoasă, decolorată: apoasă, decolorată Stadiul de deshidratareStadiul de deshidratare: scaune ˝în zeamă de : scaune ˝în zeamă de

orez˝,20-50/zi, în jet, fără tenesme sau miros.orez˝,20-50/zi, în jet, fără tenesme sau miros. Stadiul de colapsStadiul de colaps: TA scăzută, crampe : TA scăzută, crampe

musculare atroce cu senzație de constricție musculare atroce cu senzație de constricție toracică, hipotermie.toracică, hipotermie.

Evoluție Evoluție Stadiul de reacție(rezoluție) și vindecare Stadiul de reacție(rezoluție) și vindecare sau Deces.sau Deces.

Diagnostic Diagnostic

ClinicClinic:diaree afebrilă cu scaune riziforme :diaree afebrilă cu scaune riziforme și deshidratare rapidăși deshidratare rapidă

EEpidemiolgicpidemiolgic: călătorii în zone endemice : călătorii în zone endemice sau epidemice, contact cu bolnavi sau sau epidemice, contact cu bolnavi sau purtătoripurtători

BacteriologicBacteriologic identificarea vibrionului identificarea vibrionului holeric pe medii diferențialeholeric pe medii diferențiale

Tratament Tratament

Echilibrarea hidro-electroliticăEchilibrarea hidro-electrolitică și acido-bazică și acido-bazică este pe primul plan.este pe primul plan.

Se apreciază pierderile(10-15% din greutatea Se apreciază pierderile(10-15% din greutatea corporală,prin cântărirea pacientului) și se corporală,prin cântărirea pacientului) și se înlocuiesc rapid cu soluție Ringer lactat.înlocuiesc rapid cu soluție Ringer lactat.

40% din pierderi în primele 15 minute40% din pierderi în primele 15 minute 60% în următoarele 2 ore60% în următoarele 2 ore Iar ulterior în funcție de bilanțul hidric, evaluare Iar ulterior în funcție de bilanțul hidric, evaluare

la fiecare 4 ore.la fiecare 4 ore.

Tratament Tratament

Tratamentul etiologic de elecție este cu Tratamentul etiologic de elecție este cu doxiciclină 300mg/zi-doză unicădoxiciclină 300mg/zi-doză unică

Tetraciclina 2g/zi 3 zileTetraciclina 2g/zi 3 zile Imediat ce toleranța digestivă permite.Imediat ce toleranța digestivă permite. Fluorochinolonele se folosesc la tulpinile Fluorochinolonele se folosesc la tulpinile

rezistente la cicline.rezistente la cicline. La copii se folosește cotrimoxazol La copii se folosește cotrimoxazol

5-7mg/kgc/zi sau furazolidon 5-10mg/kgc/zi.5-7mg/kgc/zi sau furazolidon 5-10mg/kgc/zi.

Dizenteria bacilară(Shigeloza)Dizenteria bacilară(Shigeloza) Dizenteria este o boală infecțioasă acută,cu Dizenteria este o boală infecțioasă acută,cu

potențial de cronicizare manifestată prin febră , potențial de cronicizare manifestată prin febră , tenesme și scaune afecaloide, muco-pio-tenesme și scaune afecaloide, muco-pio-sanghinolente.sanghinolente.

Shigelele sunt bacili gram negativi, imobili, care Shigelele sunt bacili gram negativi, imobili, care posedă antigene somatice-O-specifice de grup posedă antigene somatice-O-specifice de grup și antigene K-specifice de tip pe baza cărora și antigene K-specifice de tip pe baza cărora

s-au descris mai multe grupuri s-au descris mai multe grupuri

antigenice.antigenice.

Etiopatogenia dizenteriei Etiopatogenia dizenteriei

Se disting 4 grupuri Se disting 4 grupuri antigenice:antigenice:

Sh.dysenteriae(10 Sh.dysenteriae(10 serotipuri)serotipuri)

Sh.flexneri(6 serotipuri)Sh.flexneri(6 serotipuri)Sh.boydii(15 serotipuri)Sh.boydii(15 serotipuri)Sh.sonnei (1 serotipSh.sonnei (1 serotip

Shigelele Shigelele acționează prin mecanism acționează prin mecanism

invaziv local, la nivelul invaziv local, la nivelul colonului. Multiplicarea colonului. Multiplicarea în celulele colonului în celulele colonului determină distrugerea determină distrugerea acestora și apariția acestora și apariția leziunilor leziunilor caracteristice:ulcerații, caracteristice:ulcerații, necroză hemoragică.necroză hemoragică.

Dizenteria-epidemiologie Dizenteria-epidemiologie

Dizenteria are o răspândire universalăDizenteria are o răspândire universală Sursa de infecțieSursa de infecție: bolnavul sau purtătorul : bolnavul sau purtătorul

de shigele.de shigele.Shigelele au o mare rezistență în mediul Shigelele au o mare rezistență în mediul

exterior fiind izolate după 7 săptămâni pe exterior fiind izolate după 7 săptămâni pe lenjeria murdară,după 5-11 zile în apa lenjeria murdară,după 5-11 zile în apa dulce, după1-4 zile în resturile menajere.dulce, după1-4 zile în resturile menajere.

Calea de transmitereCalea de transmitere: fecal-orală, direct : fecal-orală, direct sau indirectsau indirect

ReceptivitateReceptivitate generală, mai mare la copii generală, mai mare la copii

Tablou clinicTablou clinic

Incubația: 1-4 zileIncubația: 1-4 zile Debut brusc cu febră, dureri abdominale, diaree Debut brusc cu febră, dureri abdominale, diaree

necaracteristică.necaracteristică. În perioada de stare, scaunele devin În perioada de stare, scaunele devin

caracteristice: reduse cantitativ, afecaloide, caracteristice: reduse cantitativ, afecaloide, muco-pio-sanghinolente și sunt însoțite de colici muco-pio-sanghinolente și sunt însoțite de colici abdominale și tenesme rectale.abdominale și tenesme rectale.

Copilul mic poate avea afectări senzoriale, Copilul mic poate avea afectări senzoriale, meningism.meningism.

Dizenteria Dizenteria

Complicații:Complicații: Locale-rectita, prolaps rectal.Locale-rectita, prolaps rectal. La distanță-artropatia dizenterică, sindromul La distanță-artropatia dizenterică, sindromul

ReiterReiter Sistemice-bacteriemie, sepsis, sindrom Sistemice-bacteriemie, sepsis, sindrom

hemolitc-uremic.hemolitc-uremic.

DiagnosticulDiagnosticul se suspicionează pe baza datelor clince și este se suspicionează pe baza datelor clince și este

confirmat bacteriologic prin coprocultură confirmat bacteriologic prin coprocultură

Tratament Tratament

Tratamentul etiologic se face cu antibiotice Tratamentul etiologic se face cu antibiotice conform antibiogramei.conform antibiogramei.

De primă intenție se administrează ampicilina, De primă intenție se administrează ampicilina, cotrimoxazolul, furazolidona, acidul nalidixic.cotrimoxazolul, furazolidona, acidul nalidixic.

Tratamenul igieno-dietetic este adaptat Tratamenul igieno-dietetic este adaptat toleranței digestivetoleranței digestive

Tratamentul simptomatic se limitează la Tratamentul simptomatic se limitează la antialgice și antipiretice, antiemetice.antialgice și antipiretice, antiemetice.

Antispasticele sunt proscrise datorită riscului de Antispasticele sunt proscrise datorită riscului de megacolon toxic.megacolon toxic.

Profilaxia constă în măsuri de igienă personală Profilaxia constă în măsuri de igienă personală și comunitară.și comunitară.

SfârșitSfârșit

Glasgow- Kelvingrove Art Museum